Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 1 sur 9 Objet : Définir les modalités de soins en cas d escarre, selon le stade de celui-ci. Résumé des modifications intervenues : Mots clés : Escarres / Nécrose / Pansements / Phlyctène / Plaie chronique / Documents de référence Critères Anaes : OPC 5a ; SPI 5a Critère HAS : 16c ; 30f Annexe jointe Pansements escarres en stock Validation Rédaction : Groupe de travail «Escarre» Approbation : Mr Constant ASSOGBA Directeur du Service des Soins Mr LONGUEFOSSE Jean-Louis Président du CLIN Validation : Mme Annick CLEMMER Directeur de la Qualité et de l Accréditation Date d application : 09/11/2006 Diffusion Pour application : - Unités de soins intra-hospitalières à temps complet Pour classement : - Direction Générale - Direction du Service de Soins - Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 2 sur 9 1 CONSIGNES A OBSERVER STADE DE GRAVITE SOINS A APPORTER SURVEILLANCE DE L ESCARRE ROUGEUR (ne cédant pas à la pression) PHLYCTENE (soulèvement de l épiderme rempli de sérosité) 1 - Effleurage «très léger» 2 - Continuer la prévention : matelas, coussin, alimentation, réhydratation 3 - Positionnement : au lit : décubitus dorsal < 3 heures, latéral < 2 heures, 3/4 (traversin au dos) < 2 heures au fauteuil : à 90 avec repose-pied pour soulager les ischions 4 Si besoin, protéger la peau : - poser un hydrocolloïde extra-mince - le laisser 3 jours minimum Surveiller l évolution chaque jour : Equipe soignante + avis médical Eviter : la macération, changer le patient Souillé par urines ou selles. Si nécessaire, placer un étui pénien Eviter : les cisaillements et appuis prolongés Eviter : les coussins sous les mollets et les talons Vision par transparence de la persistance de la rougeur Phlyctène intacte : Phlyctène percée Ne pas percer, ne pas découper Laisser à l air Modifier l appui - nettoyer au sérum physiologique 1 - Plaie propre : - maintenir le toit si possible - protéger :Pansement gras ou Hydrocolloïde extra mince - laisser le pansement en place 3 jours 2 - Plaie aggravée : - exciser le toit, placer un Hydrocolloïde - laisser le pansement en place 3 jours AS + IDE Toilette au lit douche + surveillance Respect des «précautions standard» Ne pas appliquer : éosine, antiseptiques Surveiller la plaie au travers de l hydrocolloïde Phlyctène hémorragique - si petit volume, attendre la dessication - sinon exciser le toit en raison du risque infectieux - placer un Hydrocolloïde - laisser le pansement en place 3 jours
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 3 sur 9 STADE DE GRAVITE SOINS A APPORTER SURVEILLANCE DE L ESCARRE FIBRINE (début de détersion de la plaie) 1 Nettoyer : douche ou sérum 2 - si aucun écoulement, placer un Hydrocolloïde 3 - si exsudats et en fonction du volume : Placer un Alginate en 1 ere intention Ou un Hydrocellulaire en 2 intention Ou un Hydrofibre en 3 intention Si nécessaire, mettre un hydrocolloïde pour maintenir ce pansement 4 le pansement restera en place 3 jours Surveiller la plaie au travers du pansement NECROSE 1 Nécrose sèche 2 Nécrose ramollie 1 nettoyer : douche ou sérum 2 pratiquer un geste indolore 3 scarifier la nécrose dure à partir du centre 4 ramollir avec Hydrogel + Pansement gras ou Hydrocolloïde 2 jours maximum 5 puis Hydrogel + Pansement gras ou Hydrocolloïde 1 Nettoyer : douche ou sérum 2 Détersion mécanique : bistouri + pince tant que le geste reste indolore + prélèvement bactério sur prescription médicale 3 Hydrogel + si aucun écoulement : placer 1 