Les situations de droits non ouverts et de non-recours à la CMUc et à l ACS : Étude exploratoire. Dossier documentaire : L Aide Complémentaire Santé

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1 Les situations de droits non ouverts et de non-recours à la CMUc et à l ACS : Étude exploratoire Dossier documentaire : L Aide Complémentaire Santé

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3 Table des matières LES SITUATIONS DE DROITS NON OUVERTS ET DE NON-RECOURS À LA CMUC ET À L ACS : ÉTUDE EXPLORATOIRE... 3 Objectifs de l étude et démarche... 3 Constats partagés et repères chiffrés... 4 Le repérage des situations de non ouverture des droits et les mesures mises en place dans la région... 6 L exemple de la CPAM de la Haute-Garonne... 6 L accès au droit et à la sante des jeunes des missions locales... 7 La place d un CCAS Les Pôles Emploi Les établissements de santé Éléments de discussion L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) Présentation du dispositif national et hypothèses de travail pour une amélioration de son recours Présentation du dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Contexte : pour un accès aux soins de qualité et égal entre tous Les critères d attribution et les droits ouverts par le dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Un nombre de bénéficiaires en progression mais un taux de non recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) qui reste élevé Hypothèses sur le taux élevé de non recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Les expérimentations Locales visant l amélioration de l accès au dispositif de l Aide Complémentaire Sante Les dispositifs d aides locaux mis en place par les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM) Les expérimentations locales visant à améliorer le recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Pour quels leviers d action? La barrière de l information sur le dispositif L obstacle financier La barrière de l éligibilité au dispositif : comment repérer les bénéficiaires potentiels? Références

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5 LES SITUATIONS DE DROITS NON OUVERTS ET DE NON-RECOURS À LA CMUC ET À L ACS : ÉTUDE EXPLORATOIRE Objectifs de l étude et démarche Dans le cadre de sa politique de réduction des Inégalités Sociales de Santé, l ARS a sollicité l Observatoire Régional de Santé afin de réaliser une étude exploratoire dont les objectifs sont de : Préciser l importance et les différents types de situation de non recours à la CMUc et à l Assurance complémentaire Santé (ACS). Apprécier l intérêt et la faisabilité dans certains lieux d accueil de mieux repérer et accompagner les personnes en situation de non-recours. Conduire une réflexion sur les mesures qui pourraient être mises en place pour renforcer l accès à une couverture complémentaire. La démarche s est articulée autour de plusieurs axes d intervention : Une recherche bibliographique - Dossier sur l ACS (ORS-UMR Inserm- UPS 1027). Des questionnaires auprès des 10 Missions Locales. Des questionnaires auprès des Pôles Emploi. Des entretiens auprès de différents acteurs CPAM, Pass, Bureau des entrées, CCAS. 3

6 Constats partagés et repères chiffrés Parmi les principaux résultats issus de l analyse bibliographique qui a fait l objet d un dossier spécifique, plusieurs constats et quelques repères chiffrés peuvent être mis en avant ; ils témoignent de l importance des situations et de leur impact sur la santé : L absence de complémentaire santé est un obstacle largement documenté à l accès aux services de santé et au renoncement aux soins Entre 1980 et 2010, la part des personnes couvertes par une complémentaire santé est passée de 69% à 95%) grâce aux dispositifs favorisant l accès à une complémentaire. Mais des inégalités d accès à une assurance complémentaire subsistent et le gradient social est toujours aussi important : de 3% sans complémentaire santé pour les ménages les plus riches à 12% parmi les ménages les plus pauvres (2008) même si parmi eux certains pourraient prétendre à la CMU-C ou à l ACS L accès varie fortement suivant le statut d activité (10,5% des femmes au foyer sont sans complémentaire santé, 14% des chômeurs, et 15,5% des autres inactifs) et selon la catégorie socioprofessionnelle chez les actifs (8% des indépendants, 6% des agriculteurs ). Le «non-recours est plus subi que choisi». Le premier facteur de non recours à une complémentaire santé est financier (46% souhaiteraient mais ne peuvent pas, 22% préfèrent ne pas en bénéficier et payer si besoin, 14% disent être pris en charge à 100% par l assurance maladie). Si selon la définition de l Observatoire des Non Recours (ODENORE) «Est considérée en situation de «non-recours» toute personne qui, quelle qu en soit la cause, ne bénéficie pas d une offre publique de droits ou de services à laquelle elle pourrait prétendre», on peut retenir actuellement que le taux de non-recours à la CMUC est évalué entre 10 à 24% (28,9%pour ceux qui touchaient le RSA socle) (Fonds Cmuc 2011). Pour 14% des bénéficiaires potentiels qui ne faisaient pas valoir leurs droits et restaient sans complémentaire, les raisons du non-recours étaient : la barrière linguistique, la gêne, la stigmatisation, et le refus de soins de certains médecins. Les autres bénéficiaires étaient couverts par une complémentaire santé et étaient réticents aux démarches administratives ou craignaient la mauvaise articulation au passage entre les 2 complémentaires ) (Legos 2006). 4

7 «La non-demande d une ACS par les publics potentiels atteindrait 80%» (Micro simulation INES Fond de Financement rapport 2011). Les principales hypothèses pour expliquer que ce dispositif n atteint pas sa cible sont : le défaut d information sur l existence et le fonctionnement, la complexité des démarches, l insuffisance du montant d aide, et facteur aggravant : l incertitude sur l éligibilité au dispositif (cf le dossier bibliographique ACS). 5

8 Le repérage des situations de non ouverture des droits et les mesures mises en place dans la région Afin de mieux connaitre les différents leviers d action mais aussi les problèmes rencontrés, nous avons cherché à illustrer la place et les actions mises en place par différents types de structures et d acteurs dans la région. L EXEMPLE DE LA CPAM DE LA HAUTE-GARONNE Plusieurs types d action peuvent être identifiés. Certaines relèvent de l information par courrier aux bénéficiaires potentiels : Courriers d information aux assurés en situation de précarité : retraites faibles, minima sociaux. Invitations ciblées par le Centre d Examen de Santé pour les personnes sans complémentaire ou pour les refus d ACS. Relance de ceux qui ont été rejetés pour des revenus supérieurs au plafond, ou pour ceux qui ont demandé des prestations extralégales. Un dispositif de réunions d informations a aussi été mis en place dans certaines structures accueillant des publics en situation de précarité (missions locales, établissements pénitenciers, CHRS) avec possibilité d identifier des situations prioritaires qui peuvent alors être traitées individuellement. Des réunions de formations de professionnels sont proposées (ex mutuelle étudiante). Par ailleurs, en termes d organisation et de fonctionnement au sein de la structure : Un circuit d information a été organisé avec la CAF : un récépissé pour les bénéficiaires du RSA socle permet à la caisse d assurance maladie d enregistrer le droit à la CMUc avant toute instruction du dossier mais la demande de renouvellement est à faire chaque année. 6

9 Un «référent précarité» au sein de la CPAM est nommé et repéré pour chaque secteur géographique. Des réunions sont organisées régulièrement avec l ensemble des partenaires pour faire le point sur différentes informations. Mais le repérage, le dénombrement et l analyse systématique des situations de nonrecours et la mise en œuvre d interventions immédiates, ou de prévention ou d interpellation ne sont pas organisées au cours de ces rencontres. En lien avec les structures accueillant les personnes en situation de précarité et ayant des besoins de soins, une convention «PASS» a été signée avec le CHU, l hôpital Joseph Ducuing et le CCAS pour une ouverture des droits en urgence avec un référent identifié. L ACCÈS AU DROIT ET À LA SANTE DES JEUNES DES MISSIONS LOCALES Ce bilan exploratoire a été réalisé auprès des 10 Missions Locales de la région. Les responsables ou les conseillers d insertion ou un médecin ont rempli un questionnaire transmis par voie électronique. Le repérage de l ouverture des droits à une couverture sociale est systématique. La quasi-totalité des missions locales (7 sur 10), quand elles reçoivent le jeune pour la première fois, l interrogent systématiquement sur sa couverture sociale et sur l existence ou non d une complémentaire santé. L information recueillie est enregistrée par les conseillers chargés du suivi individuel. Cette information n est pas systématiquement réévaluée dans la suite du suivi. C est ainsi que sur les près de jeunes accueillis dans les missions locales de la région, 3% des jeunes, soit près de 1 500, n avaient aucune couverture sociale au premier accueil ; 13,7% (6 800) avaient la CMU. Différents modes d intervention ont été développés pour faciliter l ouverture des droits. Quatre missions locales ont désigné un référent au sein de l équipe chargé d animer et d intervenir sur cette problématique. 7

