15.01.09 Mme Chiavarino Soins Infirmiers II LA DEMARCHE DE SOINS (cours 4) -néglige ses soins d hygiène 1 CAS Les besoins fondamentaux explorés Besoins fondamentaux Manifestations d indépendance Manifestations de dépendance -> se Sources de difficulté : pourquoi -> causes 1) 3) se 2) liée à Respirer TA = 12/6 cmhg Boire et manger -porte une prothèse dentaire complète Éliminer -selles cette nuit -port de protections anatomiques nocturnes -peur de ne pas pouvoir se déplacer jusqu aux toilettes avec ses douleurs Se mouvoir et maintenir une bonne posture Se vêtir et se dévêtir Maintenir la T C du corps dans la limite de la normale Être propre, soigner et protéger ses téguments Éviter les dangers Communiquer avec -aucune difficulté à -difficulté pour se déplacer : périmètre de marche actuel : 5 m -peur de l incontinence -douleurs vives à la hanche droite -perte de la masse musculaire -vieillissement de l appareil physiologique 36 8 C -risque d hypothermie -vêtements légers pour la saison -elle néglige depuis quelques semaines ses soins d hygiène -douleurs au poignet droit -douleurs vives à la hanche droite -elle a retardé son hospitalisation -peur de ne pas retourner chez elle
ses semblables Agir selon ses valeurs et ses croyances S occuper en vue de se réaliser Se divertir et se récréer Apprendre communiquer -perte de l estime dde soi -ne respecte pas les précautions pour sa PTH Diagnostics infirmiers Diagnostic IDE / PES -difficulté à la marche liée à ses douleurs vives à la hanche droite et au vieillissement physiologique se une difficulté à se déplacer et à la diminution de son périmètre de marche Objectifs * Mme C. devra suivre les précautions concernant sa PTH afin de réduire voire d éliminer d ici 4 jours ses douleurs à la hanche droite. Interventions de soins réalisées * expliquer voire réexpliquer à ce jour (15.01) les précautions à respecter concernant sa prothèse de hanche droite Critères d évaluation * évaluer le 17.01 que Mme C. respecte les précautions expliquées au sujet de sa P de hanche droite * vérifier quotidiennement l évolution de la douleur de sa hanche droite sur l échelle EVA Évaluation et résultats / réajustement * Mme C. a bien compris les précautions et les respecte correctement * Mme C. estime que sa douleur à diminué depuis qu elle respecte les précautions. -altération de ses capacités physiques liée à ses douleurs (au poignet et à la hanche droite) ainsi qu à sa perte de motivation se ** Mme C. devra avoir un périmètre de marche plus grand au bout d une semaine jusqu à pouvoir retrouver son autonomie de déplacement. Prendre en charge sa douleur * Mme C. devra au bout de 2 jours retrouver la motivation de réaliser les soins d hygiène. ** accompagner quotidiennement Mme C. dans le jardin de l hôpital afin qu elle puisse marcher durant une durée d environ 20 minutes. assage avec une crème hydratante, la mettre dans une position où elle n a pas mal *expliquer à Mme C. l importance des soins d hygiène pour le maintien de son autonomie et un retour à son domicile ** évaluer quotidiennement l évolution de ces déplacements (diminution de la peur, de la douleur, facilité dans les mouvements) *évaluer qu au bout de deux jours Mme C. manifeste un réel désir d effectuer avec ou sans aide sa toilette. ** au bout d une semaine Mme C. a retrouvé un déplacement correct et quotidien dans le jardin ** à la suite de cette semaine elle a exprimé le désir de se balader seule pendant une vingtaine de minutes dans le jardin *OK
une négligence de ses soins d hygiène ainsi que les actes de la vie quotidienne. -anxiété liée à la peur de ne pas pouvoir se déplacer jusqu aux toilettes avec ses douleurs ainsi qu à la peur de l incontinence se le port de protections anatomiques nocturnes. Risque de chute ** Mme C. devra optimiser l usage de ses deux mains afin de pouvoir réaliser correctement les soins d hygiène et de la vie quotidienne. *Mme C. devra dans 1 semaine présenter moins d anxiété et donc récupérer confiance dans sa capacité de déplacement afin de ne plus porter de protection. ** voir avec l équipe pluridisciplinaire (kiné, ergothérapeute, IDE) les différentes actions possibles en vu d optimiser l usage de ses deux mains ; c est-à-dire apprendre à utiliser sa main gauche, déterminer les mouvements les moins douloureux qui pourra être réalisés avec la main droite. *expliquer le 14.01 à Mme C. qu à la diminution ou à la disparition de ses douleurs elle retrouvera une marche correcte et donc elle pourra aller seule aux toilettes. Et si elle a besoin en attendant, elle peut faire faire appel à une IDE ou une AS pour qu on l accompagne aux toilettes. ** vérifier que Mme C. suit les conseils concernant les actions possibles pour l optimisation de l usage de ses deux mains donnés par les différents membres de l équipe. *vérifier que Mme C. ne porte plus de protection et n exprime plus d angoisse quant au fait d aller aux toilettes. ** Mme C. arrive à faire sa toilette avec moins de douleur grâce aux conseils de l équipe. *Mme C. ne porte plus de protection, et à récupérer son autonomie pour aller jusqu au aux toilettes sans problèmes. Diagnostics médicaux Problème réel Problème potentiel Traitement Surveillance E II Arthrose invalidante au poignet droit Douleur à l estomac. / Problème avec la * Diantalvic (antalgique) 2 gel 3 x par jour depuis le 10.02.08 *Profenid (anti inflammatoire non stéroïdien) 1 cp x 2 depuis le 10.02.08 Les quantités, les fréquences et les horaires ont été respecté. Vérification de la diminution de la douleur à la prise des médicaments.
