:1937-41 Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004 article original ostéo-articulaire Infiltration foraminale L5-S1 radioguidée dans le traitement JL Michel (1), S Lemaire (1), H Bourbon (2), C Reynier (1), A Lhoste (1), S Soubrier (2), JJ Dubost (2) et JM Ristori (2) Abstract Fluoroscopy guided L5-S1 transforaminal injection as a treatement for s1 radiculopathy :1937-41 Objective. To assess the efficacy of fluoroscopy guided L5-S1 transforaminal steroid injections for the treatment of S1 radiculopathy secondary to intervertebral disk disorder. Method. 41 patients were included : prospective study (20 patients) and retrospective study (21 patients). All patients suffered from S1 radiculopathy secondary to nerve root compression by intervertebral disk material, as demonstrated by lumbar spine CT. The patients underwent 2 fluoroscopy guided L5-S1 transforaminal injections of steroid (Hydrocotancyl 125 mg), at 8 days interval. Results. 60 % of patients showed significant improvement of their painful radiculopathy at day 8 (n:41), 60-67 % at day 30 (n:41) and 67 % at day 90 (n:18). Conclusion. Fluoroscopy guided L5-S1 transforaminal injection showed good efficacy in the treatment of S1 radiculopathy. Key words: Nerves, interventional procedures. Spine, interventional procedures. Spine, intervertebral disks. Fluoroscopy. Résumé Objectif. Évaluer l efficacité des infiltrations foraminales L 5 S 1 radioguidées de corticoïde sur les douleurs radiculaires S 1, en rapport avec un conflit discoradiculaire. Matériel et Méthode. Quarante et un patients ont été inclus : 20 patients évalués par étude prospective et 21 patients par étude rétrospective. Tous souffraient d une lombosciatique S 1 (radiculalgie monoradiculaire) en rapport avec un conflit disco-radiculaire prouvé par TDM lombaire. Ils ont bénéficié de 2 infiltrations par voie foraminale L 5 -S 1, radioguidées, de corticoïde (Hydrocortancyl 125 mg), à 8 jours d intervalle. Résultats. Amélioration significative de la radiculalgie pour 60 % des patients à J8 (n:41), 60 à 67 % à J30 (n:41) et 67 % à J90 (n:18). Conclusion. Bonne efficacité des infiltrations radioguidées par voie foraminale L-S 1 dans le traitement des sciatiques S 1. Mots-clés : Lombosciatique S1. Infiltration foraminale. Technique radioguidée. (1) Service de radiologie A, (2) Service de Rhumatologie. Hôpital Gabriel-Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand-Cedex 1. Correspondance : JL Michel E-mail : jlmichel@chu-clermontferrand.fr Les infiltrations rachidiennes, épidurales et périradiculaires, par injection de corticoïdes sont actuellement très largement utilisées dans le traitement des lomboradiculalgies communes récentes non compliquées. Dans le cadre des lomboradiculalgies S1, les infiltrations périradiculaires se font habituellement au niveau du premier trou sacré postérieur, la voie foraminale L5-S1 étant utilisée pour le traitement des sciatiques L5. La pratique des infiltrations périradiculaires foraminales L5-S1 sous scopie dans le traitement des radiculalgies L5 nous a amené à constater que bien souvent il existait, lors de l injection de produit de contraste, une diffusion du contraste non seulement le long de la racine L5 dans son trajet foraminal mais également le long de la racine S1 homolatérale dans son trajet intracanalaire. Aussi nous avons cherché à savoir s il était possible d utiliser cette voie pour infiltrer la racine S1. Ce travail a donc pour but d évaluer l efficacité des injections cortisonées dans le traitement des lomboradiculalgies S1 par voie foraminale L5-S1. Matériel et méthode Population Quarante et un patients ont été inclus dans cette étude, 20 patients évalués en étude prospective et 21 en étude rétrospective : 22 hommes et 19 femmes, âgés de 25 à 65 ans (moyenne 45,6 ans) souffrant d une douleur radiculaire S1. Chez tous ces patients une hernie discale intracanalaire avait été au préalable identifiée par scanner lombaire et considérée à l origine d un conflit disco-radiculaire de topographie concordante avec la clinique. L ancienneté des symptômes variait de 3 à 12 semaines avec une médiane de 10,4 semaines (certaines sciatiques hyperalgiques nous ayant autorisé à réaliser un scanner dans un délai de trois semaines). Les critères d inclusion étaient l âge de 17 à 70 ans, la névralgie monoradiculaire de trajet S1 non compliquée cotée à au moins 40/100 sur une échelle visuelle analogique (EVA), la prépondérance de la radiculalgie sur la lombalgie et l ancienneté de la radiculalgie comprise entre 21 et 90 jours (1 er épisode ou récidive séparée d au moins 6 mois de l épisode précédent). N ont pas été inclus dans cette étude les sciatiques S1 symptomatiques d une affection autre que la hernie discale, celles relevant d un traitement chirurgical urgent, les injections épidurales de moins d un mois, les antécédents de nucléolyse ou de chirurgie discale en L5-S1, les accidents du travail, les patients souffrant d une infection locale ou générale, les patients sous anticoagulants, présentant une contre-indication aux dérivés corticoïdes, de même que la grossesse. Il n a pas été pratiqué d électromyographie avant et après infiltration. Technique d infiltration (fig. 1) Tous les patients ont bénéficié de deux infiltrations foraminales L5-S1 radioguidées à 8 jours d intervalle en ambulatoire. Les
1938 Infiltration foraminale L5-S1 radioguidée dans le traitement JL Michel et al. Fig. 1 : Fig. 1: Infiltration de la racine S1 gauche pour sciatique S1 par voie foraminale L5-S1 sous scopie : aiguille en place. L injection de produit de contraste montre l opacification autour des racines L5 et S1 gauches. Fluoroscopy guided L5-S1 transforaminal injection as a treatement for left S1 radiculopathy: needle in place. Contrast material injection shows opacification around the L5 and S1 roots. infiltrations ont été réalisées par un radiologue spécialisé en pathologie ostéo-articulaire, en salle radiologique avec table télécommandée et scopie numérisée, le patient étant allongé en procubitus oblique afin d obtenir une vue de trois-quarts du foramen intervertébral L5-S1. L abord du foramen L5-S1 sous radioscopie télévisée était pratiqué, dans des conditions d asepsie stricte, selon la technique classique : point d entrée cutané situé approximativement à 8 cm de la ligne médiane, se projetant en avant de l apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente, sous le pédicule, aiguille spinale 22G 88 mm ou aiguille longue de 120 mm à anesthésie spinale 22G orientée selon l axe du rayon directeur (inclinaison cranio-caudale pour dégager le foramen) et introduite avec précaution, en tenant compte notamment de la possibilité de rencontrer la racine L5 (survenue immédiate d une douleur élective le long du trajet radiculaire L5). L aiguille était considérée en bonne place lorsqu elle se situait à l intérieur du foramen intervertébral le plus près possible du corps vertébral tout en étant positionnée, dans cette étude, de façon aléatoire en position haute ou basse dans le foramen (audessus ou au-dessous de la racine L5). Il n a pas été pratiqué d anesthésie cutanée locale. Deux millilitres de produit de contraste (Iopamiron 200) étaient injectés afin d apprécier d une part la diffusion du produit de contraste et d autre part l absence d effraction vasculaire ou durale. Des clichés radiologiques numérisés étaient alors pratiqués de face et de profil pour confirmer la bonne position de l aiguille et l infiltration réalisée en injectant 5 ml d acétate de prédnisolone (Hydrocortancyl 125 mg). L injection du produit pouvait être indolore ou au contraire déclencher une douleur radiculaire. Il n était pas associé d injection périradiculaire d un anesthésique local au dérivé cortisonique. Dans les suites de l infiltration les patients étaient autorisés à recourir aux traitements antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de niveau 2, à la demande. Méthode d évaluation Évaluation clinique Le paramètre privilégié était la douleur, essentiellement radiculaire mais aussi lombaire, tant pour quantifier l efficacité du traitement que le retentissement de la pathologie sur le patient. Le traitement était considéré comme un succès si l échelle visuelle analogique (EVA) diminuait d au moins 50 % par rapport à l EVA à J0. Dans la série prospective (20 patients), à J0, le jour de la première infiltration, le rhumatologue investigateur demandait au patient de se situer sur une échelle visuelle analogique de la douleur de 100 mm. Les douleurs radiculaires et lombaires étaient évaluées séparément. À l aide d une échelle numérique le rhumatologue recueillait également oralement l indice de satisfaction globale du patient. Une réévaluation était ensuite réalisée au 8è jour avant la deuxième infiltration puis à J30 et J90. Pour les 21 patients évalués rétrospectivement l évaluation clinique était faite sur la comparaison des échelles visuelles analogiques des douleurs radiculaires et lombaires et échelle numérique de satisfaction globale, par rapport à J0, J8 et J30. Cette évaluation rétrospective était assurée par des cliniciens différents, alors que l évaluation prospective avait été confiée à un même clinicien (tous ces cliniciens étant issus du même service de rhumatologie et utilisant les mêmes critères d évaluation). Évaluation radiologique Nous avons étudié rétrospectivement la position de l aiguille dans le foramen sur les radiographies standard réalisées lors des infiltrations à J0 et J8, afin de déterminer si elle influençait le résultat sur la douleur radiculaire. Nous avons ainsi défini l aiguille en position haute ou basse par rapport à la racine L5 dans le foramen L5-S1. Dans notre étude, l aiguille était en position haute dans le foramen quand elle était située au-dessus de la racine, dans une zone décrite par certains auteurs comme «safe triangle» (1-3), délimitée par le pédicule en haut, la racine qui sort par le foramen en bas, et le côté correspondant au bord latéral du corps vertébral. Si l aiguille était sous cette zone, elle était considérée en position basse. L analyse statistique a été faite à l aide du «test unilatéral U de Mann-Withney». L espace de diffusion du produit de contraste a été apprécié afin de déterminer si le fait d obtenir une opacification de la racine S1 lors de l infiltration était prédictif de bons résultats. L analyse statistique a été faite par un test bilatéral non paramétrique. Résultats (tableau I) Parmi les 20 patients de l évaluation prospective, deux patients ont été perdus de vue et deux patients opérés entre J30 et J90 compte tenu du caractère hyperalgique de leur sciatique. À J8, la douleur quantifiée par échelle visuelle analogique a diminué d au moins 50 % (infiltration considérée comme efficace) chez 60 % des patients dans l étude prospective et 62 % dans l étude rétrospective pour la radiculalgie et chez respectivement 35 et 43 % des patients pour la lombalgie. À J30, les résultats étaient considérés comme un succès chez 60 % des patients pour la radiculalgie évaluée dans l étude prospective et chez 67 % pour les patients de l étude rétrospective. Pour la lombalgie, respectivement 25 et 33 % des patients se disaient significativement améliorés. Enfin à J90, 67 % des 18 patients (sur les 20 patients 2 avaient été perdus de vue) de la série prospective avaient une amélioration considérée comme un succès pour la radiculalgie et 28 % pour la lombalgie. L échelle numérique de satisfaction globale estimée par les patients était significative (amélioration globale > 50 %) dans 55 à 70 % des cas à J8 et d environ 70 % des cas à J30 pour tous les patients. À J90, 72 % des 18 patients de la série prospective se disaient significativement améliorés de façon globale.
JL Michel et al. Infiltration foraminale L5-S1 radioguidée dans le traitement 1939 Tableau I Résultats. Table I Results. I) ÉTUDE PROSPECTIVE Douleur radiculaire (EVA) Nombre de sujets a J8 N = 20 Nombre de sujets à J30 N = 20 Nombre de sujets à J90 N = 18 (2 patients ayant été perdus de vue) Diminution de 50 % 12 12 12 60 % 60 % 67 % Diminution de moins 7 7 4 de 50 % 35 % 35 % 22 % Augmentation 1 1 2 (patients opérés) 5 % 5 % 11 % Douleur lombaire (EVA) Nombre de sujets à J8 N = 20 Nombre de sujets à J30 N = 20 Nombre de sujets à J90 N = 18 Diminution de 50 % 7 5 5 35 % 25 % 28 % Diminution (EVA) 6 7 5 de moins de 50 % 30 % 35 % 28 % Augmentation (EVA) 4 6 6 20 % 30 % 33 % Stabilisation (EVA) 3 2 2 15 % 10 % 11 % EVA (moyenne) JO JO N = 20 J8 N = 20 J30 N = 20 J90 N = 16 (2 patients ayant été perdus de vue et 2 opérés) Douleur radiculaire 67 mm 35 mm 36,5 mm 23,1 mm Douleur lombaire 47,5 mm 38,5 mm 36,8 mm 31,3 mm Satisfaction globale (EN) Nombre de sujets à J8 N = 20 Nombre de sujets à J30 N = 20 Nombre de sujets à J90 N = 18 (2 patients) ayant été perdus de vue) Amélioration de 50 % 11 14 13 55 % 70 % 72 % Amélioration de moins 9 6 5 de 50 % 45 % 30 % 28 % II) ÉTUDE RÉTROSPECTIVE Douleur radiculaire (EVA) Nombre de sujets à J8 N = 21 Nombre de sujets à J30 N = 21 Diminution de plus de 50 % 13 14 62 % 67 % Diminution de moins de 50 % 8 5 38 % 24 % Augmentation 0 2 9 % Douleur lombaire (EVA) Nombre de sujets à J8 N = 21 Nombre de sujets à J30 N = 21 Diminution DE 50 % OU PLUS 9 7 43 % 33 % Diminution de moins de 50 % 11 11 52 % 52 % Augmentation 0 1 5 % Stabilisation 1 2 5 % 10 % Évaluation de la douleur J0 N = 21 J8 N = 21 J30 N = 21 (EVA) Douleur radiculaire 64 mm 31 mm 30 mm Douleur lombaire 50,2 mm 35,8 mm 34,1 mm Satisfaction globale (EN) Nombre de sujets à J8 N = 21 Nombre de sujets à J30 N = 21 Amélioration de 50 % 15 15 71 % 71 % Amélioration de moins de 50 % 6 6 29 % 29 %
1940 Infiltration foraminale L5-S1 radioguidée dans le traitement JL Michel et al. En ce qui concerne les résultats radiologiques, l analyse statistique unilatérale de Mann-Withney montrait que les infiltrations foraminales basses L5-S1 étaient significativement plus efficaces sur la radiculalgie que les infiltrations foraminales hautes. Par ailleurs l opacification périradiculaire S1 était retrouvée chez 46 % des patients (19 patients), avec 2 ml de produit de contraste, mais le test bilatéral ne montrait pas de différence significative sur la radiculalgie que l on obtienne ou non une opacification de S1 au cours du geste. Nous n avons pas eu à déplorer d incidents ou effets secondaires au cours ou au décours de ces infiltrations. Discussion Le recours à un traitement médical conservateur de première intention pour les lomboradiculalgies communes est bien établi, en cas de hernie discale, la guérison étant observée dans 70 % des cas au cours du premier mois (4) et dans 90 % des cas à un an (5). Dans l arsenal thérapeutique de la lomboradiculalgie commune les infiltrations de corticoïdes par voie épidurale ou périradiculaire sont largement utilisées, de nombreux travaux (6-10) ayant démontré la participation de phénomènes inflammatoires et vasculaires dans la genèse de la douleur radiculaire, justifiant l utilisation de dérivés cortisonés locaux pour la prise en charge de cette douleur. Si la voie périradiculaire par le premier trou sacré est largement utilisé pour infiltrer la racine S1, la voie foraminale L5-S1 pour traiter S1 peut également se justifier, nous semble-t-il, du fait notamment de considérations anatomiques en rapport avec la position haute du ganglion rachidien postérieur en S1 (dont le rôle est important dans la nociception et la genèse de la douleur radiculaire), de la proximité du conflit disco-radiculaire, mais aussi de la moins bonne efficacité des infiltrations S1 au niveau du 1 er trou sacré par rapport aux autres infiltrations périradiculaires notamment L4 et L5 ainsi que la moins bonne diffusion du produit de contraste au niveau du premier trou sacré (17). Aussi nous avons cherché à évaluer cette technique d infiltration S1 par voie foraminale L5-S1 en nous basant sur l autoévaluation de la douleur, plus particulièrement radiculaire, par le patient, sur une échelle visuelle analogique, méthode habituellement utilisée dans les essais thérapeutiques et considérée comme l une des plus fiable et sensible. L efficacité des infiltrations foraminales radioguidées L5-S1 sur la douleur radiculaire S1 est, dans notre étude, à court terme de 60 et 67 % (évaluation sur 41patients) et à moyen terme de 67 % (évaluation sur 18 patients), avec un indice de satisfaction de 70 à 72 %. En comparant ces résultats à une revue de la littérature des infiltrations on trouve dans une évaluation des injections périradiculaires (12), une efficacité (basée sur des critères identiques