Médecine scolaire: trait d union entre médecine individuelle et santé publique Ursula Ackermann Cheffe du Service de la santé de la Ville de Berne 1996 2010 Quintessence P Les activités de la médecine scolaire ont une grande importance pour la santé publique avec l épidémiologie, la promotion vaccinale, l enquête sur les tendances sanitaires et la collaboration à la promotion de la santé à l école. P En se focalisant sur des enfants avec leur besoins pédagogiques et médicaux spécifiques, elles ont en outre un côté sociocompensatoire basé sur le diagnostic précoce et le conseil individuel. P Le large accès à tous les intervenants scolaires et la collaboration interdisciplinaire avec d autres services parascolaires sont d importants facteurs de réussite. P Bases obligatoires des instances supérieures, possibilités de perfectionnement et simplification administrative font partie des conditions cadres encore à améliorer. Introduction Avec son accès illimité à l école, elle peut découvrir à temps les enfants et adolescents ayant des besoins particuliers dans les domaines sanitaire, social et pédagogique. Ce qui a toute son importance lorsque le milieu familial ne reconnaît pas et n évalue pas correctement le besoin d intervenir. Il est également judicieux de profiter une dernière fois de ce seul large accès aux prestations de prévoyance et de prévention pour les adolescents avant qu ils quittent l école obligatoire. La manière de voir des grands services de médecine scolaire tels que ceux des grandes villes peut être quelque peu différente de celle des services périphériques. Dans les centres urbains, avec leur très grand anonymat, le besoin de services de dépistage sanitaire est certainement plus grand. Mais au fond, les tâches sont les mêmes à quelques exceptions près et la différenciation entre grands services et services périphériques doit déterminer la quantité de l input de la m édecine scolaire et pas ses contenus. Un catalogue des prestations de la médecine scolaire moderne comporte les champs d action suivants: L auteure n a déclaré aucune obligation financière ni personnelle en rapport avec cet article. Le catalogue des tâches de la médecine scolaire s est constamment développé ces 100 dernières années et s est adapté aux mondes des enfants et adolescents qui ont fondamentalement changé, à leur situation et leurs perspectives sanitaires. Il n y a ainsi plus aucune maladie en Suisse secondaire à la famine ou à des conditions d habitation dangereuses pour la santé. Notre société multioptions par contre pose de hautes exigences à la formation, aux compétences sanitaires et à l auto-responsabilité pour la santé. Il y a de nombreuses personnes et familles qui sont dépassées que ce soit en raison de connaissances insuffisantes (ou du non-accès à ces connaissances), de la priorité de problèmes existentiels ou encore de l indigence. Ce qui provoque des lacunes éducationnelles, des comportements inadéquats avec mise en danger de la santé. Combler ces lacunes est souvent délégué à l école, ce qu elle ne peut faire de manière suffisante en plus de son principal mandat, mais elle essaie toujours de créer des conditions visant à promouvoir la santé et d encourager toujours plus les parents à participer à ces efforts. Elle a besoin pour ce faire d aide spécialisée. Le soutien de l école comme espace vital faisant la promotion de la santé est donc aussi une partie du spectre élargi de la médecine scolaire et se focalise actuellement davantage sur le développement des ressources de tous les intervenants scolaires. La notion d équilibre des chances de santé, socialement variables, par la médecine scolaire est restée jusqu ici. Dépistage précoce compensation sociale Avec l évolution de la société dont il a été question plus haut, les tâches sociocompensatoires sont de nouveau importantes. Dans son activité, le médecin scolaire rencontre les groupes cibles ayant des besoins particuliers là où ils se trouvent (obligatoirement). Le suivi scolaire de tous les enfants empêche que ces besoins soient exhibés, l examen isolé des cas à problèmes souvent demandé provoquant une réaction de défense des intéressés. L idéal est qu une visite de la classe et une discussion avec l enseignant précèdent l examen. Pour un bon dépistage précoce