CREATION SOCIETE (SARL/EURL) DEPOT DE DOSSIER

CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES CREATION SOCIETE (SARL/EURL) DEPOT DE DOSSIER Attention : * L immatriculation doit IMPERATIVEMENT être faite avant le démarrage de l activité * Vous devez impérativement FOURNIR LES IMPRIMES ET JUSTIFICATIFS EN DOUBLES EXEMPLAIRES pour l inscription au registre du commerce et des sociétés * Sans rendez-vous, vous devez joindre UNIQUEMENT DES PHOTOCOPIES DE VOS DOCUMENTS (aucune photocopie ne sera faite lors de la réception de votre dossier). * Si votre dossier est déposé incomplet, lors de son enregistrement, le centre de formalités sera dans l obligation soit de rejeter totalement le dossier, soit de vous demander par écrit de le compléter. 1/ Formulaire M0 : à compléter et à signer. Ne pas oublier de mentionner entre autre la date de début d activité, les activités déclarées, l effectif salarié de l entreprise, vos coordonnées tel et mail, sinon votre formalité d immatriculation sera rejetée par le centre de formalité 2/ Pièces à joindre : DECLARANT : Si nationalité française : Copie de la carte d identité ou du passeport en cours de validité Si ressortissant de l UE ou EEE : copie de la carte nationale d identité en cours de validité Si membre d un autre pays tiers : copie du titre de séjour ou carte de résident en cours de validité ou récépissé de demande de carte de résident Si la gérance de la société est majoritaire : Imprimé TNS pour chaque gérant Choix de l organisme de santé conventionné (tableau joint) Déclaration sur l honneur de non condamnation et de filiation (imprimé à compléter joint) SITUATION FAMILIALE SI GERANCE MAJORITAIRE : Siège : Rue de l Artisanat - BP 724-42951 SAINT-ETIENNE Cedex 09 - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax 04 77 92 38 17 - www.cma-loire.fr Site Roanne : Espace Mermoz - 14, Rue du Moulin Paillasson - 42300 Roanne - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax : 04 77 23 78 79 Site Montbrison : 2, Place des Comtes du Forez - 42600 Montbrison - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax : 04 77 96 08 56

Si choix du statut de conjoint collaborateur : copie de la pièce d identité du conjoint et copie du document faisant état de l union Si conjoint et/ou enfant(s) à charge socialement : copie du livret de famille CONDITIONS D EXERCICE : Copie de l attestation de suivi de stage préparation à l installation ou accord de dispense ou autorisation de report de stage Si activités soumises à obligation de qualification : Justificatif de qualification professionnelle (imprimé joint à compléter et à signer par le chef d entreprise) copie du diplôme niveau V ou des certificats de travail de plus de trois ans DANS CHAQUE METIER DECLARE pour le futur chef d entreprise (ou Brevet Professionnel pour salon de coiffure) OU contrat de travail d un salarié avec une copie de son diplôme niveau V ou de ses certificats de travail de plus de trois ans DANS CHAQUE METIER DECLARE (ou BP pour salon de coiffure) Le cas échéant, autorisation administrative obligatoire pour l exercice de l activité IDENTIFICATION DE LA SOCIETE : 1 exemplaire des statuts signés EN ORIGINAL + 1 copie (Information sur l enregistrement des statuts : une fois datés et signés, 4 exemplaires des statuts doivent être enregistrés auprès du service des impôts des entreprises du siège de la société. Cet enregistrement peut néanmoins être effectué après le dépôt du dossier au CFE, mais en respectant le délai d un mois suivant leur signature. Il n y a pas de droit d enregistrement) Justificatif de la publication dans un journal d annonces légales Attestation de dépôt des fonds Acte de nomination des dirigeants (si non intégrée dans les statuts) Rapport du commissaire aux apports Commissaire aux comptes : justificatif de l inscription sur la liste des commissaires aux comptes + original de la lettre d acceptation. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L ETABLISSEMENT : En cas de création pure : Au domicile personnel d un des dirigeants : titre d occupation (quittance EDF, loyer, bail, titre de propriété.. ET autorisation de domiciliation (entre la personne physique et la société) Dans un local professionnel : copie du bail en 2 exemplaires En cas de reprise d un fonds : Par achat : acte et avis de parution dans un journal d annonces légales Par donation : acte authentique de donation Par location gérance : contrat et avis de parution dans un journal d annonces légales.