Hydrocolloïde si exsudats et en fonction du volume : Placer un Alginate en 1 ere intention Ou un Hydrocellulaire en 2 intention Ou un Hydrofibre en 3 intention Si nécessaire, mettre un hydrocolloïde pour maintenir ce pansement Si cavité : Pâte+ Hydrocellulaire pour combler la cavité 4 le pansement restera en place 3 jours Douleur : - Prendre en charge la douleur par voie générale - Ne pas faire saigner Surveiller le ramollissement de la nécrose en 2-4 jours Sans faire saigner, retirer à partir du centre les tissus nécrosés, atones. En présence de pus, évacuer les poches
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 4 sur 9 STADE DE GRAVITE SOINS A APPORTER SURVEILLANCE DE L ESCARRE Plaies infectées Plaies hyperbourgeonnantes Prélèvement bactério sur prescription médicale Reprendre la détersion 1 Nettoyer : douche ou sérum 2 - Si aucun écoulement : placer 1Hydrocolloïde Si exsudats et en fonction du volume : placer un Alginate en 1 ere intention ou un Hydrocellulaire en 2 intention ou un Hydrofibre en 3 intention Si nécessaire, mettre un hydrocolloïde pour maintenir ce pansement 3 BETADINE TULLE sur prescription médicale 4 si plaie malodorante : Pansement au charbon maintenu par Pansement sec, sur prescription médicale 1 Nettoyer : douche ou sérum 2 Appliquer un Corticoïde local si le bourgeonnement est important + 1 Pansement gras 2 jours maximum 3 Pansement sec pour maintenir Précautions septiques «contact» Traitement anti-infectieux par voie générale Evaluer quotidiennement la reprise de cicatrisation
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 5 sur 9 PRODUITS DISPONIBLES (en gras) NOM du pansement NOM commercial MODE D EMPLOI INDICATIONS HYDROGEL INTRASITE GEL DUODERM hydrogel HYDROSORB HYPERGEL NORMLGEL NU-GEL PURILON WATER-JEL - Appliquer directement sur la zone lésée et recouvrir d un hydrocolloïde extra mince ou alginate si la nécrose est ecsudative. - Protéger les tissus sains et renouveler le pansement tous les 2 à 3 jours Stade nécrose noire ou plaie profonde et/ou très sèche en phase de détersion HYDROCOLLOÎDE EXTRAMINCE HYDROCOLLOIDE OPAQUE HYDROCOLLOIDE + ALGINATE ALGINATE (en plaque ou en mèche) HYDROCELLULAIRE ALGOPLAQUE FILM COMFEEL TRANSPARENT DUODERM EXTRAMINCE HYDROCOLL THIN MELGISORB SURESKIN EXTRA-MINCE URGOMED ALGOPLAQUE EQUIVALENTS: AQUACEL COMFEEL PLUS DUODERM E HYDROCOLL PHYSIOTULLE SURESKIN STANDARD URGOTUL SEASORB SOFT SORBALGON PLUS URGOSORB SORBSAN ALGOSTERIL, COALGAN, CONFEEL SEASORB MELGISORB RELEASE ALLEVYN PERMAFOAM TIELLE BIATAIN CELLOSORB COMBIDERM HYDROCLEAN MEPILEX SUPRASORB P Nettoyer la plaie : au lit douche à l eau du réseau ; ou au sérum physiologique. Appliquer directement sur la plaie en dépassant de 2 à 3 cm sans étirer le pansement. Laisser en place jusqu à saturation ou souillures. Nettoyer la plaie : au lit douche à l eau du réseau ; ou au sérum physiologique. Appliquer directement sur la plaie en dépassant de 2 à 3 cm sans étirer le pansement. Laisser en place jusqu à saturation ou souillures. Nettoyer la plaie : au lit douche à l eau du réseau ; ou au sérum physiologique. Appliquer sur la plaie et maintenir avec une bande de contention. Renouveler à saturation. Nettoyer la plaie : au lit douche à l eau du réseau ; ou au sérum physiologique Renouveler le pansement au moins tous les 2 jours ou dès saturation ou souillures (7 jours maximum). Appliquer la plaque Renouveler le pansement tous les 2-3 jours et/ou dès saturation ou souillures. Lors du retrait, les hydrocellulaires ne doivent pas adhérer à