au jardin d enfant, il est important qu un parent ou un responsable soit présent lors de l examen pour pouvoir donner l anamnèse et recevoir des informations. Ce qui prolonge l examen, c est vrai, mais le rend plus efficace et supprime de longues demandes de renseignements par téléphone et secondes consultations. La connaissance des conditions scolaires permet une appréciation globale de la situation de l enfant examiné. Dépistage précoce ne veut pas seulement dire reconnaître à temps le besoin d intervenir ou de traiter mais ouvrir l accès à d autres mesures l une des très importantes fonctions de la médecine scolaire, qui n entreprend aucun traitement par elle-même. Il faut pour cela une bonne relation avec les centres spécialisés (pédiatres, services sociaux scolaires, conseils éducationnels, etc.) et de bonnes connaissances des Forum Med Suisse 2011;11(36):613 617 613
Dépistage précoce signifie aussi: ouvrir l accès à des mesures complémentaires particularités culturelles et des besoins de chaque groupe cible. Le catalogue des examens de médecine scolaire donne actuellement plus de poids aux composantes psychosociales et fait ainsi de la discussion avec les personnes concernées un élément prioritaire de l examen. C est surtout aux adolescents que cette discussion donne l impression que leurs préoccupations et soucis sont pris au sérieux et crée de la sorte une base de confiance pour de futurs contacts en situation d urgence. Le dépistage précoce comprend les activités de médecine scolaire suivantes: Ecouter ou dépister les problèmes, motiver et conseiller (pour les ados les parents et avec leur autorisation les enseignants responsables). Analyse du besoin d offres de soutien et de traitement, transfert à des centres spécialisés extérieurs (si nécessaire avec accompagnement) et coordination des mesures. Ouvrir l accès à des offres de soutien pour améliorer les chances scolaires et à des mesures parascolaires en cas de maladie chronique ou de handicap. En cas de suspicion de grave danger, mettre en route les mesures de protection de l enfance. Les sujets typiques dans le domaine du dépistage précoce sont troubles du développement importants pour (l entrée à) l école (par ex. motricité, langage), alimentation et activité physique, troubles du sommeil, troubles comportementaux et dépressions, projets professionnels et aptitude sanitaire. Maltraitance infantile et abus sexuel sont devenus des sujets toujours plus fréquents d epuis une dizaine d années et exigent une attention particulière, de même qu une formation spécifique du personnel impliqué sur les droits et devoirs, la documentation et la protection des données. Information Bien que pas plus que les spécialistes du monde médical, les médecins scolaires ont un avantage en matière de connaissances, et donc l aptitude non seulement de communiquer simplement et correctement des interrelations sanitaires complexes, mais aussi d analyser les contenus de manière adéquate. Cette compétence leur permet de soutenir les enseignants dans la préparation d entretiens et de projets sur la santé, de leur épargner de longues recherches et d entretenir leur motivation à mettre en pratique un exposé sur la promotion de la santé. Et avec leur soutien, ils confèrent une plus grande importance auprès des parents aux sujets sanitaires traités à l école. Les activités de médecine scolaire en matière d information peuvent être: répondre aux questions sur la santé posées par le personnel et les autorités scolaires; distribuer du matériel d information et les adresses des centres/personnes spécialisés; collaborer aux séances d information scolaires pour les parents et à l entretien. Les sujets typiques de l information de la médecine scolaire sont: heures passées devant la TV et concentration, alimentation et performances scolaires, disposition scolaire, poids du sac d école, sport à l école en cas de chaleur et d excès d ozone, maintien à domicile des enfants malades, pharmacie de la course d école, nicotine et alcool, protection contre le VIH et les autres m aladies transmissibles. Du fait que l information à elle seule ne fait pas changer de comportement mais provoque tout au plus une sensibilisation, elle doit être combinée à des actions et mesures subséquentes. Il est donc