MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET cerfa N 11534* 02 Date de dépôt du dossier : DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES DE l AUBE Date de dépôt du dossier complet : 1 Boulevard Jules Guesde CS 40769 10026 TROYES CEDEX N de dossier : Tél. : 03 25 71 18 59 ou 03 25 71 18 28 Fax : 03 25 73 70 22 CONTROLE DES STRUCTURES DEMANDE D AUTORISATION D EXPLOITER Articles L 331-1 à L 331-11 du code rural et de la pêche maritime R 331-l à R 331-7 du code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Transmettez l original à la DDT du département du siège de votre exploitation et conservez un exemplaire. Circonstances de la demande (cochez la case correspondante et complétez par les informations demandées ) Il s agit d une demande en concurrence avec le dossier déjà déposé : - par M... ou : - sur les surfaces libérées par M. La demande fait suite à la publicité administrative relative au dossier n.enregistré le Il s agit d une demande spontanée Identification du demandeur Vous êtes une personne physique (remplir la fiche n 1 dans sa partie correspondante) Vous êtes une personne morale (remplir la fiche n 1 dans sa partie correspondante) Nature de l opération Installation de personne physique ou morale Agrandissement, réunion d exploitations agricoles Vous êtes déjà exploitant (individuel ou associé dans une société) et vous envisagez de participer à une autre exploitation (remplir les fiches n 1 et n 4) une société qui modifie ses statuts (remplir les fiches n 1 et n 4) Création ou extension d atelier hors-sol (remplir les fiches n 1 et n 5) mis à jour le 26/11/2013 N 11534* 02 X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 1 sur 14
Si les biens, objet de la demande, ne vous appartiennent pas : Vous devez faire parvenir à chacun des propriétaires une lettre les informant de votre projet (lettre annexée à la présente demande) Si les biens, objet de la demande, sont déjà mis en valeur par un autre exploitant : Remplir la Fiche n 3 si l exploitant antérieur n est pas d accord avec la reprise indiquer ses coordonnées à l administration LISTE DES PIECES ET DOCUMENTS JOINTS (cocher les cases correspondantes) : Justificatifs des envois de lettre aux propriétaires (Accusé de Réception ou copie de la lettre signée par le propriétaire) Relevés d exploitation du demandeur et de l exploitant antérieur Avis d imposition, si vous êtes pluriactif copie de votre diplôme si vous vous installé Copie du ou des statuts des sociétés concernées (sauf si ces documents ont déjà été transmis dans le cadre d'une autre procédure) nom du mandataire des propriétaires afin d effectuer une publication sur le site INTERNET de la préfecture de l Aube ou dans les mairies où sont situées les terres conformément aux dispositions de l article R 331-54 du code rural et de la pêche maritime, dans le cas d agrandissement de plus d une demie Unité de Référence (52 hectares 50 de polyculture ou 2 hectares de vignes AOC) VOTRE DOSSIER NE SERA CONSIDERE COMME COMPLET QU A RECEPTION DES FORMULAIRES REMPLIS ET ACCOMPAGNES DES DOCUMENTS DEMANDES CI-DESSUS. Je certifie avoir pris connaissance de la procédure et des formalités à accomplir pour ma demande d autorisation A le X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 2 sur 14
N CERFA 11534* 02 OBSERVATIONS Avant de signer votre demande, merci de vous assurer que le dossier comprend bien toutes les fiches nécessaires J atteste (nous attestons) sur l honneur, l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier Fait à. Le.. Signature : X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 3 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 1 N de dossier : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Aucun numéro attribué (fournir une pièce d identité ou un Kbis) DEMANDEUR PERSONNE PHYSIQUE Madame Mademoiselle Monsieur NOM du demandeur: Prénom : _ Adresse: Code postal, Commune: Téléphone : N de télécopie : Mél : Statut Juridique (préciser): DEMANDEUR PERSONNE MORALE GAEC EARL SCEA Autre NOM ou Raison sociale : _ Adresse du siège social: Code postal, Commune: Téléphone : N de télécopie : Mél : MEMBRES DE LA SOCIETE SI LE NOMBRE D'ASSOCIé EST SUPéRIEUR à 3 OU SI LA SOCIéTé COMPORTE DES MEMBRES PERSONNES MORALES, FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUR UNE FICHE COMPLéMENTAIRE NOM Prénom NOM Prénom NOM Prénom CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Date de naissance: Situation de famille: Nom du conjoint Prénom du conjoint Date de naissance du conjoint Profession du conjoint A t il une exploitation séparée de la vôtre? Si oui, superficie exploitée OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Nombre d'enfants: Age des enfants: Un enfant a t-il le projet d'être agriculteur? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Si, oui, installation prévue en quelle année: Capacité professionnelle agricole OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON En dehors de votre métier d'agriculteur avez vous une activité rémunérée? Si, oui laquelle? Etes vous associé exploitant au sein d'une ou plusieurs sociétés? Si oui, laquelle? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Cadre réservé aux sociétés Etes vous le gérant? Etes vous associé exploitant? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 4 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 1 N de dossier : NATURE DE L OPERATION (cocher les cases nécessaires) Il s agit d un agrandissement de votre exploitation individuelle Vous réunissez une autre exploitation à celle que vous exploitez individuellement Vous voulez participer à une autre exploitation que celle que vous exploitez individuellement Vous êtes déjà associé exploitant et vous voulez participer (directement ou indirectement) à une autre exploitation (si vous êtes dans ce dernier cas, merci de répondre au questionnaire **) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L EXPLOITATION DONT DISPOSE LE DEMANDEUR : (passez directement à la fiche n 2 s il s agit d une installation) Terres : Superficie : dont : en propriété en fermage autres Occupation des sols : Nature des cultures Partie réservée à l administration : Surface pondérée TOTAL Elevage hors-sol : Effectif réel Partie réservée à l administration : Effectif pris en compte TOTAL Main d œuvre : Nombre d aides familiaux travaillant avec le demandeur : Nombre de salariés non familiaux occupant un emploi permanent : Droits et quotas présents sur l exploitation : DPU Références laitières PMTVA Droits PCO X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 5 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 1 N de dossier : ** EXPLOITATION A LAQUELLE LE DEMANDEUR EST DEJA ASSOCIE : Etes-vous associé exploitant dans une société d exploitation agricole OUI NON Si oui laquelle? N SIRET : : N PACAGE : Superficie mise en valeur par la société: (pondérée par natures de culture et productions hors sol voir tableau à la première page) Main d œuvre : Nombre d aides familiaux travaillant avec le demandeur : Nombre de salariés non familiaux occupant un emploi permanent : Droits et quotas présents sur l exploitation : DPU Références laitières PMTVA Droits PCO X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 6 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 2 N de dossier : NATURE DE L OPERATION (cocher les cases nécessaires) installation à titre individuel ou bien constitution d une société agrandissement BIENS AGRICOLES, OBJET DE LA DEMANDE : Terres Hors-sol Nature du transfert : Vente Bail Donation Reprise Autre Date du transfert : Bâtiments : Le transfert porte aussi sur des bâtiments : OUI NON Bâtiments d habitation Bâtiments d exploitation Etat des bâtiments : a) d habitation : bon mauvais moyen b) d exploitation : : bon mauvais moyen Elevage hors-sol existant sur l exploitation : Nature du hors-sol : Effectif : Terres : Superficie : Droits et quotas présents : DPU : Références laitières : PMTVA : Droits PCO: CARACTERISTIQUES DES SURFACES, OBJET DE LA DEMANDE Superficie Nature des cultures Références Cadastrales Communes siège Distances parcelle+ proche X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 7 sur 14
CARACTERISTIQUES DES SURFACES, OBJET DE LA DEMANDE SUITE Fiche n 2 Superficie Nature des cultures Références Cadastrales Communes siège Distances parcelle+ proche TOTAL DE LA DEMANDE X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 8 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 3 N de dossier : Concernant la demande de _ IDENTIFICATION DE L EXPLOITANT ANTERIEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Aucun numéro attribué (fournir une pièce d identité ou un Kbis) CIVILITE : Madame Mademoiselle Monsieur Société (indiquez le statut juridique) NOM de l exploitant antérieur : Prénom : Date de naissance : / / NOM ou RAISON SOCIALE (si l exploitant antérieur est une société) Adresse : Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITANT ANTERIEUR Situation de famille: Célibataire Marié (e) Votre conjoint (e) : NOM : Prénom : Date de naissance : / / A-t-il une exploitation différente de la vôtre? OUI NON Si oui, quelle en est la superficie? A-t-il une autre profession? OUI NON Si oui, laquelle? Vos enfants Nombre d enfants Ages Un enfant a-t-il le projet d être agriculteur? OUI NON Situation professionnelle a) Capacité professionnelle: Diplômes : Expérience professionnelle acquise en qualité de: pendant: ans - de à b) En dehors de votre profession d'agriculteur, avez vous une activité rémunérée? OUI NON Si oui laquelle? : revenu extra agricole du foyer fiscal supérieur à 3.120 fois le Smic horaire: OUI NON c)- Vous êtes exploitant (personne physique ou morale) OUI (précisez l'adresse du siège d'exploitation si différente du domicile) NON - Vous êtes associé exploitant au sein d'une ou plusieurs sociétés? OUI NON Si oui, la(es)quelle(s) : Raison sociale : N SIRET: N PACAGE : X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 9 sur 14
CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION SUITE Fiche n 3 Terres : Superficie : dont : en propriété en fermage autres Occupation des sols : Nature des cultures Partie réservée à l administration : Surface pondérée TOTAL Elevage hors-sol : Effectif réel Partie réservée à l administration : Effectif pris en compte TOTAL Droits et quotas présents sur l exploitation : DPU Références laitières PMTVA Droits PCO CARACTERISTIQUES DES BIENS OBJET DE LA REPRISE Superficie : ha a ca L exploitant antérieur est-il d accord avec la reprise? OUI NON L exploitant antérieur abandonne complètement son activité agricole : OUI NON A quelle date? / / Demande-t-il la préretraite? OUI NON S il y a lieu, indiquez les autres bénéficiaires de la cession de l exploitation : L exploitation subira-t-elle d autres réductions dans un avenir proche? OUI NON L exploitant antérieur a-t-il un lieu de parenté avec le demande? OUI Si OUI, lequel : NON OBSERVATIONS EVENTUELLES Date : SIGNATURE OBLIGATOIRE DE L EXPLOITANT ANTERIEUR X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 10 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 4 A utiliser pour les modifications de statuts N de dossier : Désignation des associés avant modifications Nom Prénom Date de naissance Adresse Capacité professionnelle agricoles Si oui, quel diplôme Situation familiale Nombre d enfants Age des enfants Qualité de l associé (exploitant ou non exploitant) Nombre de parts sociales détenu dans la société Références laitières détenues par chacun des associés Etes-vous également exploitant à titre personnel? Surface cultivée à titre personnel Etes-vous également membre d une autre société? Nom, adresse, surface et nombre de parts sociales détenues dans cette autre société X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 11 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 4 A utiliser pour les modifications de statuts N de dossier : Désignation des associés après modifications Nom Prénom Date de naissance Adresse Capacité professionnelle agricoles Si oui, quel diplôme Situation familiale Nombre d enfants Age des enfants Qualité de l associé (exploitant ou non exploitant) Nombre de parts sociales détenu dans la société Références laitières détenues par chacun des associés Etes-vous également exploitant à titre personnel? Surface cultivée à titre personnel Etes-vous également membre d une autre société? Nom, adresse, surface et nombre de parts sociales détenues dans cette autre société X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 12 sur 14
MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET FICHE N 5 A utiliser pour les opérations hors-sol N de dossier : NATURE DE L OPERATION : création (ou reprise) d un atelier hors-sol extension d un atelier hors-sol L'EXPLOITATION DONT DISPOSE DEJA LE DEMANDEUR : Nature des hors-sol : Nombre : Partie réservée à l'administration : surface pondérée Poules pondeuses Canards à gaver Gavage de palmipèdes gras places têtes places Volailles label et volailles bio m² Canards maigres m² Equidés Porcs : Naisseurs Porcs : naisseurs engraisseurs Porcs : engraisseurs équidés places de truies places de truies places Bâtiments : Surface : Le cas échéant: Etat de la procédure relative aux établissements classés : Permis de construire : Dossier déposé le : Dossier déposé le : Terres : Superficie : dont : en propriété en fermage autres Natures de cultures : Droits et quotas présents sur l exploitation : DPU Références laitières PMTVA Droits PCO X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 13 sur 14
PRODUCTIONS HORS-SOL AJOUTEES A L EXPLOITATION SUITE FICHE N 5 Nature des hors-sol : Nombre : Partie réservée à l'administration : surface pondérée Poules pondeuses Canards à gaver Gavage de palmipèdes gras places têtes places Volailles label et volailles bio m² Canards maigres m² Equidés Porcs : Naisseurs Porcs : naisseurs engraisseurs Porcs : engraisseurs équidés places de truies places de truies places Avec bâtiments : Surface : Nouveau Existant Le cas échéant: Etat de la procédure relative aux établissements classés : Permis de construire : Dossier déposé le : Dossier déposé le : X:\seaf\bsic\STRUCTURES\IMPRIMES STRUCTURES\2014_septembre_formulaire demande autorisation exploiter.doc Page 14 sur 14