Nom du demandeur : Signature : Date de la demande : Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 1 1 PHARMACIE MEDICAMENTS ACETYLCYSTEINE SANS SUCRE 0 mg, pdr orale, sachet 688 8 ACTAPULGITE Sachet g 00 8 ACUPAN Ampoule inj. ml mg 17 ADRENALINE 1 mg/1 ml sol inj, amp 8616 AKINETON LP mg, cpr 19889 ALDACTONE Comprimé mg 66 ALDACTONE Comprimé 0 mg 7 AMAREL 1 mg, cpr 1 AMIODARONE 10MG/ML INJ AMP 199976 AMLOR mg, gélule 916 AMYCOR 1% Crème dermique 1 g 780 AMYCOR 1% Flacon poudreur 1 g 918 ANAFRANIL mg, cpr 701 ANAFRANIL mg/ ml, sol inj, amp 06 ANAFRANIL 7 mg, cpr 8 APROVEL Comprimé 10 mg 798 APROVEL Comprimé 0 mg 7977 APROVEL Comprimé 7 mg 7919 191 6 7 6 996 7 1 71 8 6 86 8 88 6 660 6 81 6 69 1 8 8 8
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : ARIXTRA Solution inj.mg ml 98077 16 0 ASPEGIC Flacon + solvant ml 00 mg 198 ASPEGIC Sachet 0 mg 1896 ASPEGIC Sachet 0 mg 7061 ASPEGIC Sachet 00 mg 1689 ATARAX mg, cpr 0817 BENERVA 00 mg/ ml, sol inj, amp 9007 BETNEVAL 0,1% CREME TB G 7 BEVITINE 0MG/ML SOL INJ AMP ML - VITAMINE B1 11116 BIAFINE, émulsion pr appli cutanée, tube 9 g 198 BICALUTAMIDE 0 mg, cpr 916 BISOPROLOL (CARDENSIEL) 1,MG CPR Gé PELLICULE 9681 BISOPROLOL (CARDENSIEL) MG CPR PELLICULE SECABLE 971 BI-TILDIEM Comprimé LP 90 mg 6669 BUDESONIDE (PULMICORT) 0,MG/ML SUSP INHALATION 771 BURINEX Comprimé 1 mg 996 BURINEX Comprimé mg 8669 CALCIPARINE Ampoule 0. ml - 1 00 UI 19 CALCIPARINE Seringue pré-remplie 0. ml - 000 UI 187861 1 1 1 1 10 11 66 98 6 8 6 089 6 99 1 71 77 816 7 1 6 1 9 7 11 60 1 6 70 1 9 CALCIPARINE Seringue pré-remplie 0. ml - 7 00 UI 1878 CALCIUM VIT D, 00 mg/00 iu, cpr à croquer ou à sucer 609 1 7 1 811 0
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : CALCIUM Sachet 00 mg 1 1 718 CANDESARTAN MG CPR (ATACAND) 9089 CANDESARTAN 8MG CPR (ATACAND) 90901 CELECTOL Comprimé 0 mg 90 CHRONADALATE Comprimé LP mg 80 COLCHICINE Comprimé 1 mg 9087 COLCHIMAX 90 COLD CREAM 0ml 9 CONVEEN PROTACT CREME 60 CORDARONE Comprimé sécable 0 mg 9001 CORTANCYL Comprimé 1 mg 897 CORTANCYL Comprimé mg 88 CORTANCYL Comprimé mg 90 CORVASAL Comprimé mg 6616 COUMADINE mg, cpr 6 COUMADINE mg, cpr 699 COVERSYL Comprimé. mg 91 COVERSYL Comprimé mg 917 CRESTOR Comprimé mg 999 1 91 1 978 81 1 67 6 16 6 6 76 6 71 969 1 898 19 001 19 00 1 18 CRESTOR Comprimé mg 98061 CYMBALTA MG GELULE GASTRO-RESISTANTE bte 8 gélules 686 1 07
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : CYMBALTA 60 mg gelules 6861 19 7 DAFALGAN CODEINE, cpr efferv 899 DEBRIDAT Comprimé 0 mg 9067 DEPAKINE CHRONO Comprimé 00 mg 90087 DEPAKOTE Comprimé 0 mg 876 DEPAKOTE Comprimé 00 mg 7 DEPAMIDE Comprimé 0 mg 7061 DEROXAT Comprimé mg 8 DESLORATADINE Comprimé pelliculé mg 98916 DETENSIEL Comprimé mg 819 DEXAMETHASONE Ampoule inj. 1 ml mg 818 DEXAMETHASONE Ampoule inj. ml mg 677 DIAMICRON 60 mg, cpr sécable à libération modifiée 8 DIAMOX Comprimé 0 mg 7 DIGOXINE 0. mg, cpr 6609 DIGOXINE 0. mg/ ml NATIVELLE, ad, sol inj, amp 189 DOLIPRANE Sachet 00 mg 661 DOLIPRANE 00MG GELULE 6790 DOMPERIDONE Fl. buvable 0ml 1 mg/ml 098 DONEPEZIL mg Comprimé orodispersible 909 DUPHALAC Sachet 1ml g 668 67 8 796 1 06 1 77 71 9 180 1 6 7 87 89 6 61 99 1 6 1 066 0 1 0 1
