Guidepratique 2015 mes infos mes ma 1
édito p.6 Agences d accueil/horaires d ouverture p.7 Adresse postale unique p.8 Bornes multi p.9 Plateforme téléphonique Sommaire mes infos Une troisième édition riche de bons conseils Vous avez entre les mains la 3 ème édition du guide pratique édité par l Assurance Maladie de l Essonne à l attention de tous les assurés sociaux et bénéficiaires du département. Encore plus que les éditions 2013 et 2014, j ai voulu ce «crû» 2015 plein de bons conseils. Car notre rôle d assureur solidaire en consiste aussi à vous aider à être des acteurs et des actrices de votre parcours de soins, de votre vie d assuré social. Infos, canaux de contact avec la CPAM, et télé à votre disposition, mais aussi dispositifs de prévention, aides en cas de difficultés, informations sur les pathologies et les professionnels de... Services d ameli.fr p.10/11 Repères chiffrés sur la Cpam p.12/13 Dispositif malentendants p.14 p.16 Mon compte Ameli p.17 Carte Vitale p.18 Feuille de soins papier p.19 Carte Européenne p.20/22 Offre sociale (CMU, ACS, ACS +) mes Conciliateur p.23 Parcours attentionnés p.24/28 Recours Contre Tiers après un accident p.29 Première affiliation au régime général p.30 Gardez ce guide sous la main tout au long de l année. Votre compte Ameli et lui sont vos deux outils essentiels - et gratuits - pour faciliter votre quotidien avec votre Assurance Maladie. Christian Collard Directeur Général de la CPAM de l Essonne p.32 Ameli / ameli direct p.33 Médecin traitant et parcours de soins p.34/35 Franchises et participations forfaitaires p.36 Dépistages organisés des cancers Prévention bucco-dentaire p.37 Génériques et antibiotiques p.38/39 Vaccinations p.41 Arrêts de travail p.42 SOPHIA p.43 Transports p.44/45 Santé Active: un coaching en ligne p.46 2 3 Conception et réalisation Cpam 91 - crédits photo : Fotolia/Australia - impression : imprimerie Zimmermann décembre 2014 ma
Nous sommes dix dans la famille! Agés de 3 à 85 ans, notre quotidien est très riche en événements : maladie, accident, naissance... En suivant nos aventures et nos démarches dans ce guide, vous trouverez toutes les informations utiles pour votre parcours d assuré. Clara la fille aînée, son mari Elie et leur fille Iliana Achille le fils cadet, sa femme Sophie et leur fils Hugo mes infos Justine : Bastien : Annie et Gabriel : la benjamine le petit ami les grands-parents 4 de Justine 5
mes infos mes infos Points d accueil et horaires d ouverture J ai besoin de renseignements sur le traitement de mon dossier de remboursement, mes droits, les différents offerts par l Assurance Maladie : je me rends dans un des points d accueil répartis sur l ensemble du département et je suis reçu par un conseiller Assurance Maladie. J envoie un courrier : une adresse postale unique Consultez notre offre d accueil sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/votre caisse/nous rencontrer. Ou par téléphone au 3646 (prix d un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs). Attention, lorsque j envoie un document, je l identifie avec mon numéro de securité sociale. Je souhaite contacter ma Cpam par courrier ou envoyer des feuilles de remboursement, faire une demande d entente préalable, adresser un avis d arrêt de travail (attention, à envoyer dans les 48h) Une seule adresse quelle que soit ma commune de résidence en Essonne : CPAM 91040 EVRY CEDEX Le + : Avec l adresse unique, je gagne au minimum deux jours sur le traitement de mon dossier. 6 7
mes infos mes infos Les bornes multi : j y pense! Afin de garantir la confidentialité et la sécurité de mes informations, j accède aux bornes multi à l aide d un code et de ma carte vitale. Je peux utiliser mon code d accès à mon compte ameli ou en demander un à l accueil de mon agence. C est simple et pratique! Je mets automatiquement ma carte Vitale à jour (rattachement d un enfant, changement de situation ), J imprime mon attestation de droit, J effectue une demande de carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) pour moi-même ou mes ayants droit et j obtiens immédiatement une attestation provisoire, dans l attente de l envoi de ma carte valable deux ans. J imprime un relevé de mes remboursements de soins (sur 60 jours), un relevé d indemnités journalières, un formulaire de déclaration de changement de situation Le + : Tous nos points d accueil en Essonne sont équipés de bornes multi. 4 bornes sont également accessibles en extérieur 24h/24 et 7j/7. Je choisis le téléphone : L Espace Conseil Service Pour obtenir un renseignement sur mon dossier, mes droits ou les démarches administratives à accomplir, je peux contacter ma Cpam au numéro unique le 36 46 (prix d un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs), accessible du lundi au vendredi, de 8h30 à 18h. En contactant le 36 46, j ai directement en ligne un téléconseiller Assurance Maladie qui me guidera dans mes démarches et répondra en direct à mes questions. Le serveur vocal du 36 46 permet également d obtenir 24h/24 et 7j/7 des informations sur mes remboursements en cours (dates, montants ). L Espace Conseil Service de la Cpam de l Essonne a traité 650 133 appels en 2013. La durée moyenne d attente est inférieure à 3 minutes. Rendez-vous sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/votre caisse/nous contacter/nous téléphoner Consultez la rubrique bornes multi sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/votre caisse/nos 8 9
mes infos Les d ameli.fr M informer sur mes droits et démarches, connaître les jours d ouverture des points d accueil Rien de plus simple, je vais sur ameli.fr. Avec ameli-, je m informe sur les maladies et leurs symptômes, les différentes pathologies et les offres de prévention. C est ma référence en information. Pour trouver un professionnel de près de chez moi qui utilise la carte vitale et connaître ses tarifs, je consulte ameli-direct. Avec mon compte ameli, je me facilite la vie! J effectue toutes mes démarches où et quand je veux de mon smartphone ou de mon ordinateur! Je fais toutes les opérations courantes sur internet grâce à mon code d accès personnalisé : Changement d adresse, Déclaration de naissance, Téléchargement d attestations Commande d une Carte Européenne d Assurance Maladie... Le + : Mon compte ameli.fr Avec mon compte ameli je peux aussi : Suivre ma prise en charge d affection longue durée, Suivre la réception d un avis d arrêt de travail. Et si j ai une question? Je ne me déplace plus! Avec mon compte ameli, j envoie un mail à ma Caisse et elle me répond dans les 48 heures. ameli Naviguer sur ameli, c est rester informé sur les offres de prévention proposées par l Assurance Maladie. Je m informe des campagnes de prévention en cours selon mon âge et mon sexe et j accède à l offre qui me correspond, J obtiens des explications simples et complètes sur certaines pathologies en cliquant sur les thèmes qui m intéressent. Ameli-Santé, c est ma référence en information, sans me déplacer. Tous les d ameli.fr, le site de l Assurance Maladie, sont accessibles sur : www.ameli.fr ameli-direct mes infos Consulter ameli-direct : le seul service qui m aide à choisir un professionnel de ou un établissement de soins en fonction des critères qui m intéressent : Je recherche un professionnel de par son nom, sa profession ou les actes qu il pratique, J ai accès à certaines informations le concernant : son nom et ses coordonnées, s il accepte ou non la carte Vitale, les tarifs moyens des consultations et des actes, les informations relatives aux remboursements de l Assurance Maladie, Je recherche un établissement de soins par son nom, sa spécialité, les actes pratiqués ou les maladies traitées, J ai accès à certaines informations sur cet établissement : coordonnées, spécialités, actes pratiqués, durée des hospitalisations, tarifs. Avec ameli-direct, je choisis avant de consulter. C est moi qui décide. 10 11
mes mes infos infos Enquête annuelle de satisfaction 2013 mes mes infos infos La Cpam de l Essonne en chiffres Nos publics : 1 157 357 Essonniens protégés, 6 343 professionnels de, 39 000 employeurs. Notre relation client : 1,85 millions de paiements ou de remboursements, 62 500 visites à l'accueil chaque mois, 54 178 appels pris en charge chaque mois par la plateforme de service d Evry, 12 345 courriels chaque mois, 284 612 assurés adhérents à "Mon compte ameli". Nos : 6 jours : le délai moyen de paiement aux assurés des feuilles de soins électroniques reçues par la Cpam, 2 jours entre vos courriels et la réponse que nous y apportons pour plus de 80 %, 1 374 000 feuilles de soins électroniques traitées chaque mois dans nos unités de production, 20 minutes : + de 87 % des visiteurs accueillis dans un délai maximum de 20 mn, 21 jours : 97 % des réclamations traitées en moins de 21 jours, 33 bornes multi à votre disposition dans nos points d'accueil dont 4 accessibles 24h/24. Cette enquête porte sur la qualité de l'accueil et du service et sur la gestion et le suivi personnalisé de votre dossier. Vous êtes 93% à vous déclarer satisfaits de votre relation avec la Caisse Primaire d'assurance Maladie de l'essonne. 82% d'entre vous ont constaté que la Cpam a amélioré son offre de service et est à votre écoute. Qualité de l'accueil et du service 80% des assurés trouvent notre centre d'accueil téléphonique efficace, 83% apprécient les horaires d'ouverture des agences, la confidentialité, l'amabilité et l efficacité des conseillers assurance maladie 90% jugent utiles les informations et les offerts sur ameli.fr Toutefois, 4 assurés sur 10 nous signalent que le temps d'attente dans nos agences est à améliorer. Nos engagements : Mieux vous informer sur vos droits et vos démarches en utilisant tous les canaux de communication. Gestion et suivi personnalisé 84% se déclarent satisfaits de la rapidité des remboursements et 91% de leur exactitude. 70% estiment les démarches nécessaires à l'indemnisation des arrêts de travail plutôt faciles. Toutefois, 1 assuré sur 3 souhaiterait être mieux informé en matière de prévention, pour trouver un professionnel de et sur les tarifs des actes médicaux. Nos engagements : Mieux vous informer sur les actions de prévention et sur l'aide au choix d'un professionnel de, Mieux vous accompagner dans les événements de votre vie : maternité, naissance, déménagement, décès... 12 13
mes infos La Cpam adapte son accueil pour les malentendants mes infos Je suis malentendant et je souhaite obtenir des informations personnalisées sur mes droits ou mes remboursements, je peux me rendre au siège de la Cpam à Evry boulevard François Mitterrand, tous les premiers mercredis après midi du mois à partir de 14h. Je serai reçu, sans rendez-vous, par un conseiller Assurance Maladie et un conseiller de la CAF, accompagnés d une personne pratiquant la langue française des signes. Pour votre confort, la Cpam brise le silence. mes Langue des Signes Française 14 15
mes infos Mon compte Ameli Près de 40 % d Essonniens l ont choisi! Ma carte Vitale Fiable, pratique et sûre, ma carte Vitale constitue un véritable atout. mes Le + : Les enfants de moins de 16 ans peuvent être inscrits sur la carte Vitale de leurs deux parents. Cette démarche simple facilite les consultations chez les professionnels de et les remboursements de soins. Je dois l avoir sur moi quand je me rends à un rendez-vous médical afin de la présenter aux professionnels de qui me suivent. Avec ma carte Vitale, plus de feuille de soins à envoyer, plus de vignette à coller et en Attention, ma carte Vitale n est en Avec mon compte ameli, plus je suis remboursé des dépenses aucun cas un moyen de paiement. de engagées en 6 jours. Je je gagne du temps! peux également dans certains cas, ne pas faire l avance de frais sur la J accède gratuitement à tous les partie prise en charge par l Assurance Je peux contacter le 3646 ou me de l assurance maladie, même de mon Maladie : c est le tiers payant. connecter sur : www.ameli.fr/rubrique smartphone! Pour mon médecin, c est plus pratique assurés/votre caisse/soins et remboursements/ma carte Vitale. aussi : il peut, avec mon accord, avoir accès à l historique de tous mes soins, Je vérifie mes remboursements, je commande médicaments et examens sur les 12 ma carte européenne d assurance maladie, je derniers mois, télétransmettre mon suis la réception de mon avis d arrêt de travail avis d arrêt de travail à ma Cpam ou mon protocole de soins si je suis en Je fais toutes mes démarches où et quand ALD. je veux, sans me déplacer. Pour pouvoir utiliser ma carte Vitale, je dois la mettre à jour au moins Je peux même envoyer un mail à ma Caisse une fois par an et à chaque fois que et elle me répond dans les 48 heures. ma situation change, dans un guichet automatique de mon agence d accueil, dans une pharmacie ou dans certains établissements de. Ma carte Vitale est strictement confidentielle et nominative. L Assurance Maladie m en fait parvenir une dès l âge de 16 ans, même si je suis ayant 16 droit de mes parents. 17