10 La quasi-totalité des missions locales décrivent leur partenariat avec les caisses d assurance maladie comme un partenariat «régulier», 8 sur 10 ont d ailleurs identifié un référent ou personne ressource dans les caisses d assurance maladie qui peut être interpellé sur des situations spécifiques de ce type. Au-delà des actions d information et d orientation vers la CPAM, avec rendez-vous parfois, ce partenariat s est traduit aussi par différentes actions et modes de collaboration et d accompagnement pour favoriser le recours à l ouverture des droits et/ou une complémentaire santé. une information collective 3 fois par mois par les agents de la CPAM suivis d entretiens individuels pour ouvrir les droits ou les mettre à jour (Toulouse) ou une permanence CPAM en interne (ML65) avec des rendez-vous, les bilans du centre d examen de santé CES dans la mission locale (Tarn sud), Par ailleurs certaines actions spécifiques avec des mutuelles ont été initiées : un partenariat avec une association de parrainage qui propose une mutuelle jeune et accompagne les jeunes jusqu à l obtention (AGIR ABCD) (Toulouse), l aide forfaitaire à une mutuelle (4 euros par mois : action spécifique de la ML), avec permanence mensuelle d une mutuelle pour rencontrer les jeunes qui le souhaitent (Tarn nord et Tarn sud), la sollicitation de mutuelle spécifique à prix négocié, le montage des dossiers CMUC ou ACS lors d ateliers budgétaires (Tarn sud), un travail avec différentes mutuelles pour établir une mutuelle répondant aux besoins des jeunes (32). D autres formes d intervention (qui n ont pas été forcément mises en place) mais qui paraissent le plus adaptées sont aussi citées : La mise en place d un tiers payant limité dans le temps pour tout jeune ayant des droits ouverts. Le partenariat avec des mutuelles pour permettre l absence d avance des frais. De façon plus générale, le système de «référent spécifique» que l on peut interpeller rapidement pour résoudre les problèmes reste la mesure qui parait la plus opérationnelle et qui sert de socle à un partenariat plus ou moins structuré et porteur d autres types d interventions plus ciblées. Les difficultés ou les obstacles qui persistent cités par les professionnels sont liés à la difficile appropriation de l information par les jeunes et leur non adhésion à cette problématique, aux durées de traitement des dossiers, à la pérennisation des actions mises en place... 8

11 Les problèmes de santé touchent une part importante des jeunes L exploitation des informations collectées et enregistrées lors du premier accueil sur le type de propositions faites aux jeunes dans les missions locales montre la place importante des propositions relevant de la thématique santé qui concerne plus d un jeune sur cinq, soit jeunes. Ces propositions peuvent être de plusieurs types : information-conseil : 26,1% information sur les prises en charge : 7,1% demande d aide : 23,0% demande de prise en charge : 24,9% demande de visite médicale : 7,8% orientation sur un service santé : 11,1% Ces indicateurs traduisent bien l importance des besoins et des problèmes pour un accès à la santé alors même que les professionnels précisent que souvent l accès aux droits et les problèmes de santé ne sont pas ressentis comme une priorité par les jeunes. Parmi les situations ou les problèmes de santé qui continuent à poser le plus de difficultés aux professionnels sont le plus souvent cités les conduites addictives et les maladies mentales mais aussi les soins dentaires et les problèmes de vue. La souffrance psychique et les troubles mentaux constituent «un frein à l insertion sociale et professionnelle» et semble poser toujours de réels problèmes d accès aux soins dans «un secteur public saturé ou dans le secteur libéral trop onéreux.» Enfin quel que soit le partenariat, la notion d un accompagnement continu pour certains publics reste nécessaire pour toute démarche. Dans ce contexte, certaines missions locales évoquent l intérêt et leur besoin en interne d un «relai santé» (Exemple Prism ou médecin de santé publique en Aveyron), mais aussi leurs besoins d outils de sensibilisation des jeunes. Mais c est surtout les moyens de mieux connaître encore le partenariat, ses actions et des personnes ressources et les moyens aussi de maintenir ce partenariat qui apparaissent comme une des formes d intervention les plus opérationnelles pour faciliter l accès à la santé des jeunes accueillis en mission locale. 9

12 À l exception de celui instauré avec la Cpam, cette notion de partenariat régulier n est pas fréquemment mise en place. Partenariat régulier avec : Ainsi face à un jeune présentant un ou des problèmes de santé, les missions locales ont plus ou moins réussi à avoir un accès facile ou très facile à différents services. Accès très facile ou facile à : 10

13 LA PLACE D UN CCAS Le choix a été fait d illustrer le positionnement actuel d un CCAS qui se situe dans une ville de habitants dans la métropole toulousaine. Cette structure initie et coordonne l action sociale au niveau local et souhaite participer à une réflexion sur la réduction des non-recours. Ce CCAS se définit comme «un relais local, de proximité, un lieu d accroche» et de médiation pour les personnes en difficulté. La difficulté financière est le 1 er motif de recours au CCAS, parallèlement aux actions pour les personnes âgées. Un accueil, une évaluation complète et un accompagnement global et «individuel» sont mis en place (c est une «posture professionnelle» différente de la simple vérification des critères d éligibilité). Le partenariat est structuré avec identification de personne ressource (ex : CPAM) et organisation de rencontres régulières pour articuler les dispositifs et les procédures (commission permanente locale 1 fois par mois, mais aussi réunions d information CPAM 1 fois par trimestre). Ce dispositif participe de fait à une «veille sociale» même si elle n est pas réellement organisée actuellement et ne produit pas des analyses régulières sur l évolution des situations rencontrées. Actuellement, les responsables de la structure cherchent à définir des pistes d action : pour informer et sensibiliser, pour «aller vers» des populations à risque (ex : les travailleurs pauvres dans les entreprises). LES PÔLES EMPLOI Dans un contexte où les conventions de partenariat entre la CPAM, la CARSAT et Pôle Emploi sont mises en place dans les différents départements de la région, en collaboration avec la Direction régionale de Pôle Emploi, six agences du Pôle Emploi ont été interrogées pour un premier bilan auprès des professionnels qui accueillent ces publics afin d apprécier leur repérage et connaissance des situations de droits non ouverts et de non recours à une couverture sociale ou une complémentaire santé et afin d identifier les mesures qui ont été ou pourraient être mises en place pour faciliter cet accès aux droits. 11

14 Trois de ces agences sont dans l Ariège, les trois autres sont sur Toulouse. Seule un de ces pôles a un repérage systématique des droits non ouverts à une couverture sociale et aborde les problèmes de santé à l entretien d inscription et délivre alors une information sur la possibilité de faire un bilan de santé gratuit avec bulletin d inscription. Dans les autres cas, la couverture sociale ou les problèmes de santé sont interrogés lorsque le demandeur d emploi évoque des problèmes de santé ou lors de la détection de situations difficiles qui peuvent être un frein à l emploi (santé, surendettement, logement) afin d orienter vers des appuis plus spécialisés. L attention des conseillers se porte notamment sur la vérification de l aptitude (parfois difficile à apprécier et valider). Les conseillers Offre dédiés RSA, les référents TH, les conseillers en modalités de suivi accompagnement renforcé sont plus sensibilisés et habitués à aborder ces questions. La mise en place d un partenariat Pôle emploi et CPAM est dans certains pôles perceptible : mise à disposition d informations pour les publics, meilleure connaissance des conseillers sur la CMU, la CMUC et l ACS après sensibilisation des conseillers. Plusieurs types de proposition sont faits par les professionnels interrogés pour renforcer ou développer des actions adaptées qui faciliteraient la recherche et l accès au droit : Ateliers pour les personnes identifiées animés par Pôle Emploi et/ou la Cpam. Repérage par les professionnels organisé systématiquement pour les publics les plus vulnérables : ARE, ou ASS ou RSA Identification d un interlocuteur local privilégié à la CPAM mais aussi d un référent en interne formé à ces problématiques. Parmi les situations et les problèmes de santé qui posent le plus de problèmes pour la recherche d emploi sont évoqués : les maladies chroniques évolutives mais aussi les maladies mentales, avérées ou non, dont les conseillers n arrivent pas à apprécier l impact pour une recherche d emploi. 12

15 LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ L enquête ARS dans les PASS (2011) permet d apprécier l importance et le profil des situations de droits non ouverts pour des personnes qui ont des besoins de soins. Les entretiens téléphoniques réalisés par ailleurs auprès de différents acteurs : directeur des affaires financières, assistantes sociales, bureaux des entrées témoignent souvent combien «l accès aux droits est intimement lié aux logiques financières qui s imposent aux établissements de santé». Quelques repères chiffrés dans les Pass de la région 13

