Ventilation mécanique chez les formes graves d asthme aigu Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM, Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d urgence, UdeM
Plan Épidémiologie, contexte Indications Modalités d IOT Modalités de la VM Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques Complications Que retenir? Conclusion
Épidémiologie, contexte
Épidémiologie Primauté du traitement médical +++ Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable 10 % des admissions hospitalières pour asthme USI USI 2 % recours à une VM VM associée à une mortalité plus élevée Décès le plus souvent lié à une complication de l hyperinflation dynamique
Asthme Aigu Grave - Définition Parole limitée à quelques mots sans reprise du souffle Recrutement des muscles accessoires de la respiration Tachycardie ( > 120 min-1chez l'adulte) Tachypnée ( > 35 min-1) PEFR < 150 L min-1 (pouls paradoxal > 20 mmhg)
Asthmatique moribond Décès imminent Parole impossible Thorax immobile, silencieux Altération de l'état de conscience PEFR non mesurable Cyanose, marbrures, Hypotension artérielle Bradycardie, décès
Sudden asphyxic asthma SAA -type II Wasserfallen JB et al : «Sudden asphyxic asthma» : a distinct entity?» Am Rev Respir Dis. 1990 Jul;142(1):108-11 SAA Status asthmaticus SA -type I Restrepo R et al: SA Curr Op Pulm Dis 2008;14:13
AAG - Physiopathologie
État hémodynamique précaire Inspiration Expiration
Indications de la VM
Indications VM État clinique gravissime d emblée IOT en urgence Aggravation progressive malgré traitement médical Quand intuber? Clinique +++
Indications VM Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée
Modalités d intubation
Modalités d intubation Préoxygénation assis Induction : ISR Kétamine : 2 mg/kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg/kg Sonde grand calibre 8-8,5
Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques
Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l augmentation supplémentaire de l hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
Hyperinflation
Inhomogénéité du poumon asthmatique A: Poumon normal B: Poumon inventilable C: Clapet: surdistension++ D: Obstruction partielle
Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l augmentation supplémentaire de l hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
Physiopathologie : Mécanique respiratoire Oddo M et al, Intensive Care Med 2006;32:501
Physiopathologie : Mécanique respiratoire VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée Recommandations variables suivant les auteurs PH 7,20 avec PaCO 2 80 mmhg
Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques
VM Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6-8 cycles/min *** Vt restreint : (6-8 ml/kg) 6 ml/kg Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmhg Débit d insufflation élevé 80-100 L/min I/E : 1/3, temps inspiratoire au minimum (pas de plateau) FiO2 pour SpO 2 % 95% PEP = 0 cmh 2 O
PEP PEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage
Débit Modification de la courbe débit Débit décélérant (temps fixe) Débit constant Débit décélérant (Débit de pointe fixe) Temps
Surveillance de l hyperinflation Monitorage Pause télé expiratoire prolongée (60 sec) Seuil à 20 ml/kg (soit 1,4 L pour un adulte)
Surveillance de l hyperinflation Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat 30 cmh2o Mesure de l auto-pep : < 10 cmh2o
EtCO2
Driving Pressure Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale Pression Driving Pressure PEP totale
Alarmes Alarme P max proche de la Pcrête initiale (10 %) Alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base du malade.
Sevrage Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d insufflation PEPi < 5 mmhg Normocapnie Pas de difficulté hormis possible neuropathies
Ventilation mécanique Administration d aérosols médicamenteux au cours de la ventilation mécanique
SÉDIMENTATION DIFFUSION
MMAD Pneumatiques Ultra-sonique Grille perforée 2-3 μm 4-4,5 μm 1-3 μm
Nébulisation continue
Aérosols-doseurs
Aérosols-doseurs
Aérosols-doseurs
Nébuliseurs synchronisés
Humidité et aérosol DD Miller, Am J Respir Crit Care Med 2003
Humidité et aérosol Lin HL, Respir Care 2009
Thérapeutiques adjuvantes Halogénés Hélium EECO2R IGT
Halogénés inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire) effet direct bronchodilatateur
Halogénés-Anaconda
Anaconda
Hélium Gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire flux turbulent flux laminaire EFFETS BENEFIQUES - résistances des VA, travail respiratoire, p d'insufflation - Améliore la diffusion du CO2
Salbutamol, % nominal dose Salbutamol delivery μg Hélium
Hélium
Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 821 828 Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage dans l asthme aigu grave AFARVolume 28, Issue 1, January 2009 J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier
EECO2R Novalung dans l Asthme
Novalung dans l Asthme Elliot SC et al. Crit Care Med 2007;35(3):945-948
Insufflation gazeuse trachéal (IGT)
Complications
Complications Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse Acidose respiratoire : ph < 7,20, PCO2 > 90 mmhg Tolérance acidose respiratoire / ACR Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, Bolus
Que retenir? Primauté du traitement médical +++ VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l hyperinflation pulmonaire supplémentaire Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat