Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires dans les EMS, les organisations d ai et soins à domicile ainsi que pour le personnel infirmier Version: V1.31 / 11.02.2014 Valable dès le 01.01.2011 Contenu: Définition s tarifs et s positions s pour le décompte s prestations soins dans le cadre du nouveau régime financement s soins Répertoire s auteurs Auteurs Marco Treichler Simone Keller Fredi Bircher Société Association suisse s services d ai et soins à domicile Helsana Assurances SA CSS Assurance-maladie SA Tableau 1 Répertoire s auteurs Historique s modifications Version Date Nom Observations 1.0 31.8.2011 Fredi Bircher Mise à jour selon validation du 25.8.2011 par le comité pilotage du projet ekarus «EMS et soins à domicile» 1.26 08.01.2013 Fredi Bircher Chapitre 3: tarif 970 également pour Spitex / chapitre 4.5.1 nouveau chiffre 97030.01 pour différence d arrondi / complément 5.3 règles d arrondi / complément chapitre 5.3 / nouveaux chapitres 5.4 et 5.5 1.31 17.12.2013 Fredi Bircher Chapitre 3: complément, tarif 402, médicaments avec co GTIN Chapitre 4.5.2: complément, LiMA, facturation via le tarif 402 Chapitre 5.3.: précision concernant les positions facturation pour les prix ayant plusieurs chiffres après la virgule Chapitre 5.4.: complément, différences liées à l inmnisation s unités temps Tableau 2 Historique s modifications Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 1 / 17
Table s matières 1 Préambule... 3 1.1 Projet ekarus «EMS et soins à domicile» et disposition transitoire... 3 2 Dispositions la LAMal et l OPAS... 3 2.1 Prestations... 3 2.2 Rémunération... 3 3 Vue d ensemble s tarifs... 4 4 s et positions s... 5 4.1 s et positions s pour la rémunération s prestations soins ambulatoires... 5 4.2 s et positions s pour la rémunération prestations soins stationnaires... 7 4.3 s et positions s pour la rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex»... 8 4.3.1 Rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» sur la base d échelons/forfaits... 8 4.3.2 Rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» selon le temps consacré... 9 4.4 s et positions s pour la rémunération s soins aigus et transition... 10 4.4.1 Rémunération s soins aigus et transition sur la base d échelons... 11 4.4.2 Rémunération s soins aigus et transition selon le temps consacré... 11 4.4.3 Rémunération s soins aigus et transition par l intermédiaire forfaits... 12 4.5 s et positions s pour les 'prestations autres que s soins'... 13 4.5.1 'Prestations autres que s soins' par l intermédiaire forfaits... 13 4.5.2 Produits la liste s moyens et appareils... 14 4.5.3 Médicaments... 15 4.5.4 Prestations médicales selon TARMED... 15 5 Définitions concernant l application et la mise en vigueur...16 5.1 Formulaire facturation... 16 5.2 Mandat médical / formulaire d évaluation s soins requis... 16 5.3 Règles d arrondi... 16 5.4 Indication du temps en... 16 5.5 Processus administratifs et annonces... 17 Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 2 / 17
1 Préambule Le nouveau régime financement s soins est entré en vigueur le 1 er janvier 2011 avec une disposition transitoire concernant les tarifs l assurance obligatoire s soins (AOS). Le nouveau régime financement s soins requiert l adaptation du concept relatif à la structure et au catalogue s l ai et s soins à domicile du 3 novembre 2008. Par ailleurs, le projet ekarus «EMS et soins à domicile» a démarré en avril 2011: son objectif est définir les processus administratifs et les normes pour le domaine s soins en vue l échange électronique s données. 1.1 Projet ekarus «EMS et soins à domicile» et disposition transitoire Sur la base du concept, le projet ekarus «EMS et soins à domicile» vise à élaborer un concept valable pour l ensemble du processus. Jusqu à la finalisation ce projet, le présent concept sera mis en œuvre pour la facturation à partir du 1 er janvier 2011. La transmission documents supplémentaires, comme la prescription médicale par exemple, aura lieu comme jusqu à présent en attendant la finalisation du concept global. Pour l échange électronique s données, la norme générale existante XML4.1 peut être utilisée. Il est possible convenir la norme XML 4.3 à partir du 1 er janvier 2012. 