la plaie. - Tous les stades de cicatrisation sur plaie peu exsudative et non surinfectée - Prévention et rougeur : hydrocolloïde extra mince - Tous les stades de cicatrisation sur plaie peu exsudative et non surinfectée - Autres stades, plaies profondes : hydrogel avec hydrocolloïdes opaques Plaies très suintantes et/ou infectées Hémostatique après exérèse chirurgicale ; Plaie moyennement exsudative, du stade de détersion au stade de cicatrisation Plaies très exsudatives de la fin de la détersion jusqu à l épidermisation finale
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 6 sur 9 NOM du pansement NOM commercial MODE D EMPLOI INDICATIONS HYDROFIBRE AQUACEL Appliquer directement sur la plaie en dépassant de 2 à 3 cm. Recouvrir d un pansement secondaire ; Renouveler le pansement tous Plaies en phase de détersion et bourgeonnement Sur plaie très exsudative les 2-3 jours et/ou dès saturation ou souillures. PANSEMENT AU CHARBON PANSEMENT GRAS PANSEMENT POLYURETHANE PANSEMENT ADHESIF TRANSPARENT ACTISORB ALIONE CARBONET JELONET ADAPTIC GRASSOLIND TULLE GRAS VASELITULLE OPSITE FLEXIGRIP CLIP DERM HYDROFILM OPTISKIN TEGADERM TEGADERM + PAD EQUIVALENTS: ALLDRESS, CICAPLAIE COSMOPOR CURAPOR MEDIPORE + PAD MEPORE OPSITE POST-OP OPTISKIN SPARAPLAIE Ne pas découper le pansement, ni le plier, ni le rouler Imprégner la compresse de sérum physiologique avant de l appliquer Recouvrir d un pansement secondaire Nettoyer la plaie à l eau ou au sérum physiologique Sécher par tamponnement avec une compresse Appliquer directement le pansement sur la plaie Plaies surinfectées malodorantes Plaies propres, plaies sèches ou exsudatives Prévention des irritations mécaniques Rougeur presistante Plaies sèches presque cicatrisées Pansement primaire des plaies peu exsudatives CORTICOIDE LOCAL LOCAPRED LOCOID Nettoyer la plaie à l eau ou au sérum physiologique. Enlever le premier feuillet de cellophane, appliquer sur la lésion. Enlever le deuxième feuillet de cellophane. Recouvrir de compresses. Maintenir avec un bandage Hyperbourgeonnement ou granulome inflammatoire exubérant (sur prescription médicale)
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 7 sur 9 COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL «ESCARRES» Nom, Prénom Grade Service DORE Lisette Infirmière CMP Blenac EDOUARD Marie-Line Aide-Soignante Pavillon Morel LONGUEFOSSE Jean-Louis Chef de Service Pharmacie MARCHAND GUEDEZ Catherine Praticien Hospitalier Nord Caraïbe Pavillon Pavlov SLAMA Rémy Praticien Hospitalier Nord Atlantique - AFT
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 8 sur 9 PANSEMENTS ESCARRES EN STOCK PANSEMENTS HYDROCOLLOIDES DUODERME 10X10 ALGOPLAQUE 20X20 EQUIVALENTS: AQUACEL - COMFEEL - HYDROCOLL - MELGISORB - PHYSIOTULLE SEASORB - SURESKIN - URGOSORB - URGOTUL PANSEMENTS HYDROCELLULAIRES ALLEVYN ADHESIVE 12,5 X 12,5 ALLEVYN 10X10-10X20 TIELLE 11X11 EQUIVALENTS:BIATAIN - COMBIDERM - MEPILEX - HYDROCLEAN PANSEMENTS AU CHARBON ACTISORB 10,5X10,5 CARBONET 10X10 EQUIVALENT: CARBOFLEX GEL ABSORBANT INTRASITE GEL 25g EQUIVALENTS: BRULSTOP - HYPERGEL -
Référence : PT/CLI/003-A Page :Page 9 sur 9 DUODERME HYDROGEL - NORMGEL - PURILON COMPRESSES DE GAZE PARAFFINE JELONET 10X10 EQUIVALENTS: ADAPTIC - CUTISERIN - GRASSOLIND - VASELITULLE ALGINATES SORBSAN 10X10 EQUIVALENTS: ALGOSTERIL - MELGISORB SEASORB - SORBALGON - URGOSORB - PANSEMENTS STERILES AVEC COMPRESSES ABSORBANTES TEGADERM + PAD 9X10 EQUIVALENTS: CUTINOVA HYDRO - LUMIDERM - SUPRASORB - OPSITE FLEXIGRIP - HYDROFILM POLYMETHANE