DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE QUAND OPERER? Pr Mohamed Jouini Service de chirurgie digestive Hôpital la Rabta Faculté de médecine de Tunis

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Prise en charge de la diverticulite Historique Diagnostic: - clinique, biologique +++ - TDM: pas systématique Traitement de la diverticulite compliquée: - chirurgie en urgence par laparotomie - plusieurs temps opératoires Chirurgie prophylactique après diverticulite non compliquée (DNC): - après une poussée (âge<50 ans) - après 2 poussées de DNC quelque soit l âge Chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite compliquée quelque soit l âge

Prise en charge de la diverticulite Evolution Meilleure connaissance de l histoire naturelle de la diverticulite (compliquée ou non?) Progrès de la réanimation (sujet âgés, tarés) Progrès de l imagerie: - TDM: indispensable au diagnostic - Drainage percutané Chirurgie laparoscopique de nécessité (Problème de la «Curve Learning» des colectomies sous coelio des années 90/2000)

CLASSIFICATION Valeur pronostique et thérapeutique Hinchey EJ, Adv Surg 1978

CLASSIFICATION Hinchey EJ, Adv Surg 1978

Classification de Hinchey Intérêt pronostic Hinchey EJ, Adv Surg 1978

CLASSIFICATION Klarenbeek et al. Int J Colorectal Dis (2012) 27:207 21

DIAGNOSTIC de GRAVITE Si gravité = geste lors de la 1 ère hospitalisation Critères de gravité Tableau chirurgical: signes peritonéaux +/- syndrome septique sévère Critères TDM d Ambrosetti Corticothérapie au long cours (retard diagnostique) Loiseau D et coll. Poster n 76, JFPD 7 avril 2004 14

Diagnostic de gravité: TDM: signes prédictifs d évolution compliquée Abcès pericolique Présence d air Extravasation de produit de contraste en extra colique Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997

QUAND OPERER? INDICATIONS: Complications aigues: Chirurgie: la référence Choix de l intervention? Drainage percutané + ATB Prophylactique : Débat constant?

PERITONITES Chirurgie = Traitement de référence Résection initiale ou secondaire après stomie de dérivation? Chirurgie en 1 temps (résection-anastomose)? Chirurgie en 2 temps selon les conditions locales? Résection initiale (Hartmann ou résection-anastomose avec stomie) Rétablissement de la continuité digestive

Résection sigmoïdienne initiale ou secondaire? Etude randomisée, multicentrique péritonite diverticulaire stade III Résections initiales (n=55) vs résections secondaires après stomie (n=48) Zeitoun G, Br J Surg 2000

Résection sigmoïdienne initiale ou secondaire? Etude randomisée, multicentrique péritonite Conclusions: diverticulaire stade III -Résections initiales > Résections Résections initiales (n=55) vs résections secondaires secondaires après stomie (n=48) - La stomie laisse le processus infectieux en place et donc n est pas justifiée Zeitoun G, Br J Surg 2000

Hartmann vs résectionanastomose? Pas d étude randomisée Péritonite diverticulaire Hinchey 3 et 4 Revues: 15 études comparatives 963 patients Mortalité : 4,9% (Résection-anastomose-stomie) 15,1% (Hartmann) 54 études 1051 patients Mortalité : 9% (Résection-anastomose-stomie) 10% (Résection-anastomose) 19% (Hartmann) Constantinides VA, Dis Colon Rectum 2006 Salem L, Dis colon Rectum 2004

CRITIQUES 2 problèmes: - Anastomose en milieu septique - Risque de difficultés lors du rétablissement post péritonite Absence d études randomisées (faible niveau de preuve scientifique) Pas d études comparatives prospectives à forte puissance Population hétérogène (Hinchey III ET IV) Biais: plus le malade est grave, plus le Hartman est favorisé. Expérience du chirurgien

Drainage percutané Stade I-II Hinchey Drainage percutané: Abcès > 5 cm Taille et localisation ++ Pas d étude comparative: drainage radio vs chirurgie Faisabilité technique 80% des cas Avantage: permettre au besoin une exérèse par voie laparoscopique dans un second temps

Drainage percutané: Taille >5 cm

LE LAVAGE LAPAROSCOPIQUE Prise en charge simple et séduisante Principes : Lavage abdominal ++ Ne pas chercher à voir la perforation Ne pas libérer les adhérences pelviennes Drainage pelvien Suture? Colle? Possibilité d exérèse laparoscopique ultérieure

LE LAVAGE LAPAROSCOPIQUE Afshar, Colorectal Dis 2011

LE LAVAGE LAPAROSCOPIQUE Alamili et al., Dis Colon Rectum. 2009: revue de la littérature 8 études non randomisées. 213 Hinchey III Taux de conversion en laparotomie 3% Durée moyenne d hospitalisation 9 jours Sigmoidectomie à froid 38 % Karoui et al 2009 Hinchey III Etude comparative Toilette péritonéale laparoscopique (prospective 35 patients) vs Resection anastomose protégée( 24 patients, retrospective) Mortalité: 0% Morbidité 16 vs 37,5% p = 0,0507 Durée d hospitalisation 8 vs 17 jours p < 0,0001 70% resection sigmoidienne à froid après toilette péritonéale.

REPONSES?

La toilette péritonéale laparoscopique ne réduit pas la morbimortalité postopératoire

-Taux de reprise plus important pour le groupe Coelio -Pas de différence de mortalité

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Jusqu à récemment

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Les changements

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Eléments décisionnels

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Influence du nombre de poussées

Auteurs Année Suivi Récidive Récidive chirurgicale Eglinton 2010 8 ans 23% 5% Broderick- Villa G 2005 9 ans 13% 0%

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Influence du nombre de poussées

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Influence de l âge

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Influence de la gravité de la poussée

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Influence du terrain

Quand opérer?

En résumé

Conclusion Recommandations sur la prise en charge à la phase aigue: Stade I: traitement medical+/-drainage radiologique si échec: résection anastomose en 1 temps Stade II: traitement medical+/-drainage radiologique si échec: résection anastomose en 1 temps +/- stomie Stade III: résection anastomose en 1 temps (stomie de protection) Lavage laparoscopique? Stade IV: Hartman

Conclusion Recommandations sur la prise en charge à Froid: Nombre de poussées: plus de chirurgie Age<50 ans: discussion au CAS PAR CAS Gravité TDM (Hinchey I et II,Fistule): chirurgie dès 1 ère poussée (2 mois après) Doute sur cancer: coloscopie à tous les patients>50 ans ou si FR CCR Terrain: FDR (immunodéprimés, transplantés, maladies chroniques inflammatoires, corticothérapie): chirurgie dès la 1 ère poussée (grave ou non)