Evidence Based Medicine et santé au travail: etat des lieux et perspectives Congrès de Médecine et Santé au Travail Bordeaux 9 Juin 2004 G Franco Chair of Occupational Medicine, The Medical School and The School of Occupational Medicine University of Modena and Reggio Emilia, Italy
Les médecins prennent en moyenne 15 (ou plus) décisions, reposant sur La tradition ( c est comme cela que l on fait depuis des années ) Anecdotes ( il y a 5 ans, j ai vu un cas similaire ) 1 article ( selon ces auteurs, il est nécessaire de faire ceci ) Avis d experts ( mon expérience est que.. ) Considérations financières
Compétences requises pour les professionnels de santé Health Professions Education: A Bridge to Quality. National Academy of Science, Washington, 2003
Missions de l hôpital universitaire de Modène, service national de santé et université de Modène, Italie l Elaborer et diffuser efficacement un service médical performant... basé sur des éléments de preuve solides et pertinents... l Apporter un soutient à la faculté de médecine, ce qui inclus la participation active au processus d enseignement... l Favoriser les activités de recherche
Efficacité et paradigme de l EBM ou médecine basée sur les preuves Pertinence et efficacité des interventions médicales Evolution des pratiques reposant sur l habitude vers les pratiques reposant sur des données scientifiquement démontrés Development de recommandations basées sur ces faits scientifiquement démontrés
La médecine basée sur les preuves représente un nouveau modèle de pratique médicale :... utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des preuves scientifiques en vigueur pour fonder ses décisions... L utilisation consciencieuse décrit l application d une pratique clinique reposant sur les preuves scientifiques, pour tous les patients pour lesquels c est possible L utilisation explicite implique de pouvoir expliquer les fondements scientifiques de sa décision L utilisation judicieuse reflète la capacité à adopter les recommendations générales et à les adapter à chaque patient Haynes RB, 1996
Convention n. 161 de l OIT, 1985 1. Services de santé au travail couvrant les aspects médicaux, psychologiques et sociaux du travail 2. Services multidisciplinaires orientés vers la prévention des risques professionnels et la promotion de la santé 3. Démarche qualité basée sur une pratique intégrant les progrès des connaissances scientifiques et techniques 4. Services intégrés dans la structure de l entreprise et collaborant avec les autres services de l entreprise 5. Services basés sur des principes de participation des travailleurs et des employeurs pour contribuer à la santé des salariés et au développement de l entreprise
International Code of Ethics for Occupational Health Professionals (ICOH, Purpose updated version 2000)...to ensure that it is relevant, knowledge-based, sound from a scientific, ethical and technical point of view, and appropriate to the occupational risks in the enterprise and to the occupational health needs International Code of Ethics for Occupational Health Professionals (ICOH, updated version 2000) Policy Health surveillance The occupational health professionals must propose such a policy and programme on the...professionals basis scientific must not and use technical screening tests or investigations knowledge currently available which are not reliable or which do not have a sufficient predictive value Contribution to scientific knowledge Occupational health professionals involved in research must design and carry out their activities on a sound scientific basis...must report objectively to the scientific community...for the purpose of searching relevant preventive methods.