mes infos ENVOYER FEUILLE DE SOINS Penser a : mes * mon numero d immatriculation * mon adresse * verifier mes nom et prenom * joindre l ordonnance + signer la feuille de soins Bien remplir ma feuille de soins J ai oublié ma carte Vitale, le professionnel de que je consulte n est pas équipé du dispositif : je dois alors remplir la feuille de soins papier qu il va me remettre et qui justifie du paiement de ma consultation. Grâce à cette feuille que je dois adresser à ma Cpam, mes soins seront remboursés. Comment remplir correctement ma feuille des soins? Je suis la personne recevant les soins et l assuré, je dois indiquer : mon nom et prénom, mon numéro de sécurité sociale, ma date de naissance, mon adresse. Je suis la personne recevant les soins mais si je ne suis pas l assuré, je dois indiquer : mon nom et prénom, ma date de naissance, le nom et prénom de l assuré ainsi que son numéro de sécurité sociale et son adresse. Je signe ma feuille avant de l adresser à ma Cpam Ma feuille de soins est valable deux ans. Je dispose donc de deux ans pour me faire rembourser. Je peux contacter le 3646 ou me connecter sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/votre caisse/soins et remboursements/comment être remboursé/ la feuille de soins. Ma Carte Européenne d Assurance Maladie Je pars en vacances dans un pays de l Union Européenne Espace économique européen ou en Suisse, je dois me procurer une carte européenne d Assurance Maladie (CEAM). Elle me permet d attester de mes droits à l assurance maladie et de bénéficier d une prise en charge sur place de mes soins médicaux, selon la législation et les formalités en vigueur. Comment la demander? Je dois en faire la demande au moins trois semaines avant le départ soit au 3646, soit sur www.ameli.fr/ mon compte ameli /rubrique mes demandes, auprès d un conseiller Assurance Maladie, ou directement à un Guichet Automatique. Ma CEAM est valable deux ans. Elle est individuelle et nominative. Chaque membre de la famille doit avoir sa carte, y compris les enfants de moins de 16 ans. Le + : Si mon départ est imminent et a lieu dans un délai de moins de 15 jours, ma Cpam peut m établir un certificat provisoire de remplacement, valable 3 mois. Rendez-vous sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/ droits et démarches/vous partez en vacances. 18 19
mes L offre sociale La Couverture Maladie Universelle de base (sous conditions de résidence mais sans conditions de ressources) Si je ne bénéficie d aucun régime d Assurance Maladie et que je réside en France régulièrement depuis plus de trois mois, je peux bénéficier de la CMU de base à condition de ne prétendre à aucun autre titre de couverture maladie. Elle me garantit le remboursement de mes soins. Je peux en bénéficier même si mes revenus sont importants. Je devrai dans ce cas verser une cotisation différentielle. Les personnes à ma charge peuvent également bénéficier de la CMU de base. L affiliation à la CMU de base n est pas automatique, je dois en faire la demande auprès de mon centre d Assurance Maladie ou au 3646. sur les barèmes applicables, je me connecte sur : www.ameli. fr/rubrique assurés/votre caisse/soins et remboursements/cmu et complémentaire. La Couverture Maladie Universelle Complémentaire : une complémentaire gratuite Si je dispose de faibles ressources et que je souhaite bénéficier d une protection complémentaire, je peux accéder à une complémentaire gratuite et renouvelable. Pour qui? Tous les membres de mon foyer peuvent y avoir droit ainsi que les personnes à ma charge jusqu à 25 ans. Trois conditions à respecter : J habite en France depuis plus de trois mois Je suis en situation régulière au regard de la loi française Le revenu mensuel de mon foyer ne dépasse pas un montant maximum (plafond de ressources). mes Je peux également bénéficier d une prise en charge pour les dépassements de tarifs pour mes lunettes, prothèses dentaires ou auditives, dans la limite d un certain montant. Cette complémentaire gratuite est gérée par ma Cpam ou par un organisme complémentaire faisant partie du dispositif CMU. C est à moi de choisir ma complémentaire. Attention, comme tous les autres assurés sociaux, je suis dans l obligation de respecter le parcours de soins coordonnés. Toutefois, je suis exonéré de la participation forfaitaire sur les consultations et actes médicaux. Le + : Si je bénéficie de la CMUC, je peux obtenir le Tarif de Première Nécessité pour l électricité et le Tarif Spécial de Solidarité relatif à la fourniture de gaz naturel. Quels sont mes droits avec la CMU complémentaire? Je ne paye plus aucune cotisation, la CMU Je dispose de faibles ressources, complémentaire est entièrement gratuite. je suis en situation de précarité, Je peux la renouveler tous les ans (à des dispositifs d accès aux soins condition de respecter les conditions) sur mes droits existent. Je ne fais plus l avance de frais chez les et les plafonds de ressources en vigueur, médecins, à la pharmacie, à l hôpital, au je peux me rendre à mon centre d Assurance Maladie ou téléphoner au laboratoire Pour y avoir droit, je dois avoir déclaré mon médecin traitant, présenter ma carte Vitale et/ou mon attesta- sur : www.ameli.fr/rubrique assurés/ 3646. Je peux également me connecter tion de droit à la CMU complémentaire. votre caisse/soins et remboursements/ Tout est directement pris en charge y cmu et complémentaire et compris la part restant habituellement à effectuer une simulation de calcul. ma charge (ticket modérateur). 20 21