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : EBIXA mg, cpr 91 1 0 1 EFFEXOR Gélule LP 7. mg 66 ESIDREX mg, cpr 77 EUPRESSYL mg, gélule 7 EUPRESSYL 60 mg, gélule 77 EXELON mg, gélule 9716 EXELON.6 mg/ h, dispositif transdermique 81979 EXELON 9. mg/ h, dispositif transdermique 81991 EZETROL Comprimé mg 90000 FENOFIBRATE 160 mg, cpr 71780 FER INJECTABLE 0MG/ML SOL INJ AMP ML 61896 FINASTERIDE mg, cpr 8 FLECAINE 0 mg, cpr 66 FLUDEX Comprimé LP 1. mg 781 FLUMAZENIL Flacon 1 mg/ml* 000008 FORADIL 1 ug, pdr pr inhal en gélule + inhal 9178 GARDENAL Comprimé 0 mg 6 GELOX Sachet 1 ml 07 GLUCOPHAGE Comprimé 00 mg 9986 GLUCOPHAGE Comprimé 80 mg 9876 GLUCOR Comprimé 0 mg 71 6 0 7 6 78 77 1 7 18 1 18 1 1 18 16 6 91 6 81 77 1 0 9 6 00 81 6 779 9 61 879 6 1 1 9
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 6 GLUCOR Comprimé 0 mg 790 19 GLYCERINE SUPPOSITOIRE CRISTAL, ad 1767780 GUM HYDRAL (bioxtra) GEL 0ML 911 GUTRON. mg, cpr 701 HEMIGOXINE 0.1 mg NATIVELLE, cpr 890 HEPARINE SODIQUE Flacon ml 000 ui 90018 HEPT-A-MYL Comprimé 187.8 mg 7901 HYDROCORTISONE Comprimé mg 117 HYDROCORTISONE 0 mg/ ml UPJOHN, pdr et solv pr sol inj, flac & amp 111 HYDROXYZINE 0 mg/ ml, sol inj, amp 196 HYPERIUM Comprimé 1 mg 969 IKOREL Comprimé mg 8 IMODIUM Gélule mg 188607 IMOVANE Comprimé 7. mg 76 INIPOMP mg, cpr gastro-résistant 911678 INIPOMP 0 mg, pdr pr sol inj ou pr perf 996 IPRATROPIUM Solution aérosol ml 0. mg 7876 ISOPTINE Comprimé LP 0 mg 8671 ISOPTINE Comprimé 0 mg 80 ISOPTINE Gélule 1 mg 186 IXPRIM 7,MG/MG CPR PELLICULE 97 88 11 7 6 6 78 99 9 971 97 17 70 006 986 987 1 80 1 8 77 6 06 1 0 1 0 1 916 6 90 0 0 60
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 7 JANUVIA Comprimé 0 mg 790 18 1 KALEORID Comprimé LP 00 mg 700 KALEORID Comprimé LP 600 mg 17 KARDEGIC Sachet 160 mg 77 KARDEGIC Sachet 0 mg 6 KARDEGIC Sachet 7 mg 68 KEPPRA 00 mg/ ml, sol à diluer pr perf, flac 7898 KEPPRA 0 mg, cpr 6016 KEPPRA 00 mg, cpr 6016 KETOPROFENE (= PROFENID) 0MG/ML SOL INJ IV 70 KLEAN PREP, pdr pr sol buv, sachet 666 KREDEX Comprimé 6. mg LAMICTAL 0 mg, cpr dispersible ou à croquer 89866 LAMICTAL mg, cpr dispersible ou à croquer 690 LASILIX Ampoule injectable mg 91 LASILIX Comprimé 0 mg 197 LASILIX SPECIAL 00 mg, cpr 191 LEPTICUR Comprimé mg 1000 LEVOCARNIL 0 mg/ml, sol buv, flac 668 LEVOTHYROX Comprimé sécable 0 µg 919 LEVOTHYROX Comprimé sécable µg 6787 786 1 06 6 8 17 11 1 17 7 9 1 606 799 1 6 997 6 608 1 086 1 08 1 090 1 1 96 7 161 7 166 90 60 6 8 0 70 0 1 8
