2.2. Les médecins. La santé observée dans les régions de France

Les médecins 2.2 Le contexte Au 1er janvier 1995, la France métropolitaine compte 169 500 médecins libéraux et salariés, soit 295 pour 100 000 habitants. La France se situe dans une situation intermédiaire parmi les pays européens. En 1991, les pays arrivant en tête pour les densités en médecins sont la Grèce (430 médecins pour 100 000 habitants) et l Espagne (380), et les pays aux densités les plus faibles sont le Royaume-Uni (220) et l'irlande (140). Depuis les années 70, l'augmentation du nombre de médecins a été très forte en France. Ce n est que depuis 1990 que sont visibles les effets du numerus clausus, instauré en 1971, qui limite le nombre d'étudiants en médecine admis en 2e année (il est fixé à 3 600 en 1995). Ainsi, le nombre de médecins est passé de 60 000 en 1968 à 107 000 en 1981 et 169 500 aujourd'hui. La progression a surtout été marquée entre 1975 et 1990, et depuis cette date, le taux de croissance annuel diminue : il était de l ordre de 1 % durant l année 1994. Selon les projections de démographie médicale (ministère chargé de la Santé, Centre de sociologie et de démographie médicale, Ordre des médecins), l augmentation des effectifs médicaux va se poursuivre, mais de façon de plus en plus réduite, jusqu'en 2005-2010. A cette date, les médecins seront entre 180 000 et 195 000. Mais, pour les différents auteurs, l'effet de l accroissement considérable du nombre des départs à la retraite, qui ne sera que partiellement compensé par une augmentation prudente du numerus clausus, devrait entraîner, au-delà de 2010, une baisse sensible du nombre de médecins. La croissance du nombre de médecins en France s'est accompagnée d'évolutions structurelles. Pour l'ensemble des médecins, salariés et libéraux, le nombre de spécialistes s'est accru beaucoup plus fortement que celui des généralistes : respectivement +59 % et +25 % entre 1985 et 1995. La féminisation de la profession a également été très marquée : les femmes représentent 31 % du corps médical aujourd'hui, soit deux fois plus qu'il y a vingt-cinq ans. En 1995, les médecins libéraux sont près de 116 500 en France : 66 300 généralistes et 50 200 spécialistes. Les densités respectives sont de 115 et 87 pour 100 000 habitants. La répartition géographique de ces médecins libéraux est restée stable depuis un siècle : les zones les plus fortement médicalisées se situent dans le Sud et à Paris, et les plus faibles densités se trouvent dans la partie nord. Ces disparités sont plus marquées pour les spécialistes que pour les généralistes. Cependant, les écarts entre régions, et entre départements, se sont légèrement atténués au cours du temps. Depuis 30 ans, la médecine libérale est soumise à une politique conventionnelle : une convention signée entre les syndicats médicaux et les caisses d'assurance maladie fixe les tarifs de remboursement des soins aux assurés sociaux. En 1980, une nouvelle convention a instauré la possibilité pour les médecins d'appliquer des honoraires libres, supérieurs aux tarifs fixés par les caisses. Première édition - 1997 1

2.2 Les médecins La santé observée dans les régions de France Les médecins qui ont opté pour ce secteur conventionnel dit secteur 2 (le secteur 1 regroupant les médecins conventionnés pratiquant les tarifs fixés par les caisses) ont vu leurs effectifs progresser jusqu en 1990. Mais, depuis, un nombre limité de nouveaux médecins peut accéder au secteur conventionnel 2, et le passage de médecins antérieurement en secteur 1 n est plus possible. En 1993, les médecins libéraux en secteur 2 représentent 29 % des médecins libéraux en France : 19 % des généralistes