mes L aide à l acquisition d une complémentaire (ACS) : une attestation chèque Si j ai de faibles ressources ne dépassant pas le plafond fixé par l Assurance Maladie, je peux bénéficier d une aide au financement de ma complémentaire. Je reçois une attestation chèque (valable 6 mois) qu il me suffit de présenter à la mutuelle que j aurai choisie. Cette attestation chèque ouvre droit à une déduction sur ma cotisation annuelle. Elle peut me permettre également de bénéficier de la dispense d avance de frais sur la part prise en charge par l Assurance Maladie. Pour en bénéficier, les L aide à la complémentaire Plus : un dispositif essonnien L ACS Plus est attribuée, la première année d adhésion à une complémentaire, aux personnes ayant eu un accord ACS : il s agit d une aide supplémentaire. Ce dispositif me permet d accéder à une complémentaire et de bénéficier d une aide complémentaire à l ACS, délivrée par ma Cpam. conditions sont les mêmes que pour la CMU ou la CMU-C. En revanche, mes ressources doivent être comprises entre le plafond d attribution de la CMU complémentaire et 35% au-delà, selon la composition de ma famille. Je dois en faire la demande auprès de ma Cpam. Le + : Si je bénéficie de l ACS, je peux obtenir le Tarif de Première Nécessité pour l électricité et le Tarif Spécial de Solidarité relatif à la fourniture de gaz naturel. Pour connaître mes droits et les plafonds de ressources en vigueur, je peux me connecter sur : www.ameli.fr/ rubrique assurés/ votre caisse/soins et remboursements/cmu et complémentaire. Pour connaître mes droits et les modalités de ce dispositif, je peux contacter un conseiller Assurance Maladie au 3646 ou me rendre au centre d Assurance Maladie proche de chez moi. mes Le conciliateur : mon médiateur avec ma Cpam Le conciliateur a pour mission de faciliter mes démarches, si besoin. Le conciliateur, pour qui? Je suis assuré social et/ou bénéficiaire d une prestation de l Assurance Maladie, je peux contacter le conciliateur de ma Cpam. Pour quels motifs? Je peux demander l intervention du conciliateur pour diverses raisons : Si je ne suis pas satisfait d une réponse apportée à une réclamation Si je rencontre des difficultés pour déclarer mon médecin traitant Si j ai du mal à obtenir un rendez-vous chez un praticien Pour le contacter : Monsieur le conciliateur de la CPAM de l Essonne 91040 Evry Cedex ou par courriel : conciliateur@cpam-evry.cnamts.fr 22 23
mes Les parcours attentionnés Je peux accéder à la liste des contacts utiles pendant ma période de grossesse sur www.ameli.fr/votre caisse/vos déclarations/ votre déclaration de grossesse. mes Les parcours attentionnés Tout au long de la vie, des événements importants jalonnent mon parcours. Pour m accompagner, ma Cpam a mis en place de nouvelles offres et de nouveaux pour répondre au mieux à mes besoins. Je suis enceinte : Un accompagnement personnalisé et des offres mieux adaptées. Je viens d apprendre que j attends un bébé, je dois effectuer des démarches auprès de ma Cpam et de ma CAF pour déclarer, avant la fin du troisième mois mon état de grossesse. Cette déclaration va me permettre de bénéficier d une prise en charge de mes soins pendant 9 mois. Du premier jour du 6 ème mois au 12 ème jour après l accouchement, mes frais médicaux sont pris en charge à 100% par l Assurance Maladie. Je peux bénéficier d un examen bucco-dentaire gratuit. Je peux utiliser la prise en charge qui m est adressée du 4 ème mois de grossesse au 12 ème jour après l accouchement. Je peux aussi participer à un atelier maternité proposé par ma Cpam et les PMI. Ces ateliers sont trimestriels et je peux être informée du calendrier par une invitation personnalisée. Un accompagnement personnalisé : Je reçois le guide «je prépare l arrivée de mon enfant» par courrier, ou je le télécharge sur le site www.ameli.fr/mon compte ameli. Je reçois un calendrier personnalisé de mes examens médicaux et de mes droits, un mémento pour noter mes rendez-vous de suivi de grossesse ainsi qu un aide mémoire pour m aider à préparer mes prochaines consultations avec le médecin ou la sage-femme qui suit ma grossesse : mon suivi médical comporte 7 visites prénatales, 3 échographies et 8 séances de préparation à la naissance. Je reçois également un guide «j accompagne les premiers pas de mon enfant» Des offres mieux adaptées : Après mon accouchement, je peux bénéficier de l offre de retour à domicile. Une sagefemme libérale pourra alors assurer le suivi de mon accouchement et de mon bébé à domicile. Pour bénéficier de ce service, je me préinscris via mon compte ameli ou le 36 46. Les parcours attentionnés Pour toutes les étapes liées à ma grossesse, je peux me connecter sur www.ameli.fr/rubrique assures/ droits et demarches/par situation personnelle/vous allez avoir un enfant, téléphoner au 3646 ou me rendre dans l un des points d accueil du département. 24 25
mes J ai accouché : Un service d accompagnement personnalisé et 100% gratuit après mon accouchement. Les parcours attentionnés Les parcours attentionnés mes J ai subi une intervention en chirurgie orthopédique : Je peux bénéficier d un service personnalisé gratuit pour faciliter mon retour à domicile. Je peux bénéficier d un suivi à mon domicile par une sage-femme libérale, pour moi et mon bébé. Je viens d accoucher sans complication. Avec l accord de l équipe médicale, un conseiller de l Assurance Maladie vient à la maternité me proposer de me mettre en relation avec une sagefemme libérale qui pourra me suivre lors de mon retour à la maison. Si je suis d accord, le conseiller de l Assurance Maladie organise la première visite pour le lendemain de ma sortie, avec la sage-femme de mon choix. Il s occupe également du rattachement de mon enfant à mon dossier assurance maladie. Ma sage-femme s assure du bon état de du bébé et du mien et m accompagne pour les premiers soins du nouveau-né. Un service souple : Il est sans engagement de ma part, je peux y renoncer à tout moment sans incidence sur ma prise en charge. Du 1 er jour de mon 6 ème mois de grossesse jusqu au 12 ème jour après la naissance, tous mes frais médicaux remboursables restent pris en charge à 100% (dans la limite des tarifs de base de l Assurance Maladie). Je choisis le professionnel de qui suit mon enfant dès ses premiers pas (médecin traitant, pédiatre...) en consultant : www.ameli-direct.fr Mon opération s est bien passée et l équipe soignante donne son accord pour la fin anticipée de mon hospitalisation. Je peux bénéficier d une prise en charge personnalisée à domicile. L équipe médicale de l'établissement définit mes besoins avant ma sortie. Un conseiller de l'assurance Maladie vient me proposer de me mettre en relation avec un masseur-kinésithérapeute et une infirmière de mon choix qui me suivront lors de mon retour à la maison. Si je suis d accord, il organise le premier rendez-vous. Un service relais : Mon médecin traitant sera systématiquement informé de mon adhésion au dispositif. Le programme n'est pas obligatoire et le refus d'y adhérer est sans incidence sur ma prise en charge. Mes frais médicaux restent remboursés dans la limite des tarifs habituels de l Assurance Maladie. 26 27