16 L exemple des «cellules socio-administratives» du chu Ces cellules interviennent auprès de tout patient dès que se pose un problème de couverture sociale. Plus de patients ont été signalés à la cellule de Purpan pour un accompagnement dans des démarches de reconnaissance de leurs droits (68% par des AS, 25% par le bureau des entrées, dans 70% des cas au moment de l hospitalisation, 30% des cas en consultation externe. Dans la majorité des cas, il s agit d hommes vivant seuls, 40% d étrangers, 46% ayant un logement stable ; 450 avaient une couverture sociale mais pas de complémentaire. Plus de 400 dossiers de CMU ou AME ou ACS ont été instruits. L ouverture immédiate des droits avec effet rétroactif a été demandée pour plus de 260 personnes en grande précarité (convention CHU- CPAM) nécessitant des soins urgents. Les autres configurations Dans les autres établissements de santé, plusieurs modes d organisation ont été mentionnés. Soit une «AS PASS» est positionnée au bureau des entrées pour une permanence pour les consultations externes ou les sorties d hospitalisation ou des urgences (CH Tarbes). Soit plus souvent, une AS du service social est appelée, particulièrement pour des malades hospitalisés sans droits ouverts, sans mutuelle. Soit une orientation est proposée par le bureau des entrés vers l AS de secteur pour les consultations et l As de l établissement pour les hospitalisations mais aussi la Pass en ville comme à Lavelanet. 14

17 Éléments de discussion «Le non recours aux droits sociaux est un impératif social et économique», (plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l inclusion sociale 21 janvier 2013). C est un indicateur d évaluation des politiques publiques Des recherches, des expérimentations sociales permettent de mieux cerner les raisons du non recours : méconnaissance, complexité des dispositifs et des démarches, délais d obtention mais aussi peur du regard et de la stigmatisation, auto exclusion des travailleurs pauvres et des retraités, mais aussi non recours volontaire des personnes seules et sans emploi (cf dans le dossier bibliographique la typologie des «non recours» de l ODENORE). Les usagers sont en demande d une information «globale et coordonnée» avec des lieux jugés accessibles comme la mairie, le CCAS, ou l «AS».et d une coordination des protagonistes... (Ex : Parads 2004 Carmaux : la médiatrice sociale; ex : RDV prestations MSA) Dans ce contexte et au regard du positionnement et des logiques de différents acteurs rencontrés, il apparait que de nombreux acteurs sont mobilisés ou mobilisables. Diverses initiatives cherchent à mettre en place un «accompagnement personnel» et «un travail de proximité» reconnus par tous comme déterminant pour lutter contre le non-recours. Des leviers pour renforcer la collaboration entre les partenaires (Conventions de partenariat...) sont mis en place. Mais une mesure, une compréhension et un suivi des non-recours à des échelles locales et à l échelle régionale qui restent à organiser à intégrer dans les pratiques professionnelles. L exemple du «baromètre du non-recours aux droits» mis en place par l ODENORE témoigne combien ce type de démarche permet de renforcer ou d initier la mise en place d actions spécifiques et adaptées. 15

18 DOSSIER DOCUMENTAIRE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) PRÉSENTATION DU DISPOSITIF NATIONAL ET HYPOTHÈSES DE TRAVAIL POUR UNE AMÉLIORATION DE SON RECOURS 15

19 Dr Anne-Cécile Schieber Pr Thierry Lang UMR Inserm-Université Paul Sabatier 1027 Département d Epidémiologie et de Santé Publique Institut Fédératif d Etudes et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS) Dr Françoise Cayla Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) Document de travail, Toulouse, Septembre

20 Abréviations AAH ACS CAF CARSAT CCAS CMU-C CMU-C CNAMTS CNAVTS CNLE CPAM LFSS ODENORE PLFSS Allocation aux Adultes Handicapés Aide Complémentaire Santé Caisse d Allocations Familiales Caisse d'assurance Retraite et de la Santé au Travail Centre Communal d Action Sociale Couverture Maladie Universelle Couverture Maladie Universelle Complémentaire Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Nationale d'assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés Conseil national des Politiques de Lutte contre la Pauvreté et l'exclusion Caisse Primaire d Assurance Maladie Loi de Financement de la Sécurité Sociale Observatoire des non-recours aux droits et services Projet de loi de financement de la sécurité sociale UNOCAM Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire 17

21 Présentation du dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) CONTEXTE : POUR UN ACCÈS AUX SOINS DE QUALITÉ ET ÉGAL ENTRE TOUS La possession d un contrat de couverture complémentaire est indispensable pour couvrir les dépenses de soins et de biens médicaux non remboursés par l Assurance Maladie obligatoire et accéder aux soins [1]. D autant plus que ce «reste à charge» n a cessé de progresser ces dernières années, il est passé de 217 à 547 par personne et par an entre 1980 et 2008 [2]. Or, des travaux ont confirmé que l accès aux soins et l état de santé sont associés au fait de posséder ou non une complémentaire santé, et l absence de couverture complémentaire est un facteur important de renoncement aux soins [3,4]. L accès à une couverture complémentaire représente alors un véritable enjeu pour garantir un accès aux soins de qualité et égal entre tous et pour maintenir l accès aux soins des personnes les plus pauvres et les plus malades [5]. C est pour relever cet enjeu et permettre aux personnes qui ne disposaient d aucune complémentaire santé de bénéficier de soins entièrement gratuits que la Couverture maladie universelle Complémentaire (CMU-C) a été mise en place avec la loi du 27 juillet 1999 portant création d une Couverture maladie universelle (CMU) [6]. La CMU-C permet à toute personne en bénéficiant une prise en charge à 100 % sans avance de frais, dans la limite des tarifs de remboursement de l Assurance Maladie et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Elle vise ainsi à garantir un accès gratuit à la prévention médicalisée et aux soins pour les personnes dont les revenus sont les plus modestes et à travailler à l égalité en matière de santé. Mais contrairement à la CMU de base, la CMU-C est soumise à conditions de ressources et les barèmes dépendent de la composition du foyer. Un problème qui s est alors vite présenté suite à sa création fut celui du seuil de revenu fixé qui écartait du dispositif ceux dont les ressources étaient légèrement supérieures au plafond ouvrant droit la CMU-C, mais dont les revenus étaient cependant trop faibles pour acquérir une complémentaire santé. C est pour répondre à cet «effet seuil» que le dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) ou «chèque santé» a été mis en place au 1er janvier 2005 (loi du 13 août 2004) [7]. L objectif de ce dispositif est d inciter tout bénéficiaire potentiel à acquérir une couverture complémentaire de bonne qualité en réduisant son coût, mais il est également de compenser financièrement ceux en détenant déjà une. 18

22 LES CRITÈRES D ATTRIBUTION ET LES DROITS OUVERTS PAR LE DISPOSITIF NATIONAL DE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SAN- TÉ (ACS) L ACS est attribuée sous conditions de résidence et de ressources, plus précisément aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 35 % depuis le 1 er janvier 2012 [8]. C est l article D du code de la sécurité sociale, pris en application de l article L du même code, qui fixe le montant du plafond annuel de revenus à ne pas dépasser pour l accès à la CMU-C ; le niveau de vie est calculé sur la base des revenus des douze mois précédant la demande. Ce plafond a été régulièrement revalorisé, il est passé du niveau du plafond CMU-C augmenté de 15% entre 2005 et 2007, de 20% suite à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2007 et de 26% au 1 er janvier La dernière révision du plafond opérée en 2012 permet d élargir l éligibilité au dispositif ACS, mais surtout va permettre aux personnes touchant le minimum vieillesse et l AAH (Allocation aux Adultes Handicapés), et qui ont vu leur aide augmenter, de rester dans les critères d attribution de cette aide [9]. Le contrat doit être souscrit à titre individuel et ne s applique pas aux contrats collectifs. L'acquisition de l ACS ouvre droit à : Une attestation-chèque (par individu composant le foyer et selon son âge) à faire valoir auprès de la complémentaire santé choisie librement et à titre individuel [8]. Elle permet une réduction sur le montant annuel de la cotisation à la complémentaire santé. Cette aide concerne chaque personne du foyer et varie de 100 à 500 euros selon l âge (Tableau 1). Par exemple, pour un couple de 35 ans avec deux enfants à charge de moins de 16 ans, le montant du chèque est de 600 euros. Tableau 1- Montant de l aide accordée en fonction du nombre et de l âge de chaque personne composant le foyer Tranche d âge Moins de 16 ans Montant par bénéficiaire 100 euros 16 à 49 ans 200 euros 50 à 59 ans 350 euros 19

