Méningites bactériennes Dr Grimaldi PH Réanimation Centre Hospitalier Versaille DU Prise en charge des urgences médico-chirurgicales Décembre 2014
Introduction Pathologie grave mais rare But : ne pas manquer le diagnostic, ne pas retarder le traitement
19 Novembre 2008
Epidémiologie Incidences 2,23/100 000 habitants en 2006 enfant < 1 an 44/100 000 en 2002 1-4 ans 6,9/100 000 Gravité Mortalité adulte 20% Mortalité enfant 10% Séquelles 30%
Les pathogènes varient en fonction de l âge 100% 90% 80% 70% 60% 8 55 73 69 59 S. agalactiae S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis H. influenzae 50% 40% 89 30% 20% 10% 0% 23 25 11 9 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans > 64 ans Total Adultes D après E Varon 2006
Modifications épidémiologiques Castelblanco Lancet Infect Dis 2014
Quand suspecter une méningite? Association : céphalée, fièvre, vomissements, phono-photophobie, raideur de nuque, altération de la conscience Chez le petit enfant pas de raideur de nuque! Mauvais sensibilité du signe de Kernig ou Brudzinski Triade «raideur de nuque, fièvre, trouble de la conscience» = sensibilité 45% 2 parmi: céphalée, raideur de nuque, fièvre, trouble de la conscience = sensibilité 95% Et si : Signe de localisation + fièvre Convulsion + fièvre Purpura + fièvre
Cas particuliers Méningo-encéphalite herpétique : peu de signes méningés, atteinte temporale avec hallucination auditive, olfactive Méningite Listérienne : patient âgé, femme enceinte, rhombencéphalite progressive, consommation charcuterie contaminée Méningite tuberculeuse : plus insidieuse peut-être aiguë, touche tous les âges, rhombencéphalite Leptospirose : (eau douce sud de la Loire et égouts). Spirochète invisible au gram. Atteinte hépatique et hématologique fréquente (ictéro-hémorragique) traitement pénicilline
Examens diagnostiques Systématique : Ponction lombaire avec analyse biochimique cytologique et microbiologique du LCR Au moins une hémoculture Optionnels : PCR méningocoque sang, biopsie cutanée, PCT, lactate LCR, Ag pneumo LCR
La PL un geste trop craint Les risques de la faire vs. risque de ne pas la faire! Ne pas attendre l hémostase sauf sd hgiq ou interrogatoire Si tr. de l hémostase: opérateur expérimenté, correction selon profondeur des anomalies et suspicion clinique Engagement cérébral : risque exceptionnel Le scanner avt retarde le geste, risque de négativer le LCR Recommandations = TDM si et seulement si: Signe de localisation GCS < 12 Crise convulsive (si > 5 ans) Contre indication si engagement clinique (qq soit scanner) ou effet de masse scannographique
L analyse du LCR : outil majeur Résultat dans l heure Affirme le diagnostic : GB > 5/mm 3 si non traumatique Oriente le diagnostic étiologique GB Prot Glycorachie Pyogènes PNN Listeria Panaché BK Ly ou panaché Herpes Lymphocytes N Virus bénins PNN précoce, Ly N + coloration de Gram, culture, (PCR HSV et interféron)
Prise en charge de l adulte Antibiothérapie Corticothérapie Orientation du patient Mesures associées
Prise en charge de l adulte Antibiothérapie Corticothérapie Orientation du patient Mesures associées
Délai antibiothérapie : le plus court Urgence absolue : 1h = 10 6 bactéries en plus Avant la PL : Purpura fulminans (pré-hospitalier ++++) Si arrivée à l hôpital prévisible > 90 min Si PL retardée (scanner, hémostase ) Après la PL : tout de suite si liquide trouble, sinon à la réception de la cytologie +/- Gram Recommandation : < 3h (si possible dans l heure) suivant l arrivée
Antibiothérapie : quoi? Direct ATB Dose pneumocoque Cefotaxime 300 mg/kg méningocoque Cefotaxime 200 mg/kg haemophilus Cefotaxime 200 mg/kg listeria Amoxicilline + gentamycine 200 + 4 mg/kg négatif Cefotaxime 300 mg/kg négatif et suspicion listéria Cefotaxime + amoxicilline 300 + 200 mg/kg
Prise en charge Antibiothérapie Corticothérapie Orientation du patient Mesures associées
Essai randomisé contrôlé 301 patients Objectif primaire : survie sans séquelle (GOS 5) N Engl J Med. 2002;347:1549-56
Méta-analyse 25 études, 4121 patients Effet sur la mortalité Effet sur la surdité 25 études, 4121 patients Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun 4;6:CD004405
Corticothérapie recommandations Dexaméthasone (diffusion) 10mg/6h 4j Juste avant ou avec les antibiotiques LCR purulent Adulte si pneumocoque ou méningocoque suspecté Enfant : pneumocoque, haemophilus Direct négatif mais méningite bactérienne sur la biologie Arrêt si diagnostic finalement récusé
Lieu de prise en charge Réanimation : purpura extensif, GCS < 9, état de mal convulsif, hypotension, signes neurologiques focaux Concertation avec le réanimateur «proposée» Pendant les 24 premières heures structure de surveillance rapprochée (USC, USR )
Traitements associés Pas de prophylaxie anticonvulsivante primaire Si HIC : maintenir PA, sédation, ventilation Prévention des ACSOS : Natrémie/osmolarité Glycémie < 1.5 g/l PaCO2 Abaisser la température «sans chercher à tout prix à normaliser la température» Echec hypothermie (essai HYPOTOTHAM Mourvillier JAMA 2014) DO si méningocoque (DDASS) et tt des cas contacts
Prise en charge post-sau Adapter ATB selon sensibilité du germe Durée de traitement selon germe : pneumocoque 10 à 14j Méningocoque 4 à 7j, Haemophilus 7 jours Listeria 21 jours Tuberculose 1 an Pas de contrôle de PL systématique Recherche d une brèche ostéo-durale, d une porte d entrée ORL Facteur favorisant : sérologie VIH, EPP Recherche hypoacousie à un mois
Conclusion Pathologie typique du SAU «Y penser tout le temps la trouver rarement» Ne pas hésiter à faire une PL Urgence thérapeutique Antibiothérapie forte dose le plus souvent C 3 G Dexaméthasone 10 mg dès le diagnostic prouvé