2 Dispositions la LAMal et l OPAS Ce chapitre présente les dispositions du nouveau régime financement s soins qui concernent la rémunération. 2.1 Prestations L art. 25a LAMal décrit les prestations soins comme suit: 1. L assurance obligatoire s soins fournit une contribution aux soins sous forme ambulatoire, notamment dans s structures soins jour ou nuit, ou dans s établissements médico-sociaux. 2. Les soins aigus et transition sont rémunérés par l assurance obligatoire s soins et par le canton résince. Les EMS, les organisations soins et d ai à domicile et le personnel infirmier peuvent donc facturer les prestations soins AOS dans diverses catégories soins: 1. prestations soins ambulatoires 2. prestations soins stationnaires en EMS 3. prestations soins ambulatoires dans s structures soins jour ou nuit 4. prestations soins ambulatoires ou stationnaires dans les soins aigus et transition (SAT) L art. 7a OPAS définit la structure et le montant s contributions l AOS aux prestations soins. Les diverses catégories soins ne sont pas définies en détail. 2.2 Rémunération 1. L art. 7a, al. 1 OPAS règle la rémunération s prestations soins fournies par s organisations soins et d ai à domicile ainsi que par s infirmières et infirmiers. 2. L art. 7a, al. 3 OPAS règle la rémunération s prestations soins fournies par les EMS ainsi que par les structures soins jour ou nuit. 3. La rémunération s soins aigus et transition n est pas réglée en détail dans l OPAS contrairement aux prestations soins décrites ci-ssus. La loi impose seulement un forfait basé sur les coûts (art. 7b OPAS), mais ne prescrit ni la structure ni le montant ces contributions qui doivent être définies dans s conventions s individuelles. Par conséquent, plusieurs structures s sont possibles: a. forfait jour SAT avec jusqu à 12 échelons différents comme pour les EMS b. tarif au temps consacré comme pour les soins ambulatoires c. forfaits avec une structure analogue aux soins ambulatoires, mais s prix, s règles d arrondi différents, etc. convenus par contrat d. forfaits avec un contenu défini par contrat (jusqu à 12 forfaits différents prévus) Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 3 / 17
3 Vue d ensemble s tarifs Aperçu synoptique s tarifs pour les prestations soins Fournisseur prestations Type prestations (selon le chapitre 2.1) Echelon Durée Forfait Désignation Organisations soins et d ai à domicile et personnel infirmier EMS Organisations soins et d ai à domicile, personnel infirmier et EMS selon accord contractuel Prestations soins ambulatoires Prestations soins stationnaires en EMS Prestations autres que s soins Prestations soins ambulatoires dans s structures soins jour ou nuit y compris inhouse Spitex Prestations soins ambulatoires ou stationnaires dans les soins aigus et transition Autres tarifs (non concernés par le projet ekarus «EMS et soins à domicile») 532 X Prestations soins ambulatoires 960 X Prestations soins stationnaires 970 X Forfaits pour «Prestations autres que s soins» Structures soins jour ou 963 X X nuit y compris «in-house Spitex» - Echelons/Forfaits Structures jour ou nuit y 964 X compris «in-house Spitex» - au temps consacré 965 X Soins aigus et transition - Echelons 966 X Soins aigus et transition - au temps consacré 967 X Soins aigus et transition - Forfaits 400 Médicaments avec co pharmaceutique 402 Médicaments avec co GTIN 452 Liste s moyens et appareils 001 TARMED Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 4 / 17