FRAIS : Frais répertoire des métiers : 127 par chèque bancaire libellé à l ordre de la CMA Loire Frais greffe : uniquement par chèque bancaire Si création : 41.50 Si achat de fonds ou prise en location gérance : 232.06 Autres cas : consulter le CFE COMPLEMENTS : Si formalité effectuée par un mandataire : pouvoir donné par le chef d entreprise au mandataire, daté et signé. Si vente sur les marchés : voir fiche des pièces nécessaires pour la carte de marchand ambulant Si dossier ACCRE : voir fiche des pièces nécessaires pour le dossier ACCRE Siège : Rue de l Artisanat - BP 724-42951 SAINT-ETIENNE Cedex 09 - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax 04 77 92 38 17 - www.cma-loire.fr Site Roanne : Espace Mermoz - 14, Rue du Moulin Paillasson - 42300 Roanne - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax : 04 77 23 78 79 Site Montbrison : 2, Place des Comtes du Forez - 42600 Montbrison - Tél : 04 77 92 38 00 - Fax : 04 77 96 08 56

1 2 3 7 8 9 11 M0 DECLARATION DE CONSTITUTION D UNE SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE. Remplir obligatoirement les cadres N 1, 2, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 19, 20 Et le cas échéant n 3, 6, 7, 8, 13B, 14, 14B, 15, 16, 18 Pour les sociétés qui n exercent pas d activité, ne pas omettre le cadre 5 (Ne pas remplir les cadres 7, 8, 9, 10, 11) ADRESSE DE L ETABLISSEMENT où s exerce l activité, si différente du siège et relevant du même greffe sinon remplir imprimé M2 Rés., bât., app., étage, n, voie, lieu-dit..... Code postal I_I_I_I_I_I Commune..... NOM COMMERCIAL...... ENSEIGNE..... EFFECTIF SALARIE / ASSIMILE : non oui, nombre I I dont : I I apprentis La société embauche un premier salarié oui non SARL, SELARL y compris à associé unique sauf activité agricole SARL SELARL LA SOCIETE EST CONSTITUÉE D UN ASSOCIÉ UNIQUE LA SOCIETE A RESPONSABILITÉ LIMITÉE EST CONSTITUÉE SANS EXERCER L ACTIVITÉ DENOMINATION..... Sigle... Durée de la personne morale... Capital...Si capital variable, minimum... Date de clôture de l exercice social I_I_I_I_I le cas échéant, du 1 er exercice I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Statut légal particulier... Adhésion de la société aux principes de l économie sociale et solidaire (ESS) (cf. notice). UNIQUEMENT POUR LA SOCIETE CONSTITUÉE D UN ASSOCIÉ UNIQUE Dans le cas où le gérant est l associé unique, choix des statuts déposés : Statuts types complétés sans modification Statuts différents CONTRAT D APPUI : Date de fin du contrat I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I N unique d identification de la personne morale responsable de l appui I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Dénomination:.. Siège...... Code postal I_I_I_I_I_I Commune...... DATE DE DEBUT D ACTIVITE I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Permanente Saisonnière / Ambulant Activité principale exercée dans l établissement :.......... Autre(s) activité(s) :..... Pour l activité principale, préciser en ne cochant qu une seule case s il s agit de : Commerce de détail en magasin (surface: m 2 ) Commerce de détail sur marché Commerce de détail sur Internet Fabrication, production Bâtiment, travaux publics Commerce de gros Autre précisez... DECLARATION RELATIVE A LA SOCIETE 4 5 6 10 12 ORIGINE DU FONDS OU ORIGINE DE L ACTIVITE RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT Déclaration n... Reçue le... Transmise le... ADRESSE DU SIEGE Rés., bât., app., étage, n, voie, lieu-dit...... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... Préciser s il est fixé : Au domicile du gérant, ne cocher que si elle est dans le cadre de la domiciliation provisoire Dans une entreprise de domiciliation : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom du domiciliataire...... La société résulte d une fusion / scission : indiquer la liste sur l intercalaire M0 DECLARATION RELATIVE A L ETABLISSEMENT ET A L ACTIVITE ACTIVITE(S) PRINCIPALE(S) parmi celles énumérées dans l objet social : ORIGINE DE L ACTIVITE LIBERALE Création, passer au cadre 11 Reprise Précédent exploitant : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom de naissance / Dénomination.... Nom d usage Prénoms... ORIGINE