mes J ai perdu un proche : Ma Cpam m accompagne dans mes démarches pour me rendre la situation moins difficile. Je peux bénéficier du capital décès. Cette prestation est une aide financière, versée si le défunt était salarié. Pour y prétendre, je dois envoyer à ma Cpam plusieurs pièces justificatives, Je peux demander le maintien de mes droits mais uniquement si je suis ayant droit du défunt. C est le cas si je suis inscrit sur sa carte Vitale, Je peux obtenir le remboursement des frais de du défunt (soins, indemnités journalières, rentes) non encore remboursés ; Si je suis son héritier, ces frais peuvent m être versés directement ou par le biais de mon notaire, Je peux également bénéficier de prestations complémentaires (remboursement des frais funéraires ou des frais de transport du corps si le défunt bénéficiait d une rente accident du travail ou maladie professionnelle ou si le décès est lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle reconnue par l Assurance Maladie). Les parcours attentionnés Connectez vous sur : www.ameli.fr/ assures/droits et demarches/par situation personnelle/vous avez perdu un proche/le capital deces. Je suis victime d un accident qui engage la responsabilité d une autre personne Je suis victime d un accident qui engage la responsabilité d un tiers, je dois le déclarer à ma Cpam. Elle pourra se retourner vers la compagnie d assurance de la personne responsable et obtenir le remboursement des frais engagés pour mes soins. En 2013, la Cpam de l Essonne a récupéré 18 millions d euros. Qu est qu un accident causé par un tiers? Il s agit d un accident dont je suis la victime et qui a été provoqué, volontairement ou non, par une autre personne que moi. Quels sont les types d accidents? Accident de la circulation Coups et blessures volontaires Morsure d un animal Accident sportif Erreur thérapeutique Chute à cause, par exemple, du mauvais entretien de la voierie mes Comment déclarer cet accident? Je dois déclarer cet accident à ma Cpam dans les quinze jours qui suivent soit : En ligne, sur www.ameli.fr/vous êtes assuré/votre caisse/vous informer Par courriel depuis votre compte ameli ou à l adresse rct@cpam-evry. cnamts.fr Par courrier en téléchargeant la déclaration d accident sur www.ameli.fr, ou sur papier libre à votre caisse d assurance maladie : CPAM 91 Département juridique service Recours Contre Tiers Boulevard François Mitterrand 91039 Evry Cedex Par téléphone au 3646 Je pense également à en informer mon professionnel de qui cochera la case «accident causé par un tiers». La déclaration d accident ne modifie en rien les conditions de ma prise en charge par l Assurance Maladie, qui assure dans les conditions habituelles le remboursement des soins et le règlement d indemnités journalières en cas d arrêt de travail. 28 29
mes Première affiliation au régime général mes Je viens de finir mes études et j ai j ai trouvé un emploi! Je suis en apprentissage! Je dois donc informer l Assurance Maladie de ma nouvelle situation! Je bénéficie de la même protection sociale que les autres salariés de l entreprise! Mes dépenses de (consultations chez le médecin, analyses, médicaments ) sont remboursées pour la part pris en charge par l Assurance Maladie. En cas d arrêt de travail pour maladie, je bénéficie des indemnités journalières et en cas d accident de travail, je suis couvert dès le premier jour. Pour être assuré social, je dois faire des démarches auprès de l Assurance Maladie : Je demande et je remplis le formulaire «déclaration de changement de situation» (S1104). J indique ma situation actuelle (apprenti ou salarié) et ma situation antérieure. Je joins les pièces justificatives suivantes : > copie du contrat d apprentissage ou du contrat de travail > copie du 1 er bulletin de salaire relevé d identité bancaire (RIB) > copie recto/verso de ma pièce d identité (carte d identité ou titre de séjour en cours de validité). J adresse l ensemble des documents à ma Caisse d Assurance Maladie : CPAM de l Essonne 91040 EVRY CEDEX ma Connectez vous sur : www.ameli.fr/ assurés/droits et démarches/par 30 situation professionnelle 31
ma Consulter ameli-direct Avec ameli-direct, je choisis avant de consulter. C est moi qui décide! Naviguer sur ameli- Ameli-, c est ma référence en information, sans me déplacer! Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés 86% des essonniens ont déjà choisi leur médecin traitant et font confiance au parcours de soins coordonnés. Un suivi médical coordonné par un médecin qui me connaît bien me permet d être mieux soigné et mieux orienté vers les soins adaptés à mon état de. Je dois déclarer mon médecin traitant à partir de l âge de 16 ans. Je peux faire ma déclaration en téléchargeant le formulaire de «déclaration de choix de médecin traitant» sur ameli. fr, en le remplissant avec le médecin de mon choix et en retournant ce formulaire à ma Cpam. Son rôle? Le médecin traitant est mon interlocuteur privilégié. Il coordonne mes soins, Il m oriente dans le parcours de soins, vers un confrère spécialiste si besoin, Il connaît et gère mon dossier médical, Il assure une prévention personnalisée (suivi des vaccinations, conseils en nutrition...). Quels avantages pour moi? Je suis mieux soigné grâce au suivi, Je suis remboursé au tarif actuel en vigueur. ma Un choix sans contrainte Je peux choisir le médecin qui me convient le mieux, près de chez moi, ou dans une autre commune, Je peux choisir un généraliste ou un spécialiste, Je peux changer de médecin traitant à tout moment en faisant une nouvelle déclaration de choix de médecin traitant. Et si je consulte un autre médecin? Je peux consulter un autre médecin si mon médecin traitant n est pas disponible, s il s agit d une urgence ou si je suis en vacances dans une autre région, Je peux consulter certains spécialistes en accès direct : ophtalmologue, gynécologue, psychiatre et pédiatre pour les enfants. Attention, si je n ai pas déclaré de médecin traitant ou si je ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, je serai moins bien remboursé par l Assurance Maladie (30% du tarif de consultation au lieu de 70%). Connectez-vous sur : www.ameli.fr/ rubrique assurés/soins et remboursements/comment être remboursé/le parcours de soins coordonnés. 32 33
