.Éditorial Découverte d une lésion focale hépatique lors d un examen d imagerie : que faire? Fortuitous discovery of an hepatic mass: what to do? Jean-Claude Trinchet Service d hépatogastroentérologie, Assistance publique-hôpitaux de Paris, Université Paris-XIII, Hôpital Jean-Verdier, 93140 Bondy, France e-mail : <jean-claude.trinchet@jvr.aphp.fr> L a découverte d une lésion focale hépatique lors d un examen d imagerie (le plus souvent une échographie) est un motif fréquent de consultation en hépatogastroentérologie. En première approche, c est le contexte clinique qui est l élément principal de l orientation diagnostique initiale [1]. Il faut, en effet, distinguer trois situations très différentes : la découverte d une lésion focale chez un patient antérieurement traité pour un cancer ; la découverte d une lésion focale chez un patient atteint de maladie chronique du foie ; la découverte «fortuite» d une lésion focale chez un sujet asymptomatique ou ayant des symptômes sans rapport direct avec la lésion. Le diagnostic d une lésion focale hépatique dépend fortement du contexte clinique et de la qualité de l imagerie Antériorité de cancer Chez un sujet traité antérieurement pour un cancer, une lésion focale hépatique apparaissant au cours de la surveillance est hautement suspecte d être une métastase [1]. Rarement, la chimiothérapie systémique peut générer une stéatose focale pouvant être confondue avec une métastase [2]. Ces patients sont habituellement pris en charge par des équipes spécialisées en oncologie. Les explorations diagnostiques reposent sur l imagerie (tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM], tomographie par émission de positrons [TEP]) et la biopsie [3]. Il est fondamental d avoir à disposition une imagerie initiale de bonne qualité permettant d attester l absence de lésion focale hépatique au moment du diagnostic de la tumeur primitive. La conduite à tenir dépend de l état clinique du patient, de la nature de la tumeur primitive et des possibilités thérapeutiques. Elle ne sera pas détaillée ici. doi: 10.1684/hpg.2010.0493 Terrain cirrhotique Chez un patient atteint de maladie chronique du foie, le plus souvent liée à l alcool ou aux virus de l hépatite B (VHB) et de l hépatite C (VHC), une lésion focale hépatique lors d une échographie est a priori suspecte d être un carcinome hépatocellulaire (CHC) [4]. Ce cancer est, en effet, l une des principales complications des hépatopathies chroniques, surtout (mais pas exclusivement) lorsqu elles sont parvenues au stade de cirrhose. L identification précise de la 473
nature de la lésion focale est cependant indispensable avant d envisager un traitement, car d autres diagnostics sont possibles. Il peut s agir d un macronodule, dysplasique ou non, lésion considérée comme un précurseur potentiel du CHC [5]. Il peut aussi s agir d une anomalie bénigne associée fortuitement à l hépatopathie chronique (angiome ou stéatose irrégulière), mais aussi d une autre tumeur maligne primitive (cholangiocarcinome principalement) ou, plus rarement, d une métastase. De ce fait, la démarche diagnostique doit éviter deux écueils principaux. Le premier consiste à méconnaître un CHC en se laissant influencer par un aspect faussement «rassurant» de la lésion focale. L exemple le plus fréquent est celui du nodule hyperéchogène de petite taille, généralement qualifié d angiome dans les comptes-rendus d échographie, qui correspond à un authentique CHC dans la moitié des cas, en cas de cirrhose [6]. Le second écueil est de faire le diagnostic de CHC par excès devant toute lésion focale chez un patient atteint d hépatopathie chronique. L exemple le plus frappant est représenté par la proportion importante (proche de 30 %) de patients transplantés «par erreur» pour un petit CHC dans une période récente aux États-Unis, du fait de critères diagnostiques trop larges (ces critères ont depuis fait l objet d une révision pour réduire ce risque) [7]. Un nodule hyperéchogène de petite taille, généralement qualifié d angiome dans les comptes-rendus d échographie, correspond à un authentique CHC dans la moitié des cas en cas de cirrhose Ainsi, la découverte d une lésion focale hépatique à l échographie chez un sujet