23 La dispense de l'avance de frais sur la partie prise en charge par l'assurance Maladie lors des consultations médicales, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La dispense d'avance de frais est accordée même si le bénéficiaire ne choisit pas un organisme de protection complémentaire. Elle est valable dix-huit mois à compter de l'émission de l attestation-chèque. Ainsi, entre l acquisition de l ACS et le recours effectif aux soins se présentent différentes étapes : Faire valoir ses droits auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) pour bénéficier d un chèque santé, en remplissant le formulaire correspondant [10]. En cas d accord de la caisse, le montant du chèque va dépendre du nombre de personnes au sein du foyer et de leur âge (cf ci-dessus). Utiliser et présenter le chèque à un organisme de complémentaire santé dans les 6 mois, ce qui donne droit à une réduction sur le prix du contrat. A la différence de la CMU-C, le niveau de prise en charge des dépenses de soins va dépendre des garanties prévues dans le contrat souscrit avec l organisme choisi. Il sera donc variable et fonction du contrat. Si le contrat vaut par exemple 400 et que la réduction est de 200, le bénéficiaire ne paiera que la différence, soit 200. Lors de la consultation, présenter au professionnel de santé l attestation de droit à la dispense d avance des frais (attestation de droit au tiers-payant remise par la caisse d Assurance Maladie) en même temps que l attestation de droit à l ACS afin de bénéficier du tiers payant sur la part remboursée par l Assurance Maladie obligatoire, pour les actes réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cette attestation est valable pendant 18 mois. Par exemple, pour une consultation chez le médecin traitant qui s élève à 22, le bénéficiaire de l ACS, sur présentation de l attestation de droit au tierspayant, ne paiera que la part complémentaire (remboursée éventuellement par la mutuelle) et la participation forfaitaire, soit Le médecin se fait régler la part obligatoire directement par la caisse d Assurance Maladie. Le dispositif ACS est valable pour un an, la demande est alors à renouveler chaque année. 20

24 UN NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES EN PROGRESSION MAIS UN TAUX DE NON RECOURS AU DISPOSITIF DE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) QUI RESTE ÉLEVÉ Deux indicateurs peuvent être facilement utilisés pour le suivi du dispositif ACS: le nombre de bénéficiaires d attestations délivrées par les caisses d Assurance Maladie et le nombre de bénéficiaires ayant utilisé l attestation auprès d un organisme complémentaire [9]. Le nombre de bénéficiaires de l ACS est un des indicateurs du programme de qualité et d efficience «Maladie» (PQE) annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Cet indicateur est rattaché à l objectif n 1 du PQE : «Assurer un égal accès aux soins». Il s agit plus précisément de l indicateur n 1-3 qui vise à suivre le recours à une complémentaire santé pour les plus démunis. Le nombre de bénéficiaires, bien qu ayant lentement progressé, reste faible. Un total de personnes a bénéficié d une attestation de droits au mois de décembre 2011, soit une progression en glissement annuel de + 20,8 %, tous régimes confondus [9]. Cette évolution correspond exactement à la mesure de l impact du relèvement du plafond qui avait été estimé par le Fonds CMU dans sa dernière note de prévisions. L augmentation la plus sensible concerne les plus de 60 ans, ce qui pourrait traduire un effet de l impact des courriers de sensibilisation adressés par la Caisse Nationale d'assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) aux bénéficiaires du minimum vieillesse. Le taux d utilisation des attestations a quant à lui atteint le niveau de 85 %, un nombre en hausse de + 16,3 % sur l année Le problème déterminant pour l ACS n est alors pas celui du taux d utilisation des attestations mais celui de la «non demande» par les publics potentiels qui atteint le niveau de 80 %, d après le modèle de micro-simulation INES (INsee- Études Sociales) [9]. Parmi les non demandes, il faut alors distinguer ceux qui ne pourraient pas en bénéficier parce que leur contrat est souscrit à titre collectif et les personnes potentiellement éligibles et n ayant pourtant pas recours à l ACS, à savoir : les personnes n étant pas du tout couvertes par une complémentaire (30%), et celles disposant d un contrat souscrit individuellement mais n ayant pourtant pas eu recours à l ACS (35%) [9]. Ces dernières auraient pourtant pu à ce titre bénéficier de droit d une réduction du coût à leur contrat (Figure 1). 21

25 Figure 1 Non recours à l Aide Complémentaire Santé (figure issue du rapport d activité 2011 du Fonds CMU) [9] HYPOTHÈSES SUR LE TAUX ÉLEVÉ DE NON RECOURS AU DISPOSITIF DE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) Devant un taux de non recours si élevé, plusieurs hypothèses peuvent être soulevées. Elles rejoignent en partie les hypothèses émises concernant le non recours à la CMU-C. Car, si le taux de non recours à la CMU-C a diminué ces dernières années au niveau de 16% en 2011, le taux de renoncement aux soins, qui concerne pour l essentiel les soins dentaires et d optique peu remboursés par l Assurance maladie obligatoire, reste préoccupant [9]. Il s élève à 30 % pour les personnes sans couverture complémentaire, à 21 % pour les bénéficiaires de la CMU-C, contre 14 % pour les personnes qui bénéficient d une couverture privée [1,11]. Ces hypothèses émanent à la fois des caractéristiques propres au patient, leurs représentations du corps et de la maladie, leurs références culturelles et sociales, leur histoire de vie, en particulier la situation sociale passée, présente ainsi que leurs perspectives d avenir, mais aussi des caractéristiques du médecin et de leur mode de pratique. Par exemple, les honoraires librement fixés et pratiqués par certains professionnels de santé jouent un rôle déterminant sur l accessibilité des soins, le refus de soins en est un témoin encore plus évident [3]. 22

26 Mais de nombreuses hypothèses peuvent être formulées concernant le dispositif lui-même ; elles pourraient présenter des opportunités d action à mettre en place au niveau national et local, et ont fait l objet de différentes expérimentations, comme nous le détaillerons dans le chapitre suivant. Ce sont ces hypothèses que nous développerons plus particulièrement dans ce travail : Tout d abord, les critères d éligibilité qui représentent en eux-mêmes la première condition à remplir afin d acquérir l ACS, malgré les révisions régulières du plafond, la question du seuil fixé est inévitablement posée. Le plafond de l ACS, fixé à 893 euros pour une personne seule en métropole au 1 er juillet 2012 [12], demeure nettement inférieur au seuil de pauvreté défini par l INSEE à 60 % du revenu médian (actuellement 954 euros pour une personne seule), ce qui rend de fait inaccessible le recours à une complémentaire santé pour une frange entière de la population. Le différentiel concerne près de 3,5 millions de personnes [5,9,13]. La méconnaissance des droits, à l origine d une «non demande» par les publics potentiels. Concernant la CMU-C, il a été constaté qu'un quart des bénéficiaires avait renoncé à des soins avant même d'avoir consulté, alors qu ils n auraient eu aucun reste à charge. La raison principale de ces renoncements était la crainte d'avoir un soin non remboursé, de se voir opposer un refus du tiers-payant ou de se voir réclamer une participation financière [9]. Le défaut d information sur le dispositif tant sur l existence du dispositif que sur le principe de fonctionnement ou les démarches à entreprendre pour en bénéficier. Cette hypothèse est particulièrement démontrée par le nombre important de personnes couvertes par une complémentaire santé à titre individuel et qui ne font pas valoir leur droit. Le dispositif de la CMU-C en est également témoin car, même si son existence est de plus en plus connue, ceux qui la demandent ou y ont recours connaissent encore très mal son fonctionnement et ce à quoi ils peuvent prétendre [9]. En revanche, une étude montre que pour les bénéficiaires de la CMU-C depuis moins d'un an, le non recours aux soins atteint 45 %, contre 32 % pour les bénéficiaires depuis 1 an ou plus. Ce chiffre illustre d une part que le bénéfice de la CMU-C fait objectivement reculer le non recours aux soins et d autre part que les bénéficiaires acquièrent une meilleure connaissance de leurs droits au cours du temps [9]. La complexité des étapes représente un obstacle majeur. C est notamment le choix d une complémentaire santé, «qui suppose de se repérer dans une offre de marché abondante et concurrente avec des contrats à plusieurs niveaux, difficiles à interpréter, notamment pour une partie de cette population en difficulté avec le jargon administratif et a fortiori assurantiel. Ce 23

27 choix doit en outre être mis en regard des besoins de santé dans le futur, difficiles à évaluer» [14]. Les démarches sont donc nombreuses avant de déboucher éventuellement sur une ouverture de droits. Le schéma suivant dessiné par un groupe de bénéficiaires potentiels à l ACS et la CMU-C, illustre ce parcours d obstacles : trouver le bon service, rencontrer un agent et obtenir les formulaires de demande, comprendre les formulaires, fournir les justificatifs, répondre à d éventuelles demandes d actualisation, etc., étapes qui sont vues comme autant de moments coûteux en temps et en énergie, et qui peuvent parfois provoquer des abandons de démarches (Figure 2) [15]. La complexité réside également dans celle des dossiers et des situations, parmi lesquelles : l existence de plusieurs revenus, la tenue d emplois précaires, la coexistence des revenus du ménage avec une éventuelle pension alimentaire ou une bourse d étude d enfants étudiants demeurant par ailleurs au domicile [16] Figure 2 «Le parcours du combattant», schéma issu d une expérimentation sociale HCSA (Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté) [15] 24

