Tumeurs du rein <4 cm: place de la thermoablation Réunion régionale d Urologie - UROMIP 2016 Dr Marie-Charlotte DELCHIER-BELLEC Dr Séverine LAGARDE-DOUMERC
Indications des traitements percutanés Les petites tumeurs corticales chez le patient âgé Les patients avec comorbidités et risque chirurgical élevé avec néanmoins une espérance de vie significative Les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples Les tumeurs bilatérales Les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou anatomique) et plus particulièrement les patients ayant bénéficié d une néphrectomie pour tumeur. Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU: Cancer du rein
La littérature... Diminution durée d hospitalisation p<0,00001 Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF. Kaohsiung J Med Sci. 2015 Dec;31(12):649-58. doi: 10.1016/j.kjms.2015.09.007. Epub 2015 Nov 6. Diminution morbidité Pertes sanguines Fistules urinaires AJR Am J Roentgenol. 2015 Oct;205(4):735-41. doi: 10.2214/AJR.15.14752. Epub 2015 Jul 23. Renal Ablation Techniques: State of the Art. Higgins LJ 1, Hong K 1.
Meilleure préservation de la fonction rénale 8% versus 16% de volume rénal «sain» p<0,0005 Renal Function Following Nephron Sparing Procedures: Simply a Matter of Volume? Biles MJ, DeCastro GJ, Woldu SL. Curr Urol Rep. 2016 Jan;17(1):8. doi: 10.1007/s11934-015-0561-3. Étude du débit de filtration glomérulaire prépost opératoire Le DFG souvent bas dans les groupes per-cut p<0,05 Pas de baisse significative du DFG post-op dans les 2 groupes (chirurgie vs ablation) La baisse moyenne du DFG chirurgie vs ablation p<0,05 Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. 2015
Suivi à long terme du DFG post thérapeutique Baisse du DFG moindre dans le groupe per-cutané P=0,001 J Endourol. 2015 May;29(5):518-25. doi: 10.1089/end.2014.0864. Epub 2015 Feb 18. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1a renal-cell carcinoma: long-term clinical and oncologic outcomes based on a propensity score analysis. Chang X 1, Liu T, Zhang F, Ji C, Zhao X, Wang W, Guo H.
Survie/suivi plus de récidive locale dans groupe TA p=0,01 taux de métastases à distance similaire dans les 2 groupes pas de différence concernant la survie globale Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF. Kaohsiung J Med Sci. 2015 Dec;31(12):649-58. doi: 10.1016/j.kjms.2015.09.007. Epub 2015 Nov 6.
Coût! coût global moindre pour les techniques thermoablatives mais peu rentables pour l établissement [Treatment of small renal masses: Effectiveness and cost-comparison analysis]. Piechaud-Kressmann J, Bellec L, Delchier-Bellec MC, Beauval JB, Roumiguié M, Gamé X, Soulie M, Rischmann P, Malavaud B. Prog Urol. 2016 Feb;26(2):89-95. doi: 10.1016/j.purol.2015.11.002. Epub 2015 Dec 21. French.
Quid de l histologie Suspicion imagerie Absence de graisse élimine un AML Oncocytome Biopsie pré-thérapeutique +++ Biopsie per-thérapeutique
Quel traitement ablatif? A: axial tumor diameter B: bowel proximity L: location within the kidney A: adjacency to the ureter T: touching renal sinus fat E: endophytic or exophytic position AJR 2014 ABLATE: a renal ablation planning algorithm
Quel traitement ablatif? Matériel à disposition Habitude et expérience de l opérateur Coût
Traitements percutanés des tumeurs Radiofréquence Cryothérapie
Traitements percutanés des tumeurs Radiofréquence Limité en taille Lésions organes de voisinage Coût Cryothérapie Gros volume tumoral Lésions centrales Peu douloureux Temps Coût $$$
Radiofréquence Entraîner des altérations irréversibles des noyaux cellulaire: apoptose Courant électromagnétique, créer une nécrose de coagulation
Délivrer l énergie sur tout le volume tumoral (+marges) - 50-60 C dénaturation protéique et déstructuration cellulaire - 60-100 C coagulation thermique - >100 C carbonisation
Cryothérapie Les cryosondes sont introduites dans la tumeur sous guidage échographique couplé au scanner Diffusent un gaz ( Argon) qui congèle la tumeur
La formation d un «glaçon» visible au scanner permet de suivre en temps réel l effet de l intervention et la zone touchée. Puis, sous l effet du réchauffement (corps humain + hélium), explosion des membranes cellulaires
Les organes de voisinage aérodissection hydrodissection irrigation urétérale
Le traitement par cryothérapie paraît plus indiqué dans les cas suivants : diamètre maximal 30mm portion endophytique 75 % ou position strictement endosinusale
L ablation percutanée des tumeurs du rein par radiofréquence paraît plus appropriée pour les lésions suivantes : diamètre maximal de la tumeur < 30mm proportion endophytique < 75 % du volume tumoral
Comparaison RF vs CRYO Les taux de succès primaires et secondaires sont comparables (87 % si tumeurs 30mm, 92 % si tumeurs < 30mm). La cryothérapie apparaît moins douloureuse mais sa durée est double par rapport à la radiofréquence. Le taux de complication hémorragique n apparaît pas plus élevé pour la cryothérapie coût Traitement percutanée des tumeurs du rein : indications respectives de la radiofréquence et de la cryothérapie j.purol.2014.08.094
Le micro-onde Augmentation de chaleur indépendante de l impédance du tissu Volume d ablation plus large Plus rapide Pas de perte de chaleur liée aux gros vaisseaux
Enjeu futur: les lésions rénales de découverte fortuite, de très petit volume
Conclusion Indications place surtout si moins de 3 cm pour la RF, si comorbidités,rein unique, contexte génétique. Reste à évaluer sur les tumeurs centimétriques
Conclusion Indications Biopsies
Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? micro-ondes à évaluer
Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? Plateau technique, personnel adapté...
Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? Plateau technique, personnel adapté... Financement