L accès aux soins des plus démunis en 2012

Dossier de presse octobre 2012 L accès aux soins des plus démunis en 2012 ; Journée internationale du refus de la misère 17 octobre 2012 Dossier de presse - 17 octobre 2012 2

la solidarité, un remède contre les inégalités 2 Médecins du Monde

; Avec 21 centres et plus de 40 000 consultations en 2011, Médecins du Monde est en première ligne pour constater l actuelle et importante détérioration des conditions d accès aux soins des populations les plus fragiles en France. La fréquentation des centres est en croissance constante et rapide. La dégradation des conditions de vie s accompagne d une complexité de l accès aux soins liée à un système de santé de moins en moins solidaire. Les retards de soins sont donc plus fréquemment constatés avec, pour conséquence, une mise en danger de la santé des plus précaires. Entre 2008 et 2011, les consultations médicales dans les centres de Médecins du Monde ont augmenté de 22 %. Plus de 98 % des patients accueillis vivent sous le seuil de pauvreté, étrangers en situation régulière ou non, et nouveaux exclus français de la crise économique. 38 % des patients reçus en 2011 dans les centres MdM auraient dû être traités plus tôt. Le retard de recours aux soins est de plus en plus fréquent, quand les personnes ne renoncent pas tout simplement à se faire soigner. Enfin, plus de 2 800 mineurs ont été accueillis dans les centres MdM. Leur nombre a augmenté de 48 % depuis 2008. La loi leur garantit pourtant en principe un accès inconditionnel au système de soins. Les attaques répétées et constantes contre le droit à la santé pour tous observées ces dernières années conduisent à une situation sanitaire alarmante. Certaines réformes annoncées, notamment la suppression des 30 euros de l Aide Médicale d Etat, ont permis la reprise d un dialogue rompu ces dernières années entre les acteurs associatifs et les pouvoirs publics. Mais à l inverse, les politiques d expulsions, à l image de celles toujours menées envers les citoyens européens roms, va à l encontre même des enjeux de santé publique et des droits fondamentaux. La conférence de lutte contre la pauvreté et les exclusions prévue les 10 et 11 décembre prochains doit être l occasion pour le gouvernement de prendre des mesures exceptionnelles afin de répondre aux enjeux de santé publique et de précarité. Médecins du Monde y portera notamment les propositions développées dans sa lutte contre les inégalités de santé et l exclusion des plus précaires : fusionner l aide médicale d état (AME) dans la couverture maladie universelle (CMU) relever le seuil d attribution de la CMU-complémentaire renforcer les permanences d accès aux soins de santé (PASS) supprimer le délit de racolage passif qui isole les personnes se prostituant dans les espaces de non-droit contrôler l épidémie d hépatite C chez les usagers de drogues notamment par la création de salles de consommation à moindre risque réviser les politiques restrictives et répressives à l encontre des migrants, y compris les citoyens européens, afin de favoriser leur intégration et leur accueil protéger et soigner les étrangers gravement malades Calais Sarah Alcalay Dossier de presse - 17 octobre 2012 3

le Baromètre MdM en 2012 ; + 22 % de consultations médicales entre 2008 et 2011 * En 2011, 29 466 personnes ont été reçues dans les centres MdM. 40 627 consultations médicales ont été données. Une augmentation des consultations de 5,2 % par rapport à 2010. 38 % de retard aux soins en 2011 Plus d 1/3 des patients vient se soigner tardivement par rapport aux soins qu imposent leurs pathologies. 2 800 mineurs ont été accueillis dans les centres MdM en 2011, soit 12,2 % des patients. Parmi ces mineurs, plus d 1 sur 2 est âgé de moins de 7 ans. 98,9 % des patients reçus dans les centres de MdM vivent sous le seuil de pauvreté 45 % des femmes enceintes ont un retard de suivi de grossesse 72% des patients déclarent vivre à la rue ou dans un logement précaire Une augmentation de 48 % des mineurs entre 2008 et 2011 * : à volume opérationnel constant 4 Médecins du Monde