28 Un double reste à charge, qui représente pour ces personnes en difficultés financières un des obstacles majeur à l acquisition d une ACS : D une part, un reste à charge sur le prix du contrat, car même si l ACS en paye 60 %, «la charge reste conséquente pour les ménages bénéficiant de l ACS, puisqu un peu moins d un demi-mois est nécessaire pour financer annuellement leur complémentaire santé. S ils n avaient pas l ACS cependant, ce serait quasiment un mois de revenu qui devrait être consacré au paiement de leur complémentaire santé». [5] D autre part, le reste à charge sur les prestations qui peut se définir par la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l assuré, après remboursement de la part obligatoire par l Assurance Maladie et de la part complémentaire par l organisme complémentaire. L enquête menée en 2010 auprès de 43 organismes complémentaires sur le prix et le contenu des contrats ayant ouvert droit à l ACS étudiait pour la première fois la question du reste à charge sur prestations. Elle révèle que le montant des restes à charge sur une consultation de spécialiste s élève à 9, celui sur une prothèse dentaire à 350, enfin, celui sur une paire de lunette à 150 [9, 17]. Le sujet des restes à charge est également très préoccupant pour les bénéficiaires de la CMU-C ; en effet, alors qu en théorie le reste à charge doit être nul pour les bénéficiaires de la CMU-C, des études de la CNAMTS et du Fonds CMU, montrent que ce n est pas le cas. L optique, avant le dentaire, étant le point le plus préoccupant [9, 17]. Un autre obstacle dans l acquisition de l ACS est celui de l accessibilité, soit parce que le sujet présente des difficultés à se déplacer (pas de véhicule, par exemple) et qu il n existe pas d offre de proximité, soit parce que les délais de rendez-vous sont longs [9]. En effet, plus d une personne sur trois déclarent ne pas avoir la possibilité de se déplacer facilement [18] Ces différentes hypothèses s accumulent, se combinent ou se succèdent dans le temps et doivent se comprendre dans un processus dynamique. Des discussions menées auprès des bénéficiaires et des organismes prestataires, montrent que «les difficultés des uns sont aussi les difficultés des autres» et que cette interdépendance des obstacles rencontrés doit être prise en compte dans la formulation d hypothèses et de propositions d actions [15]. Ces différentes hypothèses peuvent être hiérarchisées et catégorisées selon différents points d entrée, l Observatoire des non recours aux droits et aux services (ODENORE) a ainsi développé une typologie explicative comprenant trois formes principales de non recours (Figure 3): La non connaissance, lorsque l offre n est pas connue, La non demande, quand elle est connue mais pas demandée, La non réception, lorsqu elle est connue, demandée mais pas obtenue. 25

29 Pour chacune des trois formes, le travail de l Observatoire cherche à construire un modèle d analyse dynamique fondé sur la combinaison des explications qui peuvent être observées [19]. Figure 3 Typologie explicative du non recours proposé par l Observatoire des non recours aux droits et aux services (ODENORE) [19] 26

30 Les expérimentations Locales visant l amélioration de l accès au dispositif de l Aide Complémentaire Sante Au-delà des actions et des groupes de réflexions conduites nationalement, des initiatives locales peuvent être identifiées [9]. Elles visent toute l amélioration de l accès au dispositif ACS et prennent toutes pour point de départ une des hypothèses développées dans le chapitre précédent. On peut alors distinguer deux types de démarches : D une part, les dispositifs d aides locaux développées par de nombreuses CPAM ; D autre part, quelques expérimentations menées pour la plupart en partenariat entre des CPAM et des équipes de recherche et dont l objectif était alors d explorer les barrières au recours à l ACS et d évaluer les effets de certaines actions spécifiques. LES DISPOSITIFS D AIDES LOCAUX MIS EN PLACE PAR LES CAISSES PRIMAIRES D ASSURANCE MALADIE (CPAM) En 2010, ces dispositifs ont touché personnes (+ 6 % par rapport à 2009) pour un montant de 18,2 millions d euros (- 2 % par rapport à 2009) [9, 17]. Au sein de ces aides, on peut distinguer les «compléments ACS» qui ont touché bénéficiaires et représentent 12,7 millions d euros (respectivement + 2, % et - 9 % par rapport à 2009) et les aides «effet de seuil ACS» qui ont concerné bénéficiaires correspondant à 5,5 millions d euros (respectivement + 26 % et + 23 % par rapport à 2009). Ce sont donc les aides «effet de seuil» qui ont été à l origine de l évolution globale constatée. 37 CPAM ont proposé les deux dispositifs, 46 un seul dispositif (35 le seul dispositif «complément ACS» et 11 le seul dispositif «effet de seuil ACS»). L aide moyenne par personne s est élevée à 115 euros dans le premier cas (129 euros en 2009), à 218 euros dans le second cas (224 euros en 2009). On constate une forte dispersion autour de la moyenne mais cette dispersion est plus accentuée dans le cadre des dispositifs «effets de seuil». Exemples CPAM 92 : «une aide en plus de l ACS» Le montant de l aide supplémentaire des Hauts de Seine pour l acquisition d une mutuelle représente la moitié du montant de l ACS. Passerelle 50 : «l aide pour une mutuelle du département de la Manche» 27

31 Cette aide destinée aux personnes dont les ressources se trouvent audessus du seuil permet une prise en charge d une partie des cotisations de mutuelle pendant un an et une prise en charge des soins à 100% à condition d être dans le cadre du parcours de soins. Elle n est versée qu une seule fois et elle ne peut être renouvelée. CPAM 91: «l'acs PLUS» Elle propose une aide complémentaire au dispositif national. En dehors des aides locales attribuées par les CPAM, on peut également citer les aides mises en place dans certaines régions pour l acquisition d une mutuelle, destinées spécialement pour les étudiants en complément des dispositifs nationaux, comme par exemple : La Région Midi-Pyrénées propose un «Pass Mutuelle Etudiants» afin d inciter les étudiants boursiers avec peu de revenu à adhérer à une mutuelle. La Région Ile de France propose une aide de 100 euros pour la mutuelle à certains étudiants boursiers situés entre l échelon 0 et 4, et vise ainsi à aider les étudiants n ayant ni droit à la CMU complémentaire ni à l ACS. Le conseil général des Alpes Maritimes met en place pour les étudiants de sa région une aide de financement de 50% pour une mutuelle jusqu à 100 euros. Le conseil général du Pas de Calais propose aux étudiants boursiers une aide pour financer la mutuelle jusqu'à 100 euros par an, sous certaines conditions. La Picardie finance 90 euros de la mutuelle pour tous les étudiants boursiers peu importe leur échelon. 28

32 LES EXPÉRIMENTATIONS LOCALES VISANT À AMÉLIORER LE RE- COURS AU DISPOSITIF DE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) a. Expérimentation auprès de 4209 assurés sociaux de la CPAM de Lille-Douai en janvier 2009 Objectifs Les objectifs de cette expérimentation étaient de mesurer les effets d une action d information sur l existence du dispositif et les effets d une majoration du montant de l aide [14]. Méthode L expérimentation a été menée auprès de 4209 assurés sociaux potentiellement éligibles à l ACS au regard de leurs ressources ayant donné droit à prestations de la Caisse d allocations familiales (CAF) de Lille et n ayant pas fait valoir leur droit à l ACS à la date de l expérimentation. Ils ont été aléatoirement répartis en trois groupes : le premier groupe (groupe témoin) a reçu un courrier les informant du dispositif national de l ACS, le deuxième groupe (groupe traité 1) a reçu également un courrier les informant de l existence du dispositif ACS mais s est vu en outre proposer un chèque santé d un montant majoré et le troisième groupe (groupe traité 2) a reçu en plus d une proposition d aide majorée, une invitation à une réunion d information sur le dispositif, conduite en amont du dépôt éventuel d un dossier de demande d ACS. Quel que soit le groupe, le courrier était accompagné d un dossier de demande d ACS à retourner à la CPAM de Lille-Douai. Les dossiers retournés à la CPAM et les ACS effectivement accordées ont été suivis durant les six mois consécutifs au lancement de l expérimentation. Principaux résultats Le taux de retour était globalement assez modeste : seuls 17% des assurés de cette expérimentation ont fait une demande ACS. Le ciblage, pourtant réalisé à partir des dossiers de la CAF, montre que seuls 55% des dossiers retournés ont donné droit à une ACS. Le coût des démarches à entreprendre, renforcé par la faible probabilité de succès, représente alors un facteur aggravant important. La majoration du montant améliore légèrement le taux de recours à l ACS : une majoration du chèque santé de 10 % augmente de 2 % la probabilité de déposer un dossier. Ces résultats sont similaires parmi les personnes bénéficiant déjà 29