4 s et positions s Ce chapitre présente les tarifs et positions s pour la rémunération s prestations soins légales. Les tarifs et positions s indiquent toutes les variantes rémunération possibles compte tenu s dispositions légales. Si les positions s ne vaient plus correspondre aux besoins actuels du fait dispositions ou directives modifiées dans la pratique, il doit être possible à l avenir les élargir en conséquence. 4.1 s et positions s pour la rémunération s prestations soins ambulatoires Positions s s positions s Prix par heure (CHF) Prix par minute (CHF) 53201 Evaluation, conseils et coordination selon l art. 7a, al. 1, let. a OPAS 79.8000 1.3300 532 53202 Examens et traitements selon l art. 7a, al. 1, let. b OPAS 65.4000 1.0900 53203 Soins base selon l art. 7a, al. 1, let. c OPAS 54.6000 0.9100 Les différentes prestations sont décomptées par minute et les différentes positions s sont définies par minute. Les positions s sont facturées après avoir été arrondies à 5. Dans la colonne, le nombre est saisi, p. ex. 5, 10, 15, etc. La rémunération minimale 10 est appliquée pour chaque intervention (art. 7a, al. 2 OPAS). Exemple 1: montant arrondi Prestations soins fournies: 1 2 3 4 5 6 7 Soins Mesure Soins corporels Mesure Mesure Mesure corporels Reassesment pression complets au pression pression pression partiels au artérielle lavabo artérielle artérielle artérielle lavabo 08:00 08:28 08:32 08:57 09:01 08:30 08:33 09:00 16:30 16:35 02.09.2011 03.09.2011 Explication: No Date du Posit. tarif. Texte (par minute) Montant position 1 02.09.2010 532 53201 Evaluation, conseils et coordination 30 1.3300 39.90 2 4 3 5 6 7 02.09.2010 532 53202 Examen et traitements 10 1.0900 10.90 02.09.2010 532 53203 Soins base 25 0.9100 22.75 03.09.2010 532 53202 Examen et traitements 5 1.0900 5.45 03.09.2010 532 53203 Soins base 30 0.9100 27.30 03.09.2010 532 53202 Examen et traitements 10 1.0900 10.90 Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 5 / 17
Facturation: correct correct 1 2 4 3 5 6 7 28 min. d évaluation, conseils et coordination le 2.9. -> arrondi à 30 min. 4 + 4 min. d examens et traitements pour la même intervention le 2.9. = 8 min. -> arrondi à 10 min. 25 min. soins base le 2.9. -> 25 min 3 min d examens et traitements pour la 1 ère intervention le 3.9. -> arrondi à 5 min. 27 min. soins base le 3.9. -> arrondi à 30 min. 5 min. d examens et traitements pour la 2 e intervention le 3.9. -> rémunération minimum: 10 min. Chaque intervention doit être saisie dans une ligne facturation séparée (ligne ). Les prestations intiques fournies lors diverses interventions ne doivent pas être regroupées sur la même ligne facturation. Ainsi, les points 5 et 7, qui contiennent la même position fournie le même jour, ne peuvent être cumulés puisqu ils ont été réalisés lors d interventions différentes. faux Représentation non correcte pour plusieurs interventions le même jour: 28 min. d évaluation, conseils et coordination le 2.9. -> arrondi à 30 min. 1 2 4 + 4 d examens et traitements pour la même intervention le 2.9. = 8 min. -> arrondi à 10 min. 4 3 25 min. soins base le 2.9. -> 25 min 5 3 + 5 min. d examens et traitements pour les 2 interventions le 3.9. = 8 min -> arrondi à 10 min. 7 6 27 min. soins base le 3.9. -> arrondi à 30 min. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 6 / 17
4.2 s et positions s pour la rémunération prestations soins stationnaires Positions s s positions s Prix par échelon en CHF 96001 Soins requis jusqu à 20 9.0000 96002 Soins requis 21 à 40 18.0000 96003 Soins requis 41 à 60 27.0000 96004 Soins requis 61 à 80 36.0000 96005 Soins requis 81 à 100 45.0000 96006 Soins requis 101 à 120 54.0000 96007 Soins requis 121 à 140 63.0000 960 96008 Soins requis 141 à 160 72.0000 96009 Soins requis 161 à 180 81.0000 96010 Soins requis 181 à 200 90.0000 96011 Soins requis 201 à 220 99.0000 96012 Soins requis plus 220 108.0000 96051 Classification en suspens selon convention 96052 Décédé avant classification selon convention 96053 Hospitalisation courte durée selon convention Le tarif 960 est employé pour les trois systèmes rémunération BESA, RAI-NH et PLAISIR. Les prestations sont saisies séparément par jour ou ensemble pour s journées consécutives sur une ligne. Dès qu une interruption intervient (vacances, week-end, hospitalisation, etc.), une nouvelle ligne est saisie (calendrier). Sur la facture, le champ indiquant le nombre jours correspond au nombre jours effectués. Exemple 2: cumul jours consécutifs Du Au Duré e Position jours Montant 01.09.2010 05.09.2010 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 5 9.0000 45.00 10.09.2010 30.09.2010 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 21 9.0000 189.00 Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 7 / 17