la santé des exclus ne cesse de se dégrader Strasbourg Benoit Guénot Se soigner : le parcours du combattant Si la mise en place de la loi CMU en 2000 a représenté une avancée pour l accès aux soins de plus de 4 millions de personnes pauvres, elle a aussi eu pour effet de concentrer une partie des problèmes d accès aux soins sur les étrangers en situation administrative difficile. Ceux-ci sont confrontés à de nombreux obstacles relevant de la complexité du droit en matière d accès aux soins : méconnaissance des droits et des structures délivrant des soins (30 %), difficultés administratives (21 %), barrière linguistique (21 %). à cela s ajoute pour les étrangers la complexité du droit en matière d immigration et certaines pratiques abusives des administrations constatées encore aujourd hui. La peur de se déplacer est aussi un facteur majeur de renoncement aux soins. 56 % des personnes en situation irrégulière indiquent limiter leurs déplacements par peur des arrestations. Dans ce contexte, près de 80 % des personnes reçues dans les centres MdM n ont aucun droit ouvert à l AME ou la CMU alors qu ils peuvent effectivement en bénéficier. 38 % des patients MdM auraient dû être traités plus tôt En 2011, plus d un tiers des personnes reçues en consultation médicale dans les centres MdM présente un problème de santé qui aurait dû être traité plus tôt. Plus de 20 % indiquent avoir renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois. L augmentation du renoncement aux soins ces dernières années concerne toutes les catégories de populations, disposant ou non d une couverture médicale 1. Le retard et le renoncement aux soins sont plus importants parmi les personnes vivant dans la rue ou dans un logement précaire et lorsque ces personnes ne disposent d aucun droit ouvert à une couverture maladie. Le contexte répressif a indéniablement éloigné les plus vulnérables des structures de santé, rendant leur suivi médico-social particulièrement difficile. Des pathologies aggravées par la précarité Dans plus de 40 % des consultations médicales, une prise en charge des affections de plus de six mois est nécessaire. Hypertension artérielle, diabète, asthme, cancer... 12 % des patients de MdM présentent une pathologie potentiellement grave. Parmi ces patients, seuls 8 % disposent de droits ouverts à une couverture maladie, ce qui pose de façon cruciale la question de leur prise en charge et de leur suivi : ces personnes doivent être orientées vers le système de droit commun, et notamment les permanences d accès aux soins de santé (PASS) qui restent insuffisamment développées en France. Des pathologies psychiques ou psychiatriques sont également présentes et ont été identifiées pour 11 % des patients. Par ailleurs, l état bucco-dentaire des personnes rencontrées dans les centres MdM est particulièrement dégradé. 1. Allonier C., et al., «Enquête santé protection sociale 2008». Rapport IRDES, 2010 : 1800, 254 pages. Boisguérin B., et al., «Les bénéficiaires de l AME en contact avec le système de soins». Drees, Etudes et résultats, 2008 : 645. Dossier de presse - 17 octobre 2012 5