33 d une couverture complémentaire santé, ce qui témoigne de l imparfaite compréhension du dispositif et de l information contenue dans les courriers. Seuls 9% des assurés invités à participer à une réunion y ont effectivement assisté. Les personnes ont pensé que la réunion était obligatoire, ce qui peut révéler à nouveau les difficultés de la communication par écrit. Cependant, le taux de retour de dossiers complets de demande d ACS est 12% plus élevé après participation à la réunion, en comparaison de ceux n y ayant pas participé, démontrant l importance du «face à face» et du recours à des institutions tiers (associations, mutuelles, assistantes sociales) qui pourrait être potentialisé pour diffuser l information. Ces réunions d informations, conduites par une assistante sociale, ont été observées par une anthropologue, ce qui a permis de souligner un des obstacles majeurs au dispositif : la bonne compréhension du langage administratif. En effet, de nombreuses personnes sont venues sans réellement savoir l objet de la réunion. Une partie d entre elles pensait être convoquée, d autres cherchaient à glaner des informations sur une aide possible et souhaitaient «ne pas passer à côté d un droit», sans saisir correctement la teneur de cette aide. b. Expérimentation auprès de 3915 assurés de la CPAM de Digne en 2009 Objectifs Les objectifs de cette expérimentation étaient de mesurer les effets d une action d information et de repérage de groupes ciblés comme potentiellement éligibles à la CMU-C et à l ACS et de caractériser dans une deuxième étape les répondants et les non répondants au courrier [18]. Méthode L expérimentation a été menée auprès de 3915 assurés allocataires de l Allocation pour Adulte Handicapé, de l Allocation Logement Sociale ou de l Allocation Parent Isolé (devenue Revenu de Solidarité Active socle majoré depuis juin 2009). Elle comportait deux phases: 1) Transmission d un courrier d information sur les 2 dispositifs à des personnes estimées potentiellement éligibles compte tenu de leur statut de bénéficiaires de minima sociaux 2) Envoi des questionnaires une année après afin de caractériser les répondants et les non répondants au courrier de la première phase. Principaux résultats Le taux de réponse au premier courrier était de 25%. Parmi les répondants, 26% ont obtenu l ACS légale, 23% l ACS locale, 10% la CMU-C et 31% avaient des ressources trop élevées pour pouvoir bénéficier de l ACS. 30

34 Une année plus tard, le taux de réponse au questionnaire de la deuxième phase était de 23% et a permis de caractériser plus précisément les répondants et les non répondants au courrier de la première phase. En effet, parmi ceux ayant obtenu l ACS, 60% ne connaissaient pas le dispositif avant et 75% ont ensuite utilisé leur attestation (dont 55% qui avaient déjà une complémentaire). Parmi les non répondants au premier courrier, 30% pensaient que leurs ressources étaient trop élevées, 46% n y ont pas prêté attention et 16% n ont pas compris le courrier. Plus de la moitié des répondants au questionnaire déclare un reste à vivre entre 100 et 200 euros : même si le coût restant pour acquérir une complémentaire santé peut rester modique (inférieur à 20 euros par mois), 3 personnes sur 4 ont du abandonner les démarches, le reste à charge à assumer étant trop élevé. L étude a ainsi mis en évidence «un noyau dur d assurés sans complémentaire», constitués de personnes très précaires et isolées, plus âgées, davantage hors travail (chômeurs ou retraités), davantage seules et sans enfants à charge, et moins diplômées. Seulement 16% des répondants au questionnaire ont demandé une CMU-C ou une ACS suite à un premier refus de la caisse. Ils pensent souvent qu un refus à un moment donné est définitif, alors qu entre temps leur situation financière a pu évoluer. c. Expérimentation dans le Tarn : une dispense totale d avance de frais pour les bénéficiaires de l ACS Objectif Cette expérimentation propose d instaurer un tiers payant intégral, afin que le bénéficiaire de l'aide ne paye plus sa consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste [20]. Description du dispositif Cette expérimentation menée depuis le 1er janvier 2011 relève d une démarche partenariale active entre l'assurance Maladie, les syndicats des médecins généralistes, les spécialistes et les mutuelles du Tarn. Pour y avoir droit, le bénéficiaire de l'acs doit souscrire à une complémentaire santé qui participe au dispositif du tiers payant intégral et respecter le parcours de soins coordonné, c'est à dire qu'il doit consulter son médecin traitant avant de se rendre chez un spécialiste (sauf les gynécologues et ophtalmologues). Lors de chaque consultation, le bénéficiaire présente son attestation tiers payant ACS, sa carte mutuelle ainsi que sa carte Vitale. Techniquement, le médecin effectue au départ une simple manipulation sur son poste de travail: les informations concernant le bénéficiaire de l ACS sont enregistrées une première fois puis mémorisées dans 31

35 son logiciel. A l issue de chaque consultation, deux flux simultanés et distincts sont générés par le système: un flux FSE (Feuille de soins électroniques) vers la CPAM et un flux DRE (Demande de remboursement électronique) vers l organisme complémentaire. De plus, une aide supplémentaire de 30 par personne est octroyée au bénéficiaire, sur les fonds d'action Sanitaire et Sociale de la CPAM du Tarn. Premiers résultats Le dispositif a été bien accepté, seuls quatre organismes complémentaires n'ont pas souhaité participer à ce dispositif. Ce dispositif s inscrit dans une série d actions déjà mises en place dans le Tarn pour favoriser l'accès aux soins aux plus démunis : aides dentaires et optiques, examens de santé décentralisés, partenariat avec des associations, action sur les dépassements d'honoraires... Ce dispositif propose une piste de travail concrète: la création d un code contrat ou d un code mutuelle particulier permettant d identifier les bénéficiaires ayant utilisé leur attestation. Néanmoins quelques difficultés du dispositif peuvent être soulignées. Il peut être en effet difficile de savoir si un acte télétransmis a fait l objet d une dispense des frais partielle ou totale et certains logiciels de médecins ne sont pas adaptés pour le tiers payant intégral. D autre part, tous les organismes complémentaires ne sont pas accrédités pour pratiquer le tiers payant intégral et certaines difficultés de gestion peuvent exister, révélant un besoin d une convention sur ce sujet. 32

36 Pour quels leviers d action? À la lecture des différentes expérimentations et des réflexions menées au niveau national et local, une série d interrogations et de pistes d actions peuvent être formulées pour chaque obstacle identifié dans l accès à l acquisition d une ACS et décrit dans le premier chapitre. LA BARRIÈRE DE L INFORMATION SUR LE DISPOSITIF Quels acteurs solliciter et en quels lieux? Les nombreux acteurs impliqués à une ou plusieurs étapes du dispositif, soignants et non soignants, représentent des leviers importants dans l explication et l information sur le dispositif : agents de la CPAM, Centres communaux d action sociale (CCAS), associations, organismes complémentaires, conseil régional, conseil général, Caisse d'assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT), hôpitaux, services d urgence, les permanences d accès aux soins et à la santé (PASS) Le Conseil National des Politiques de Lutte contre la Pauvreté et l'exclusion (CNLE) rappelle dans son avis du 1 er juillet 2011 le rôle capital joué par certains d entres eux : «Cela appelle à une reconnaissance du rôle des PASS dans l établissement des droits et dans l accompagnement vers l accès aux soins, conformément à l article 76 de la loi du 29 juillet 1998, avec une allocation de moyens adéquats ; il est également préconisé dans ce but que les agents des CPAM assurent des permanences dans les lieux qui reçoivent les personnes en situation de grande précarité» [5]. Les différentes expérimentations citées cidessus montrent l importance de l accompagnement individuel [14,15,18]. D autre part, le 2ème alinéa de l article L du code de la sécurité sociale souligne que les hôpitaux et les CCAS doivent apporter «leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire». On peut citer les permanences des agents de la CPAM mises en place par les Petits Frères des pauvres à Paris, qui ont pu révéler que l accès aux droits et l information sur les droits des personnes concernées, comme des aidants professionnels et bénévoles, s étaient nettement améliorés [21]. Une étude menée dans les deux départements Puy-de-Dôme et Seine-Saint-Denis s est intéressée à la façon dont les CCAS et les hôpitaux investissent la pré-instruction des demandes de CMU-C [22]. Elle a révélé qu elle ne constituait pas une activité significative des CCAS en proposant différentes explications à ce constat : géographique et répartition des tâches (en Seine-Saint-Denis, proximité géographique des CPAM et des autres services et institutions participant à l aide sociale), complexité de la ré- 33