ma ma Les franchises médicales et participations forfaitaires Les franchises médicales : La franchise médicale est une somme déduite de mes remboursements Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Quels montants? 0,50 par boîte de médicaments, 0,50 par acte paramédical, avec un maximum de 2 par jour pour les actes réalisés le même jour, 2 par trajet avec un maximum de 4 par jour pour un même transporteur et un même patient. Un plafond annuel Le montant est plafonné à 50 * par an et par personne de plus de 18 ans. Je suis exonéré de la franchise Si j ai moins de 18 ans Si je suis bénéficiaire de la CMU Complémentaire ou de l Aide Médicale Etat, Si je suis enceinte et prise en charge dans le cadre de ma grossesse. Les participations forfaitaires : La participation forfaitaire s applique sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. La retenue de 1 euro : Est appliquée automatiquement sur toute consultation ou acte réalisé par mon médecin généraliste ou spécialiste, lors d examens de radiologie, d analyses de biologie médicale ou de soins externes. Est plafonnée à 4 par jour si les consultations ou actes sont pratiqués par le même professionnel de. Est plafonnée à 50 * par an. Je suis exonéré de la retenue : Si j ai moins de 18 ans, Si je suis enceinte, Si je suis bénéficiaire de la CMU ou de l Aide Médicale Etat. La participation forfaitaire de 18 euros : Elle s applique aux actes médicaux dont le tarif de base est égal ou supérieur à 120 ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60. Sont dispensés de cette participation - les personnes prises en charge à 100%, en raison de leur situation ou de leur état de, - les bénéficiaires de la CMU ou de l Aide Médicale Etat. Comment dois-je régler cette participation forfaitaire? Je règle directement cette participation de 18 au professionnel de ou à l établissement de. Ma mutuelle ou ma complémentaire peut prendre en charge cette participation forfaitaire. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire Les actes de radio diagnostic, d IRM, de scanner Certains frais de transports d urgence Les frais d hospitalisation à partir du 31 ème jour consécutif. Pour connaître l ensemble des indications et les particularités relatives à la participation et aux franchises médicales, je me connecte sur : www.ameli.fr/ partie assurés/soins et remboursements/ce qui est à votre charge/les franchises médicales ou la participation forfaitaire. *les informations sont susceptibles d évoluer courant 2015 34 35
ma Les dépistages organisés des cancers du sein et du colon Si j ai entre 50 et 74 ans et que je suis assuré social, je peux bénéficier gratuitement des dépistages organisés proposés par ma Cpam. Ils sont pris en charge à 100% par l Assurance Maladie. Efficace, simple et gratuit. Le dépistage du cancer du sein Je peux bénéficier d une mammographie gratuite : C est efficace : Plus une anomalie est détectée tôt, plus le cancer du sein se guérit facilement, C est simple : À partir de 50 ans, je reçois à mon domicile tous les deux ans, un courrier d invitation pour une mammographie de dépistage, accompagné d un bon de prise en charge et de la liste des radiologues agréés du département. C est gratuit : Lorsque je me rends chez mon radiologue, je présente mon bon de prise en charge accompagné du courrier d invitation et de ma carte Vitale.Je n ai rien à régler. Le dépistage du cancer du colon C est simple : À partir de 50 ans, je reçois à mon domicile, tous les deux ans, un courrier m invitant à retirer un test de dépistage auprès de mon médecin traitant, à l occasion d une consultation. Mon médecin me fournit le test et m explique comment l utiliser. C est rapide : Je réalise le test chez moi grâce au mode d emploi détaillé. Puis, je renvoie le test à l aide de l enveloppe T déjà affranchie, au laboratoire agréé. Je reçois les résultats à mon domicile dans un délai de 15 jours. Mon médecin traitant les reçoit également. C est gratuit : Je n ai pas d avance de frais à faire. L analyse du test par le laboratoire est également prise en charge à 100%. Si je souhaite obtenir des informations complémentaires sur les programmes de dépistage des cancers, je peux contacter l ADMC 91. Par courrier : Association pour le Dépistage des Maladies Cancéreuses Centre médical de Bligny CS 30365 91640 Fontenay les Briis Par téléphone : 0 1 64 90 52 12 (prix d un appel local) Par courriel : sein@admc91.org ou colorectal@admc91.org La prévention bucco-dentaire : le programme M T Dents! Mon enfant a 6, 9, 12, 15 ou 18 ans? L Assurance Maladie me propose M T Dents, un examen bucco-dentaire par un dentiste de mon choix. Le + : Cet examen, ainsi que les soins consécutifs (hors orthodontie), sont gratuits et entièrement pris en charge sans avance de frais. Comment en profiter? Un mois avant sa date anniversaire, je reçois à mon domicile par courrier, une invitation pour un rendez-vous de prévention chez le dentiste de mon choix. C est simple : Le jour du rendezvous, je donne à mon dentiste le bon-invitation de prise en charge. Je pense à présenter également ma carte Vitale. Avec mon compte ameli, tous mes rappels de prévention sont indiqués. Je me connecte sur : www.ameli.fr/partie assurés/votre caisse/ nos actions de prévention/dépistage des 36 cancers et sur ameli-. 37 ma Je me connecte sur : www.ameli.fr ameli-
