> Assurance des Risques statutaires Manuel de gestion des prestations
>Sommaire > Justificatifs pour règlement.... 3. > Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL... 5 - Décès... 6 - Accident de service, de trajet et maladie professionnelle... 8 - Frais médicaux... 9 - Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique... 16 - Mise en disponibilité d office... 16 - Maternité / adoption... 17 - Maladie ordinaire... 18 > Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC.... 19 - Maladie ordinaire... 20 - Grave maladie... 20 - Maternité / adoption... 21 - Demande de prestations... 22 - Accident de service, de trajet et maladie professionnelle... 23 > Contrôle médical... 25 > Expertise médicale.... 28 > Table de référence.... 11
> Justificatifs pour règlement
>Justificatifs à fournir pour règlement Accident du travail Maladie ordinaire, longue maladie, longue durée, maternité > Dans tous les cas - Déclaration de sinistre/demande de prestations (si arrêt) - Certificat médical : 1. Initial 2. De prolongation 3. Final - Bulletin de salaire (si arrêt) - Copie de la demande d avis auprès de la commission de réforme et/ou expertise médicale le cas échéant. - Avis de la commission de réforme et/ou expertise médicale si : 1. Rechute 2. Cure thermale 3. Doute sur imputabilité (malaise) 4. Maladie imputable au service > Chaque demande doit être accompagnée d un bon de prise en charge et de la feuille de soins du praticien - Séance de kinésithérapie : 1. Ordonnance du médecin prescrivant les séances - Soins infirmiers : 1. Ordonnance du médecin - Soins dentaires : 1. Devis du dentiste 2. Avis de la commission de réforme et/ou expertise médicale ou avis d un chirurgien dentiste agréé - Frais d optique : 1. Prescription de l ophtalmologiste 2. Devis de l opticien - Cure thermale : 1. Avis de la commission de réforme 2. Prescription médicale - Petit appareillage : 1. Prescription médicale 2. Demande d entente préalable - Hospitalisation de plus d une journée : 1. Demande de prise en charge 2. Certificat médical ou bulletin de situation couvrant la date de l hospitalisation - Frais de transport : 1. Prescription médicale > Maladie ordinaire - Demande de prestations - Bulletin de salaire - Avis d arrêt de travail - Bulletin d hospitalisation - Copie de la demande d avis auprès du comité médical, le cas échéant - Avis du comité médical pour tout arrêt de plus de six mois - Attestation émanant de la ville et signifiant la date de reprise du travail > Congé longue maladie / congé longue durée - Demande de prestations - Bulletin de salaire - Attestation émanant de la ville et signifiant la date de reprise du travail - Copie de la demande d avis auprès du comité médical, le cas échéant - Avis du comité médical tous les six mois > Maternité et congés pathologiques / paternité - Demande de prestations - Bulletin de salaire - Certificat médical - Arrêté de la collectivité - Pour le congé paternité, état récapitulatif de remboursement de la Caisse des dépôts et consignations > Temps partiel thérapeutique - Demande de prestations - Bulletin de salaire - Certificat médical - Avis du comité médical tous les trois mois 4 Édition 02/2015
> Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL - Décès... 6 - Accident de service, de trajet et maladie professionnelle... 8 - Frais médicaux... 9 - Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique... 16 - Mise en disponibilité d office... 16 - Maternité / adoption... 17 - Maladie ordinaire... 18
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Décès > Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : > l imprimé de déclaration complété et signé ; > l extrait de l acte de décès de l agent ; > le certificat médical post mortem établi par le médecin ayant constaté le décès et indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle ; > l arrêté ou l attestation de la collectivité précisant le montant du capital décès ; > la copie du dernier bulletin de salaire. > En fonction de la situation des ayants droit, vous devez transmettre : 1 - En cas de capital décès à verser au conjoint ou concubin pacsé : > la copie du livret de famille ; > la déclaration sur l honneur qu aucune séparation de corps n a été prononcée judiciairement et qu il n existe pas d enfants pouvant prétendre au capital décès ; > l attestation du pacte civil de solidarité. 2 - En cas de capital décès à verser aux enfants : > la copie du livret de famille ; > le certificat de scolarité ou de non-imposition pour les enfants à charge âgés de plus de 16 ans et de moins de 21 ans ou infirmes ; > la photocopie de la carte d invalidité pour les enfants âgés de plus de 21 ans infirmes ; > le certificat d administration légal pour les enfants mineurs ; > le relevé d identité bancaire du compte bloqué de chacun des enfants. 3 - En cas de capital décès à verser aux ascendants des premier et second degrés : > l extrait de naissance des ascendants ; > la copie du livret de famille ; > le certificat de non-imposition ; > pour les ascendants du second degré, fournir les extraits des actes de décès des ascendants du premier degré ; > la déclaration sur l honneur attestant que le défunt n était pas marié ou veuf et qu il n a pas laissé de descendants pouvant prétendre au capital décès. Lors de la constitution du dossier, des documents supplémentaires sont nécessaires et nous vous invitons à prendre contact avec nous afin d analyser chaque cas particulier. 6
Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Déclaration de décès Numéro d assuré :.../.../... Collectivité :... Adresse :...... > Agent Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :.../.../... Enfant(s) à charge :... Veuillez préciser s il s agit d un : Agent titulaire de moins de 60 ans Agent stagiaire ou titulaire de plus de 60 ans Veuillez préciser s il s agit d un agent en CFA : OUI NON > Décès Date du décès :.../.../... Veuillez préciser si le décès s est produit lors d un acte de dévouement OUI NON Veuillez préciser si le décès s est produit suite à accident de service OUI NON Veuillez préciser si le décès s est produit suite à un accident de vie privée* OUI NON (* Congés longue durée, maladie ordinaire, etc.) > Liste des ayants droit Code parenté (1) Nom Prénom Date de naissance (1) Conjoint ou pacsé : 1 - Enfant à charge : 2 - Ascendant à charge : 3 > Montant du capital décès demandé par la collectivité Traitement indiciaire brut (TIB) : Majoration enfant à charge : TOTAL : 7 - Décla DC SMACL RS - version 3-02/2015 Certifié exact Fait à :... Le / / Signature et cachet de la collectivité SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. 7
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Accident de service, de trajet et maladie professionnelle L accident de service, pour être reconnu comme tel, doit résulter de l action violente et soudaine d une cause extérieure provoquant au cours du travail une lésion du corps humain. L accident de trajet, pour être reconnu comme tel, est l accident survenu entre la résidence habituelle et le lieu de travail dans la mesure où le parcours n a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante ou indépendant de l emploi. La maladie professionnelle, pour être reconnue comme telle, doit être contractée ou aggravée en service. Tout accident de service ou de trajet doit faire l objet d une déclaration. La déclaration d accident du travail concerne uniquement le personnel stagiaire et titulaire affilié à la CNRACL. Elle doit être enregistrée par le service du personnel de la collectivité dans les 48 heures et être immédiatement adressée au gestionnaire dans le respect des délais de déclaration prévus au contrat. Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : > à l ouverture, l imprimé de déclaration de sinistre complété et signé, ainsi que le certificat médical initial de constations des lésions. > Pour toute demande de remboursement : - l imprimé de demande de prestations ; - la copie des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; - le certificat médical ou le bulletin d hospitalisation justifiant de l arrêt : certificat initial de constatation des lésions, certificat de prolongation d arrêt de travail ou de soins, certificat de reprise du travail (ou attestation de la collectivité spécifiant la date de reprise du travail), certificat médical final ; - l avis de la Commission départementale de réforme ou une expertise médicale reconnaissant l imputabilité au service : pour toute rechute, pour toute cure thermale prescrite en lien avec l accident, pour toute demande de maladie professionnelle, en cas de doute sur l imputabilité au service (ex. : malaise). Tout arrêt de travail doit être déclaré quelle qu en soit la durée, que s applique ou non une franchise. 8
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > frais médicaux suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle Un bon de prise en charge est remis à l accidenté par l employeur ; il est le seul habilité à délivrer les volets en cas de renouvellement, de rechute ou de maladie professionnelle. Ces bons permettent à l agent de bénéficier du tiers payant et de ne pas avancer les frais. Ils sont à remettre aux praticiens qui doivent nous les adresser pour règlement. seuls les frais médicaux couverts par un certificat médical arrêt de travail ou de soins ouvrent droit à remboursement. sans CERTIfICAT, smacl ASSurances ne pourra gérer les PRESTATIONS et ne pourra PAS prendre en charge les frais médicaux. > Récapitulatif des différents types de frais médicaux et justificatifs à fournir pour règlement : chaque demande de remboursement