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 8 LEXOMIL Comprimé baguette 6 mg 6197 LIDOCAINE AGT MG/ML SOL INJ ML AGUETTANT ; SANS CONSERVATEUR 119 LIDOCAINE AGT MG/ML SOL INJ ML AGUETTANT ; SANS CONSERVATEUR 6760 LIDOCAINE/PRILOCAINE AGT % CREME G AGUETTANT ; TUBE ET PANSEMENTS 0019 LIORESAL mg, cpr 171618 1 6 17 1 88 71 1 11 LOSARTAN 0 mg, cpr sécable 71616 LOVENOX Seringue pré-remplie 000 ui 6061 LOVENOX Seringue pré-remplie 00 ui 16 LOVENOX Seringue pré-remplie 000 ui LOVENOX Seringue pré-remplie 6000 ui 608 LOVENOX Seringue pré-remplie 8000 ui 60609 LOXAPAC Ampoule IM 0 mg ml 1988 LOXAPAC Comprimé mg 770 LOXEN LP 0 mg, gélule 9 LOXEN mg, cpr 7817 LYRICA Gélule 0 mg 611 LYRICA Gélule mg 9699 LYRICA Gélule 0 mg 96019 LYRICA Gélule 7 mg 619 METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 1 mg 191 METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV mg 17976 008 7 1 18 1 17 6 8 7 19 89 990 1 11 1 19 18 91 18 017 16 8 16 70 796 797 16 18 1 6 8
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 9 METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 0 mg 197 79 0 MIANSERINE mg, cpr 10 MIANSERINE mg cpr bte 61178 MIDAZOLAM Ampoule ml mg 676 MIDAZOLAM Flacon ml 0 mg 678 MIFLASONE 0 ug, pdr pr inhal en gélule + inhal 671 MINI-SINTROM 1 mg, cpr 6691 MITOSYL Pommade 6 g 7 MODOPAR Comprimé dispersible 1 mg 11 MODOPAR Gélule LP 1 mg 1709 MODOPAR Gélule 6. mg 076 MONO-TILDIEM Gélule LP 0 mg 91806 MOVICOL, pdr pr sol buv, sachet 917776 MUCOMYSTENDO 1 g/ ml, sol pr instil endotrachéo, amp 69009 NALOXONE 0. mg/1 ml AGUETTANT, sol inj, amp 80 NEBIVOLOL mg, cpr 796 NEO MERCAZOLE mg, cpr 6167 NEO MERCAZOLE mg, cpr 6116 NEURONTIN 0 mg, gélule 78986 11 1 9 16 9 1 6 71 71 1 18 88 1 1 9 660 1 800 1 6 1 81 1 17 686 9 6 1 60 60 60 11 0 NEURONTIN 0 mg, gélule 79017 NICARDIPINE AGT MG/ML INJ AGUETTANT SOLUTION INJECTABLE 177 6 16 1 10
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : NICOBION 00 mg, cpr 7661 1 NICORETTE FRESHMINT Gomme à mâcher mg 77 NICORETTE Inhalateur cartouche mg + 1 Embout 8890 NICORETTE MICROTAB mg, cpr sublingual 96 NICORETTE mg/16 h, dispositif transdermique 6896 NICORETTE 1 mg/16 h, dispositif transdermique 9609 NICOTINAMIDE 0MG/ML 01170 NORGALAX Canule Adulte g 69116 NORMACOL Lavement Adulte 1 ml 177 NUREFLEX Comprimé 0 mg 9861 OXYBUTININE Comprimé sécable mg 696 PARACETAMOL Poche 0 ml 00 mg 691 PLAVIX Comprimé 7 mg 796 POLARAMINE Ampoule injectable 1 ml 89 POTASSIUM SIROP 9 PREVISCAN Comprimé sécable mg 1188 PRIMPERAN Ampoule inj. ml mg 86166 PRIMPERAN Comprimé mg 667 PROCORALAN Comprimé mg 71676 PROCTOLOG, suppo 107 PROFENID Gélule 0 mg 1890 8 17 8 180 8 179 8 177 8 178 8 1 9 1 61 6 6 617 8 78 6 71 1 7 1 61 1 88 1 91 1 9 16 1 600 1 60 1 6 9 0 1
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 11 PROPRANOLOL Comprimé sécable 0 mg 08976 19 PROPRANOLOL Gélule LP 160 mg 876 PROZAC Comprimé dispersible mg 68 REPAGLINIDE 0. mg, cpr 807 RISPERDAL Comprimé sécable 1 mg 8987 RISPERDAL Comprimé sécable mg 8901 RIVOTRIL Ampoule inj. ml 1 mg 6819 SANYRENE 61 SCOBUREN Ampoule inj. 1 ml mg mg 196 SCOPOLAMINE BROMHYDRATE 0.0 mg/ ml COOPER, sol inj, amp 16800 SECTRAL Comprimé 0 mg 070 SERESTA mg, cpr 996 SERESTA 0 mg, cpr 706 SEROPRAM mg, cpr 861 SIMVASTATINE MG CPR (EX ZOCOR) 91667 SINEMET Comprimé 0 mg 80 SINGULAIR Comprimé mg 6111 SINTROM mg, cpr 6 SODIUM CHLORURE CP 11806 SODIUM CHLORURE SACHETS 1G 178 SOLIAN Comprimé 0 mg 877 19 1 6 1 1 6 97 1 690 6 8 860 1 7 1 76 1 77 6 66 1 761 6 89 1 76 677 678 6 87 1 1 18 6 0 0 8 00
