DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR C Andreux et F L Huillier H Guerini, A Feydy, X Poittevin, F Thevenin, R Campagna, JL Drapé, A Chevrot Hôpital COCHIN, Paris, France

OBJECTIF Proposer un guide de réalisation et d interprétation de la mesure de Densité Minérale Osseuse (DMO) par absorptiométrie bi-photonique

RAPPEL HISTOLOGIQUE dès 20-30 ans, il existe un vieillissement naturel de l os : travées amincies rompues disparues perte osseuse corticale résorption endostale porosité OS NORMAL OS POROTIQUE

DÉFINITION DE L OSTÉOPOROSE Maladie du squelette Masse osseuse basse (exprimée en densité minérale osseuse DMO) + détérioration de l architecture osseuse «os fragile» et risque de fracture

DÉFINITION DE L OSTÉOPOROSE Chez les patients ostéoporotiques, la densité minérale osseuse - DMO en g/cm2 - est trop basse L OMS définit l ostéoporose par un score qui compare la DMO du patient à la DMO moyenne des adultes jeunes : c est le T score

DÉFINITION DE L OSTÉOPOROSE SELON L OMS Femmes ménopausées dont la densité minérale osseuse (DMO) est inférieure de plus de 2,5 écarts types à la densité osseuse moyenne des adultes jeunes (ou pic de masse osseuse) T score < -2,5 L'existence d'une fracture n'est plus nécessaire pour porter le diagnostic d'ostéoporose.

DÉFINITION DE L OMS Z score : représente le nombre d écarts types par rapport à la moyenne de la DMO chez une femme d âge identique beaucoup moins utilisé

0 20 30 40 50 60 70 80 90 AGE VARIATION DE LA DMO EN FONCTION DE L AGE DÉFINITION DU T SCORE ET DU Z SCORE DÉFINITION DE L OMS D M O T Z

POURQUOI DÉTECTER L OSTÉOPOROSE Maladie fréquente, souvent méconnue Traitement efficace mortalité morbidité : 1,2 millions de fractures par an aux USA 44 % Tassements vertébraux 20% Col fémoral 14% Avant bras 23% Autres sites A 80 ans 90 % des femmes ont une ou plusieurs fractures : ça a un coût!!!

LES FRACTURES VERTÉBRALES après la ménopause 50 % sont méconnues : Diagnostic pas toujours facile. Risque accru d autres fractures vertébrales Voyez vous quelque chose? Les décrire dans les comptesrendus!!!

FRACTURES DU COL FÉMORAL Grave 30% de décès dans l année Perte d autonomie dans 50% des cas

LES FRACTURES DU SACRUM Souvent méconnues sur les radiographies standard Très invalidantes

DANS QUELLE POPULATION DOIT ON RECHERCHER L OSTÉOPOROSE? Depuis le 1/7/2006, l ostéodensitométrie par absorptiométrie osseuse est prise en charge par l assurance maladie sur prescription médicale et pour les patients à risques Elle est remboursée à 70% sur la base d un tarif fixé à 39,96 euros Son remboursement ne s applique qu aux définitions cliniques décrites dans le journal officiel. Pour toutes les autres demandes, elle est hors nomenclature.

CAS OÙ L OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM Population générale : Pathologie ou traitements potentiellement inducteurs d ostéoporose Corticothérapie de plus de 3 mois Chimiothérapie d entretien du cancer du sein Hypogonadisme prolongé ATCD de fracture sans traumatisme majeur ( une chute de sa hauteur ne doit pas entraîner de fracture) Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

CAS OÙ L OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM Femme ménopausée : indications supplémentaires ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré Ménopause précoce (avant 40 ans) Indice de masse corporelle < 19 Kg/m 2 ( poids/taille au carré) Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

CAS OÙ L OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM Pour un 2 ème examen Arrêt du traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt précoce pour effets indésirables) 3 à 5 ans après un premier examen dont le résultat était normal, en fonction de l apparition de nouveaux facteurs de risque ATTENTION!! les femmes ménopausées suivant un THS : examen non recommandé (donc non remboursé) car la prévention de l ostéoporose est déjà assurée par le traitement Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

COMMENT RECHERCHER L OSTÉOPOROSE Par la mesure de la DMO : densité minérale osseuse Il existe plusieurs techniques Ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique : méthode de référence Tomodensitométrie quantitative Ultrasons : mesure de la vitesse de transmission de l onde ultrasonore (calcanéum)