ma ma Les médicaments génériques : tout aussi efficaces! Les génériques, c est quoi? Ce sont les mêmes molécules que les médicaments originaux. Efficaces et équivalents, ils sont moins chers, en moyenne de 30%. Les génériques, pourquoi? Car grâce à ce dispositif, l Assurance Maladie a réalisé une économie de 2,4 milliards d euros en 2013. Ainsi, de nouveaux médicaments plus coûteux peuvent être pris en charge pour traiter des maladies chroniques. Les génériques, pour qui? Pour tous. Y compris les bénéficiaires de la CMU Complémentaire, de l Aide Médicale Etat ou les patients atteints d une maladie chronique, sauf si une contre indication est identifiée par mon médecin (mention «non substituable» inscrite sur l ordonance) ou par mon pharmacien. Les génériques, mode d emploi J accepte le médicament générique, mon pharmacien me propose systématiquement le tiers-payant. Je n avance pas de frais. Si je refuse les génériques, je dois payer mes médicaments et me faire ensuite rembourser par ma Cpam en lui envoyant ma feuille de soins. Les génériques, c est décidé, je m y mets! Je me connecte sur : www.ameli.fr ameli- ou dans la rubrique assurés/ votre caisse/soins et remboursements. Les antibiotiques Les antibiotiques : si je les utilise à tort, ils seront moins forts! En Europe, 25 000 patients meurent chaque année d une infection liée à des bactéries multi-résistantes. Loin d être une potion miracle, les antibiotiques ne sont efficaces que sur les bactéries et n agissent pas sur les virus (grippe, par exemple). En France, notre part de consommations non justifiées demeure beaucoup trop importante. Les antibiotiques, oui ou non? J ai une angine... La plupart du temps, les angines sont d origine virale, dans 75 à 90% des cas chez l adulte et dans 60 à 75% des cas chez l enfant. Les antibiotiques n ont donc aucune utilité dans ce cas. Le traitement par antibiotique est réservé aux situations où l origine bactérienne de l angine est confirmée par le TDR (Test de Diagnostic Rapide) que mon médecin peut utiliser. Je souffre d un syndrome grippal... Il s agit d un virus. Mon médecin ne me prescrira, a priori, pas d antibiotiques. J ai une infection urinaire... l origine est bactérienne. Mon médecin va me prescrire un antibiotique et une analyse à réaliser en laboratoire. Le + : 5 règles d or pour préserver l efficacité des antibiotiques : Je veille à bien respecter la dose et la durée du traitement prescrit par mon médecin, Je n arrête donc pas mon traitement prématurément même si je me sens mieux, Je ne donne pas mon traitement. Un antibiotique est spécifique à chaque personne et à chaque cas, Je ne réutilise jamais un antibiotique plus tard, une fois le traitement terminé, Si j ai le moindre doute sur mon traitement ou que je constate des effets indésirables, je demande à nouveau conseil à mon médecin. Je me connecte sur : www.ameli.fr ameli- ou dans la rubrique assurés/ votre caisse/offre de prévention. 38 39
ma Somnifères et calmants : les benzodiazépines En cas de troubles du sommeil, d anxiété ou de stress, mon médecin peut me prescrire des somnifères (hypnotiques) ou des calmants (anxiolytiques). Ces médicaments appartiennent à la catégorie des benzodiazépines. En 2012, 11,5 millions de Français ont consommé ce type de médicament. Les somnifères et les calmants soulagent les symptômes, mais ne guérissent pas! L anxiété, le stress ou l insomnie peuvent résulter de différents problèmes. Les somnifères et les calmants peuvent apporter une solution temporaire pour surmonter une période difficile, mais ils ne traitent pas la cause. Il est le seul à pouvoir évaluer et adapter la prise en charge thérapeutique en fonction de ma situation, Je respecte la durée de mon traitement. Les durées de traitement sont cadrées réglementairement : 4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les anxiolytiques. Je dois être prudent dans mes activités. Même pris à faible dose, les anxiolytiques et les hypnotiques peuvent provoquer des effets secondaires. Je ne consomme pas d alcool pendant le traitement, je regarde sur la boîte le niveau de prudence à respecter, je n utilise pas de machines dangereuses sans avis médical. Je ne mélange pas plusieurs médicaments. L association de plusieurs médicaments (notamment anxiolytiques et hypnotiques) peut entrainer des effets indésirables ou réduire leur efficacité. J informe mon médecin des traitements que je prends, même délivrés sans ordonnance. La vaccination Tout au long de ma vie ou de celle de mes enfants, la vaccination reste un rendez-vous important. Elle protège chacun d entre nous contre des maladies potentiellement graves. Bien vaccinés, nous évitons ces maladies et leur transmission aux autres. Calendrier vaccinal Le + : La plupart des vaccins sont remboursés à 65% par l Assurance Maladie sur prescription médicale, notamment ceux qui sont obligatoires. Le vaccin ROR est pris en charge à 100% pour les enfants et les jeunes de 1 an à 17 ans révolus. Certains vaccins ne sont pas remboursés par l Assurance Maladie mais sont recommandés, voire obligatoires pour partir dans certains pays étrangers (fièvre jaune, choléra..). Pour mieux me protéger, je prends conseil auprès de mon médecin traitant. Pour en savoir plus sur la vaccination, consultez le site : www.ameli-sante.fr Vaccins pris en charge par l Assurance Maladie Vaccins Vaccins Vaccins recommandés obligatoires recommandés pour tous* dans certaines situations* Coqueluche Attention, ces médicaments ne sont Diphtérie Hépatite B Grippe saisonnière pas anodins! Tétanos Infections à Haemophilus Hépatite A Leur efficacité diminue avec le temps et Poliomyélite influenza B Infections à papillomavirus une consommation prolongée entraine Infections invasives à humains (HPV) des risques de dépendance. Je n interromps pas mon traitement méningocoque du sérogroupe C Tuberculose brutalement. Infections à pneumocoque Varicelle Ce que je dois retenir! Même si je me sens mieux, je n arrête Oreillons Je respecte la prescription de mon pas mon traitement. L arrêt doit être Rougeole médecin. progressif et suivi par mon médecin. Rubéole 40 *Parlez-en avec votre médecin traitant 41 ma