parfaitement légitime qu avec le manque de temps la médecine scolaire périphérique ne participe qu à la sensibilisation et fasse intervenir les services spécialisés (par ex. sexopédagogie) pour la suite du soutien. Promotion de la santé à l école L école a un rôle important sur la santé à deux titres. Pour le premier, avec son mandat central d enseignement, elle a une influence sur le niveau de formation f utur et l appartenance à une couche sociale (et donc i ndirectement sur les chances de santé), et pour le second elle peut aussi influencer directement la santé en offrant un monde scolaire dans lequel la promotion de la santé peut être apprise et pratiquée pour ainsi dire chaque jour. Ces 15 dernières années, le mouvement de l école faisant la promotion de la santé s est certes introduit auprès du personnel scolaire engagé, mais pas encore dans de nombreuses têtes. Les nombreuses controverses sur les concepts et méthodes de promotion de la santé ne sont pas très utiles à ce propos, de même que les recoupements de programmes de contenu semblable (climat scolaire, école sans violence, école engagée, etc.). Et là où la promotion de la santé figure déjà dans le plan d enseignement, les ressources font parfois défaut, de même que la volonté de mise en pratique structurée, ce qui fait que la promotion de la santé à l école débouche sur des actions isolées qui frappent le public mais sont inefficaces. Cela peut effrayer des m édecins scolaires déjà très sollicités. Mais avec une méthode pragmatique, la participation de la médecine scolaire au développement de la conception promotion de la santé du monde scolaire peut avoir tout son sens et être réalisable, avec: conseil dans la conception d infrastructures pour la promotion de la santé (bâtiment scolaire et environnement); collaboration aux projets de promotion de la santé (par ex. sous forme de formation des enseignants); soutien de la médecine scolaire à la direction autonome de l école et promotion de la santé au poste de travail école (fonction de médecin du travail pour le personnel); soutien de l école dans le travail auprès des parents (le comportement sain à la maison doit appuyer les efforts de l école); Forum Med Suisse 2011;11(36):613 617 614
Pourcentage des élèves de 8 e année avec 2 vaccinations contre la rougeole 100 90 80 70 60 50 40 30 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 05/06 06/07 07/08 08/09 lobbying pour une promotion continue de la santé (instances scolaires, politique communale). S il y a de gros obstacles, par ex. implémentation de l intégration, il vaut parfois la peine de siéger à la commission scolaire pour bien montrer le bénéfice pour la santé d un changement avec le poids de la compétence médicale ou influencer des décisions pouvant compromettre la santé avec des arguments professionnels. Les importants sujets de la promotion de la santé à l école sont: salles de gymnastique et incitation à l activité physique, salles d isolement pour travail de concentration, protection contre le bruit, sécurité, cantines scolaires offrant une nourriture saine, mauvaises conditions de travail et stress du personnel enseignant. Un sujet très populaire il y a 20 ans et qui menace de s effacer actuellement avec les grands changements de l école est la saine position assise. Mobilier non adapté aux âges, hauteurs de pupitres mal réglées, mauvaise distribution de places pour droitiers et gauchers, absence de pauses pour bouger et d alternatives aux sièges standards sont un bon champ d activité pour la médecine scolaire. Mesures épidémiologiques et d hygiène scolaire Ex-You/Alb/Turquie Autres Il y a bien sûr toujours la prévention des maladies transmissibles, mais avec leurs meilleurs traitements et/ou leurs incidences en diminution le temps qui lui est imparti s est rétréci. Par contre, celui consacré à l information professionnelle sur les nouveaux vaccins a plutôt augmenté. Les activités suivantes sont du domaine de l épidémiologie: promotion vaccinale (information sur les vaccins, motivation); contrôle vaccinal (enregistrement du status vaccinal ou des lacunes) et vaccinations (isolément ou action) ou recommander la vaccination par le médecin traitant; exécution de mesures ordonnées par le médecin cantonal visant à réduire la propagation