et 40 % des spécialistes. Dans certaines spécialités, l exercice en secteur 2 est plus répandu. Ainsi, en urologie, chirurgie orthopédique, chirurgie générale, les deux tiers ou plus des praticiens appliquent des honoraires libres. Mais les pourcentages varient beaucoup selon les départements et même localement, ce qui peut constituer un obstacle à l accès aux soins dans certaines zones géographiques, dès lors qu'une majorité de médecins pratiquent les honoraires libres. L'exercice libéral de la médecine évolue : des unions régionales professionnelles ont été créées, des liens se développent entre médecine de ville et médecine hospitalière (réseaux ville-hôpital, participation des généralistes libéraux à la régulation des urgences...), de nouveaux champs d'activité se développent (prévention, soins à domicile...). Enfin, des propositions ont été régulièrement avancées visant à améliorer la répartition de l'offre tout en permettant une maîtrise médicalisée des dépenses : incitations pour une installation dans certaines régions, meilleure coordination des soins, notamment entre généralistes et spécialistes, réorganisation des secteurs conventionnels, mise en place de systèmes d'évaluation des pratiques médicales... La plupart de ces propositions sont reprises dans l ordonnance relative à la médecine ambulatoire, adoptée en avril 1996. Les orientations ainsi affichées sont les suivantes : engagement des professions de santé à respecter les objectifs de dépenses fixés par le Parlement, incitation à exercer dans les régions et les secteurs d activité les moins pourvus, renforcement du contrôle de l activité médicale (notamment par le développement des références de bonne pratique), obligation de formation continue, informatisation des cabinets médicaux et généralisation du carnet de santé. Les sources de données sur la démographie médicale Dans les tableaux de bord, deux sources de données ont été utilisées qui recensent les médecins de manière distincte : Les DDASS enregistrent tous les médecins actifs y compris les fonctionnaires et, depuis 1995, les remplaçants. Le service des statistiques, des études et des systèmes d'information (SESI) du ministère chargé de la Santé exploite l ensemble de ces données, rassemblées dans un fichier national et anonyme (fichier ADELI). Les médecins sont enregistrés une seule fois au titre de leur activité principale, salariée ou libérale. Les médecins hospitaliers plein temps ayant une activité privée à l'hôpital sont classés en salariés. La Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) tient un fichier des médecins exerçant à titre libéral. Les statistiques prennent en compte tous les médecins qui ont une activité libérale, aussi faible soit-elle, donnant lieu à perception d'honoraires. Les médecins hospitaliers plein temps ayant une activité privée à l'hôpital sont inclus dans ce fichier des médecins libéraux. Par ailleurs, il existe également des statistiques qui n'ont pas été utilisées ici, telles celles de l'ordre des médecins, qui recense les médecins inscrits au tableau de l Ordre. Seuls les fonctionnaires ne sont pas tenus de le faire. Ces statistiques incluent des praticiens n'ayant aucune activité. 2