de soins doit être accompagnée d un bon de prise en charge validé par vos services et d une feuille de soins complétée par le praticien. > Séance de kinésithérapie : ordonnance du médecin prescrivant les séances ; demande d entente préalable. > Soins infirmiers : ordonnance du médecin. > Soins dentaires : devis du dentiste ; avis de la commission de réforme ou avis d un chirurgien dentiste agréé. > frais d optique : prescription de l ophtalmologiste ; devis de l opticien. N.B. : pour les verres de lunettes, les convenances personnelles (verres teintés, antireflets, etc.) ne seront pas prises en charge. > Cure thermale : avis de la commission de réforme ; prescription médicale. > Petit appareillage : prescription médicale ; demande d entente préalable. > Hospitalisation : si la durée de l hospitalisation excède une journée : demande de prise en charge ; certificat médical ou bulletin de situation couvrant la date de l hospitalisation. N.B. : la chambre particulière, les suppléments personnels (télévision, téléphone, etc.) et les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge. > Frais de transport : prescription médicale. N.B. : les transports effectués à l occasion des soins donnent lieu au remboursement, sur la base du moyen le plus économique, compte tenu des circonstances et de l état de santé de l intéressé. 9
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Tableau de remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques (selon circulaire FP4 n 1711 du 30/01/1989 et modifiée par FP3 du 13/03/2006) Nature des frais engagés Pharmacie Remboursement > 100 % des frais réels Optique-verres Optique-monture > 100 % des frais réels > Dans la limite de 23 Hospitalisation > 100 % des frais réels Prothèse et orthopédie > 100 % des frais réels avec avis favorable de la commission de réforme Transport ambulance Transport individuel > 100 % des frais réels > Prix du km SNCF en 2 e classe Cures thermales > Forfait médical : 64 (au 01/01/90) > Forfait hébergement : 150 (au 01/01/90) > Les forfaits peuvent être portés à 170 % du tarif de la Sécurité sociale si justifiés médicalement > Frais de déplacement : voir transport Frais funéraires > 50 % (tranche A mensuelle de la Sécurité sociale) 10
> Table de référence
>Table de référence > Activité lors de l accident > Élément matériel A Travail administratif B Restauration collective C Nettoyage des locaux D Maintenance des locaux et du matériel E Formation-missions F Entretien des espaces verts G Chantier H Travail sur la voirie I Ordures ménagères J Eau-électricité K Accueil-surveillance-contrôle L Activité funéraire M Incendie, secours et autre intervention N Entraînement physique et sportif O Animation-enfance P Assistance aux malades Q Transport de personnes ou de marchandises > Nature des lésions A B C D E F G H I J K L M N O P A B C Contusion - hématome - traumatisme Plaie et coupure Piqûre Fracture - entorse - foulure - luxation Déchirure ou douleur musculaire Inflammation et dermite Hernie - lumbago - dorsalgie Lésion nerveuse - trouble psychologique Corps étranger, éclat, projection Blessure interne Brûlure, gelure et électrocution écrasement et amputation Intoxication, asphyxie, contamination et noyade Lésions multiples Trouble auditif, visuel Malaise > Circonstances Véhicule Déplacement Manipulation A Chute ou glissade de plain-pied B Chute ou glissade avec dénivellation C Effort de soulèvement D Outil E Machine F Objet ou masse en mouvement G Véhicule et engin en mouvement H Autre choc I Produit et appareil chaud ou froid J Électricité K Produit chimique L Agression, morsure M Piqûre aiguille N Pas d élément matériel O Faux mouvement > Siège des lésions A Tête B Œil C Dent D Cou - colonne vertébrale E Thorax - poitrine F Abdomen - bassin - coccyx G épaule - bras - coude H Avant-bras - poignet I Main - doigt J Hanche - cuisse - fesse - parties génitales K Genou - jambe - cheville L Pied M Sièges multiples N Lésions internes > Lieu A Locaux techniques B Restauration C Parties communes D Voie publique E Locaux administratifs F Complexes sportifs G Domicile d un tiers H Cimetière I école - crèche - centre de loisirs J Bâtiments annexes K Parcs - jardins - espaces verts - forêts L Déchetteries 6 - Table de référence SMACL RS - version 3-02/2015 12
Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Déclaration d accident du travail à faire parvenir au gestionnaire désigné ci-dessous dans les délais de déclaration prévus contractuellement. N assuré :... Nom de la collectivité :... > Victime Date de naissance / / Sexe : M F NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... Entrée dans la collectivité / / Profession :... Qualification... Ancienneté dans le poste... L accident a-t-il fait d autres victimes? OUI NON N Sécurité sociale Clé > Accident Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : / / Date : / / Heure :... Horaire de travail de la victime :... Lieu de l accident* :... Circonstances* :... Élément matériel* :... Activité ayant causé l accident* :... Description de l accident :...... Siège des lésions* :... Côté gauche Côté droit Nature des lésions* :... Accident : constaté connu le / / à (heure) :... par l employeur par ses préposés écrit par la victime inscrit au registre d infirmerie le / / sous le n... > Témoins Un rapport de police a-t-il été établi? OUI NON Par qui?... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... > Tiers L accident a-t-il été causé par un tiers? OUI NON N de police :... Société d assurance du tiers :... Tél.... Fax... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... * Reportez-vous à la table de référence page 12 1 - Décla AT CNRACL SMACL RS - version 3-02/2015 Nom, prénom et qualité du signataire Fait à :... Le / / Signature et cachet de la collectivité SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. 13
Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Demande de prestations Attention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n de dossier... N assuré :... Nom de la collectivité :... > Agent Date de naissance / / Sexe : M F CPA Nom marital :... Entrée dans la collectivité / / Temps complet Nom de jeune fille :... Enfant(s) à charge... Prénom :... Enfant(s) ouvrant droit au SFT... Catégorie : A B C Temps partiel...% Temps non complet... heures/mois N Sécurité sociale Clé RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES. N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s appliqueront. > AT (accident du travail) > MAT (maternité) > LM (longue maladie) > LD (longue durée) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel) Nature de l arrêt > Salaire Indice majoré Périodes d arrêts Date d origine Début Fin Date de reprise Antériorité (MO) sur les 365 jours précédents et LM/LD sur les 5 dernières années Plein traitement Début Fin Demi-traitement Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc. 2 - dde prest CNRACL SMACL RS - version 3-02/2015 Joindre les bulletins de salaire pour les périodes d arrêts et les pièces justificatives. > Déclaration d accident du travail ou de maladie professionnelle Utiliser l imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale. Date de la demande / / Signature et cachet de la collectivité 14 SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent.
Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles N de dossier :... >Employeur Victime N assuré : Nom de la collectivité ou établissement :... Nom :... Prénom :... Cachet obligatoire N Sécurité sociale Clé ORIGINAL OBLIGATOIRE Accident du travail ou maladie professionnelle Date de l accident ou de la maladie professionnelle / / Date de la rechute / / Siège des lésions :... À compléter par le prestataire médical pour le règlement des honoraires. >Praticien Cachet obligatoire UN BON PAR PRESTATAIRE Fait le / / N FINESS Signature IMPORTANT : JOINDRE LES ORIGINAUX (ordonnances, vignettes, factures, feuilles de soins, etc.) RELEVÉ DES ACTES ET FOURNITURES Date Nature de l acte Délivrance d un certificat médical (OUI/NON) TOTAL Montant 3 - Bon Prise en charge CNRACL SMACL RS - version 2-02/2015 Remboursement dans la limite de la circulaire FP4 n 1711 du 30/01/1989 modifiée par la FP3 du 13/03/2006 Pensez à adresser régulièrement vos notes d honoraires, en respectant les délais. SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. 15
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Longue maladie / longue durée / temps partiel thérapeutique Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; nous vous remercions d indiquer sur cet imprimé la date d origine du congé de longue maladie ou de longue durée ; la copie de la demande de saisie du comité médical départemental, le cas échéant ; l avis du comité départemental à chaque nouvelle décision (y compris pour le temps partiel thérapeutique) ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; l attestation de la collectivité spécifiant la date de reprise du travail. > mise en disponibilité d office Pour toute demande de prestations, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé, pensez à indiquer la date d origine du congé longue maladie ou du congé longue durée ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; la copie de la demande de saisie du comité médical départemental, le cas échéant ; l avis du comité départemental à chaque nouvelle décision ; si possible, l attestation de la Caisse primaire d assurance maladie reconnaissant, en application du Code de la Sécurité sociale, un droit aux prestations en espèces au titre de l assurance maladie. 16
