DIRECTION DU DEVELOPEMENT AGRICOLE ET FORESTIER 5 rue de Jéricho CS 70441 51037 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX N dossier : D2015 DEMANDE D AIDE A LA TRESORERIE EN PHASE D INSTALLATION (plus de 40 ans) Ce formulaire, une fois complété, doit être retourné avec tous les justificatifs au : Conseil régional Champagne-Ardenne Direction du développement agricole et forestier 5 rue de Jéricho CS 70441 51037 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX PIECES A FOURNIR (obligatoires) Si toutes les pièces demandées ne sont pas jointes au dossier, celui-ci ne pourra pas prétendre à une aide du Conseil régional. Le présent formulaire dûment complété Un relevé d'identité bancaire ou postal du demandeur Un exemplaire du diagnostic d exploitation (ou plan d exploitation) Une attestation de suivi ou engagement à suivre le parcours installation (rencontre avec le PAI et stage 21h) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Votre civilité : Madame Monsieur Nom d usage : Prénom Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Portable : Mail : @ Diplômes obtenus : Statut juridique de l exploitation sur laquelle l installation est prévue : cochez la case appropriée Exploitation individuelle GAEC EARL SCEA AUTRES : Nom de la structure : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Portable : Mail : @ N DE SIRET: APE : obligatoire obligatoire 1
Date du rendez-vous au Point Accueil Installation (PAI) : / / Date du stage de 21 h : / / Date prévue de l installation: / / SITUATION DE L INSTALLATION CONTEXTE ET PROJET INVESTISSEMENTS ENVISAGES (détaillez les différents postes et leurs financements) Dépenses Année Coût Financement (prêt, autofinancement ) Coût Reprise de l exploitation RESULTATS ECONOMIQUES PREVISIONNELS (en ) Année N : 201 /201 Année N+4 : 201 /201 Excédent brut de l exploitation Prélèvement familiaux du candidat à l installation Disponible pour autofinancement ACTIF Au / /201 (Année N) Au / 201 (Année N+4) PASSIF Au / 201 (Année N) Au / 201 (Année N+4) Immobilisations Capitaux propres Stocks Emprunts LMT Créances et disponibles Dettes court terme TOTAL Année N : 201 /201 Année N+4 : 201 /201 Endettement Trésorerie Fonds de roulement 2
PROJET D INSTALLATION L aide régionale est attribuée sous forme de subvention, d un montant de base de 5 000. Ce montant de base peut-être majoré à hauteur de 1 000 par critère rempli (cf. ci-dessous). Toutefois, l aide régionale maximale ne pourra pas dépasser 10 000. Critères de majoration Si vous remplissez le critère, cochez la case correspondante RESERVE AU SERVICE INSTRUCTEUR Installation hors cadre familial (HCF) Valeur ajoutée/ emploi Le critère HCF est rempli si le candidat s installe sur un siège d exploitation qui n est pas celui d un parent (ou d un parent du conjoint lié au jeune qui s installe par un mariage, un pacte civil de solidarité ou un certificat de concubinage) jusqu au 3ème degré, collatéraux inclus (tel que défini aux articles 741 à 745 du code civil). Réalisation d'au moins 5% du chiffre d affaires, a minima en années 3 et 4 après l installation, par la vente directe ou indirecte (1 seul intermédiaire- hors Circuit Court coopérative et négoce), en démarche individuelle ou collective (organisation de producteurs, magasin de producteurs ou drive fermier, approvisionnement de la restauration collective, paniers aux consommateurs, marchés...). Mise en place d'un(e) nouvel(le) atelier ou activité Mise en place d'un nouvel atelier ou nouvelle activité sur l'exploitation (diversification agricole, activités touristiques ayant pour support l'exploitation...) générant a minima 5 000 de chiffre d affaires en années 3 et 4 après l installation. Projets d'installation avec recours à l'emploi collectif Projets d'installation avec recours à l'emploi autre que collectif Adhésion CUMA ou groupes de développeme nt Certification de produit Adhésion à un groupement d'employeur/ Utilisation du service de remplacement dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation mobilisant déjà ces services (au minimum 40 jours sur les 4 ans, sur la base de 7h travaillées par journée facturée). Accroissement de main d'œuvre (salarié ou associé exploitant, à minima + 0,5 ETP), au bout de 4 ans après l installation. Adhésion à une CUMA, groupement de développement agricole (GEDA, CETA, Contrôle de performance, GAB ) dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation déjà mobilisée sur ce sujet. Acquisition d'une certification produit dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation déjà certifiée : Label rouge, AOC ou AOP (production animale), IGP, spécialité traditionnelle garantie, agriculture biologique 3