45 % des femmes enceintes présentent un retard de suivi de grossesse Parmi les femmes enceintes, majoritairement dans des situations sociales et administratives difficiles, 45 % présentent un retard de suivi de grossesse. Près de 6 femmes sur 10 n ont pas d accès aux soins prénataux. La dernière enquête sur la santé des femmes étrangères en France 2 conclut à un taux de mortalité maternelle 2 fois supérieur à celui des femmes françaises. Les mineurs en danger En 2011, les centres MdM ont accueillis plus de 2 800 mineurs. Plus de la moitié sont âgés de moins de 7 ans. Alors même que leur nombre a augmenté de 48 % depuis 2008, l accueil des mineurs pose toujours question. Légalement protégés, ils doivent bénéficier sans délai d une couverture maladie. Néanmoins, 89 % des mineurs reçus pour la première fois dans un centre MdM ne disposent d aucun droit ouvert à l assurance maladie. La complexité du système et certaines pratiques abusives freinent leur accès aux droits et par conséquent aux soins. Globalement, les conditions de logement des mineurs reçus dans les centres MdM se dégradent par rapport à 2010 : 12 % d entre eux vivent à la rue et 66 % sont hébergés par un organisme ou une association, ou vivent dans un logement précaire. Une couverture vaccinale toujours trop faible En 2011, les adultes reçus dans les centres MdM présentent des taux de vaccination variant de 26 à 41 % selon les vaccins. La situation des plus jeunes est sensiblement meilleure, avec des Mayotte MdM taux de 54 à 71 %, mais reste encore bien inférieure aux recommandations nationales. Ce constat impose la nécessité d innover en matière de stratégies d information, de prévention et de vaccination, en partenariat avec les principaux services publics concernés (PMI et centres de vaccinations). Mayotte, territoire d exception à Mayotte, où l introduction du système d assurance maladie a exclu près d un quart de la population de toute protection maladie, seuls 21 % des enfants accueillis au centre pédiatrique de MdM en 2011 sont affiliés à la caisse de sécurité sociale. La mortalité maternelle y est six fois plus élevée qu en métropole, la mortalité infantile quatre fois plus élevée 3. Suite à une procédure initiée par MdM, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a jugé que le droit de la santé à Mayotte était contraire à la Convention internationale des droits de l enfant, et a condamné la Caisse de sécurité sociale de Mayotte à procéder à l affiliation directe de l enfant d une mère en situation irrégulière 4. Plus d un tiers des enfants accueillis au centre pédiatrique de MdM et près de la moitié des enfants examinés en consultations mobiles ont renoncé à des soins au cours des six derniers mois. Face à l importance de la malnutrition infantile détectée dans le centre pédiatrique de MdM, une enquête a été réalisée en 2011 sur la situation nutritionnelle des enfants vus en consultations. Au total, 7,3 % des enfants souffrent de malnutrition aiguë. 2. Saurel-Cubizolles M., et al., «Santé périnatale des femmes étrangères en France» InVS, BEH, 2012 : 2-3-4 3. Math A., «Mayotte. La situation économique et sociale», Chronique internationales de l Ires, 2012 :134. 4. Tass de Mamoundzou, jugement du 17 décembre 2010. 6 Médecins du Monde

Au-delà des promesses de campagne des mesures exceptionnelles pour protéger les plus pauvres Suppression du droit d entrée de 30 euros pour l aide médicale d état (AME), du délit de racolage passif, protection des étrangers gravement malades, fin de la gestion saisonnière de l hébergement d urgence : tels ont été, entre autres, les engagements des candidats socialistes pendant la campagne présidentielle et les législatives. Certains sont d ores et déjà tenus, comme la suppression des 30 euros de l AME, d autres sont attendus par les associations. Dans un contexte de crise économique majeure et face à la remise en question d un accès équitable aux soins, le gouvernement doit aller plus loin : il y a urgence à protéger les plus pauvres et proposer des mesures de santé publique adaptées. AME ET CMU : un seul dispositif En 2011, l aide médicale d état (AME), dispositif spécifique mis en place pour les étrangers en situation irrégulière pauvres 5, est devenue payante. Ce droit d entrée de 30 euros a constitué un obstacle majeur dans l accès aux soins des personnes vivant sous le seuil de pauvreté. Sa suppression est l un des tout premiers engagements tenus par le gouvernement. Une suppression attendue, un premier pas que Médecins du Monde estime nécessaire mais insuffisant. En 2011, près de 80 % des patients accueillis dans les centres MdM relèvent d un dispositif de couverture maladie mais 84 % d entre eux n ont aucun droit effectivement ouvert. Demande abusive de pièces administratives, interdiction du dépôt de dossiers d AME dans les CPAM de quartiers à Paris, refus de soins, critère de résidence de plus de 3 mois en France : l AME reste un système complexe, difficile d accès, qui génère des retards de soins et débouche trop souvent sur une absence totale de prise en charge médicale. Un tiers des personnes reçues en consultation se heurte au critère de résidence de plus de 3 mois nécessaire pour obtenir l AME. Plus d un quart des adultes reçus pour la première fois dans les centres MdM ne disposent pas d adresse postale nécessaire pour accéder à des droits sociaux. Saturés, les CCAS 6 et les associations agréées ne sont pas toujours en mesure de leur fournir une domiciliation administrative.. Médecins du Monde recommande la fusion de l AME dans la CMU, pour une véritable couverture maladie universelle qui rende l accès aux soins plus simple, plus rapide et moins stigmatisant. Nice Bénédicte Salzès La CMU-Complémentaire accessible aux plus pauvres En 2011, 7,5 % des personnes accueillies dans les centres MdM sont encore confrontées à des difficultés financières pour se soigner. Face à l augmentation constante du reste à charge laissé par l assurance maladie (franchises médicales, déremboursement de certains médicaments, augmentation du forfait hospitalier, etc), bénéficier d une assurance complémentaire apparait comme indispensable pour les populations les plus précaires. Celle-ci n est pas toujours accessible, notamment pour ceux qui ont des ressources «trop élevées» pour prétendre à la CMU-C 7, bien que vivant sous le seuil de pauvreté 8.. Médecins du Monde demande l augmentation du seuil d attribution de la CMU-Complémentaire au niveau du seuil de pauvreté. 5. Ayant des ressources mensuelles inférieures à 661 euros pour une personne seule (montant au 1er juillet 2012) 6. Centre communal d action social 7. Ressources supérieures à 661 euros par mois pour une personne seule. 8. Moins de 964 euros par mois pour une personne seule Source INSEE, 2010. Dossier de presse - 17 octobre 2012 7