Exemple 3: une ligne par date traitement Du Au Durée Position jours Montant 01.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 02.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 03.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 04.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 05.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 10.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 11.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 12.09.2010 vi 00:00 960 96001 vi Soins requis jusqu à 20 1 9.0000 9.00 Le fournisseur prestations est libre facturer les prestations selon l exemple 2 ou 3. 4.3 s et positions s pour la rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» Les échelons utilisés lors la facturation étant les mêmes que ceux s prestations stationnaires (selon l art. 7a, al. 3), ils sont facturés manière intique. Mais comme il s agit prestations ambulatoires, le champ «Type traitement» doit comporter la mention «ambulatoire». 4.3.1 Rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» sur la base d échelons/forfaits Pour les structures soins jour ou nuit, l assurance prend en charge les montants par jour ou par nuit (art. 7a, al. 4 OPAS). Cela signifie qu un cumul (facturation pour le jour ET pour la nuit) n est pas possible. 963 Positions s s positions s Prix par échelon en CHF 96301 Soins requis jusqu à 20 9.0000 96302 Soins requis 21 à 40 18.0000 96303 Soins requis 41 à 60 27.0000 96304 Soins requis 61 à 80 36.0000 96305 Soins requis 81 à 100 45.0000 96306 Soins requis 101 à 120 54.0000 96307 Soins requis 121 à 140 63.0000 96308 Soins requis 141 à 160 72.0000 96309 Soins requis 161 à 180 81.0000 96310 Soins requis 181 à 200 90.0000 96311 Soins requis 201 à 220 99.0000 96312 Soins requis plus 220 108.0000 96350 Forfait individuel selon convention Dans les ux cas (structures soins jour ou nuit / in-house Spitex), le nombre s différentes prestations est additionné et arrondi à 20 contrairement aux soins stationnaires longue durée. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 8 / 17
Exemple 4: cumul jours consécutifs Du Au Durée Position 01.09.2010 05.09.2010 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 10.09.2010 30.09.2010 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 jours Montant 5 9.0000 45.00 21 9.0000 189.00 Exemple 5: une ligne par date traitement Du Au Durée Position 01.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 02.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 03.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 04.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 05.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 10.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 11.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 12.09.2010 vi 00:00 963 96301 vi Soins requis jusqu à 20 jours Montant 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 1 9.0000 9.00 Le fournisseur prestations est libre facturer les prestations selon l exemple 4 ou 5. 4.3.2 Rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» selon le temps consacré 964 Positions s s positions s 96401 Evaluation, conseils et coordination selon l art. 7, al. 2, let. a OPAS 96402 Examens et traitements selon l art. 7, al. 2, let. b OPAS 96403 Soins base selon l art. 7, al. 2, let. c OPAS 96404 mixte pour tout Prix selon convention Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 9 / 17
Exemple 6: rémunération s structures soins jour ou nuit y compris «in-house Spitex» selon le temps consacré Du Au Position 02.09.2010 vi 964 96402 1 Examens et traitements 15 02.09.2010 vi 964 96403 1 Soins base 20 02.09.2010 vi 964 96401 2 Evaluation, conseils et coordination 02.09.2010 vi 964 96403 2 Soins base 20 20 (par Minute) Montant 4.4 s et positions s pour la rémunération s soins aigus et transition Les conventions portant sur s SAT ne sont guère nombreuses actuellement. Les prestations sont facturées dans le cadre s conventions existantes par l intermédiaire d un forfait à l unité, d un forfait au temps consacré ou d un forfait