DU FONDS DE COMMERCE OU ARTISANAL Création, passer au cadre 11 Achat Apport Achat, Apport (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d un plan de cession) Journal d Annonces Légales : date de parution I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Nom du journal :... Précédent exploitant : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom de naissance / Dénomination.... Nom d usage Prénoms... Location gérance Gérance mandat Autre... Dates du contrat : début I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I fin I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds ou Mandant du fonds Nom de naissance / Dénomination... Nom d usage..prénoms....... Domicile / Siège.... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... Pour la gérance mandat N unique d identification du mandant I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Greffe d immatriculation.... GERANCE : MAJORITAIRE La gérance est assurée par UN TIERS NON ASSOCIE MINORITAIRE / EGALITAIRE dans ce cas, une société est associée oui non Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

13 13B 15 16 17 18.19 20 DECLARATION RELATIVE AUX GERANTS Suite des dirigeants sur intercalaire(s) M0 A compléter par le volet social TNS pour le gérant associé majoritaire ou le gérant associé unique ou l associé unique (voir notice) GERANT : Nom de naissance...... Nom d usage Prénoms..... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à...dépt. / Pays..... Nationalité.... Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... POUR LE CONJOINT marié ou pacsé qui travaille régulièrement dans l entreprise, choix d un statut : SALARIE ASSOCIE (le conjoint d un gérant majoritaire doit remplir un imprimé TNS) COLLABORATEUR uniquement si gérance majoritaire y compris gérant associé unique CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à... Dépt. / Pays... Nationalité..... Domicile (si différent du gérant)... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.. AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE ( ACCRE) Une demande d ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, remplir l imprimé spécifique pour chaque personne bénéficiaire GERANT : Nom de naissance...... Nom d usage Prénoms Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à...dépt. / Pays. Nationalité.... Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... POUR LE CONJOINT marié ou pacsé qui travaille régulièrement dans l entreprise, choix d un statut : SALARIE ASSOCIE (le conjoint d un gérant majoritaire doit remplir un imprimé TNS) COLLABORATEUR uniquement si gérance majoritaire y compris gérant associé unique CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à... Dépt. / Pays. Nationalité..... Domicile (si différent du gérant)... Code postal I_ I_ I_ I_ I_ I Commune... PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER LA PERSONNE MORALE AUTRE QUE LE GERANT Suite sur intercalaire M0 Son pouvoir est limité à l établissement déclaré ci-dessus oui non Nom de naissance...nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays... Nationalité..... Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune..... Bénéfices Non Commerciaux (BNC) Déclaration contrôlée Bénéfices Industiels et Commerciaux (BIC) Réel simplifié Réel normal Impôt sur les Sociétés (IS) Réel simplifié Réel normal OPTIONS PARTICULIERES : Assujettissement à l IS OPTION(S) FISCALE(S) Régime des sociétés de personnes T.V.A : Franchise en base Réel simplifié Mini-réel Réel normal Assujettissement à la TVA en cas d opérations imposables sur option. Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles, si TVA estimée inférieure à un plafond de 4000 /an OBSERVATIONS : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n ---- Autre :. Tél....Tél.......... Code postal I_I_I_I_I_I Commune. Télécopie / courriel..... Le présent document constitue une demande d immatriculation au RCS, RM, le cas échéant, au REB et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s il y a lieu, à l inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. LE REPRESENTANT LEGAL déclaré au cadre N... Certifie l exactitude des renseignements donnés SIGNATURE LE MANDATAIRE ayant procuration Fait à... nom, prénom / dénomination et adresse Le... Nombre d intercalaire(s) : M0 : NDI :. de volet(s) TNS :. JQPA :. Nombre d imprimé(s) ACCRE :... Signer chaque feuillet séparément 14 14B En cas d enregistrement préalable des statuts : Lieu du service des impôts des entreprises (SIE)... Date d enregistrement I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