de maladies 09/10 I/E/P Tous Suisse/Allemagne Figure 1 Réactions aux vaccinations par nation (chiffres du Service de la santé de la Ville de Berne). dangereuses (par ex. méningite), conseil aux instances scolaires et collaboration à la communication aux différents groupes cibles; contrôle de l hygiène du bâtiment scolaire. Les sujets d actualité sont ici surtout l amélioration de la compliance aux vaccins, le contrôle de l ancienne et la préparation à la prochaine pandémie de grippe, de même que la lutte contre les poux toujours actuelle. Pour les vaccinations, la médecine scolaire a surtout la promotion pour tâche, et ensuite le comblement des lacunes pour les groupes cibles non pris en charge par la médecine privée. Il ne s agit pas ici de convaincre les adversaires notoires des vaccins mais d informer et soutenir ceux qui ne reçoivent pas l information pour des questions de langue ou autres, ou ceux qui ont besoin d abaisser leur seuil pour le faire (par ex. par une offre sur place). Il faut également tenir compte des différentes attitudes des nationalités vis-à-vis des vaccins (fig. 1 x) et réfléchir comment et où quel groupe peut être le mieux atteint avec l offre de vaccins. La médecine scolaire se concentre avantageusement sur le comblement des lacunes vaccinales à la fin de l école obligatoire. Ces dernières années par ex., les a ctions vaccinales contre l hépatite et l HPV (Human Papilloma Virus) font leurs preuves dans les classes supérieures, avec l information de classes entières qui ne prend que peu de temps. Même s il faut toujours obtenir ensuite l aval des parents, la compliance vaccinale est nettement meilleure à cet âge. La pandémie de grippe 2009 a montré malgré sa bénignité que la communication de situations de crise p otentiellement dangereuses pour la santé est une tâche aussi délicate que difficile, qu il faut des améliorations pour l information donnée aux groupes cibles, dans les compétences pour sa diffusion et le financement des mesures de prévention. Il n a pas été étonnant à ce propos que les conditions d hygiène ne soient pas partout au top dans les écoles et que le lavage manuel doive de nouveau être plus exercé. C est un devoir pour la médecine scolaire de s engager pour qu il y ait une possibilité de se laver les mains dans chaque classe et en cas de pandémie de veiller à ce que les linges toujours humides, sources d infection (fig. 2 x), soient remplacés par des essuie-mains en papier même si cela implique une explication avec le concierge. Analyse des évolutions sanitaires et rédaction de rapports sur la santé De manière générale, en Suisse les données sur la santé des enfants et adolescents ne sont présentes que sporadiquement, les bases de la conception professionnelle de mesures et le contrôle de leur efficacité font défaut. Le travail de persuasion auprès des décideurs politiques sans données à ce sujet est beaucoup plus difficile et moins efficace. Les services des grandes villes saisissent déjà de modestes données et les services périphériques de médecine scolaire pourraient eux aussi le faire avec l aide professionnelle et financière d institutions plus haut placées. En plus des données solides (par ex. indice de masse corporelle ou Body Mass In- Forum Med Suisse 2011;11(36):613 617 615
observation des tendances sanitaires (par âge, sexe ou nationalité) par prise d avis (adolescents, parents, enseignants); analyse des données de médecine scolaire obtenues; communication des résultats aux instances responsables; initiation de monitorings sur les sujets montrant un (nouveau) besoin d action et permettant aussi de contrôler les résultats à long terme des actions entreprises. Les sujets d actualité pour un monitoring et l analyse d un besoin d action chez les enfants et adolescents en âge de scolarité pourraient être: obésité (fig. 3 x), consommation de médias et toxicomanie, sortie d école sans place d apprentissage, dépressions et tendance suicidaire. Figure 2 Toilettes d un jardin d enfants (photo Service de la santé de la Ville de Berne). Proportion d obèses 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 17,1% 3,3% 15,2% 3,0% 16,8% 14,6% 4,2% 15,8% 18,1% 2,7% 3,5% 3,9% 17,1% 3,4% 17,8% 4,1% 18,0% 4,3% 18,2% 3,7% Qu est-ce qui contribue à la réussite de l