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > maternité / adoption Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : 1 - Pour le congé maternité : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; nous vous remercions de préciser sur ce formulaire s il s agit d une 3 e grossesse ou d une grossesse gémellaire, car le nombre de jours à indemniser est différent dans ces deux cas ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le certificat médical ou l arrêté de la collectivité locale indiquant la date présumée d accouchement ; si l accouchement a eu lieu après la date d accouchement : un extrait d acte de naissance ou un arrêté ou une attestation de la collectivité locale précisant la date d accouchement ; pour un 3 e enfant : une copie du livret de famille. 2 - Pour les congés pathologiques : (14 jours avant le congé de maternité - 28 jours après le congé de maternité) l imprimé de demande de prestations complété et signé ; le certificat médical prescrivant le repos pour grossesse pathologique ou suites de couches ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts. 3 - Pour le congé d adoption : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; l arrêté de la collectivité locale plaçant l agent en congé ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; la pièce délivrée par les services de l aide sociale ou de l autorité étrangère compétente donnant date d accueil du (ou des) enfant(s) ; le certificat d adoption ; une déclaration sur l honneur rédigée par le conjoint attestant qu il ne bénéficie pas d un congé d adoption pendant la même période ; une copie du livret de famille. 4 - Pour le congé paternité : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; l arrêté de la collectivité locale plaçant l agent en congé ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le certificat de naissance ; l état récapitulatif de remboursement de la Caisse des dépôts et consignations. 17
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > maladie ordinaire / temps partiel thérapeutique Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé précisant les périodes d arrêts survenues au cours des 365 jours précédant l arrêt actuel. Vous devez préciser également toutes les périodes à demi-traitement ; l avis d arrêt de travail ou le bulletin d hospitalisation justifiant de l arrêt ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; la copie de la demande de saisie du comité médical pour tout arrêt de travail dépassant une durée de six mois consécutifs, le cas échéant ; l avis du comité médical pour tout arrêt de plus de six mois (y compris pour le temps partiel thérapeutique). Cas particulier : les cures thermales (maximum 21 jours) l avis médical d arrêt de travail validant la période de cure ; l avis du comité médical ou du médecin agréé justifiant l attribution du congé de maladie ordinaire pendant la durée de la cure. > mise en disponibilité d office Pour toute demande de prestations concernant une mise à disponibilité, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé, pensez à indiquer la date d origine du congé de maladie ordinaire ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; la copie de la demande de saisie du comité médical, le cas échéant ; l avis du comité médical à chaque nouvelle décision ; si possible, l attestation de la Caisse primaire d assurance maladie reconnaissant, en application du Code de la Sécurité sociale, un droit aux prestations en espèces au titre de l assurance maladie. à des fins statistiques, tout arrêt de travail doit être déclaré quelle qu en soit la durée, que s applique ou non une franchise. 18
> Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC - Maladie ordinaire... 20 - Grave maladie... 20 - Maternité / adoption... 21 - Demande de prestations... 22 - Accident de service, de trajet et maladie professionnelle... 23
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > maladie ordinaire (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires) Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; l avis d arrêt de travail ou le bulletin d hospitalisation ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour.les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre). > grave maladie (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires) Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour.les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre). 20