1 2 3 7 8 9 11 12 M0 DECLARATION DE CONSTITUTION D UNE SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE SARL, SELARL y compris à associé unique sauf activité agricole SARL SELARL LA SOCIETE EST CONSTITUÉE D UN ASSOCIÉ UNIQUE LA SOCIETE A RESPONSABILITÉ LIMITÉE EST CONSTITUÉE SANS EXERCER L ACTIVITÉ POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE. Remplir obligatoirement les cadres N 1, 2, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 19, 20 Et le cas échéant n 3, 6, 7, 8, 13B, 14, 14B, 15, 16, 18 Pour les sociétés qui n exercent pas d activité, ne pas omettre le cadre 5 (Ne pas remplir les cadres 7, 8, 9, 10, 12) DENOMINATION... Sigle... Durée de la personne morale... Capital...Si capital variable, minimum... Date de clôture de l exercice social I_I_I_I_I le cas échéant, du 1 er exercice I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Statut légal particulier... Adhésion de la société aux principes de l économie sociale et solidaire (ESS) (cf. notice). UNIQUEMENT POUR LA SOCIETE CONSTITUÉE D UN ASSOCIÉ UNIQUE Dans le cas où le gérant est l associé unique, choix des statuts déposés : Statuts types complétés sans modification Statuts différents CONTRAT D APPUI : Date de fin du contrat I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I N unique d identification de la personne morale responsable de l appui I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Dénomination:.. Siège...... Code postal I_I_I_I_I_I Commune...... ADRESSE DE L ETABLISSEMENT où s exerce l activité, si différente du siège et relevant du même greffe sinon remplir imprimé M2 Rés., bât., app., étage, n, voie, lieu-dit... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... NOM COMMERCIAL...... ENSEIGNE...... DATE DE DEBUT D ACTIVITE I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Permanente Saisonnière / Ambulant Activité principale exercée dans l établissement :......... Autre(s) activité(s) :... DECLARATION RELATIVE A LA SOCIETE 4 5 6 10 ORIGINE DU FONDS OU ORIGINE DE L ACTIVITE ORIGINE DE L ACTIVITE LIBERALE Création, passer au cadre 11 Reprise Précédent exploitant : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom de naissance / Dénomination... Nom d usage Prénoms... ORIGINE DU FONDS DE COMMERCE OU ARTISANAL Création, passer au cadre 11 Achat Apport Achat, Apport (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d un plan de cession) Journal d Annonces Légales : date de parution I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Nom du journal :... Précédent exploitant : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom de naissance / Dénomination... Nom d usage Prénoms... Location gérance Gérance mandat Autre... Dates du contrat : début I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I fin I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I oui non RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT Déclaration n... Reçue le... Transmise le... ADRESSE DU SIEGE Rés., bât., app., étage, n, voie, lieu-dit...... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... Préciser s il est fixé : Au domicile du gérant, ne cocher que si elle est dans le cadre de la domiciliation provisoire Dans une entreprise de domiciliation : N unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nom du domiciliataire... La société résulte d une fusion / scission : indiquer la liste sur l intercalaire M0 DECLARATION RELATIVE A L ETABLISSEMENT ET A L ACTIVITE ACTIVITE(S) PRINCIPALE(S) parmi celles énumérées dans l objet social : Renouvellement par tacite reconduction Loueur du fonds ou Mandant du fonds Nom de naissance / Dénomination...... Nom d usage..prénoms....... Domicile / Siège.... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... Pour la gérance mandat N unique d identification du mandant I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Greffe d immatriculation... Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