Agro écologie BIO ou HVE 3 Conversion ou maintien en agriculture biologique (d'une partie ou de la totalité de l'exploitation) ou certification Haute Valeur Environnementale (HVE) niveau 3 de l'exploitation dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation déjà certifiée. Autres certifications environnemen tales Certification HVE niveau 2 ou équivalent (ISO14001, agriculture durable, viticulture durable, TerraVitis, QUALENVI) de l'exploitation dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation déjà certifiée. Ces certifications environnementales s inscrivent dans le cadre d un référentiel mis en œuvre ou reconnu par une autorité publique. Adhésion GIEE Adhésion à un Groupement d Intérêt Economique et Environnemental (GIEE) dans les 4 ans qui suivent l'installation ou installation sur une exploitation déjà engagée, et ce pour la durée totale du GIEE (quand la durée du GIEE est inférieure à 4 ans). Elevage Suivi post installation Mise en œuvre d'une MAEC Mise en œuvre d'une Mesure Agro Environnementale et Climatique (MAEC). Le contrat doit être signé au cours des 4 premières années suivant l'installation ou l'installation doit être réalisée sur une exploitation déjà engagée. Elevages équins / bovins / caprins ou ovins / cervidés / volailles ou palmipèdes / lapins / porcins / ratites, avec ou sans développement et générant au moins 20% du Chiffre d Affaires en années 3 et 4 après l installation. Le suivi global doit comprendre à minima 3 jours répartis sur les 3 premières années suivant l'installation. Le suivi proposé doit comprendre un accompagnement individuel et un accompagnement collectif, Il s agit d identifier les difficultés et les freins rencontrés, de vérifier la bonne réalisation des étapes prévues du plan d actions, de proposer si nécessaire des mesures correctives, de formuler des préconisations pour l année suivante. 4
DESCRIPTIF DE L EXPLOITATION PRODUCTION VEGETALES Préciser les surfaces exploitées Nombre d hectare Céréales (Blé, orge, ) Colza Féveroles, Pois Luzerne Betteraves Maïs Autres cultures : préciser : Maraîchage Vignes A.O.C. Arboriculture Prairies temporaires Prairies permanentes TOTAL SAU PRODUCTIONS ANIMALES Préciser le nombre d animaux Vaches laitières Préciser le quota : Nombre d animaux Vaches allaitantes Bœufs (+ de 30 mois) produits par an Génisses grasses produites par an Taurillons produits par an Brebis Volailles Porcs Autres : MAIN D ŒUVRE sur l exploitation Nom et prénom Date de naissance Statut 1 % capital social 2 % temps complet % % % % 1 Les UTA à mentionner sont les personnes qui travaillent sur la structure sous les statuts suivants : chefs d exploitation, associé d exploitation, conjoint collaborateur, aide familiale, salariés en CDI. 2 A compléter dans le cadre d une forme sociétaire. 5
ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Je soussigné M représentant la société exploitante (si nécessaire), sollicite l aide du Conseil régional de Champagne-Ardenne, certifie que les renseignements mentionnés sur cette demande d aide sont exacts, m engage à fournir l ensemble des pièces demandées à l occasion de contrôles, m engage à m installer et à conserver mon activité pendant au moins 5 ans (à compter des la date de décision de la commission permanente du Conseil régional), m engage sur la compatibilité du présent projet avec les dispositions du règlement annexé à ce formulaire dont je déclare avoir pris connaissance, notamment pour la partie relative aux clauses de reversement des aides. J ai également pris connaissance du fait que c est le règlement en vigueur à la date de réception de ce dossier par les services du Conseil régional qui déterminera les conditions d éligibilité à une aide régionale. J atteste sur l honneur être à jour vis-à-vis des dettes fiscales et sociales. Fait à :, le / / Signature du demandeur Faire précéder chaque signature de la mention : «Lu et approuvé» 6