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE Elle se réalise sur 2 sites : le rachis lombaire et le col fémoral La méthode est basée sur la mesure de l atténuation d un faisceau de photons par la matière selon l équation : I = Iº e µd I : énergie résiduelle Iº : énergie initiale µ : coéfficient d atténuation d : épaisseur du tissu traversé

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE - PRINCIPES On considère que le faisceau traverse 2 tissus, le tissu osseux et les «tissus mous» I = Iº e µd avec 2 tissus (os et tissus mous) donne I = Iº e (µ1d1+ µ2d2) En utilisant 2 faisceaux d énergie différente, on peut alors calculer la densité osseuse en résolvant une équation à 2 inconnues (l atténuation du faisceau par les tissus étant différente selon l énergie utilisée)

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE - RÉSULTATS Le logiciel sépare l os des parties molles, dessine les contours osseux de façon automatique et calcule sa surface et sa densité. Le résultat obtenu correspond à la mesure de la masse de matériau (Contenu Minéral Osseux) par unité de surface traversée en g/cm 2, ou densité minérale osseuse : la DMO Contourage osseux

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE - RÉSULTATS Le résultat s exprime en DMO (g/cm 2 ) mais également en T Score On rappelle que le T score est la différence en écartstype entre la DMO mesurée et la valeur moyenne de l adulte jeune (ou pic de masse osseuse) NORMAL OSTÉOPÉNIE OSTÉOPOROSE T >-1-2,5< T <-1 T <-2,5 Interprétation du T score

RÉSULTATS Schéma intégrant la courbe de la DMO en fonction de l âge et le T score D M O -1-2,5 T S C O R E 20 30 40 50 60 70 80 Ostéopénie risque fracturaire augmenté Ostéoporose risque fracturaire élevé AGE Normal pas d augmentation du risque fracturaire

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE Nom du médecin sous la responsabilité duquel est réalisé l examen Données concernant la patiente : âge âge de ménopause poids et taille pour le calcul de l IMC Contourage osseux obtenu par le logiciel Permet de vérifier la validité des résultats par le bon positionnement de la zone de mesure Nom de la courbe de référence Nom de l appareil Résultat des mesures de DMO avec T score et Z score Courbe récapitulative faisant apparaître clairement l existence ou non d une ostéopénie ou d une ostéoporose

LE DÉROULEMENT DE L EXAMEN Demander au patient ses radiographies standard lombaires antérieures éventuelles : Anomalie de la charnière lombo-sacrée ATCD de laminectomie Arthrose articulaire postérieure Interrogatoire à la recherche de critères de prise en charge ou de facteurs de risque d ostéoporose On réalise 2 mesures de DMO : le rachis lombaire et le col fémoral

LE RACHIS LOMBAIRE Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous les genoux afin de compenser la lordose lombaire Le rachis doit être le plus rectiligne possible

LES CRITÈRES DE RÉUSSITE Centrage réussi de L1 àl4 Rachis rectiligne de la DMO de L1 à L4 Retirer du calcul toute vertèbre pouvant fausser le résultat : Exemples : laminectomie, arthrose

LES RÉSULTATS NORMAUX Voici un exemple d ostéodensitométrie normale : DMO T score Augmentation de la DMO de L1 à L4

MESURE DE DMO SUR LE RACHIS LOMBAIRE Avantages de la mesure de DMO sur le rachis lombaire : facilement reproductible Inconvénients : erreurs dans les cas suivants : Arthrose articulaire postérieure Calcifications Scoliose Laminectomie Tassements vertébraux Anomalie de charnière Mauvais positionnement

Le patient est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère abduction et en rotation interne de 20. On mesure le col gauche par convention (en tout cas toujours le même côté en cas de contrôle) LE COL FÉMORAL

LES ZONES DE MESURE Il y a 3 zones de mesure : 5 1 : col fémoral 2 : grand trochanter 3 : Intertrochanterienne 4 1 3 2 Les logiciels donnent aussi les mesures suivantes inutiles en pratique : 4 : Ward 5 : longueur de l axe du col