atteint de maladie chronique du foie nécessite de mettre en œuvre une procédure diagnostique spécifique, quel que soit son aspect en échographie. Cette procédure a fait l objet de recommandations précises récentes [4]. Elle est fondée principalement sur la réalisation d un ou plusieurs examens d imagerie avec injection de produit de contraste vasculaire (TDM, IRM, échographie de contraste). Ces examens recherchent l aspect typique du CHC qui associe une hypervascularisation artérielle précoce suivie d un lavage (wash out) au temps portal. Lorsque la lésion dépasse 2 cm de diamètre, un seul examen montrant l aspect typique est requis ; en cas d hypervascularisation artérielle isolée, l association d une augmentation importante (> 250-400 ng/ml) de la concentration sérique de l alpha-fœtoprotéine (AFP) permet aussi de faire le diagnostic de CHC [4]. Lorsque la lésion mesure 1 à 2 cm de diamètre, deux examens d imagerie «typiques» sont requis. Ces critères «non invasifs» sont très spécifiques du CHC, mais peu sensibles [8]. Lorsque l aspect de la lésion focale est atypique, une biopsie guidée par l imagerie est requise, en soulignant que le risque de faux-négatif est d autant plus important que la lésion est de petite taille [4]. Il est admis que la nature des nodules de diamètre inférieur à 1 cm est difficile à établir, et qu une surveillance régulière est requise pour détecter l augmentation de leur taille et l apparition de l aspect typique en imagerie [4]. Certains de ces nodules peuvent d ailleurs ne plus être visibles lors des examens ultérieurs [9]. La certitude du diagnostic de CHC peut donc être difficile à obtenir et d autres éléments, qui en augmentent ou en diminuent la probabilité, doivent être pris en compte [10]. Le degré de sévérité des lésions hépatiques influence le risque, le CHC survenant principalement lorsque la cirrhose est constituée. Cela est surtout le cas de l alcool et du VHC, l absence de cirrhose au moment de la survenue du CHC étant très rare. En revanche, au moment de la survenue du CHC, environ 40 % des patients infectés par le VHB n ont pas de cirrhose associée, et l absence de cirrhose serait également fréquente chez les patients atteints d hépatopathie 474
Éditorial dysmétabolique (NASH) [11]. De plus, le risque de survenue d un CHC en cas de cirrhose est plus élevé chez un sujet de sexe masculin, si l âge est supérieur à 50-55 ans, en cas d augmentation chronique de la concentration sérique d AFP, en cas d hypertension portale (reflétée par une thrombopénie ou la présence de varices œsophagiennes) et d insuffisance hépatocellulaire sévères [10]. Enfin, il faut souligner que l apparition d un nodule pendant la surveillance périodique échographique possède une grande valeur à la condition de disposer d une imagerie de bonne qualité permettant d affirmer l absence de lésion focale au début de la surveillance périodique. L apparition d une lésion focale hépatique évoque avant tout une métastase en cas d antécédent de cancer et un CHC en cas de cirrhose Sans cirrhose ni cancer connu La découverte d une lésion focale hépatique chez un sujet indemne d affection cancéreuse ou de maladie chronique du foie est une situation très différente des précédentes. L examen d imagerie est le plus souvent une échographie effectuée pour un motif sans rapport direct avec la lésion focale : douleurs abdominales variées, explorations rénales ou pelviennes lors desquelles l échographiste «jette un coup d œil» sur le foie, etc. Les sujets sont asymptomatiques ou, en tout cas, ont des symptômes a priori sans rapport avec la lésion. Dans cette situation, la lésion focale est très souvent (mais pas toujours) de nature bénigne, et le problème est d en obtenir la certitude. Cette situation est très anxiogène pour le patient et le médecin, qui craignent tous deux une éventuelle origine «cancéreuse» de la lésion. Le degré de difficulté diagnostique est très varié, de la situation la plus simple, où l échographie est suffisante, aux situations plus complexes pouvant nécessiter la réalisation de plusieurs examens d imagerie, d une biopsie, voire d une intervention chirurgicale. La situation la plus fréquente concerne la découverte lors de l échographie