aux nôtres) de 50 et 52,5 % à court et moyen terme, l article précisant que les résultats sont moins bons pour les sciatiques S1 probablement en rapport avec un mauvais positionnement de l aiguille et, dans une autre étude (13), 65 % de bons résultats, mais là encore toutes radiculalgies confondues, traitées par voie périradiculaire ou inter épineuse. D autres résultats sont moins favorables puisque dans une étude prospective (14), à propos de 20 patients souffrant d une lomboradiculalgie d origine discale, traités par infiltrations périradiculaires, seuls 10 % des patients sont significativement améliorés de leur douleur à J30. La réalisation d infiltrations foraminales sous scanner retrouve 65 % de bons résultats à J8 et 42,5 % à moyen terme dans une série (15) et dans une autre étude rétrospective (16), à propos de 160 infiltrations foraminales, 52 % de résultats significatifs à moyen terme. La relative bonne efficacité de notre série peut, peut être, trouver une explication dans le fait que l injection est proche du conflit discoradiculaire et du ganglion rachidien postérieur S1. Sur le plan technique, l abord foraminal L5-S1 ne présente pas de particularité par rapport à la voie classiquement décrite, en tenant compte néanmoins que, dans notre étude, il est statistiquement plus efficace de placer l aiguille en position basse dans le foramen pour ce type d infiltration S1, en introduisant le plus profondément possible l aiguille dans le foramen intervertébral L5-S1. Par contre l opacification périradiculaire S1 lors de l injection du produit de contraste (indispensable avant l injection du corticoïde) ne paraît pas prédictif du résultat, tout en notant que l injection était limitée dans ce travail à 2 ml et qu une plus grande quantité aurait peut être modifié cette constatation. Conclusion Sur le plan technique, la voie d abord foraminale L5-S1 dans le traitement des lombosciatiques communes d origine discale S1 donne des résultats relativement bons en ayant le mérite d être simple, rapide, non agressive, peu irradiante et utilisable en ambulatoire. Ces résultats préliminaires mériteraient certainement d être confirmés par une étude prospective versus placebo. Références 1. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ. Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: An outcome study. Arc Phys Med Rehabi 1998;79:1362-6. 2. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injections. Pain physician 2000;3:374-98. 3. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. 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JL Michel et al. Infiltration foraminale L5-S1 radioguidée dans le traitement 1941 nitric oxyde, interleukins, prostaglandine E2 and matrix metalloprotéases. Spine 1997;22:1065-73. 11. Vroomen P, De Krom M, Wilmink J, Kesler A, Knottnerus A. Lack of effectiveness of bed rest of sciatica. N Eng J Med 1999;340:418-23. 12. Viton JM, Rubino T, Peretti-Viton P, Bouvenot G, Delarque A. Évaluation à court terme des injections périradiculaires dans le traitement des lomboradiculalgies d origine discale. Rev Rhum 1998;65:211-6. 13. Kolsi I, Delecrin J, Berthelot JM, Thomas L, Prost A, Maugars Y. Efficacité des infiltrations péridurales de corticoïdes par voie périradiculaire ou interépineuse dans le traitement des sciatiques discales. Étude pilote prospective, randomisée, et à double insu. Rev Rhum 2000;67:134-9. 14. Quere S, Saint-Marcoux B, Pauffler A, et al. Évaluation prospective de l efficacité des infiltrations foraminales radioguidées. Rhumatologie 1998;50:89-94 15. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ. Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: An outcome study. Arch Phys Med Rehabi 1998;79:1362-6. 16. Berger O, Dousset V, Delmer O, Pointillart V, Vital JM, Caille JM. Évaluation de l efficacité des infiltrations foraminales de corticoïdes guidées sous tomodensitométrie, dans le traitement des radiculalgies par conflit foraminal. J Radiol 1999;80:917-25. 17. Maigne JY, Gourjon A, Maigne R. Taux de réussite des trois techniques d injection épidurale. Étude de l étalement d un contraste radio-opaque. Rev Rhum 1990;575-8.