37 glementation, l absence de contrepartie et de reconnaissance du travail effectué, l absence de formation et la quasi inexistence de partenariats formalisés entre CCAS et CPAM. Concernant les structures hospitalières, la pré-instruction des demandes représente une part croissante de l activité, intimement liés aux logiques financières. En effet, la bonne gestion des flux des patients, à laquelle participent tous les services de l hôpital dont le service social, et la bonne gestion financière apparaissent des priorités systématiquement partagées. La préinstruction de la CMU-C est alors certes perçue comme une activité croissante des services sociaux mais également comme un dispositif permettant de garantir le paiement des actes médicaux effectués par les hôpitaux. Plusieurs difficultés ont pu néanmoins être soulevées par les différents acteurs interrogés, dont principalement la complexité des dossiers de demande avec un nombre important de pièces justificatives et croissant avec le niveau de précarité du patient, et sentiment de devoir faire face au manque d implication des autres institutions chargées. Ainsi, les logiques professionnelles semblent s additionner aux logiques institutionnelles pour expliquer «l investissement des uns et la plus ou moins grande distance des autres». Quels vecteurs d information utiliser? Les courriers, bien qu indispensables ne semblent pas suffisants pour atteindre la partie la plus vulnérable, d autres formes d'échange pourraient être privilégiées: téléphone et proposition de rencontre, travailleurs sociaux dont le rôle est essentiel, relations familiales et amicales, relais informationnels (pairs formés?), médias locaux (quotidiens régionaux, journaux ou bulletins municipaux, journal du conseil général, TV et radios locales, SMS) ou nationaux. L usage de nouvelles technologies posent questionnements et ne doivent pas amplifier d autres inégalités d accès : site internet, visio-guichet. Des travaux ont montré que l explication individualisée des dispositifs CMU-C et ACS produit de meilleurs résultats en termes d efficacité et d efficience, par rapport aux actions d information de masse, dont les résultats sont insatisfaisants [15]. Elle paraît également plus pertinente selon les propositions faites par les assurés euxmêmes associés à cette expérimentation sociale. A quelles étapes intervenir? On a vu combien la question de l information était complexe, le risque encouru étant alors de perdre une partie de personnes à chaque étape du recours. Le problème n est alors pas d être totalement informé ou non informé, mais il s agit d apporter des explications et un accompagnement sur des points précis : critères d attribution, compréhension des formulaires et des courriers, réunion des pièces justificatives, instruction de la demande, orientation et choix entre les 34

38 contrats proposés par les complémentaires, renouvellement de la demande, nouvelle demande en cas de refus. Une formation pour quels acteurs? À quel moment et dans quel lieu? Toutes ces différentes actions supposent en amont une formation des différents acteurs concernés, soignants et non soignants en fonction de l étape où ils peuvent intervenir. En effet, «Une information sur ces dispositifs, mais aussi sur les liens entre santé et précarité, devrait également être faite auprès des professionnels de santé et du secteur sanitaire et social.», avis du CNLE, juillet 2011 [5]. Si le déficit d informations sur les droits CMU-C et surtout ACS est une cause avancée par les individus pour expliquer leur non recours, le manque d informations fiables et actualisées est aussi ressenti par les travailleurs sociaux, secrétaires médicales, professionnels de santé comme une difficulté prégnante. La connaissance des dispositifs par ces professionnels apparaît en effet indispensable pour, d une part participer au repérage d éventuels bénéficiaires potentiels de la CMU-C et de l ACS et le cas échéant apporter une information claire et homogène sur les dispositifs. Cela passe par exemple par la mise en place de formations sur les dispositifs auprès des professionnels de santé en contact avec le public, mais aussi par la constitution d un lieu ressource pour les professionnels (toutes institutions confondues), un service dédié à la traduction des textes administratifs en informations communicables aux demandeurs... Mais cela implique également une production de données actualisées sur les bénéficiaires potentiels, afin de mieux connaitre et anticiper leurs difficultés rencontrées et de mieux les repérer. Trois dimensions de l information dans l accès à la complémentaire santé ont été distinguées dans un travail : la dimension «production» de l information et la dimension de «diffusion» qui peut se séparer en deux sous-dimensions, la diffusion vers les bénéficiaires potentiels mais également vers les professionnels susceptibles de repérer ou d être en contact avec ces bénéficiaires (Figure 4) [15]. «Ces trois dimensions fonctionnent ensemble et ne sont aucunement déconnectées les unes des autres. Le schéma qui suit tend à projeter une image simplifiée des relations existantes entre les dimensions précitées et à montrer le caractère systémique de l information dans l amélioration de l accès à des dispositifs ciblés» [15]. 35

39 Figure 4 Les trois dimensions de l information, schéma issu d une expérimentation sociale HCSA (Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté) [15] Quelle répartition des rôles pour chaque acteur? Quelle coordination entre partenaires? Il semble indispensable de bien définir le rôle à jouer de chaque acteur, notamment concernant l accompagnement à chaque étape : des actions de motivations des patients et d approfondissements des consultations pourraient être attribuées au personnel soignant, tandis que les aides administratives ou l explication des droits pourraient solliciter les secrétaires médicales Toutes ces actions supposent une coordination entre chaque acteur, carnet d adresse des interlocuteurs identifiés, et une communication interne des mises à jour [22]. «C est la nécessité d une information reçue, analysée et synthétisée par un service ad hoc» qui pose la question de l identification de l acteur chargé de la préparation et de la diffusion de cette information synthétique et la question des compétences attribuées [15]. Cela implique également une réflexion sur la valorisation des attributions de chaque acteur [22]. 36

40 L OBSTACLE FINANCIER Comme on a pu le décrire précédemment, les obstacles financiers à franchir sont de deux types ; ils posent chacun des questions spécifiques : Reste à payer sur le prix du contrat En effet, «la charge reste conséquente pour les ménages bénéficiant de l ACS, puisqu un peu moins d un demi-mois est nécessaire pour financer annuellement leur complémentaire santé. S ils n avaient pas l ACS cependant, ce serait quasiment un mois de revenu qui devrait être consacré au paiement de leur complémentaire santé» [9]. Cela suppose la revalorisation du seuil de la CMU-C et de l ACS mais également celui du seuil de pauvreté : «Un relèvement du seuil d accès à l ACS au niveau du seuil de pauvreté à 60 % permettrait de prendre en considération différentes formes de précarité, notamment celle des travailleurs pauvres, des bénéficiaires de l Allocation adulte handicapé ou des personnes âgées (pour lesquelles le montant des assurances complémentaires, du fait de leur âge, est plus élevé)» [5]. Des initiatives comme celle développées dans le Tarn, permettant la dispense totale d avance de frais, pourraient représenter des pistes concrètes à développer [20]. Une approche des publics cibles en termes de reste à vivre pourrait également être menée afin de permettre une plus juste redistribution des moyens disponibles. Cela supposerait la mise en place d une grille d évaluation des dépenses pré-engagées fondée sur une remise de pièces justificatives concernant le loyer, les charges locatives, le chauffage, l électricité, mais aussi les cantines, les abonnements au téléphone internet inclus, à la télévision, les assurances, les intérêts [18]. Depuis le mois de juillet 2012, l'assurance Maladie met à disposition de ses assurés un simulateur pour leur permettre d'obtenir en ligne une estimation anonyme de l'aide pour faciliter l'accès à une complémentaire santé CMU-C ou à l ACS. Cette simulation est proposée pour les situations les plus courantes, mais ne tient pas compte de certains cas particuliers, notamment les jeunes de plus de 16 ans en rupture familiale, les revenus d'activité non salariés (bénéfices industriels et commerciaux, bénéfices non commerciaux). Reste à charge sur prestations Dans le cadre d un groupe de travail constitué par le Fonds CMU et de plusieurs entretiens réalisés avec des opticiens, l ensemble des professionnels consultés ont pointé l insuffisance du panier CMU-C actuel qui n intègre pas les coûts liés à l amincissement des verres pour les plus fortes corrections [9]. En effet, les verres épais sont particulièrement inconfortables et stigmatisants de part leur effet «loupe», ce qui ne permet pas de porter les lunettes en permanence, là où les personnes ne peuvent justement pas effectuer les actes de la vie courante 37

41 sans lunettes. Les forfaits actuels pourraient donc être revus pour offrir des verres amincis pour les plus fortes corrections. Au-delà du dentaire et de l optique, la refonte du panier de soins de la CMU-C devrait également conduire à un examen attentif des prestations d audioprothèses [9]. Au mois d Avril 2012, des négociations ont eu lieu entre différents acteurs du système de santé, concernant la mise en place d une convention dentaire destinée à proposer aux bénéficiaires de l ACS Aide à la Complémentaire Santé - une meilleure prise en charge des prothèses dentaires et de l orthodontie. Le mercredi 9 mai 2012, l Union Nationale des organismes d assurance maladie complémentaire (UNOCAM) a refusé de signer cette convention avec l assurance maladie et les syndicats dentaires [23]. Cet accord vise à proposer un meilleur remboursement des prothèses dentaires et de l orthodontie pour les personnes bénéficiant de l ACS, en rendant obligatoire la prise en charge des mutuelles sur les dépassements d honoraires liés à ces soins. L UNOCAM, pour justifier ce refus, met en avant une autre négociation plus globale prévue entre les différents acteurs du système de santé, y compris l Assurance Maladie, concernant les dispositions à mettre en place pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé. Cependant, l UNOCAM a accepté de signer un avenant à la convention, concernant d autres mesures relatives au secteur dentaire, avec par exemple un renforcement de la prévention dentaire pour les femmes enceintes, ou encore la mise en place d un système pour dynamiser l accès aux soins dans certaines zones où les professionnels de santé dentaire manquent. LA BARRIÈRE DE L ÉLIGIBILITÉ AU DISPOSITIF : COMMENT REPÉ- RER LES BÉNÉFICIAIRES POTENTIELS? En effet, une des difficultés majeures réside dans l étroitesse de la plage pour obtenir l ACS dont le taux de refus varie entre 31 à 45% selon les études, et ceci malgré des revalorisations régulières du seuil [9]. Le problème majeur engendré est alors le découragement des personnes à reformuler une demande, pensant d ailleurs souvent que ce refus est définitif. Cela suppose dans les actions à mettre en place à réfléchir à la meilleure façon pour repérer les bénéficiaires potentiels, repérage dont la complexité a été démontrée dans les différentes expérimentations [14,18]. «Compte tenu des constats de méconnaissance des dispositifs et des démarches à entreprendre pour l obtention et l utilisation de la couverture maladie, une information plus large, ciblée et adaptée doit être faite en direction des bénéficiaires potentiels, concernant ces dispositifs et l organisation du système de santé en général.», Avis du CNLE, juillet 2011 [5]. 38