d un kyste biliaire simple ou d un hémangiome de petite taille. Ces deux anomalies bénignes sont rencontrées chez environ 3 % de la population et ne nécessitent ni traitement ni surveillance [12]. L échographie est très performante pour les identifier. Le kyste biliaire simple est une lésion focale arrondie de diamètre variable, à paroi fine et régulière, anéchogène, possédant un renforcement acoustique postérieur [12]. L opérateur doit vérifier l absence de cloisons internes (pouvant suggérer un kyste hydatique) et l aspect de la paroi (une paroi épaisse et irrégulière pouvant suggérer une tumeur kystique primitive [cystadénome ou cystadénocarcinome] ou métastatique). L hémangiome typique est une lésion focale de petite taille, hyperéchogène, possédant également un renforcement postérieur [12]. Dans tous les autres cas (c est-à-dire en présence d une lésion focale «pleine» non typique d hémangiome), la réalisation d examens supplémentaires est indispensable. Outre les examens biologiques et hépatiques usuels, il est utile de faire les sérologies du VHB et du VHC (afin de s assurer de l absence de maladie chronique du foie) et de doser les principaux marqueurs tumoraux (incluant l AFP). La réalisation d un ou plusieurs examens d imagerie avec injection de produit de contraste vasculaire, TDM et/ou IRM le plus souvent, est indispensable. L échographie de contraste nécessite d être faite par un opérateur spécialisé. Outre l aspect de la lésion focale avant injection, la cinétique vasculaire aux différents temps (artériel, portal, et tardif) est un élément majeur du diagnostic. La technique de réalisation de ces examens est particulièrement importante et doit obéir à des règles 475
précises concernant la dose de produit de contraste injectée et le protocole d acquisition des images [12, 13]. La conduite ultérieure dépend du résultat de cette première étape et de la nature suspectée de la lésion. Une situation fréquente est celle d une femme jeune, asymptomatique, chez qui a été découverte fortuitement une lésion focale hépatique «pleine». La probabilité qu il s agisse d une tumeur hépatocytaire bénigne, hyperplasie nodulaire focale (HNF) ou adénome, est très élevée [13, 14]. Dans plus des deux tiers des cas, les examens d imagerie permettent d affirmer le diagnostic d HNF en montrant les critères caractéristiques : lésion bien limitée, rapidement et fortement hypervascularisée au temps artériel, avec une zone fibreuse centrale au sein de laquelle une artère volumineuse est souvent visible [15]. On peut alors rassurer la patiente, aucun traitement ni surveillance n étant nécessaires. Dans plus des deux tiers des cas, les examens d imagerie permettent d affirmer le diagnostic d hyperplasie nodulaire focale en montrant les critères caractéristiques Lorsque l aspect caractéristique de l HNF n est pas visualisé, la situation est plus complexe. La lésion peut, en effet, correspondre à une HNF, mais aussi à un adénome, voire à une tumeur maligne [14, 15]. L adénome, bien que bénin, peut nécessiter une résection chirurgicale en raison des risques potentiels de rupture et de dégénérescence cancéreuse. Rappelons que la nomenclature des adénomes hépatiques est en pleine restructuration du fait des progrès de la biologie moléculaire [16]. En particulier, les anciennes HNF «télangiectasiques» sont maintenant considérées comme des adénomes à part entière [17]. La lésion focale peut aussi être de nature maligne, incluant des tumeurs primitives (comme le carcinome fibrolamellaire) et des métastases d origines variées. Enfin, la lésion focale peut correspondre à un hémangiome atypique ou à une stéatose irrégulière, ainsi qu à d autres anomalies plus rares (angiomyolipome, pseudotumeur inflammatoire, paragangliome, etc.) [12]. À ce stade, il est souvent nécessaire de faire appel à une équipe spécialisée, incluant des cliniciens médecins et chirurgiens, des radiologues, et des anatomopathologistes expérimentés. Il en est de même lorsque la situation clinique est moins fréquente, notamment si la lésion a été découverte chez un homme (les tumeurs hépatocytaires bénignes étant beaucoup plus rares). L établissement du diagnostic nécessite alors la confrontation des examens d