Lyon Elisabeth Rull Vers le système de droit commun : renforcer les PASS Les PASS 9 garantissent théoriquement une porte d entrée à l hôpital pour tous ceux qui n ont pas de couverture maladie. En pratique, moins de 400 PASS sur les 500 initialement prévues ont été mises en place, et toutes ne sont pas pleinement fonctionnelles (manque de personnel médical, prise en charge des soins et des traitements aléatoires). Pour les personnes en situation précaire, l accès aux soins dentaires, ou encore de santé mentale, est rendu particulièrement difficile à cause du manque de structures et de moyens dans ce domaine. Les restrictions successives de l assurance maladie et de certains dispositifs dédiés aux plus pauvres font aujourd hui des PASS le seul recours aux soins possible pour une partie de la population.. Médecins du Monde demande le renforcement des PASS afin d assurer une prise en charge des populations dans le système de droit commun. Personnes se prostituant : de moins en moins visibles et d autant plus vulnérables En réintroduisant le délit de racolage passif, la Loi pour la Sécurité Intérieure (LSI) de 2003 a renforcé l isolement des personnes se prostituant, les reléguant vers des lieux plus éloignés, loin des structures de soins, où elles sont moins aptes à négocier des pratiques sexuelles protégées et donc plus exposées aux violences. Une loi aux conséquences néfastes sur l accès aux soins et sur laquelle le nouveau gouvernement s est engagé à revenir. Dès 2010, une enquête a été mise en place auprès des personnes se prostituant 10 : parmi les femmes interrogées, les deux tiers ont été arrêtées au moins une fois par les forces de l ordre pour racolage. Parmi elles, plus d un tiers (36,1 %) déclare avoir subi au moins une interpellation alors qu elles n étaient pas en activité. Harcèlements de la part des forces de police, mauvais traitements, violence psychologique et physique : ces résultats confirment les Marseille Christina Modolo conséquences délétères de la pénalisation du racolage passif, particulièrement sur l effectivité des droits des personnes se prostituant.. Médecins du Monde demande l abrogation immédiate du délit de racolage passif et rejette le projet de loi visant à pénaliser les clients, qui ne ferait qu aggraver la vulnérabilité des personnes se prostituant. Contrôler l épidémie d hépatite C Actuellement, entre 40 et 60 % des usagers de drogues seraient touchés par l épidémie d hépatite C, la consommation de drogues par voie intraveineuse étant le premier mode de contamination au VHC. La co-infection VIH/VHC reste par ailleurs préoccupante 11. Pour lutter contre l épidémie de VHC chez les usagers de drogues, Médecins du Monde a lancé un programme d éducation aux risques liés à l injection (ERLI). L objectif est de travailler avec les usagers sur leurs pratiques de consommation et leur permettre de mieux se protéger. Fin 2011, 66 personnes sont inclues dans le programme ERLI. Des «salles de consommation à moindre risque» peuvent être rapidement mises en place à Paris et en région par Médecins du Monde et d autres associations, dans l objectif de réduire la mortalité, la morbidité, l exclusion sociale et les troubles à l ordre public liés à la consommation de drogues dans l espace urbain. En 2011, moins d un tiers des patients reçus dans les centres MdM connait son statut sérologique vis-à-vis du VIH et/ou des hépatites B et C. Parmi les personnes dépistées dans les 2 centres d Ile-de- France, les prévalences des hépatites B et C sont respectivement de 6,8 % et 5,4 %, soit respectivement plus de 10 et 6 fois supérieures à la moyenne en population générale 12. L utilisation des TROD 13 VIH a été étendue à 7 programmes en France et l utilisation des TROD VHC, toujours illégale actuellement, a été lancée à Bayonne cette année.. Médecins du monde demande l ouverture de salles de consommation à moindre risque ainsi que la légalisation des TROD des hépatites B et C. 9. Créées par la loi cadre de juillet 1998 de lutte contre les exclusions. 12. la prévalence du VIH est 11 fois supérieure (2,3 %) à la prévalence nationale 10. Médecins du Monde, «Enquête Lotus Bus. Rapport d analyse préliminaire. Violences 13. Test Rapide d Orientation Diagnostique liées aux arrestations pour racolage», 2012, 13 pages. 11. InVS, CnamTS, Cetaf, «Prévalence des hépatites B et C en France en 2004», Rapport InVS, 2007, 112 pages. 8 Médecins du Monde