par échelon. Il existe trois tarifs différents pour les soins aigus et transition afin pouvoir représenter également les structures futures: - 965: tarif basé sur s échelons: 12 échelons, structure analogue aux prestations soins stationnaires (960) - 966: tarif au temps consacré: tarif au temps consacré, structure analogue aux prestations soins ambulatoires (532) (prix et somme arrondie selon convention) - 967: tarif basé sur s forfaits: le contenu s forfaits est définie par contrat. Les dispositions contractuelles individuelles définissent lequel ces trois tarifs est mis en œuvre. Prix et clé répartition s coûts Les prestations s soins aigus et transition sont rémunérées par l assurance obligatoire s soins et par le canton résince l assuré (art. 25a, al. 2 LAMal.) Dans le cadre l évaluation s soins requis ou l échelon s soins attribué et la facture, il faut indiquer: le montant total convenu (canton et assureur) pour le «prix par unité», la clé répartition définie pour la part prise en charge par le répondant s coûts. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 10 / 17
4.4.1 Rémunération s soins aigus et transition sur la base d échelons 965 Positions s s positions s 96501 SAT Soins requis jusqu à 20 96502 SAT Soins requis 21 à 40 96503 SAT Soins requis 41 à 60 96504 SAT Soins requis 61 à 80 96505 SAT Soins requis 81 à 100 96506 SAT Soins requis 101 à 120 96507 SAT Soins requis 121 à 140 96508 SAT Soins requis 141 à 160 96509 SAT Soins requis 161 à 180 96510 SAT Soins requis 181 à 200 96511 SAT Soins requis 201 à 220 96512 SAT Soins requis plus 220 Prix selon convention Exemple 7: facturation s soins aigus et transition sur la base d échelons Du Au Position 01.09.2010 05.09.2010 965 96505 vi SAT Soins requis 81 à 100 10.09.2010 12.09.2010 965 96505 vi SAT Soins requis 81 à 100 jours (selon convent.) Part du répondant s coûts Montant 5 138.50 0.45 311.63 3 138.50 0.45 186.98 4.4.2 Rémunération s soins aigus et transition selon le temps consacré 966 Positions s s positions s 96601 Evaluation, conseils et coordination selon l art. 7, al. 2, let. a OPAS 96602 Examens et traitements selon l art. 7, al. 2, let. b OPAS 96603 Soins base selon l art. 7, al. 2, let. c OPAS 96604 mixte pour tout Prix selon convention Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 11 / 17
Exemple 8: facturation s soins aigus et transition selon le temps consacré Du Au Positi on tarifai re (par minute) Part du répondant s coûts Montant 01.09.2010 vi 966 96602 1 Examens et traitements 10 1.833 0.45 8.25 01.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 20 1.666 0.45 14.99 02.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 30 1.666 0.45 22.49 03.09.2010 vi 966 96601 1 Evaluation, conseils et coordination 20 1.916 0.45 17.24 03.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 10 1.666 0.45 7.50 04.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 20 1.666 0.45 14.99 05.09.2010 vi 966 96602 1 Examens et traitements 10 1.833 0.45 8.25 10.09.2010 vi 966 96602 1 Examens et traitements 10 1.833 0.45 8.25 10.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 10 1.666 0.45 7.50 11.09.2010 vi 966 96602 1 Examens et traitements 15 1.833 0.45 12.37 11.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 30 1.666 0.45 22.49 12.09.2010 vi 966 96603 1 Soins base 10 1.666 0.45 7.50 4.4.3 Rémunération s soins aigus et transition par l intermédiaire forfaits 967 Positions s 96701 SAT 1 96702 SAT 2 96703 SAT 3 96704 SAT 4 96705 SAT 5 96706 SAT 6 96707 SAT 7 96708 SAT 8 96709 SAT 9 96710 SAT 10 96711 SAT 11 96712 SAT 12 s positions s Prix selon convention Remarques: Le tarif 967 s applique aux forfaits s soins aigus et transition (SAT) convenus par voie contractuelle, lesquels, contrairement au tarif 965, ne dépennt pas d un échelon selon l art. 7a al. 3 OPAS. Il s agit convenir par voie contractuelle si seul un forfait (SAT1) ou plusieurs différents forfaits sont possibles. Exemple 9: facturation s soins aigus et transition par l intermédiaire forfaits Du Au Position jours (selon convention 01.09.2010 05.09.2010 967 96701 SAT 1 5 selon convention 10.09.2010 12.09.2010 967 96701 SAT 1 3 selon convention Part du répondant s coûts 0.45 0.45 Montant Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 12 / 17