2.2 Les médecins Une densité médicale 1,8 fois plus élevée en PACA qu en Picardie En 1995, on compte 295 médecins pour 100 000 habitants en France métropolitaine. Les régions du Sud, l Ile-de-France et l Alsace dépassent largement cette moyenne nationale, avec 300 à 380 médecins pour 100 000 habitants. A l opposé, les régions de la moitié nord du pays (excepté l Ile-de-France et l Alsace) sont les moins dotées en médecins. La densité la plus faible s observe en Picardie (215 pour 100 000 habitants), suivie des régions entourant l Ile-de-France (Normandie, Centre, Bourgogne, Champagne-Ardenne). Densité de médecins au 1.1.1995 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) moins de 280 258 235 240 255 285 255 215 236 372 236 287 255 242 236 261 244 282 314 Sources : SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS 280 à 309 310 et plus 333 326 385 280 France métropolitaine : 295 Davantage de médecins salariés en Ile-de-France, Lorraine et Alsace Au 1er janvier 1995, près d'un tiers des médecins exercent exclusivement en tant que salariés, et cette proportion est plus élevée chez les spécialistes (40 %) que chez les généralistes (23 %), en raison des emplois salariés existant dans le secteur hospitalier et destinés aux spécialistes. On trouve donc des densités en spécialistes salariés plus élevées dans les régions bien équipées en structures hospitalières telles que l Alsace, l Ile-de- France et le Limousin. Les généralistes salariés sont relativement plus nombreux en Ile-de-France, mais aussi en Alsace, Lorraine et PACA. Généralistes 29 moins de 30 30 à 39 40 et plus 27 31 17 30 20 22 27 34 26 51 32 Densité des médecins salariés au 1.1.1995 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) 32 31 35 40 26 32 25 39 40 29 55 moins de 55 55 à 64 65 et plus France métropolitaine : 34 France métropolitaine : 58 48 50 45 49 54 49 69 49 48 76 45 36 52 60 59 59 60 51 60 Spécialistes 77 35 Sources : SESI; INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS 3

2.2 Les médecins La santé observée dans les régions de France En médecine libérale, les régions du Sud ont des densités très supérieures à celles du Nord, aussi bien pour les généralistes que pour les spécialistes. Pour ces derniers, les écarts sont plus marqués : ainsi la région PACA présente la densité maximum avec 136 spécialistes libéraux pour 100 000 habitants, contre 46 seulement en Picardie. Venant en 2e position après la région PACA, l Ile-de-France fait exception dans la moitié Nord, avec une densité des spécialistes élevée. Des densités en médecins libéraux très élevées dans le Sud Généralistes 114 Densité des médecins libéraux au 1.1.1995 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) 58 Spécialistes 107 moins de 108 108 à 123 124 et plus 99 106 115 124 99 98 124 137 94 117 114 100 103 144 103 115 104 126 France métropolitaine : 115 France métropolitaine : 87 107 150 67 moins de 75 75 à 99 100 et plus 55 60 62 100 63 67 68 104 46 128 64 65 106 59 59 81 55 81 136 90 Sources : SESI; INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS La proportion de médecins libéraux ayant fait le choix du secteur conventionnel 2 (honoraires libres) est de 29 % en 1993. Les spécialistes ont plus fréquemment ce statut (40 %) que les généralistes (19 %). Les deux régions où l on trouve les plus fortes proportions de médecins en secteur 2 sont l Ile-de-France et Rhône-Alpes. On observe une ligne Paris - Nice qui joint les régions où cette proportion de médecins avec honoraires libres est la plus forte. Six fois plus de spécialistes à honoraires libres en Ile-de-France qu'en Bretagne Omnipraticiens** 8 Pourcentage de médecins libéraux avec honoraires libres* en 1993 30 Spécialistes 8 % moins de 14 14 à 24 25 et plus 15 11 14 10 11 11 42 12 7 17 18 13 6 11 26 7 11 25 12 13 10 % moins de 35 35 à 44 45 et plus 24 20 37 27 30 29 62 21 29 41 31 37 30 22 27 46 20 31 39 24 Source : CNAMTS Exploitation FNORS France métrop. : 19 % France métrop. : 40 % * Pourcentage de médecins du secteur conventionnel 2 ou DP par rapport au total des médecins libéraux ** Généralistes et médecins ayant un mode d exercice particulier (MEP) tels que les acupuncteurs ou les homéopathes Les secteurs conventionnels des médecins libéraux : secteur 1 : médecins conventionnés avec tarifs fixés par convention nationale ; secteur 2 : médecins conventionnés avec honoraires libres (secteur créé en 1980) ; DP : médecins conventionnés disposant d'un droit permanent au dépassement d'honoraires (secteur supprimé en 1980), qui représentent 3 % des médecins libéraux en 1993. Un faible nombre de médecins libéraux (0,4 % en 1993) ne sont pas conventionnés. 4