prothèse de hanche car précautions non respectées 2 CAS Besoins fondamentaux Manifestations d indépendance Manifestations de dépendance -> se Sources de difficulté : pourquoi -> causes 1) 3) se 2) liée à Respirer TA : 170/80 mmhg -dyspnée -fume 2 paquets de cigarettes par jours Boire et manger IMC : élevé : 1.70 m pour 95 kg => déséquilibre alimentaire Éliminer Se mouvoir et maintenir une bonne posture Se vêtir et se T C : 36 8 C dévêtir Maintenir la T C du corps dans la limite de la normale Être propre, soigner et protéger ses téguments Éviter les dangers Communiquer avec ses semblables Agir selon ses valeurs et ses croyances S occuper en vue de se réaliser Se divertir et se récréer Apprendre -anxiété -mauvaise alimentation : non équilibrée -hospitalisation Diagnostic IDE / PES -anxiété liée à son Objectifs Interventions de soins réalisées Critères d évaluation Évaluation et résultats / réajustement
état de santé critique et à son hospitalisation en SIC se manifestant par de la sueur, une pâleur et une TA élevée. -rupture sociale et professionnelle liée à son hospitalisation se la demande sans cesse d appeler sa secrétaire. -douleur thoracique suffocante liée à la crise de son IDM se une pâleur, une anxiété et des sueurs. -altération de son état général liée au tabagisme et à la mauvaise alimentation se des problèmes cardiaques. -déficit en auto soins lié à l alitement prolongé se son incapacité à s occuper de lui *M Y. devra adopter une meilleure hygiène de vie *prévention d escarres, des risques thromboemboliques Présentation du patient : M Y. Arthur = -50 ans -douleur thoracique suffocante, irradiant dans le bras gauche et dans la mâchoire Prise en charge par le SMUR : soins réalisés Il arrive dans le SIC On lui diagnostique un infarctus
La surveillance infirmière est de : - Surveillance sous scope avec ECG (surveillance de l appareil) - Surveillance des paramètres vitaux : -pouls -tension -température -saturation avec un saturomètre (normale : 95 à 100 %) -diurèse (patient sondé, courbe des urines : quantité / couleur / odeur / aspect ; attitude clinique du patient : il souffre ou non pour uriner) -des téguments (peau, lèvres : établir une échelle de couleur) - Si patient trop alité : surveillance de son capital cutané (escarres etc) - Surveillance des troubles thromboemboliques (surveillance des risques) - Surveillance des troubles respiratoires - Mettre sous O2 - Bilan pré-coronarographique Actions infirmières : préparation à la coronarographie = -information du patient sur l accident -lui demander s il est conscient, qui il veut appeler (enfants d abord puis secrétaire) -expliquer la coronarographie au patient et le but de cet examen -dépilation -douche pré opératoire -ECG -bilan sanguin complet (transaminases cardiaques) Surveillance post-coronarographique (pouls, tension, température, point de ponction, téguments, surveiller la reprise des traitements en cours (très important)) Surveillance de la prise des médicaments prescrits par le médecin (le signaler dans la planification) Conseils hygiéno-diététiques : le patient doit en bénéficier avant sa sortie Expliquer son traitement anticoagulant