4.5 s et positions s pour les 'prestations autres que s soins' Le nouveau régime financement s soins n entraîne aucune modification pour la facturation d autres prestations comme par exemple les produits la LiMA, les médicaments, les thérapies, etc. Ces prestations peuvent être facturées sur la base s tarifs officiels correspondants dès lors qu une convention a été signée avec les assureurs-maladie. 4.5.1 'Prestations autres que s soins' par l intermédiaire forfaits S il est convenu par contrat que certaines 'prestations autres que s soins' peuvent être facturées en supplément par l intermédiaire d un forfait, le tarif 970 (forfaits pour les 'prestations autres que s soins') est appliqué. 970 Positions s s positions s 97001 Forfait pour les moyens auxiliaires selon la LiMA 97002 Forfait pour les médicaments 97003 Forfait pour les prestations médicales 97004 Forfait pour les thérapies 97010 Forfait pour plusieurs prestations Groupe pour moyens auxiliaires hors LiMA 97020.001 Système traitement plaies par pression négative, location phase 1 97020.002 Système traitement plaies par pression négative, location phase 2 97020.003 Gripper pour Port-A-Cath 97020.004 Aiguille pour Port-A-Cath 97020.999 Autres moyens auxiliaires hors LiMA Positions s administratives 97030.01 Différence d arrondi Prix selon convention Remarques: Forfait 97010 pour plusieurs prestations Pour forfaits mixtes, par exemple forfait pour mécin, médicaments et thérapies. Groupe 97020 pour moyens auxiliaires hors LiMA (liste s moyens et appareils). La facturation moyens auxiliaires hors LiMA (y compris les conditions et le prix) doit être convenue par voie contractuelle (exemple: aiguilles Port-A-Cath, 12 pièces á CHF 52.20). La facturation doit se faire en appliquant le prix convenu et en indiquant la quantité effective via correspondante ce groupe. Pour les moyens auxiliaires dont le co pharmaceutique est valable, on peut convenir les facturer via le tarif 400 et le co pharmaceutique (exemple: 2769199 Gripper avec aiguilles). 97020.001: sauf réglementation contractuelle contraire, cette position prestation comprend la location s appareils, le matériel jetable, les instructions, la livraison et un service d assistance 24 heures sur 24 pour les premiers 30 jours location. 97020.002: intique à 97020.001 mais pour les 30 jours supplémentaires location. 97020.999: pour les moyens auxiliaires sans position correspondante. Donner une scription sous la case. 97030.01: position pour indiquer les différences d arrondi selon le chapitre 5.3. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 13 / 17
Exemple 10: facturation 'prestations autres que s soins' par l intermédiaire forfaits Du Au Position 01.09.2010 vi 970 97001 vi Forfaits pour moyens auxiliaires selon la LiMA 10.09.2010 11.9.2010 970 97002 vi Forfaits pour les médicaments 01.09.2010 12.9.2010 970 97020.004 vi Aiguilles pour Port-A- Cath (par pièce) (par pièce) 1 p. ex. 4.0000 2 p. ex. 3.0000 0.166667 p.ex. 52.2000 Montant 4.00 6.00 8.70 4.5.2 Produits la liste s moyens et appareils S il est convenu par contrat que s moyens auxiliaires peuvent être facturés en supplément, mais pas par l intermédiaire forfaits, les tarifs officiels sont appliqués. Les limitations la LiMA et les réglementations contractuelles doivent être observées. a) 402, produits avec co GTIN --> variante conseillée Facturation du produit utilisé avec le co GTIN = Global Tra Item Number (co-barres) b) 452 (LiMA: liste s moyens et appareils). Les produits la LiMA peuvent être facturés avec un co LiMA valable. Exemple 11: facturation produits LiMA par l intermédiaire du tarif 402 ou 452 Du Au Position Facteur multiplication Montant la position 05.09.2013 vi 452 10.01.01.00.1 vi Béquilles, achat 1 49.9000 0.850000 42.42 08.09.2013 vi 402 07322540665307 vi Tena Pants Plus L 4x14 30.09.2013 vi 402 7310797529503 vi TENA Comfort Extra 40 pièces 1 73.500 0.850000 62.48 0.75 46.35 0.850000 29.55 Remarques: La facturation via le tarif 402 au moyen du co GTIN (Global Tra Item Number) est recommandée car le produit peut ainsi être intifié clairement. Une évaluation s limites la LiMA est possible grâce à l attribution à LiMA. Lors la facturation via le tarif 452 LiMA, le produit effectivement utilisé doit être indiqué dans le texte. Pour la LiMA, le montant remboursement maximal est indiqué dans la colonne s taux. Les éventuels rabais doivent être indiqués avec le facteur multiplication (p. ex. 0.85 pour 15% rabais). Pour les produits LiMA assortis limites prix annuelles, les produits effectivement utilisés doivent être facturés (p. ex. pour 15.01.02.00.1 Matériel pour l incontinence grave). La facturation est possible jusqu à ce que la limite définie dans la LiMA soit atteinte. o Produit via le tarif 402 et le co GTIN (variante conseillée), ou via le tarif la LiMA o = prix public o = quantité utilisée à facturer o Rabais via le facteur multiplication Pour les emballages partiels, la quantité utilisée doit être indiquée via le nombre p.ex. nombre = 0.75 si 30 pièces d un paquet 40 doivent être facturées. Le montant qui en résulte doit être arrondi à ux chiffres après la virgule (voir le chapitre 5.3) Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 14 / 17
4.5.3 Médicaments S il est convenu par contrat que s médicaments peuvent être facturés en supplément, mais pas par l intermédiaire forfaits, le tarif officiel 400 (catalogue s médicaments avec co pharmaceutique) ou le tarif 402 (médicaments avec le co GTIN) est appliqué. Exemple 12: facturation médicaments avec le co pharmaceutique Du Au Durée Position 05.09.2010 vi 00:00 400 1336653 vi DAFALGAN, comprimés effervescents. Montant la position 500 mg, 16 comprimés 2 3.0000 6.00 Indications: Le tarif 400 (co pharmaceutique) est remplacé par le tarif 402 (GTIN). Pour les emballages partiels, la quantité utilisée doit être indiquée via le nombre (voir le chapitre 4.5.2). 4.5.4 Prestations médicales selon TARMED S il est convenu par contrat que s prestations médicales peuvent être facturées en supplément, mais pas par l intermédiaire forfaits, le tarif officiel 001 (TARMED) est appliqué. Exemple 13: facturation prestations médicales Du Au Durée Position 04.09.2010 vi 00:00 001 00.0010 vi Consultation, premières 5 min. (consultation base 05.09.2010 vi 00:00 001 00.0020 vi +consultation, etc. chaque tranche 5 min. supplémentaire (VPT) PTPM PTPT Montant la position 1 0.8000 9.57 8.19 14.21 2 0.8000 9.57 8.19 28.42 Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 15 / 17
5 Définitions concernant l application et la mise en vigueur 5.1 Formulaire facturation La transmission électronique s factures est possible dès à présent au format XML 4.1 (pendant un délai transition jusqu au 31.12.2014). A partir du 1 er janvier 2012, la norme générale XML 4.3 pourra être utilisée. Les directives et dispositions générales d ores et déjà en vigueur pour l échange électronique s données dans le domaine du TARMED et s soins hospitaliers ambulatoires s appliquent aussi à la transmission s factures soins. Les dispositions relatives aux contenus s formulaires facturation font partie intégrante s conventions contractuelles. Un numéro RCC (EAN/GLN) séparé est nécessaire pour chaque catégorie soins (selon le chapitre 2.1). Tant le numéro RCC que l EAN/GLN sont indispensables pour la facturation électronique. Les prescriptions et définitions du Forum pour l échange s données sont applicables à la facturation électronique. Les définitions exactes s champs pour le format XML sont publiées sur le site du Forum pour l échange s données: www.forum-datenaustausch.ch 5.2 Mandat médical / formulaire d évaluation s soins requis Le mandat médical selon l art. 8 OPAS (pour les soins à domicile/personnel infirmier: l évaluation s besoins; pour les EMS: l échelon soins attribué) est traité comme jusqu à présent. La transmission à l assureur l évaluation s besoins voire l échelon soins attribué permet à ce rnier procér au contrôle obligatoire s prestations (entre autres, instrument d évaluation s besoins utilisé et détails concernant les soins requis). Ces annonces ne sont pas traitées dans le présent document. La transmission électronique et les contenus transmis sont définis dans le cadre du projet «ekarus EMS et soins à domicile». 