2.2 Les médecins Un accroissement des spécialistes libéraux plus fort dans le Sud que dans le Nord En dix ans (1985-1995), la croissance des effectifs en médecins libéraux a été de 40 % en France, plus forte chez les spécialistes (+ 52 %) que chez les généralistes (+ 31 %). En termes de densité (nombre de médecins pour 100 000 habitants), la croissance est également très forte : + 45 % pour les spécialistes et + 26 % pour les généralistes. Pour les densités en généralistes, toutes les régions ont connu cette hausse et le classement des régions a globalement peu changé, avec une atténuation légère des écarts. Il faut souligner le cas des régions Alsace et Nord-Pas-de-Calais qui ont connu une croissance plus forte, les menant au niveau moyen national en 1995, alors qu'elles se trouvaient audessous dix ans auparavant. De même, la Corse qui avait une densité moyenne en 1985, se trouve en 1995, parmi les six régions les plus dotées. Chez les spécialistes, les densités ont également augmenté partout, et sont 1,5 fois supérieures en 1995 à leur niveau de 1985. Mais les écarts entre régions ont peu changé, et le classement n'est pas modifié : les régions du Nord demeurent moins bien dotées, et celles du Sud et l'ile-de-france sont aux niveaux les plus élevés. Il faut noter que la Corse, comme pour les généralistes libéraux, passe au-dessus de la moyenne nationale en 1995, alors qu elle était au-dessous en 1985. 160 140 120 Généralistes Evolution de la densité des médecins libéraux entre 1985 et 1995 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) France métrop. 1995 : 115 100 80 60 40 20 140 120 100 80 60 40 Lorraine Picardie Hte-Normandie Alsace Pays de la Loire Centre Bse-Normandie Spécialistes France métrop. 1995 : 87 France métrop.. 1985 : 60 Bourgogne Nord-Pas-d-C. Franche-Comté Rhône-Alpes Bretagne Corse Champagne-A. Poitou-Char. France métrop. 1985 : 91 1985 1995 Auvergne Limousin Ile-de-France Aquitaine Midi-Pyrénées Languedoc-R. PACA 20 Picardie Sources : SESI, INSEE estimations au 1.1.1985 et 1.1.1993 Exploitation FNORS Bse-Normandie Nord-Pas-d-C. Lorraine Franche-Comté Poitou-Char. Champagne-A. Corse Pays de la Loire Centre Limousin Hte-Normandie Bretagne Auvergne Bourgogne Alsace Rhône-Alpes Midi-Pyrénées Aquitaine Languedoc-R. Ile-de-France PACA 5

2.2 Les médecins La santé observée dans les régions de France En 1993, selon les données de la CNAMTS, la France comptait 52 000 spécialistes libéraux, dont plus de la moitié exerçaient dans quatre régions : Ile-de-France, PACA, Rhône-Alpes et Aquitaine. Dix spécialités prédominent largement, regroupant, selon les régions, 70 à 80 % des spécialistes. Elles sont presque partout classées dans le même ordre d'importance. Rapportés à la population qu ils peuvent prendre en charge, les gynécologues-obstétriciens et les pédiatres présentent les densités les plus fortes : 46 gynécologues-obstétriciens pour 100 000 femmes (15-44 ans) et 26 pédiatres pour 100 000 enfants (moins de 16 ans). Ensuite, ce sont les psychiatres qui présentent la densité la plus élevée, avec 11 médecins pour 100 000 habitants. L écart Nord-Sud se retrouve pour toutes les spécialités Pour les