Les Roms, des citoyens européens comme les autres? Politique de harcèlement, destruction systématique des lieux de vie sans alternative de relogement, expulsions du territoire collectives et infondées, absences ou ruptures de soins : les vagues d expulsions et de violences à l encontre des populations roms ne cessent de dégrader leurs conditions de vie, d accès aux soins et au logement. Dans ce contexte, Médecins du Monde a saisi en mai 2012 le Défenseur des Droits Dominique Baudis concernant la situation des Roms à Marseille. Malgré l alternance politique, les procédures d expulsions des populations roms et leur stigmatisation se poursuivent. La levée partielle des mesures transitoires suite à la circulaire du 26 août 2012 relative à l anticipation et à l accompagnement des opérations d évacuation des campements illicites n est pas suffisante. Seule la levée complète des mesures transitoires peut permettre l intégration des ressortissants roumains et bulgares et l accès effectif, comme pour tous les autres citoyens européens, au marché du travail et aux dispositifs d accompagnement vers l emploi.. Médecins du Monde recommande la levée totale des mesures transitoires qui affectent les citoyens roumains et bulgares et l application immédiate du volet prévention de la circulaire du 26 août. Les stigmatisations dont ils font l objet doivent cesser. Médiation sanitaire, une approche à généraliser Outil efficace de prévention auprès des populations précaires, la médiation sanitaire permet une meilleure adhésion aux campagnes de vaccinations et de dépistage, ainsi qu aux protocoles thérapeutiques. Le projet national de médiation sanitaire, dont Médecins du Monde fait partie, témoigne de la volonté de construire de nouvelles modalités d intervention médicosociale à destination des populations marginalisées. MdM a développé depuis 2010 des actions de médiation auprès des femmes et des enfants roms à Nantes favorisant l accès à la prévention et aux soins : en moins de 6 mois, les familles ont doublé leur fréquentation des services de santé et une nette progression a eu lieu dans le suivi médical des femmes enceintes. La reconnaissance de la médiation ne doit pas se limiter à une simple expérimentation mais doit au contraire être généralisée à d autres publics en grande précarité. Montpellier Sophie Brändström Dossier de presse - 17 octobre 2012 9

