Les Traitements de L Epilepsie Pr Fabrice Bartolomei Service de Neurophysiologie Clinique et Epileptologie_Hôpital Timone Hôpital H Gastaut Université Aix Marseille II Marseille, France
2 Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions 28/02/2016 Principes généraux o Certitude diagnostique (ou haute probabilité) d une épilepsie maladie o Prolongé (plusieurs années, souvent à vie) o Le meilleur compromis efficacité/effets secondaires o Le terrain est très important pour choisir les Médicaments antiépileptiques (âge, poids, femmes++) o Mise en route progressive, monothérapie pour commencer o Le traitement n est pas que médicamenteux: rêgles hygieno_diététiques, éducation thérapeutique o Gestion des comorbidités (psychiatriques++) o Finalement cette prise en charge doit s intégrer dans une filière de soin adaptée
Médicaments Antiépileptiques Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions Traitements de l Epilepsie Règles hygiéno-diététiques Chirurgie de L épilepsie Stimulation Vagale, Paliative Autres (corticothérapie, régime cétogène, biofeedback )
Rêgles hygiéno-diététiques: Eviter les facteurs favorisants Manque de sommeil (epilepsies généralisées++) Stress (1 cause rapportée de déclenchement) Alcool (excés, variable individuellement) Mauvaise observance (éducation++) Eviter de prendre des Médicaments épileptogènes (vasoconstricteurs nasaux..) Arrêt intempestif de traitement AE Plantes: Huiles essentielles, thym, sauge, anis étoilé, Ginko biloa.. Eviter les interdictions brutales (sport..) Information sur certaines restrictions (permis de conduire)
Médicaments antiépileptiques 3 Génération 1 et 2 Générations
Choix de l antiépileptique Type d épilepsie(partielle vs généralisée, syndrome..) Efficacité/indication d un MAE (Etudes, Avis d expert..) Terrain (enfant, âge, poids, sexe, psychiatrique Tolérance/effets secondaires
Traitements de première intention: Epilepsies Généralisées idiopathiques Recommendations actuelles: utilisation Valproate de Na+ (Dépakine): le plus efficace mais restriction de prescription chez la femme jeune Lamotrigine (Lamictal) le mieux toléré Topiramate (Epitomax) moins bonne tolérance En cas d absence chez l enfant : Ethosuccimide (Zarontin) est aussi efficace que le VPA et supérieur à la Lamotrigine (Glauser et al, 010) Combinaison de ces traitements si Ph Résistance Epilepsy & Behaviour 2005, Epilepsia 2006 Glauser et al
Epilepsies partielles Chez l adulte 7 molécules ont l AMM en première intention Carbamazépine (Tégrétol), Oxcarbazépine (Trileptal) Valproate de Na (Dépakine) Lamotrigine (Lamictal) Gabapentine (Neurontin) Levetiracetam (Keppra) Zonisamide (Zonégran) Monothérapie 2 intention: Topiramate (Epitomax) On préfère souvent en première intention actuellement des MAE non inducteurs enzymatiques (lamotrigine, Levetiracetam) plutot que la carbamazepine (moins d effets secondaires, pas d interactions médicamenteuses)
En cas d échec (30%-40%) Combiner les antiépileptiques (Bithérapies) L échec de 2 antiépileptiques en combinaison peut déjà être considéré comme un signe de pharmacorésistance CAT: Adresser le patient à une équipe susceptible de prendre en charge ce genre de patient (bilan préchirurgical, gestion des comorbidités etc..) (Niveau 3, Centre tertiaire)
Chirurgie de l Epilepsie: une méthode ancienne, à l essor relativement récent Horsley, 1886 Penfield & Jasper, 1954 (Montréal) Electrocorticographie Bancaud & Talairach, 1965 (Paris): raisonnement électroclinique, SEEG >80: développement ox 3 le nombre de patients opérés entre 1985 et 1990 (Engel, 1993) USA ox3 entre 1989-1995 Europe (Polkey et al, 1996) odéveloppement des centres en France
=> Épilepsies partielles résistantes aux traitements médicamenteux Prévalence Epilepsie 500000 1% Partielle 300000 60% PhR 90000 30% Chir pot ~22000 1/4. Adapté de Jallon, 04
Objectifs de la Chirurgie: Arrêt des crises, éviter les conséquences des EPPR Bilan Préchirurgical Localisation anatomique de la zone épileptogène Localisation des aires Fonctionnelles Exérèse chirurgicale Chirurgies palliatives (VNS..) Suppression des crises
Critères généraux d indications une épilepsie pharmaco-résistante une épilepsie grave une épilepsie partielle d'origine localisable une épilepsie dont la zone épileptogène est abordable En fait, doit être considérée dans chaque cas d épilepsie partielle pharmaco-résistante
Pourquoi? => Une méthode efficace..en tous cas plus que le traitement médical dans les EPPR Méthode efficace: 50-80% des patients opérés sont libres de crises après chirurgie temporale (80% Etude Française Deveaux et al, 08), 30-65% extra-temporal( 65% Etude Deveaux et al 08) Essais thérapeutiques: nouveaux médicaments antiépileptiques ou stimulation vagale <5% patients libres de crises
Phase I Phase II Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions bilan clinique bilan neuropsychologique bilan morphologique (IRM) bilan EEG intercritique monitorage vidéo-eeg (+/- électrodes 1/2 invasives) +/- test de Wada IRMf (-EEG) IRM autres bilan métabolique (PET) SISCOM localisation de sources chirurgie curative standard Lésionectomie (gyrectomie) Lobectomie temporale réglée données insuffisantes enregistrements intracrâniens (SEEG - électrodes /s durales) chirurgie curative sur mesure pas d indication chirurgicale curative chirurgie palliative abstention chirurgicale Les deux phases du Bilan Préchirurgical D après Kahane & Bartolomei, 2011
StereoElectroEncephalographie (SEEG) Enregistrement des crises (zone de départ, Z. Epileptogène) Stimulation intracérébrales (cartigraphie des aires fonctionnelles) Thermocoagulation (lésions focales multiples au niveaud es électrodes): permet d améliorer les patients dans ~50% des cas (La SEEG est aussi en partie donnc potentiellement thérapeutique)
Un panel d approches différentes
Stimulation nerf Vague (VNS) Placement d une pile sous la peau reliée à une electrode placée sur le nerf vague Stimulation intermittente par cycles (30 sec ON; 3-5mn OFF) 57% des patients sont répondeurs (50% de réduction du Nb de crises) 7% arret des crises Qualité de vie ( Humeur 44% ; éveil 61% ) Indication: Epilepsies pharmacorésistantes non opérables, Echecs de chirurgie etc..)
70% des epilepsies sont bien contrôlées Prise en charge doit être adaptée (filière de soin) et individualisée En cas de difficulités thérapeutique/ pharmacorésistance une évaluation en centre tertiaire est necessaire