dix principales spécialités, on retrouve la coupure Nord-Sud : les densités les plus faibles dans la moitié Nord, excepté l'ile-de-france, et les densités les plus élevées dans les régions du Sud. Les écarts entre régions sont très marqués. Ils sont maximums pour les densités en psychiatres : 19,4 médecins pour 100 000 habitants en Ile-de-France et 3,5 dans le Nord- Pas-de-Calais. Pour les autres spécialités, les densités varient du simple au double, voire du simple au triple entre les régions les mieux et les moins bien pourvues. Les cartes de la page suivante illustrent, pour les six premières spécialités, les densités existant en 1993. Densité moyenne en France métropolitaine et densités régionales minimum et maximum des spécialistes libéraux en 1993 Les dix premières : - gynécologie-obstétrique 45,7 médecins pour 100 000 femmes de 15-44 ans * (régions extrêmes : maximum 62,8 et minimum 30,7) - pédiatrie 25,7 médecins pour 100 000 enfants de moins de 16 ans (maximum 40,3 et minimum 11,3) - psychiatrie (et neuro-psychiatrie) 11,1 médecins pour 100 000 habitants (maximum 19,4 et minimum 3,5) - radiologie 8,3 (maximum 13,0 et minimum 5,6) - ophtalmologie 8,0 (maximum 11,4 et minimum 4,8) - chirurgie générale 6,5 (maximum 9,5 et minimum 3,8) - cardiologie 6,5 (maximum 12,7 et minimum 3,6) - anesthésie-réanimation 5,6 (maximum 9,5 et minimum 3,5) - dermatologie 5,4 (maximum 8,2 et minimum 2,9) - oto-rhino-laryngologie 4,2 (maximum 6,2 et minimum 2,5) Ensuite : - gastro-entérologie 3,5 - rhumatologie 3,4 - stomatologie 2,5 - pneumologie 1,9 - chirurgie orthopédique 1,6 - rééducation fonctionnelle 1,3 - médecine interne 1,2 - neurologie 1,0 - anatomo-pathologie 0,9 - endocrinologie 0,9 - urologie 0,5 - néphrologie 0,4 - neuro-chirurgie 0,2 Sources : CNAMTS, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS * Les taux sont calculés par rapport aux femmes de 15-44 ans qui constituent la tranche d âge la plus concernée par les médecins de gynécologie-obstétrique, bien que la gynécologie médicale concerne toutes les tranches d âge. 6

2.2 Les médecins Densité des médecins libéraux spécialistes en 1993 pour les 6 principales spécialités (nombre de médecins pour 100 000 habitants) Gynécologues et obstétriciens* 35,6 31,5 31,5 34,4 30,7 33,6 62,8 32,3 31,8 36,0 42,7 34,3 47,2 Pédiatres** 19,2 14,6 14,2 11,3 15,1 13,3 40,3 19,7 17,0 19,9 24,3 18,6 32,0 * Densité pour 100 000 femmes de 15-44 ans 35,2 38,9 38,3 45,2 ** Densité pour 100 000 enfants de 0-15 ans 17,2 19,4 21,7 26,3 55,2 24,9 51,3 42,0 61,6 31,9 28,8 40,1 43,8 France métrop. : 45,7 France métrop. : 25,7 32,8 Psychiatres 5,1 8,0 8,1 7,0 14,1 France métrop. : 11,1 Ophtalmologistes 6,1 6,5 6,5 3,5 3,6 5,9 19,4 4,7 7,6 7,5 7,9 7,8 5,1 11,9 9,2 11,2 12,2 11,4 17,3 4,8 5,0 6,5 11,1 5,6 6,6 7,6 6,0 6,1 6,0 7,5 Radiologues 5,6 6,9 6,1 7,5 9,4 France métrop. : 8,3 Chirurgiens (Chir. générale) 5,0 5,7 4,2 5,9 6,0 6,6 10,1 7,1 6,3 10,1 6,7 6,9 7,0 5,7 7,3 7,5 9,1 9,9 13,0 9,9 4,6 4,7 3,8 8,6 6,3 5,0 6,4 5,2 5,8 6,5 Source : CNAMTS, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS 6,3 7,2 8,0 7,8 5,0 5,3 6,3 6,1 6,4 8,3 8,5 9,0 11,4 9,1 France métrop. : 8,0 France métrop. : 6,5 7,7 7,1 9,1 9,5 Pour chaque spécialité : les 7 régions ayant les densités les plus faibles les 7 régions (6 pour les chirurgiens) ayant les densités les plus fortes les autres régions 7