13 13B 15 16 17 18.19 20 DECLARATION RELATIVE AUX GERANTS Suite des dirigeants sur intercalaire(s) M0 A compléter par le volet social TNS pour le gérant associé majoritaire ou le gérant associé unique ou l associé unique (voir notice) GERANT : Nom de naissance...... Nom d usage Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à...dépt. / Pays.... Nationalité... Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... POUR LE CONJOINT marié ou pacsé qui travaille régulièrement dans l entreprise, choix d un statut : SALARIE ASSOCIE (le conjoint d un gérant majoritaire doit remplir un imprimé TNS) COLLABORATEUR uniquement si gérance majoritaire y compris gérant associé unique CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à... Dépt. / Pays.... Nationalité...... Domicile (si différent du gérant)... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... GERANT : Nom de naissance...... Nom d usage Prénoms. Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à...dépt. / Pays.. Nationalité.... Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune. POUR LE CONJOINT marié ou pacsé qui travaille régulièrement dans l entreprise, choix d un statut : SALARIE ASSOCIE (le conjoint d un gérant majoritaire doit remplir un imprimé TNS) COLLABORATEUR uniquement si gérance majoritaire y compris gérant associé unique CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I à... Dépt. / Pays.... Nationalité...... Domicile (si différent du gérant)... Code postal I_I_I_I_I_I Commune.... PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER LA PERSONNE MORALE AUTRE QUE LE GERANT Suite sur intercalaire M0 Son pouvoir est limité à l établissement déclaré ci-dessus oui non Nom de naissance...nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays... Nationalité........ Domicile... Code postal I_I_I_I_I_I Commune..... OBSERVATIONS : OPTION(S) FISCALE(S) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n ---- Autre :.. Tél....Tél.......... Code postal I_I_I_I_I_I Commune Télécopie / courriel......... Le présent document constitue une demande d immatriculation au RCS, RM, le cas échéant, au REB et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s il y a lieu, à l inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. LE REPRESENTANT LEGAL déclaré au cadre N... Certifie l exactitude des renseignements donnés SIGNATURE LE MANDATAIRE ayant procuration Fait à... nom, prénom / dénomination et adresse Le... Nombre d intercalaire(s) : M0 : NDI :. de volet(s) TNS :. JQPA :. Nombre d imprimé(s) ACCRE :... Signer chaque feuillet séparément 14 14B La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

Nom : Prénom : N sécurité sociale : Choisissez l Organisme Conventionné qui remboursera vos dépenses de santé (régime obligatoire) Le Régime Social des Indépendants est le Régime de Sécurité Sociale des chefs d entreprises artisanales et commerciales non salariés. Il est chargé de la gestion de leur assurance maladie et vieillesse et du recouvrement des cotisations et contributions sociales. Les Organismes Conventionnés interviennent pour le compte du RSI; ils vous délivrent votre carte vitale et servent vos prestations santé. Le choix de l un d entre eux est obligatoire mais, quel que soit celui que vous choisirez, les conditions de remboursement de vos soins seront les mêmes. UNION RMPI Union Réseau Mutuelle Professions Indépendantes 95-97, rue Vendôme 69453 Lyon cedex 06 09 69 36 4000 n OC 32 ADREA MUTUELLE P.I. Centre de gestion 58, rue Bourgmayer BP16 01017 Bourg-en-Bresse cedex 04 74 32 37 71 n OC 51 RAM du Rhône La Villette Part Dieu Bâtiment A 26, rue de la Villette 69328 Lyon cedex 03 0811 012 012 n OC 11 ORGANISMES CONVENTONNES EOVI MCD 42 av Maréchal de Saxe 69006 Lyon & 13, cours du Palais BP 228 07002 Privas 09 69 32 99 99 n OC 52 HARMONIE MUTUELLE MUTUELLE PREVIFRANCE 56, avenue Maréchal Foch 69006 Lyon 0800 09 0800 8, place de l Hôtel de Ville C.S. 40028 42001 Saint Etienne cedex1 09 69 32 31 30 n OC 34 n OC 25 Je choisis l Organisme Conventionné n RSI région Rhône CS 50 065 69060 LYON cedex 06 RSI Prestations & services 3648 RSI Cotisations 3698