42 Le repérage des bénéficiaires potentiels peut se réfléchir selon différents types de situations : Ceux qui n ont pas du tout de complémentaire: cible la plus importante Il s agit alors de cibler en priorité les assurés les plus âgés, les plus isolées sans activité professionnelle. Ceux à qui la demande a été refusée et qui perdent l éligibilité au dispositif Ces personnes sont en danger en termes d abandon des démarches et de rupture des droits. Cela soulève la question permanente du seuil et des personnes se situant juste au-dessus du plafond, oscillant d une année à l autre entre l autorisation ou le refus d acquisition de l ACS. C est ce que cherchent à pallier nombreuses CPAM en développant des dispositifs d ACS locale financée en fonction des budgets d action sanitaire et sociale, comme décrits dans le chapitre précédent [9]. Mais des actions facilement réalisables en parallèle pourraient être de prévoir des relances pour une nouvelle demande après un délai de 3 à 6 mois. Ceux ayant déjà une complémentaire mais n ayant pas fait de demande d ACS On pourrait imaginer investir plus particulièrement les organismes complémentaires à cette étape. On peut alors citer les initiatives de certains organismes complémentaires en particulier le ciblage centré sur les personnes en difficultés de paiement ou ayant recours au service social de la fédération nationale de la mutualité interprofessionnelle (FNMI) et le ciblage effectué par certaines mutuelles en fonction de la nature du contrat souscrit ou à partir de la situation familiale (famille monoparentale, retraités isolés). Différentes actions d information pourraient alors être mises en place systématiquement en direction des bénéficiaires potentiels de l ACS présents dans leur portefeuille d assurés, la formation des agents d accueil, déceler et informer publics potentiels, la diffusion d informations sur le dispositif lors des demandes des assurés et des renouvellements des contrats. Ceux qui bénéficient de l ACS légale mais qui n ont pas d organisme complémentaire Les premières étapes ont été franchies pour ces personnes, mais la complexité du choix parmi les organismes complémentaires souligne à nouveau l importance d un accompagnement à cette étape. 39

43 Ceux qui doivent renouveler leur demande C est une des problématiques majeure très bien identifiée pour le dispositif CMU-C à présent. Synthétiquement, on peut dire que sur 100 personnes devant faire renouveler leur droit : 5 % obtiennent la CMU-C dont une partie (aux alentours de 5 %) avec retard ; environ 10 % sont sortis de la CMU pour des raisons financières (emploi, etc.) et ils sont majoritairement couverts par une complémentaire santé [16]. Parmi les presque 15 % restant, la moitié pourrait demander leur renouvellement de droit (mais il n est pas certain qu ils le fassent, en particulier pour des difficultés administratives). Des travaux ont montré que certains bénéficiaires de la CMU-C ne faisaient alors pas démarches, pensant que le renouvellement se faisait chaque année automatiquement, bien qu un courrier leur était envoyé deux mois avant l échéance [18]. Mais il se pose aussi la question de la date précise à laquelle envoyer ces courriers, en effet certains courriers arrivaient trop tôt pour être prise en compte ou trop tard pour éviter une rupture des droits. La faisabilité de la mise en place d un renouvellement automatique de la CMU-C et de l ACS pour éviter la rupture des droits pourrait être discutée. Mais il y a aussi ceux qui bénéficient de l ACS et qui n ont pas recours aux soins En effet, le renoncement aux soins est important chez les non mutualisés mais il l est également chez ceux ayant une complémentaire. Des projets de recherche questionnent alors l efficience du dispositif en cherchant à explorer dans quelle mesure l accès à la complémentaire facilite effectivement l accès aux soins [24]. «Ces mesures sont nécessaires pour mettre fin aux disparités dans l accès aux soins et à la prévention et pour que le droit à la protection de la santé et à l accès aux soins des plus démunis rejoigne le droit commun.», avis du CNLE, 1 er juillet

44 Références [1] Perronnin M., Pierre A., Rochereau T. La complémentaire santé en France en 2008 : une large diffusion mais des inégalités d accès. Questions d économie et de santé Irdes n 161. Janvier [2] Eco-Santé, Comptes de la santé (Page consultée le 10 septembre 2012). [3] Després C., Dourgnon P., Fantin R., Jusot F. Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique. Questions d'économie de la santé Irdes n 170. Novembre [4] Allonier C., Boisguérin B., Le Fur P. Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies que le reste de la population. Résultats des enquêtes ESPS Questions d'économie de la santé Irdes n 173. Février [5] Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l exclusion sociale (CNLE). Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l accès aux soins des plus démunis. Avis du CNLE, Paris, le 5 juillet [6] Legifrance. Loi n du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle. [7] Legifrance. Loi n du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. [8] L Assurance Maladie. Droits et démarches, aide à l acquisition d une complémentaire santé. (Page consultée le 10 septembre 2012). [9] Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Rapport d activité [10] L Assurance Maladie. Aide pour une complémentaire santé, formulaire à remplir. (Page consultée le 10 septembre 2012). [11] Buchmueller T., Couffinhal A., Grignon M., Perronnin M., Szwarcensztein K. Consulter un généraliste ou un spécialiste : influence des couvertures complémentaires sur le recours aux soins. Questions d'économie de la santé Irdes n 47. Janvier

45 [12] Plafonds applicables pour l'octroi de la CMU complémentaire et de l aide complémentaire santé. (Page consultée le 10 septembre 2012). [13] Revenu disponible correspondant au seuil de pauvreté 2009 selon le type de ménage (Page consultée le 10 septembre 2012). [14] Guthmuller S., Jusot F., WittwerJ. en collaboration avec Després C. Le recours à l Aide complémentaire santé : les enseignements d une expérimentation sociale à Lille. Questions d'économie de la santé Irdes n 162, février [15] Observatoire des non-recours aux droits et services (ODENORE) et Institut des Hautes Etudes en Administration publique (IDHEAP). Expérimentation sociale HCSA. Favoriser l accès aux soins des bénéficiaires de minima sociaux. Expliquer la CMUC et l ACS aux populations potentiellement éligibles. Rapport final et avis d expertise, novembre [16] Études sur la forte rotation des bénéficiaires de la CMU-C, CPAM de l Allier, CPAM de l Eure, Juin 2008, disponibles sur (Page consultée le 10 septembre 2012). [17] Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Rapport sur l évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit à l aide pour une complémentaire santé(acs) en Avril 2012 [18] Caisse Primaire d Assurance Maladie des Alpes de Haute-Provence, Observatoire des non-recours aux droits et services. Une action d information pour accéder à la CMU-C ou à l ACS. Rapport d étude, mars [19] Observatoire des non-recours aux droits et services (ODENORE). Le non recours : définition et typologies. Document de travail, juin [20] L Assurance Maladie. Nouveauté ACS dans le Tarn : dispense totale d'avance de frais. (Page consultée le 28 Août 2012). [21] Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Rapport d activité [22] La Documentation CMU. Rôle des CCAS et des hôpitaux dans l accueil des bénéficiaires de la CMU-C. Rapports finaux, juin 2011-mai

46 (Page consultée le 28 Août 2012). [23] (Page consultée le 28 Août 2012). [24] Ce que renoncer à des soins veut dire -CERESO Contrat de définition d'un an en préparation d'une recherche future. L'équipe de l'odenore avec l'inserm (P.Chauvin), l'université Lille 1/CLERSE (A.Ferrand), le CHU de Genève (I.Guessous), le CHU de Grenoble (P.François). (Page consultée le 10 septembre 2012). [25] Les effets d'une complémentaire santé gratuite ou aidée sur l'accès aux soins. Etude comparée de l'efficience des dispositifs existants dans le département des Alpes de Haute-Provence Odenore/CPAM de Dignes les Bains/Fonds CMU (Page consultée le 10 septembre 2012). 43