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > maternité / adoption (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires) Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : 1 - Pour le congé maternité : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; nous vous remercions de préciser sur ce formulaire s il s agit d une 3 e grossesse ou d une grossesse gémellaire, car le nombre de jours à indemniser est différent dans ces deux cas ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le certificat médical ou l arrêté de la collectivité locale indiquant la date présumée d accouchement ; si l accouchement a eu lieu après la date d accouchement : un extrait d acte de naissance ou un arrêté ou une attestation de la collectivité locale précisant la date d accouchement ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre). 2 - Pour les congés pathologiques : (14 jours avant le congé de maternité - 28 jours après le congé de maternité) l imprimé de demande de prestations complété et signé ; l e certificat médical prescrivant le repos pour grossesse pathologique ou suites de couches ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre). 3 - Pour le congé d adoption : l imprimé de demande de prestations complété et signé ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre) ; la pièce délivrée par les services de l aide sociale ou de l autorité étrangère compétente donnant date d accueil du (ou des) enfant(s) ; le certificat d adoption ; une déclaration sur l honneur rédigée par le conjoint attestant qu il ne bénéficie pas d un congé d adoption pendant la même période ; une copie du livret de famille. 21
Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > Demande de prestations Attention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n de dossier... N assuré :... Nom de la collectivité :... > Agent Date de naissance / / Sexe : M F CPA Nom marital... Entrée dans la collectivité / / Nom de jeune fille... Enfant(s) à charge... Prénom... Enfant(s) ouvrant droit au SFT... Titulaire Non titulaire -200 h/trim. sens Sécurité sociale Temps complet Temps partiel...% Temps non complet... heures/mois N Sécurité sociale Clé RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES. N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s appliqueront. > AT (accident du travail) > MAT (maternité) > GM (grave maladie) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) Nature de l arrêt > Salaire Indice majoré Périodes d arrêts Date d origine Début Fin Date de reprise Antériorité (MO) sur les 365 jours précédents et GM sur les 5 dernières années Début Fin Plein traitement Demi-traitement Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc. Joindre les décomptes d indemnités journalières de la Sécurité sociale et les bulletins de salaire pour les périodes d arrêts. 5 - dde prest IRCANTEC SMACL RS - version 3-02/2015 > Déclaration d accident du travail ou de maladie professionnelle Utiliser l imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale. Date de la demande / / Signature et cachet de la collectivité 22 SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent.
>Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > Accident de service, de trajet et maladie professionnelle (Agents non affiliés à la CNRACL ou non titulaires) Pour toute ouverture de dossier, vous devez transmettre : l imprimé de déclaration complété et signé ; l imprimé de demande de prestations (si arrêt) ; les copies des bulletins de salaire correspondant aux périodes d arrêts ; le décompte d indemnités journalières produit par la Caisse primaire d assurance maladie (pour.les seuls agents effectuant plus de 200 heures par trimestre). 23
Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > Déclaration d accident du travail à faire parvenir au gestionnaire désigné ci-dessous. N assuré :... Nom de la collectivité :... > Victime Date de naissance / / Sexe : M F NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... Entrée dans la collectivité / / Profession :... Qualification... Ancienneté dans le poste... Titulaire Non titulaire + 200 heures - 200 heures L accident a-t-il fait d autres victimes? OUI NON N Sécurité sociale Clé > Accident Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : / / Date : / / Heure :... Horaire de travail de la victime :... Lieu de l accident* :... Circonstances* :... Élément matériel* :... Activité ayant causé l accident* :... Description de l accident :...... Siège des lésions* :... Côté gauche Côté droit Nature des lésions* :... Accident : constaté connu le / / à (heure) :... par l employeur par ses préposés décrit par la victime. inscrit au registre d infirmerie le / / sous le n... > Témoins Un rapport de police a-t-il été établi? OUI NON Par qui?... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... > Tiers L accident a-t-il été causé par un tiers? OUI NON N de police :... Société d assurance du tiers... Tél.... Fax... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... * Reportez-vous à la table de référence page 12 4 - Décla AT SMACL RS IRCANTEC - version 3-02 /2015 Nom, prénom et qualité du signataire Fait à :... Le / / Signature et cachet de la collectivité 24 SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent.