DÉCLARATION DE NON-CONDAMNATION Je soussigné(e), (Nom de naissance suivi du nom d usage pour les femmes mariées) né(e) le à Demeurant à l'adresse suivante Fils Fille (1) de Nom et prénoms du père Et de Nom de naissance et prénoms de la mère Déclare sur l honneur, conformément à l article 17 de l arrêté du 9 février 1988 relatif au Registre du Commerce et des Sociétés, n avoir fait l objet d aucune condamnation pénale, ni de sanction civile ou administrative de nature à m interdire de gérer, d administrer ou de diriger une personne morale ou d exercer une activité commerciale ou artisanale. Fait à Le Signature (1) Rayer la mention inutile RAPPEL Ordonnance n 58-1352 du 27 décembre 1958 réprimant certaines infractions en matière de Registre du Commerce et des Sociétés (journal officiel du 29 décembre 1958) : Article 2 : Quiconque donne de mauvaise foi des indications inexactes ou incomplètes en vue d une immatriculation, d une radiation, ou d une mention complémentaire ou rectificative au Registre du Commerce et des Sociétés, est puni d une amende de 76,22 à 4573,47 euros et d un emprisonnement de 10 jours à 6 mois ou de l une de ces 2 peines seulement.

1 2 3 4 5 6 7 TNS N 11686*02 INTERCALAIRE PERSONNE RELEVANT DU RÉGIME DES TRAVAILLEURS NON SALARIÉS INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES DE L IMPRIMÉ : M0 Sarl, Selarl M0 société civile M0, Sas, Sa, Snc, société en commandite M2 M3 TNS Suite des ayants droit DÉNOMINATION SOCIALE Si la déclaration complète un imprimé M2 ou M3, rappeler le n unique d identification NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Qualité RÉSERVÉ AU CFE U E F K Déclaration n Reçue le Transmise le VOTRE N DE SÉCURITÉ SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d assurance maladie oui non ASSURANCE MALADIE Régime actuel : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre Choix de l organisme d assurance maladie des travailleurs non salariés N Pour les activités relevant du régime agricole : MSA GAMEX Si exercice antérieur d'une activité non salariée, préciser laquelle : Dépt. Commune Date de cessation Resterez-vous simultanément Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre Si à l'étranger, indiquer le pays Nom de naissance et prénom RAPPEL D IDENTIFICATION DE LA PERSONNE MORALE DÉCLARATION SOCIALE DU DIRIGEANT OU DE L ASSOCIÉ UNIQUEMENT POUR UNE SARL : Pour le conjoint marié ou pacsé qui a choisi le statut de collaborateur (gérant associé unique ou gérance majoritaire) ou d associé (gérance majoritaire) Indiquer son n de sécurité sociale : OBSERVATIONS : LE DÉCLARANT Désigné au cadre 3 LE MANDATAIRE nom, prénom/dénomination et adresse PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT N de Sécurité Sociale obligatoire (à défaut : date, lieu de naissance et sexe) Lien de parenté RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Suite sur intercalaire(s) PO Enfant scolarisé Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l UE) Nationalité oui non N du titre de séjour Délivré à Expirant le La présente demande constitue déclaration aux organismes de sécurité sociale. La déclaration sur l honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites. Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à Le SIGNATURE Signer chaque feuillet séparément La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

1 2 3 4 5 6 7 TNS N 11686*02 INTERCALAIRE PERSONNE RELEVANT DU RÉGIME DES TRAVAILLEURS NON SALARIÉS INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES DE L IMPRIMÉ : M0 Sarl, Selarl M0 société civile M0, Sas, Sa, Snc, société en commandite M2 M3 TNS Suite des ayants droit DÉNOMINATION SOCIALE Si la déclaration complète un imprimé M2 ou M3, rappeler le n unique d identification RAPPEL D IDENTIFICATION DE LA PERSONNE MORALE DÉCLARATION SOCIALE DU DIRIGEANT OU DE L ASSOCIÉ NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Qualité RÉSERVÉ AU CFE U E F K Déclaration n Reçue le Transmise le VOTRE N DE SÉCURITÉ SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d assurance maladie oui non ASSURANCE MALADIE Régime actuel : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre Choix de l organisme d assurance