2.2 Les médecins La santé observée dans les régions de France En 1991, les départements d outre-mer comptaient 754 médecins exerçant exclusivement à titre salarié. Ce mode d exercice est plus répandu en Guyane où la proportion de médecins salariés est de 45,8% des effectifs recensés, contre seulement 25,2% à la Réunion. A l exception de la Guyane, les médecins salariés sont plus souvent des spécialistes, en raison des emplois salariés destinés aux spécialistes existant dans le secteur hospitalier. La Réunion, la Martinique et la Guadeloupe présentent des densités de médecins libéraux, généralistes et spécialistes, assez proches. Elles traduisent une offre de soins en médecine libérale moins importante qu en métropole : en 1991, la densité moyenne en métropole atteignait, en 1991, 105 généralistes libéraux pour 100 000 habitants et 82 spécialistes libéraux pour 100 000 habitants. La Guyane apparaît comme le département d outre-mer le mieux doté en médecins libéraux, notamment en généralistes où la densité (97 pour 100 000) est voisine de la densité métropolitaine. La situation outre-mer Densité des médecins dans les DOM au 1.1.1991 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) Salariés* Salariés* Libéraux Libéraux Ensemble Ensemble Ensemble généralistes spécialistes généralistes spécialistes généralistes spécialistes gén. et spéc. Guyane 47 41 97 69 144 110 254 Guadeloupe 19 26 61 41 80 67 147 Martinique 21 42 68 40 89 82 171 Réunion 19 26 84 42 103 68 171 Métropole 34 47 105 82 139 129 268 * Médecins exerçant à titre salarié exclusivement Sources : SESI, INSEE Exploitation FNORS En une dizaine d années, la croissance des effectifs des médecins généralistes libéraux a été soutenue, en particulier en Guyane puisqu elle a été de + 86%. Concernant les spécialistes libéraux, c est en Guadeloupe que les effectifs ont progressé le plus vite : ils ont été multipliés par 2 entre 1981 et 1991. Il est difficile de comparer la situation de la Martinique avec les autres DOM, l évolution ne portant que sur 6 ans dans ce département et 10 ans dans les autres. La proportion de médecins ayant fait le choix du secteur conventionnel 2 (honoraires libres) est un phénomène assez peu répandu dans les départements d outre-mer. C est à la Réunion que cette proportion est la plus faible (1,8 %), et en Martinique qu elle est la plus élevée (13,4 %), mais loin derrière la moyenne métropolitaine en 1989 (32 %). Sources : SESI, INSEE Exploitation FNORS Evolution des effectifs de médecins libéraux dans les DOM entre 1981 et 1991 généralistes spécialistes Guyane + 86 % + 33 % Guadeloupe + 19 % + 113 % Martinique * + 16 % + 12 % Réunion * + 27 % + 45 % * Période de référence : 1985-91 pour la Martinique et1983-93 pour la Réunion Sources : CNAMTS, INSEE Exploitation FNORS Pourcentage de médecins libéraux en secteur 2 ou non conventionnés dans les DOM (% par rapport à l ensemble des médecins libéraux) 9,1 13,1 13,4 1,8 32,1 Guyane Guadeloupe Martinique Réunion Métropole 1989 1989 1990 1993 1989 8

2.2 Les médecins Comme en métropole, dix spécialités prédominent largement regroupant 70 à 80 % des spécialistes libéraux en 1991. La gynécologie est la spécialité la plus répandue en Guyane, Martinique et Guadeloupe. A la Réunion, c est la pédiatrie qui arrive en premier lieu, avec une densité presque égale à celle de la gynécologie-obstétrique. La 3e spécialité est l ophtalmologie en Guyane et en Martinique, la chirurgie en Guadeloupe et la radiologie à la Réunion. Densité des médecins spécialistes libéraux pour 5 spécialités dans les DOM au 1.1.1991 (nombre de médecins pour 100 000 habitants) Pédiatres* Gynéco-obstétriciens** Ophtalmologistes Radiologues Chirurgiens Guyane 10,4 21,9 3,4 1,7 1,7 Guadeloupe 14,5 23,1 4,4 3,9 5,4 Martinique 20,1 30,9 5,3 4,7 3,9 Réunion 18,1 17,9 4,0 5,5 4,4 * nombre de pédiatres pour 100 000 enfants de moins de 16 ans ** nombre de gynéco-obstétriciens pour 100 000 femmes de 15-44 ans Sources : CNAMTS, INSEE Exploitation FNORS 9