LES CRITÈRES DE RÉUSSITE Petit trochanter peu visible Tête fémorale visible en entier avec le bord interne du bassin Assez d espace entre le bord interne du col et le bassin pour placer la région de mesure du col sans empiéter sur le bassin (abduction suffisante)

LES RÉSULTATS NORMAUX Voici un exemple d ostéodensitométrie normale : DMO T score

MESURE DE DMO SUR LE COL FÉMORAL Avantages par rapport au rachis lombaire : moins gêné par l arthrose valeur prédictive meilleure pour le col fémoral Inconvénients mesure plus difficile à reproduire

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE INCONVÉNIENTS Faible corrélation entre les différents appareils Dépendance de la mesure en fonction du site anatomique Peu sensible Pas de relation linéaire entre la DMO et le risque fracturaire

Doivent y figurer : Âge Taille Poids LE COMPTE RENDU Âge de la ménopause Traitements hormonaux, corticoïdes, anti ostéoporotiques Appareil et courbe utilisés Valeurs des DMO et T scores

LE SUIVI ÉVOLUTIF Utiliser le même appareil et la même courbe Le coefficient de variation de l appareil est de 1% Évolution de la DMO sous traitement : 2% Comparer les DMO pas les T scores Au rachis, le seuil significatif de variation est de 0,034 g/cm 2 Au col le seuil est de 0,027g/cm 2

LE SUIVI ÉVOLUTIF Pas de contrôle avant 2 ans Objectif : pas de perte osseuse En fin de traitement pour établir une nouvelle valeur de base

Voulez vous tester vos connaissances?...

Que pensez vous de cette acquisition?

Le centrage est bon mais le petit trochanter est trop bien visible. Le col est en rotation externe. Il faut recommencer! Chez la même patiente, le même jour Col fémoral G Rotation externe DMO = 1,136 Tscore 1,5 Col fémoral G Position correcte DMO = 1,117 Tscore 1,3

Que pensez vous de cette acquisition?

Là encore le centrage est bon mais la jambe est en abduction. Il faut recommencer! Chez la même patiente, le même jour Col fémoral G Abduction trop marquée DMO = 1,204 Tscore 2 Col fémoral G Position correcte DMO = 1,117 Tscore 1,3

Que pensez vous de cette acquisition?

La technique d acquisition est bonne mais c est un col droit. C est inhabituel. A n utiliser qu en cas d impossibilité de mesure à gauche, prothèse La DMO mesurée à droite ne peut pas être comparée à celle mesurée à gauche Chez la même patiente, le même jour Col fémoral D DMO =1,139 Tscore 1,5 Col fémoral G DMO = 1,117 Tscore 1,3

Attention, résultats significativement différents en fonction de la position Col fémoral G, RI DMO =1,117 Tscore 1,3 Col fémoral D, RI DMO =1,139 Tscore 1,5 Col fémoral G, Abduction DMO = 1,204 Tscore 2 Col fémoral G, RE DMO = 1,136 Tscore 1,5

Voici 2 acquisitions le même jour chez la même patiente Le T score est différent. Que s est-il passé?

Le coussin pour compenser la lordose a été oublié sur la première acquisition

Que pensez vous de cette acquisition? 53 ans

Col fémoral G La mesure du col empiète sur le bassin : FAUSSE! Le T score est en fait de 0,9 ( ) au lieu de 1,2 ( ) Il est normal et non ostéopénique Col fémoral G Position correcte

Que pensez vous de cette acquisition?

Rachis lombaire L4 arthrosique Le T score est en fait de 1,3 ( ) au lieu de 0,1 ( ) Il est PATHOLOGIQUE alors qu en tenant compte de L4, il était normal Calcul sans L4

EN PRATIQUE Grille de points clés à respecter : Fiche interrogatoire de la patiente afin de prévoir si l examen va être pris en charge ou non; la prévenir, le cas échéant pour lui éviter la «mauvaise surprise» Récupérer les radiographies antérieures Faire les 2 mesures col et rachis : c est la valeur la plus basse qui prévaut et privilégier le col fémoral après 70 ans (rachis dégénératif source d erreur) Rachis lombaire : vérifier l augmentation de la DMO de L1 à L4, attention à l arthrose ou à la laminectomie qui faussent les résultats Col fémoral : attention au bon positionnement du membre inférieur Comparaison aux résultats antérieurs s il y en a : on compare les DMO