intervention de la médecine scolaire? La médecine scolaire dans son travail peut profiter de la proximité des écoles, de la bonne connaissance de ce qui s y passe et de la facilité d accès à l institution et au monde scolaires, avec tous ceux qui y travaillent. Le fait que l offre de la médecine scolaire fasse partie de l activité courante de l école et soit gratuite pour les parents facilite l accès à des groupes à risque socialement défavorisés. A condition que la continuité du personnel de la médecine scolaire soit plus ou moins garantie, le développement d enfants ayant des besoins scolaires particuliers peut être suivi pendant toute la scolarité avec toutes ses étapes. La relation avec d autres services p arascolaires permet des coopérations interdisciplinaires et le transfert de savoir-faire. La proximité de l administration communale en tant qu employeur, ou un siège à la commission scolaire, permet d avoir une influence sur la politique communale, ce qui peut améliorer les conditions scolaires importantes pour la santé. L accès de la médecine scolaire aux groupes cibles ouvre également des possibilités de participation. 0% 1998/99 1999/00 2000/01 Excès pondéral et obésité 2001/02 2002/03 2003/04 2004/05* dont obésité 2005/06 2006/07 2007/08 tendance * Les chiffres 2004/05 ont été faussés par un biais de mesure ou de calcul indécelable et ont été exclus du calcul de la tendance Figure 3 Obésité des écoliers avec le temps (mesurée par le Service de la santé de la Ville de Berne). 2008/09 dex), d autres observations «molles» devraient être possibles, comme ce que disent les adolescents dans les discussions de médecine scolaire, pour avoir une image des besoins et des tendances évolutives. Ce qui serait dans l intérêt de la médecine scolaire, car son travail n est pas a priori bon mais doit être contrôlé quant à son besoin et à son action. Dans le domaine de la saisie de données de médecine scolaire, les activités suivantes (dans les conditions a ctuelles plutôt des services principaux) ont tout leur sens: Quelles conditions cadres doivent encore être améliorées? Il n y a pas de bases légales ni de cahier des charges uniformes aussi bien pour la médecine scolaire que pour la promotion de la santé à l école, et de ce fait jusqu à un certain point ni d obligation. Pour bien assumer la tâche d information, il faut que les instances supérieures mettent à disposition un matériel d information uniforme, actuel et traduit. A l ère de l Internet et avec le manque général de ressources, ce ne peut plus être du ressort de la médecine scolaire locale ni des communautés scolaires. Des déclarations communes et nationales dans de tels documents d information renforceraient l information de la médecine scolaire et empêcheraient que différentes opinions sur le même sujet éveillent l intérêt des médias. Au niveau supérieur, il faudrait que soit proposée une plate-forme de connaissances et une formation postgraduée spécifique Forum Med Suisse 2011;11(36):613 617 616
Des déclarations communes et nationales renforceraient l information de la médecine scolaire aux médecins scolaires, qui augmente l attractivité de leur fonction et puisse également faciliter le recrutement de personnel médical adéquat. L activité de la médecine scolaire moderne est attractive et intéressante, mais parfois aussi administrativement désagréable. La facturation des vaccins notamment v arie d un canton à l autre, n est pas bien réglée et non seulement diminue la compliance des groupes cibles mais aussi la volonté de vacciner de la part des services médico-scolaires. Surmonter des positions irrationnelles et le désintérêt politique pour ce secteur de travail est un défi permanent. Mais avec l engagement n écessaire, les chances restent intactes de pouvoir faire quelque chose dans le monde de l école de même que dans les familles. Les contacts interdisciplinaires avec les services sociaux et de l éducation et les intrusions dans les salles des maîtres et les classes en font un travail très varié et jamais ennuyeux. Remerciements Je remercie le Dr Christian Hindermann, pédiatre à Aarau, d avoir bien voulu parcourir ce texte. Correspondance: Dr Ursula Ackermann Eigerstrasse 7 CH-3007 Bern ursula.ackermann@bluewin.ch Forum Med Suisse 2011;11(36):613 617 617