5.3 Règles d arrondi Les règles d arrondi du standard XML du Forum Echange données s appliquent au transfert électronique (cf. generalinvoicerequest - Rules for the rounding procedure). Positions la facture Selon cette définition, les facteurs d une position facturation (exemples: nombre, prix) doivent être indiqués avec précision sur la facture électronique XML (p.ex. CHF 1.91666). Le montant la position qui en résulte doit être arrondi à ux chiffres après la virgule (centimes). Le Forum Echange données règle également la présentation s formulaires imprimés auxquels s appliquent les mêmes règles d arrondi, soit ux chiffres après la virgule. Sur le formulaire facturation XML4.3, le prix (LP120) n affiche que les ux premiers chiffres après la virgule (p.ex. CHF 1.91), mais sans être arrondi. Conséquence: s différences peuvent apparaître lors du calcul manuel positions indiquées sur le formulaire papier Total mentionné sur la facture Le montant total la facture (XML 4.3 balance: amount due) est arrondi à cinq centimes près. Ces règles d arrondi au niveau s positions facturation et du total la facture peuvent occasionner une différence. Celle-ci ne doit pas être mentionnée sur la facture. Si elle est tout même mentionnée, il faut utiliser le tarif 970 (97030.01, différence d arrondi). 5.4 Indication du temps en Pour les prestations soins décomptées par l intermédiaire d un tarif au temps consacré, il faut indiquer le nombre. Ces doivent être mentionnées en tant que «véritables», soit une heure = 60. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 16 / 17
Mapping Meldungen Différences liées à l inmnisation s unités temps Dans le cadre la déclaration s besoins selon les conventions administratives Spitex et ASI, les besoins sont annoncés sans tenir compte l inmnisation s unités temps conformément à l art. 7a al. 2 OPAS, c est-à-dire que cette règle d inmnisation (unités temps 5 min et au moins 10 min par intervention) peut faire apparaître s différences entre les besoins prévisibles et les besoins facturés. 5.5 Processus administratifs et annonces Les processus administratifs et leurs annonces sont décrits dans le document «Concept spécialisé ekarus soins». Les annonces avec tous leurs attributs spécifiques et leur reproduction technique dans le standard XML du Forum Echange données sont définies dans le document «Spécification s annonces ekarus Soins». Extrait du document «Spécification s annonces ekarus Soins» pour les positions s prestations mentionnées sur la facture Meldungsattribute Forum-Datenaustausch XML Standard M31.1 generalinvoicerequest Version 4.3 Block & ID Name Rechnung [min,max] Pfad L Leistungen x 1,1 x LP Leistungsposition x 1,n x Für nicht Pflegeleistungen (z.b. MiGeL, Tarmed, Medikamente) ist r XML record gemäss r co-liste s Forum zu verwenn. LP010 Laufnummer x 1,1 x //invoice:record_other/@record_id LP020 typ x 1,1 x //invoice:record_other/@tariff_type LP030 Ziffer aus typ (Abrechnungs-Ziffer) x 1,1 x //invoice:record_other/@co LP050 Textueller Leistungsbeschrieb r Abrechnungs-Ziffer (Positionstext) x 1,1 x //invoice:record_other/@name LP060 Session-Nummer / Einsatz x 0,1 x //invoice:record_other/@session LP070 Anzahl x 1,1 x //invoice:record_other/@quantity LP080 Datum Beginn r Leistungserbringung x 1,1 x //invoice:record_other/@date_begin LP090 Datum En r Leistungserbringung x 0,1 x //invoice:record_other/@date_end LP120 Preis pro Einheit x 1,1 x //invoice:record_other/@unit LP140 Kostenträgeranteil x 1,1 x //invoice:record_other/@external_factor LP150 Positionsbetrag r Leistung x 1,1 x //invoice:record_other/@amount LP160 MwSt-Satz auf Niveau Leistungsposition x 1,1 x //invoice:record_other/@vat_rate LP210 Bemerkung x 0,1 x //invoice:record_other/@remark Remarque: 1,1 = champ obligatoire / 0,1 = attribut optionnel / 1,n = les caractères d imprimerie sont obligatoires et peuvent être reproduits plusieurs fois. Concept relatif à la structure pour les soins ambulatoires et stationnaires Version: V1.31/11.02.2014 Page 17 / 17