Calais Sarah Alcalay Protéger et soigner les étrangers gravement malades Démantelé par la loi du 16 juin 2011, le droit au séjour des étrangers gravement malades pour raison médicale en France a été conditionné à l absence de traitement approprié dans le pays d origine, et non plus à son accès effectif. Cette décision ne prend pas en compte la disponibilité du traitement en quantité suffisante ou encore le suivi médical dans le pays d origine, condamnant ces personnes à la clandestinité ou à des expulsions, avec de lourdes conséquences sur leur santé. Seules 6 % des personnes en situation irrégulière interrogées au cours d une enquête récente réalisée dans 11 pays d Europe 14 citent la santé parmi les raisons qui les ont poussées à migrer.. Médecins du Monde demande le rétablissement de la protection des étrangers gravement malades qui n ont pas un accès effectif aux soins dans leur pays d origine, en revenant à la législation de 1998 en la matière. Répondre à la crise de l hébergement et du logement En finir avec la gestion saisonnière de l hébergement d urgence : c est l un des engagements du gouvernement qui doit s orienter rapidement vers une politique publique de logement protégeant les plus précaires. Parmi les personnes rencontrées dans les centres MdM, une très large majorité (85,5 %) ne dispose d aucune ressource officielle et la plupart connaît des difficultés de logement majeures : seules 28 % déclarent disposer d un logement stable et 14 % sont sans domicile fixe. Pourtant, des solutions existent. Dans le Nord-Pas-de-Calais, à Norrent Fontes, des abris semi-mobiles ont vu le jour en début d année pour accueillir les migrants en transit vers l Angleterre. Un habitat nomade et démontable construit par Médecins du Monde en partenariat avec les associations locales et les communes concernées. En matière d hébergement médicalisé, les dispositifs lits haltes soin santé (LHSS) 15 doivent être évalués et renforcés.. Médecins du Monde recommande la création de structures d hébergement ouvertes toute l année en nombre et capacité d accueil suffisants, avec un accompagnement social vers le logement pérenne. Ces structures doivent répondre à la diversité des besoins et des personnes qui y ont recours, notamment pour celles qui souffrent de maladies chroniques, d addictions ou de pathologies mentales. 14. Observatoire international de l accès aux soins de Médecins du Monde, «L accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d Europe», 2009, 156 pages 15. Mis en place à titre expérimental en 1993, les lits d hébergement de soins infirmiers ont pour oblectif l accueil «des personnes en situation de grande exclusion dont l état de santé physique ou psychique nécessitait un temps de repos ou de convalescence sans justifier d une hospitalisation» afin de les soigner. 10 Médecins du Monde

; face à la crise, Protégez les plus pauvres Dans un climat de crise économique et sociale, marqué par les tentations de repli et la montée de la xénophobie, l urgence est de rappeler les principes d universalité et de solidarité de notre système de santé, et d envisager des mesures exceptionnelles en faveur des plus précaires. Dunkerque Sarah Alcalay Médecins du Monde, de part sa position particulière auprès des exclus, joue un rôle de veille sanitaire et sociale, identifiant les problèmes émergents et proposant de nouvelles formes de réponses et d actions, parfois au-delà du cadre légal, avec à chaque fois l objectif d une reprise par le système de droit commun. Face à la crise et aux nouvelles formes de précarité, l association souhaite rapidement étendre ses programmes dans les quartiers les plus démunis, en zones urbaines et rurales. Dans ce contexte, la conférence de lutte contre la pauvreté et les exclusions prévue les 10 et 11 décembre sera l occasion pour Médecins du Monde de partager son expertise de terrain et ses constats alarmants. Les enjeux de santé publique basés sur la solidarité et le respect des droits fondamentaux doivent impérativement rester une priorité des politiques en faveur des plus démunis. Dossier de presse - 17 octobre 2012 11

Ile de France Steven Wassenaar w Contact presse Agnès Varraine Leca Emmanuelle Hau Léa Carniglia 01 44 92 14 31 / 14 32 / 15 23 06 09 17 35 59 www.17octobre.medecinsdumonde.org photo couverture Elisabeth Rull - conception : Aurore Voet / Médecins du Monde