> Contrôle médical
>Contrôle médical > Contrôle médical Le contrôle médical est pris en charge par le contrat sur les risques assurés. Nous mettons à votre disposition un service de contrôle médical, effectué sous 48 heures par un des 1 500 médecins agréés par la DDASS, dans le cadre de la législation en vigueur, sur l ensemble du territoire. Il vous appartient d adresser une demande de contrôle médical par fax ou courriel (suivant le document ci-joint) auprès de SMACL Assurances. Cette procédure, d une très grande souplesse et rapidité, est déclenchée à votre initiative et vous décidez seul de la suite à donner, quel que soit le résultat du contrôle. Vous serez informé du résultat de tout contrôle effectué par un rapport téléphonique dans les 48 heures, puis par un écrit et ce, dans les plus brefs délais, en toute confidentialité. 26
> Demande de contrôle médical > Collectivité N assuré... Nom de la collectivité... Responsable à contacter : M.... Tél. :... ou Mme... Tél. :... > Agent à contrôler M. ou M me NOM :... Prénom :... Fonction :... Adresse où doit se dérouler le contrôle médical :...... Arrêt de travail du :... au :... inclus (...ème prolongation) Pour : Maladie ordinaire Accident du travail Accident de trajet Certificat médical prescrit par le médecin :... Tél. :... Sorties autorisées : OUI, de...h à...h et de...h à...h NON LIBRE Circonstances particulières éventuelles :...... Nom du demandeur :... dde CONT MED - version 3-02/2015 Date de la demande / / Signature et cachet de la collectivité SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. 27
> Expertise médicale
>Expertise médicale > Expertise médicale L expertise médicale est prise en charge par le contrat sur les risques assurés. Nous vous assurons également un système d expertises médicales effectuées par des médecins experts agréés, dès lors que vous êtes confronté à des arrêts complexes. Il vous appartient d en faire la demande par fax, courrier ou courriel auprès de SMACL Assurances, accompagnée éventuellement de questions et des pièces en votre possession. Ces contre-expertises ne sont pas des expertises obligatoires demandées par la commission de réforme, mais doivent être considérées comme une aide à votre prise de décision pour confirmer ou infirmer l avis rendu par la commission de réforme. à l issue de cette expertise, vous recevrez les conclusions administratives du médecin expert dans les meilleurs délais. Dans un souci de respect du secret médical, le rapport complet d expertise médicale peut être directement transmis, sur demande et sous pli confidentiel, par notre médecin conseil à la commission de réforme ou au comité médical selon le cas. Les expertises peuvent également être demandées à l initiative de SMACL Assurances. Dans cette hypothèse et si vous donnez votre accord, il conviendra de compléter le formulaire «Accord pour expertise médicale». Les dispositions contractuelles rappelées ci-dessous s appliqueront. Rappel des dispositions contractuelles : Les prestations ne seront pas versées par l assureur, dans les cas suivants : - refus de la collectivité de faire expertiser l agent ; - refus de l agent de se présenter à l expertise. Nous vous rappelons que les frais et honoraires d expertise médicale engagés en application du statut, ne sont pas pris en charge par l assureur, il s agit notamment des expertises médicales obligatoires demandées par la commission de réforme. 29
> Demande d expertise médicale > Collectivité N assuré... Nom de la collectivité... Responsable à contacter : M.... Tél. :... ou Mme... Tél. :... > Agent à expertiser M. ou M me NOM :... Prénom :... Fonction :... Adresse de l agent :...... Tél. :... Arrêt de travail du :... au :... inclus (...ème prolongation) Nature du congé :... Certificat médical prescrit par le médecin :... Tél. :... Circonstances particulières éventuelles :...... Nom du demandeur :... dde CONT MED - version 3-02/2015 Date de la demande / / Signature et cachet de la collectivité 30 SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent.
>Accord pour expertise médicale Dossier n Agent à expertiser : Nature évènement : Date de survenance : Je soussigné(e),... Fonction :... représentant la collectivité désignée ci-dessous : donne accord à SMACL Assurances afin de diligenter une expertise médicale, à effectuer auprès d un médecin expert agréé, en vue de déterminer l état de santé de M.... Fait à :... Le / / Signature et cachet de la collectivité Responsable à contacter : M.... Tél. :... 40 - FORMATION ACCORD EM - 02/2015 ou M.... Tél. :... SMACL Assurances Prestations statutaires 141, avenue Salvador-Allende CS 20000 79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 34 36 Fax : +33 (0)5 49 32 33 78 prestations-statutaires@smacl.fr Société d assurance mutuelle à cotisations fi xes régie par le Code des assurances - RCS Niort n 301 309 605 OHSAS 18001 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. 31
> Assurance des Risques statutaires Manuel de gestion des prestations Pour plus d informations Tél. : 05 49 32 87 87 prestations-statutaires@smacl.fr Déclarez et consultez vos dossiers en ligne sur smacl.fr smacl.fr SMACL Assurances 141, avenue Salvador-Allende - CS 20000-79031 NIORT CEDEX 9 Tél. : +33 (0)5 49 32 56 56 - Fax : +33 (0)5 49 73 47 20 02/2015 - Document non contractuel - Communication SMACL Assurances - Création - Crédit photo : Tom Grill - Imprimé sur papier 100 % recyclé SMACL Assurances - Société d assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances RCS Niort n 301 309 605