imagerie, éventuellement la réalisation de nouveaux examens (échographie de contraste par exemple), et parfois la réalisation d une biopsie échoguidée de la lésion. Lorsque cette biopsie est réalisée, il est important de faire, dans le même temps, un prélèvement au niveau du foie non tumoral, la comparaison des deux aspects histologiques améliorant la performance diagnostique [13, 14]. Enfin, dans un petit nombre de cas actuellement, le diagnostic précis ne peut être fait qu après résection chirurgicale de la lésion focale. La découverte d une lésion focale hépatique chez une femme asymptomatique évoque avant tout une tumeur bénigne Au total, le diagnostic d une lésion focale hépatique dépend fortement du contexte clinique et de la qualité de l imagerie. Il ne faut pas hésiter à refaire un examen techniquement insuffisant et à faire appel à une équipe spécialisée disposant des différentes méthodes d exploration. La performance diagnostique devrait continuer à s améliorer avec les progrès des méthodes d imagerie [18]. Dans tous les cas, l objectif principal est d identifier avec certitude la nature de la lésion, qui seule peut permettre une prise en charge ultérieure adaptée. Conflits d intérêts : aucun. n 476
Éditorial Références Les références importantes apparaissent en gras. 1. Marin D, Furlan A, Federle MP, Midiri M, Brancatelli G. Imaging approach for evaluation of focal liver lesions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009 ; 7 : 624-34. 2. Robinson PJ. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol 2009 ; 19 : 1752-62. 3. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, Pijl ME, Bossuyt PM, Zwinderman AH, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis. Meta-analysis. Radiology 2005 ; 237 : 123-31. 4. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005 ; 42 : 1208-36. 5. Hanna RF, Aguirre DA, Kased N, Emery SC, Peterson MR, Sirlin CB. Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: correlation of histopathologic and MR imaging features. Radiographics 2008 ; 28 : 747-69. 6. Caturelli E, Pompili M, Bartolucci F, Siena DA, Sperandeo M, Andriulli A, et al. Hemangioma-like lesions in chronic liver disease: diagnostic evaluation in patients. Radiology 2001 ; 220 : 337-42. 7. Wiesner RH, Freeman RB, Mulligan DC. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation policy. Gastroenterology 2004 ; 127 : S261-7. 8. Forner A, Vilana R, Ayuso C, Bianchi L, Sole M, Ayuso JR, et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology 2008 ; 47 : 97-104. 9. Borzio M, Fargion S, Borzio F, Fracanzani AL, Croce AM, Stroffolini T, et al. Impact of large regenerative, low grade and high grade dysplastic nodules in hepatocellular carcinoma development. JHepatol2003 ; 39 : 208-14. 10. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004 ; 127 : S35-50. 11. Paradis V, Zalinski S, Chelbi E, Guedj N, Degos F, Vilgrain V, et al. Hepatocellular carcinomas in patients with metabolic syndrome often develop without significant liver fibrosis: a pathological analysis. Hepatology 2009 ; 49 : 851-9. 12. Anderson SW, Kruskal JB, Kane RA. Benign hepatic tumors and iatrogenic pseudotumors. Radiographics 2009 ; 29 : 211-29. 13. Laurent V, Mathias J, Ganne PA, Bruot O, Regent D. Diagnostic approach for suspected benign tumor of the liver. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : S182-93. 14. Cherqui D. Clinical management of benign liver cell tumors. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : 310-3; quiz 293, 314. 15. Lewin M, Vilgrain V. Radiological diagnosis of benign liver cell tumors. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : 304-9; quiz 293, 314. 16. Zucman-Rossi J, Jeannot E, Nhieu JT, Scoazec JY, Guettier C, Rebouissou S, et al. Genotype-phenotype correlation in hepatocellular adenoma: new classification and relationship with HCC. Hepatology 2006 ; 43 : 515-24. 17. Bioulac-Sage P, Balabaud C, Zucman-Rossi J. Benign liver cell tumors: recent results, from molecular biology to diagnosis. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : 296-303; quiz 293, 314. 18. Low RN. Abdominal MRI advances in the detection of liver tumours and characterisation. Lancet Oncol 2007 ; 8 : 525-35. 477