EBM et médecine du travail reposant sur des preuves Différences La protection de la santé des travailleurs est de la responsabilité directe de l employeur, alors que le diagnostic, le traitement et la réinsertion sont de la responsabilité du spécialiste Le médecin du travail doit exercer son activité dans un contexte réglementaire rigoureux et parfois très contraignant La compétence du médecin du travail repose sur des savoirs et des savoir-faire qui dépassent le seul domaine médical
EBM et médecine du travail reposant sur des preuves Aspects communs Utilisation des bonnes techniques de revue systématique de la littérature Evaluer les études portant les relations causes effets et celles relatives à l efficacité des actions de prévention Mettre en oeuvre les guidelines et recommendations qui insistent sur l importance des interventions visant des populations plutôt que des individus Apporter des éléments de preuve pour les décideurs politiques
Le paradigme de l EBM Préférences des patients Preuves Expérience scientifiques clinique Haynes RB, 1996
Déplacement vers le paradigme de la santé au travail basée sur des preuves Préférences Des clients Patient preferences Compétences Clinical Scientific différentes Preuves experience evidence scientifiques Franco G, 2003
EBM et médecine du travail basée sur les preuves Problèmes Les bases de données et les mot-clefs sont en général mal adaptés pour identifier efficacement les études d intervention La recherche d informations pertinentes n est pas toujours facile Les bases de données sont pauvres en études cliniques randomisées (étalon-or du niveau de preuve)
La Cochrane Library The Cochrane Database of Systematic Reviews Les revues cochranes sont des articles complets qui font une revue des effets des soins. Les revues sont structurées et systématiques, avec inclusions ou exclusions de données sur la base de critères de qualité explicites, pour minimiser les biais. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DARE comprend des résumés structurés des revues de littérature parues dans le monde et examinées de manière critique par les reviewers du NHS Centre for Reviews and Dissemination The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) bibliographie comportant les études controlées identifiées par les collaborateurs des centre Cochrane. C est un des éléments d un effort international pour suivre les revues internationales et créer une source non biaisée de données destinées aux revues systématiques The Cochrane Methodology Register bibliographie d articles et de livres sur la science de la synthèse des études scientifiques. The NHS Economic Evaluation Database Registre des études médico économiques portant sur l effet des études d intervention Health Technology Assessment Database Contient des informations sur l évaluation des technologies de soins Cochrane Database of Methodology Reviews (CDMR) Inclu le plein-texte des revues systématiques des études portant sur les aspects méthodologiques, préparée par le Cochrane Empirical Methodological Studies Methods Group
Qualité des études
Le paradigme de l Evidence-Based Medicine Chaque spécialiste doit se conformer à un modèle basé sur : 1. La formulation de la question clinique, 2. La recherche des preuves scientifiques, 3. L evaluation critique de ces données, 4. La mise en application de ces preuves dans le processus de la prise de décision Sackett DL, 1997
Formuler le problème selon le modèle PICO La formulation correcte d un problème devrait prendre en compte les éléments suivants: Population or patient (salariés) & circumstances Intervention Condition (risque professionnel) Outcome (conséquences, résultats)
Exemple d une formulation correcte selon le modèle PICO en médecine générale Population et circonstances chez les personnes agées (patients > 60 ans) Intervention le traitement par diurétiques (ou d autres drogues) Condition de l hypertension artérielle (140-179/90-109 mmhg) Outcome (résultats) Décroit la mortalité (pour une pathologie précise) à long terme (>3 ans)?
Exemple d une formulation correcte selon le modèle PICO en santé au travail Population et circonstances chez les bronchoscopistes en service de pneumologie Intervention une formation à l utilisation des éqipements de protection individuels Condition pour prévenir le risque de tuberculose Outcome (résultats) doit réduire le nombre de contages
Du problème à la solution 1. Formulation du problème selon le modèle PICO 2. Identifier la base de donnée la plus adaptée pour rechercher l information Rechercher l information en utilisant le thesaurus Medline : le MeSH (travail, facteurs de risque, maladie) 3. Evaluation critique des informations 4. Appliquer les résultats de la recherche pour résoudre le problème posé
P = Patient Problem or Population Problem Pour les questions de santé au travail, P se référe à un travailleur ou à un groupe de travailleurs. En reprennant l exemple précédent concernant une infirmière de bloc, la formulation de la première question est la suivante : Pour une infirmière de bloc opératoire? I = Intervention C = Condition O = Outcome I est relatif au type d intervention ou à la démarche adoptée (test diagnostique ou de dépistage, information délivrée au salarié). Il y a 2 alternatives dans ce cas : a- changer l environnement de travail b- limiter les activités professionnelles Selon ces alternatives, les deux premières étapes peuvent être formulées de la façon suivante : «Pour une infirmière de bloc opératoire, est ce qu un changement de l environnement de travail ou une limitation des activités professionnelles» C est relatif à l exposition (c.a.d. exposition aux produits chimiques, à des facteurs ergonomiques ou aux habitudes de vie). Dans ce cas, l exposition concernée est le latex. Après avoir pris cet élément en considération, la question être formulée de la façon suivante : «Pour une infirmière de bloc opératoire, est ce qu un changement de l environnement de travail ou une limitation des activités professionnelles, concernant l exposition au latex» O représente le résultat attendu (par exemple la réduction du taux de plombémie ou du nombre d accidents de travail dans la population de salariés après réalisation de l intervention de prévention). Dans ce cas, le résultat attendu est l amélioration de l asthme et la réduction des crises de rhino-conjonctivite. La formulation finale de la question est la suivante : «Pour une infirmière de bloc opératoire, un changement de l environnement de travail ou une limitation des activités professionnelles, concernant l exposition au latex, aboutira elle à l amélioration de l asthme et la réduction des crises de rhino-conjonctivite?»