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 1 SOLUDACTONE Flacon injectable 0 mg 1 78 SOLUPRED Orodispersible mg 166 SOLUPRED Orodispersible mg 97 SOTALOL 80 mg, cpr sécable 18180 SPASFON, cpr 98608 SPASFON 0 mg/ ml, sol inj, amp 988 SPASFON-LYOC 80 mg, lyophilisat oral 1861 SPECIAFOLDINE Comprimé 0. mg 6170 SPECIAFOLDINE Comprimé mg 0891 SPIRIVA Gélule + inhalateur 18 µg 6869 STAGID Comprimé sécable 700 mg 19767 TAHOR Comprimé 0 mg 6068 TAHOR Comprimé 80 mg 9160 TAHOR mg, cpr 918997 TAMSULOSINE LP 0,MG GEL 707680 TANGANIL 00 mg, cpr 87 TANGANIL 00 mg/ ml, sol inj, amp 79 TARDYFERON B9, cpr 91819 TAREG 160 mg, cpr 6 TAREG 0 mg, cpr 119 TEGRETOL LP 0 mg, cpr 187 1 789 1 790 1 80 1 808 1 807 1 8 16 781 1 81 1 70 1 8 1 1 181 6 961 7 1 887 1 886 17 8 11 8 11 1 89 0 8 80 6 80
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 1 TENORMINE Comprimé 0 mg 18768 1 908 1 TENORMINE Comprimé 0 mg 9199 TERBUTALINE ARW MG/ML SOL INHAL ARROW ; PAR NEBULISEUR EN RECIPIENT UNIDOSE 6909 THIOCOLCHICOSIDE mg, cpr 08 TIAPRIDAL Comprimé sécable 0 mg 6680 TILDIEM Comprimé 60 mg 6819 TIORFAN 0 mg, adulte gélule 9677 TOPALGIC Ampoule inj. IV ml 0 mg 88819 TOPALGIC Comprimé LP 0 mg 17 TOPALGIC Comprimé LP 10 mg 9879 TOPALGIC Gélule 0 mg 88788 TOPLEXIL Sirop 10 ml 1 TRANXENE Fl. + solvant ml mg 096 TRANXENE Gélule mg 60 TRANXENE Gélule mg 6 TRIATEC 1. mg, cpr 6190 TRIATEC. mg, cpr 61 TRIATEC mg, cpr 68 TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique 88 TRINIPATCH 1 mg/ h, dispositif transdermique 96 TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique 861 6 17 6 909 1 90 1 960 19 7 8 1 6 19 1 980 1 99 1 99 1 996 87 88 89 760 79 761 1 0 1 0 80 7 7
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 1 ULTRA-LEVURE 1 URBANYL Comprimé sécable mg 1817 URBANYL Gélule mg 1780 VALIUM Ampoule inj. ml mg 111 VALIUM Comprimé mg 77 VALPROATE DE SODIUM 00 mg/ ml AGUETTANT, sol inj, amp 769 VASELINE HUILE ML 900177 VASELINE OFFICINALE COOPER, pommade, tube 80 g 19981 VENTOLINE Aérosol doseur mg 117961 VENTOLINE NEBULE 0.% Flacon.ml mg 18 VITAMINE B1 B6 BAYER, cpr 89 VITAMINE B1, 1 000 ug/ ml, sol inj ou buv, amp 91716 VITAMINE B6, 0 mg/ ml, sol inj, amp 79 VITAMINE C 00 mg UPSA, cpr à croquer 76 XARELTO Comprimé mg 0000067 XARELTO Comprimé 1 mg 1968 XARELTO Comprimé mg 81196 XYLOCAINE GEL URETRAL % Seringue pré-remplie 6 ZOLOFT Gélule 0 mg 019 ZYLORIC 0 mg, cpr 11 ZYPREXA mg VELOTAB, cpr orodispersible 770 7 1 9 07 076 78 9 080 6 7 098 17 19 791 1 97 1 78 07 86 6 600 17 6 969 1 6
Date : 07/11/16 Liste de commande de : (A) Médecine Interne Hospitalisation Page : 1 Nom du préparateur : Signature : Date de la préparation : Réf Dotati0