maladie des travailleurs non salariés N Pour les activités relevant du régime agricole : MSA GAMEX Si exercice antérieur d'une activité non salariée, préciser laquelle : Dépt. Commune Date de cessation Resterez-vous simultanément Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre Si à l'étranger, indiquer le pays UNIQUEMENT POUR UNE SARL : Pour le conjoint marié ou pacsé qui a choisi le statut de collaborateur (gérant associé unique ou gérance majoritaire) ou d associé (gérance majoritaire) Indiquer son n de sécurité sociale : OBSERVATIONS : LE DÉCLARANT Désigné au cadre 3 LE MANDATAIRE nom, prénom/dénomination et adresse RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES La présente demande constitue déclaration aux organismes de sécurité sociale. La déclaration sur l honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites. Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à Le SIGNATURE Signer chaque feuillet séparément La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

1 JQPA JUSTIFICATION DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE ARTISANALE RESERVE AU CFE Déclaration n... 1 o INTERCALAIRE suite du formulaire P0 CMB sauf micro-entrepreneur, P0 CMB micro-entrepreneur, P2 CMB, M0, M2 ou M3 : remplir obligatoirement les cadres 2 et 3 ou 3B ou 4 et 5 ou 5B o FORMULAIRE d identification de la personne qualifiée exerçant le contrôle effectif et permanent de l activité : remplir obligatoirement les cadres 2 et 3 ou 4 et 5 et le cadre 6 POUR UNE PERSONNE PHYSIQUE 2 RAPPEL D IDENTITE NOM DE NAISSANCE...... Nom d usage......... Prénoms......... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Si attribué N UNIQUE D IDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I 3 3B JUSTIFICATION DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE o Diplôme, titre ou expérience professionnelle détenu(e) par la personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l activité Précisez la ou les activité(s) concernée(s)... Qualité de la personne qualifiée exerçant le contrôle effectif et permanent Identité de la personne qualifiée exerçant le contrôle effectif et permanent de de l activité l activité (sauf pour le déclarant ou le conjoint collaborateur) o Déclarant (cf.cadre1) o Conjoint collaborateur (mentionné sur le P0 CMB, le P0 CMB ME ou le P2 CMB) o Salarié o Autre (préciser)... NOM DE NAISSANCE..... Nomd usage...... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays... o A défaut, engagement à recruter un salarié qualifié et à fournir dans le délai de trois mois à compter de l immatriculation de l entreprise une copie du contrat de travail et des pièces justifiant de la qualification du salarié (ne peut être rempli que lors de l immatriculation au répertoire des métiers) POUR UNE PERSONNE MORALE RAPPEL D IDENTITE 4 DENOMINATION... Forme juridique Si attribué N UNIQUE D IDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I JUSTIFICATION DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 5 o Diplôme, titre ou expérience professionnelle détenu(e) par la personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l activité Précisez la ou les activité(s) concernée(s)... Qualité de la personne qualifiée exerçant le contrôle effectif et permanent de l activité o Représentant légal (mentionné sur le M0 ou le M3) o Conjoint collaborateur (mentionné sur le M0, le M2 ou le M3) o Salarié o Autre (préciser)... Identité de la personne qualifiée exerçant le contrôle effectif et permanent de l activité (sauf pour le représentant légal ou le conjoint collaborateur) NOM DE NAISSANCE... Nom d usage... Prénoms... Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays... 5B o A défaut, engagement à recruter un salarié qualifié et à fournir dans le délai de trois mois à compter de l immatriculation de l entreprise une copie du contrat de travail et des pièces justifiant de la qualification du salarié (ne peut être rempli que lors de l immatriculation au répertoire des métiers) OBSERVATIONS o Le déclarant désigné au cadre 2 6 o Le représentant légal o Le mandataire nom, prénom / dénomination et adresse Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à.... Le...... Signature Déclaration n...