Chercher les preuves (medline) latex allergy and health care worker : 394 résultats latex allergy and asthma [MeSH]: 148 résultats. Work and latex allergy : 1012 résultats Work and latex hypersensitivity : 711 résultats Limiter la recherche aux Major Topics : 307 résultats latex hypersensitivity (Major Topic) and asthma (Major Topic) : 25 résultats L ensemble de la recherche Medline a pris environ 20 minutes.
Recherche des preuves (Cochrane Library) Recherche avec les mot clefs MeSH latex hypersensitivity and asthma : 4 résultats dans le Cochrane Central Register of Controlled Trials. Amélioration de la sensibilité de la recherche avec les mots du texte latex allergy : 1 revue et 8 RCTs (randomized controlled trials), parmi lesquels 3 concernent les soignants La recherche dans la Cochrane Library a pris environ 5 minutes.
Examen critique des données (1) 18 résultats de Medline concernaient le problème posé et 3 résultats de la Cochrane Library étaient pertinents vis a vis des objectifs de la recherche 5 papiers étaient disponibles en plein texte en ligne au centre de documentation de la faculté de médecine alors que les autres n étaient disponibles que sous forme de résumé. La lecture des documents a pris environ 2 h.
Examen critique des données (2) limitation des activités de travail Cette intervention comporte diverses solutions : Réduction des aérosols de protéines de latex Utilisation de gants non poudrés, de gants à faible concentration de protéines du latex, de gants sans latex Information des personnels à propos des troubles liés au latex Adaptation des lieux de travail Cette intervention comporte le changement d affectation ou la réalisation d un site sans latex. Une description complète de la démarche était disponible Immunothérapie spécifique Une étude portant sur l efficacité d une immunothérapie spécifique à l aide d extraits de latex chez des patients sensibilisés (peut être une approche utile dans ce cas)
Appliquer les preuves Les preuves obtenues ont été discutées avec l infirmière Changement d affectation Limitation de ses activités Comme aucun bloc sans latex n était organisé dans l hôpital, l infirmière a été considérée comme inapte à son poste dans le bloc opératoire où étaient utilisés des gants en latex. Il lui a été proposé un poste dans un service où n étaient utilisés que des gants sans latex et où n était présent aucun matériel médical contenant du latex.
Le futur de la pratique de santé au travail La nécessité d améliorer la qualité des pratiques professionnelles et de contenir les dépenses influe sur les orientations actuelles et futures des actions de prévention La pérénisation du soutient et du financement des actions de prévention dépendra de la démonstration de la qualité des interventions et de leur conformité aux besoins des clients. Berwick DM, 1999
Vers une pratique basée sur les preuves Du paradigme traditionnel vers un paradigme inovant: Insister sur l intuition clinique Se reposer sur son expérience n n n Evaluation critique des données Identifier les meilleures preuves disponibles Fonder ses décisions sur les preuves scientifiques
EBM et médecine du travail basée sur des preuves Eléments clefs du succès Le facteur clef pour l appropriation de la démarche d EBM par le médecin du travail est qu il adopte, en gardant un oeil critique, les principes de l EBM. Le médecin du travail devrait être conscient de la nécessité d adopter un comportement centré sur la qualité de l intervention. Nécessité d évoluer et d abandonner les pratiques obsolètes et inutiles qui induisent des coûts pour les entreprises sans apporter de bénéfices pour les salariés.