ma Les arrêts de travail pour maladie Je suis en arrêt de travail pour maladie : je dispose de 48h pour envoyer mon avis d arrêt de travail! Mon médecin traitant vient de me prescrire un arrêt de travail pour maladie. J envoie mon avis d arrêt de travail sous 48h : - les volets 1 et 2 au service médical de ma CPAM 91040 Evry cedex, - le volet 3 à mon employeur ou à mon agence Pôle Emploi. Je respecte les horaires de présence obligatoire à mon domicile. Je dois être présent à mon domicile en cas de contrôle, de 9h à 11h et de 14h à 16h même lorsque mon médecin a autorisé les sorties (seule exception : les sorties libres autorisées). Je peux être absent en cas de soins ou d examens médicaux ou en cas de séjour autorisé par ma Cpam en dehors de mon département. Je respecte les contrôles, sur convocation du service médical de l Assurance Maladie ou à mon domicile. Ces contrôles ont pour but de vérifier que mon arrêt de travail reste justifié par mon état de ou que je ne me livre pas à des activités non autorisées par mon médecin. En cas de non respect de mes obligations, je m expose à une baisse du montant de mes indemnités journalières, voire à leur suppression. En cas d abus ou de fraude, la Cpam peut aussi engager une procédure entraînant une sanction financière. Sauf exception, le médecin qui m a prescrit l arrêt de travail initial (médecin traitant ou son remplaçant) est le seul à pouvoir prolonger mon arrêt. Je suis inquiet pour ma et je me demande si je vais pouvoir reprendre mon emploi comme avant. Je consulte mon médecin traitant et le médecin du travail avant la fin de mon arrêt pour passer une visite de pré-reprise. SOPHIA L Assurance Maladie a créé le service d accompagnement SOPHIA pour aider les personnes atteintes d une maladie chronique à mieux vivre au quotidien et limiter les risques de complications. Le relais de mon médecin traitant SOPHIA me propose gratuitement des informations et des conseils sur ma maladie. Il m aide notamment à mettre en pratique les recommandations de mon médecin traitant. Quel accompagnement? Dans le cadre de SOPHIA, je vais bénéficier du soutien d un infirmier conseil en, par téléphone. En relais de mon médecin traitant, il va m apporter des conseils adaptés à ma situation et me fournir des informations médicales complémentaires. Qui est concerné? Je suis diabétique, alors je suis concerné. En effet, dans un premier temps le dispositif SOPHIA est proposé aux personnes atteintes d un diabète répondant aux critères d éligibilité suivants : J ai plus de 18 ans, Je suis pris en charge à 100% pour une affection de longue durée (ALD), Je suis affilié au Régime Général, ma Le dispositif SOPHIA sera progressivement étendu à d autres pathologies chroniques. Comment? Si je suis concerné par SOPHIA, je reçois directement à mon domicile un courrier de l Assurance Maladie m invitant à bénéficier de ce dispositif. Il est accompagné d une brochure de présentation et d un bulletin d inscription à compléter et à retourner grâce à l enveloppe T jointe. Je me connecte sur : www.ameli-sophia.fr le service pour les malades chroniques ou je contacte le 3646. Pour suivre le paiement de mes indemnités journalières et imprimer une attestation je me connecte à 42 mon compte ameli. J ai bien déclaré mon médecin traitant 43
ma ma Les transports : c est mon médecin qui décide! L Assurance Maladie peut prendre en charge mes frais de transport sous certaines conditions et seulement si mon médecin juge que mon état de le justifie. Les situations de prise en charge Pour une hospitalisation, En cas de traitements ou examens liés à une affection de longue durée (ALD), un accident du travail ou une maladie professionnelle, Si mon état de nécessite une ambulance Quand je réponds à une convocation de contrôle du service médical ou d un médecin expert En cas de rendez-vous chez un fournisseur de certains types d appareillage (ex. véhicules pour handicapés, ) Pour des transports de longue distance, (plus de 150 km aller). Pour des transports en série (au moins 4 trajets de plus de 50 km aller, sur deux mois, pour le même traitement). Dans ces deux derniers cas, je dois faire une demande d accord préalable à l Assurance Maladie. Mon médecin complète le formulaire de demande, je l envoie à ma Cpam. Si ma Caisse ne me répond pas sous 15 jours, la demande est acceptée. Pour connaître les montants, les conditions de prise en charge, je me connecte sur www.ameli.fr dans la rubrique assurés : votre caisse/soins et remboursements/ combien serez vous remboursés/les frais de transport, ou je contacte le 3646. Pour trouver plus facilement une ambulance ou un VSL, je consulte ameli-direct. Pour obtenir la liste des taxis conventionnés du département : ameli.fr/rubrique assurés/ votre caisse. Je prends Une voiture paticulière La prise en charge de l Assurance Maladie Je suis remboursé(e) 65% ou 100%* du tarif des indemnités kilométriques en vigueur, variables selon la catégorie de la voiture et la distance parcourue. Les transports en commun 65% ou 100%* sur la base : des dépenses engagées pour un transport en métro, RER, tramway, autobus, autocar, d un billet de 2 e classe pour un transport en train du billet le moins cher pour avion ou bateau de ligne régulière sous Un taxi conventionné, un véhicule sanitaire léger ou une ambulance certaines conditions. 65% ou 100%* sur la base des tarifs de remboursement de l Assurance Maladie. * dans la limite des tarifs de remboursement de l Assurance Maladie 44 45
INFORMATION POUR MES VOYAGES EN EUROPE JE DEMANDE MA CARTE EUROPÉENNE D ASSURANCE MALADIE Avec mon compte ameli je choisis le meilleur moment pour faire mes démarches j accède à mes Je consulte mes remboursements Je commande ma carte européenne d assurance maladie Je déclare ma nouvelle adresse J imprime mon attestation de droits Pour avoir accès rapidement à tous vos, Faites comme Irène et Pierre ouvrez votre compte ameli! J Y PENSE Je demande ma Carte Européenne d Assurance Maladie : - par internet : sur mon compte ameli / rubrique «Mes demandes», - par téléphone : au 36 46 (prix d un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs), - sur place, en me rendant dans un des points d accueil de ma Caisse d Assurance Maladie. 46