Détection du cancer pulmonaire: où en sommes nous? Démarche clinique: secteur respiratoire Cours N 3 Prof. Emmanuel Coche Emmanuel.Coche@uclouvain.be Année Académique 2014-2015
Plan Introduction Biais dans le dépistage Que savons nous déjà? Radiographie thoracique et dépistage CT: Etudes observationnelles Prévalence des nodules/ cancers pulmonaires Mise au point d un nodule pulmonaire Croissance PET-CT Limites Que reste-t-il à savoir? CT: Etudes prospectives randomisées
Introduction Cancer du poumon Est le plus répandu dans le monde 28 10 3 nouveaux cas/an diagnostiqués en France En France: 4ème cancer le plus fréquent après C sein, prostate, colorectal La principale cause de décès liés au cancer en Europe et autres pays occidentaux En France: 27 0000 /an La mortalité globale n a pas changé depuis des décades Survie à 5 ans~ 9.6%, 5.9% au Danemark/16.2% en Suisse Rossi et al. Critical reviews in Oncology and Hematology 2005; 56:311-320 / http://www.registreducancer.org
Distribution du cancer bronchique
Raisons pour un dépistage du cancer bronchique «Screening is performed to detect disease at a stage when cure or control is possible Early intervention should change the course of the disease (decreased mortality)» Flehinger BJ et al. The effect of surgical treatment on survival from early lung cancer. Chest 1992;101:1013-1018
Population à dépister Le dépistage doit identifier une pathologie spécifique chez des personnes asymptomatiques Sujets entre 50 et 80 ans Fumeurs actifs Au moins 10 paquets-année Population à haut risque Asbestose Facteurs génétiques Recommendations of the Society of Thoracic Radiology. Journal of thoracic Imaging 2001;16:65-68
Biais dans le dépistage Patz et al. Screening for lung cancer. NEJM 343;22:1627-1633
Biais dans le dépistage Patz et al. Screening for lung cancer. NEJM 343;22:1627-1633
Biais dans le dépistage «Survival from the time of the diagnosis is not an appropriate measure of a diagnostic screening test. Effect of the mortality rather than survival is necessary to validate potential screening methods» Patz et al. Screening for lung cancer. NEJM 343;22:1627-1633
Imagerie de dépistage dans le cancer bronchique «Sensibilité, spécificité, accessibilité, coût et morbidité associée au test de dépistage doit être raisonnable» 250 articles depuis 1996: lung cancer screening and low dose CT
Radiographie du thorax et dépistage du cancer bronchique Pas de différence statistiquement significative dans la réduction de mortalité lié au cancer pulmonaire entre les groupes inclus dans le programme de dépistage et groupes contrôles!
Détection limitée du cancer bronchique par radiographie thoracique Rx thoracique rate 19% des cancers périphériques La taille moyenne du cancer raté sur Rx thorax est de 16 mm Quekel et al. Miss rate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest (1999);115:720-724
Homme de 80 ans. Fumeur +++, Rx thorax en novembre 2005 Mars 2006: CT pour paralysie de corde vocale
Le CT à faible dose est un outil sensible pour détecter le cancer bronchique de façon précoce 1000 volontaires, >60 ans, 10 années-paquet CT de base, CT répété annuellement 140 kvp, 40 ma, collimation: 10 mm 2.7 % cancers du poumon-85% stade I-26/27 étaient résecables Henschke CI et al. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening. The Lancet 1999 354: 99-105
Etudes de dépistage du cancer pulmonaire par CT à faible dose Auteur No de sujets Sexe Age Facteurs de risque No de nodules non calcifiés No de cancers Stade I (no.) pulmonaire Henschke 1000 H=540 F=460 60 Fumeurs 100% AP 10 Asbeste 14% 233 (23%) 63 (incidence) (0.6%) 27 (2.7%) 7 (incidence) (0.7%) 23 (85%) 6 (incidence) (0.6%) Sone 5483 H=2971 F=2512 40 Fumeurs 46.1% AP 1 279 (5%) 22 (0.4%) 22 (100%) Swensen 1520 H=785 F=735 50 Fumeurs 100% AP 20 2244 (51% des sujets) 588 (incidence) 25 (1.5%) 10 (incidence) 14 (56%) 9 (incidence) Sobue 1611 H=1415 F=196 40 Fumeurs 86% AP = NS 186 721 (incidence) 14 (1.9%) 8 (incidence) 10 (71%) 7 (incidence) Modifié de Rossi et al. Critical reviews in Oncology and Hematology 2005; 56:311-320
Etudes de dépistage du cancer pulmonaire par CT à faible dose Auteur No de participants Sexe Age Facteurs de risque No de nodules non calcifiés No de cancers pulmonaire Stade I ( no.) Tiitola 602 H=591 F=11 Mean 63 Fumeurs 96.7% AP 10 Asbestose 100% 111 5 0 Nawa 7956 H=6319 F=1637 50 Fumeurs 62.1% AP = NS 2865 41 (0.5%) 35 (80%) Diederich 817 H=588 F=299 40 Fumeurs 100% AP 20 Asbestos 2.4% 858 (43%) 174 (incidence) 12 (1.4%) 10 (incidence) 7 (58%) 6 (incidence) McRedmond 449 H=224 F=225 50 Fumeurs 100% AP 10 Asbestose 7.6% 155 2 (0.4%) 1 (50%) Rossi et al. Critical reviews in Oncology and Hematology 2005; 56:311-320
Limites: les faux positifs Faux positifs: 70% des patients avaient 1 nodule au CT basse dose 2832 nodules non calcifiés Conséquences 2792/2832 étaient bénins (99% faux positifs) 40/ 2832 étaient malins (1% vrai positifs) financières et émotionnelles morbidité, mortalité induite par rayons X, biopsie, chirurgie Swensen SJ, et al. Lung cancer screening with CT:Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226:756-61
La morbidité associée est elle raisonnable? Etude N (%) Japon (Tokyo) 27 de 49 (55) Japon (Nagano) 9 de 43 (21) USA (Rochester, MN) 8 de 40 (20) Allemagne (Munster) 3 de 13 (23) Italie (Milan) 6 de 28 (21) Procedures invasives pour les nodules bénins détectés par CT à faible dose
Recommandations d investigations pour atteindre une spécificité acceptable ELCAP I < 5 mm: FU at 3, 6, 12, 24 mois 6-10 mm: FU, biopsie, FNA, bronchoscopie > 11 mm: Biopsie Nouvelles recommandations: Bilan diagnostique des nodules < 5 mm : seulement FU à 1 an sur CT de dépistage Henschke CI, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 2004;231:164-168
Bilan d un nodule pulmonaire/comparaison
54 nodules T= 0 T= 4 mois 52/54 (96%) nodules segmentés avec succès Reproductibilté excellente Temps de doublement estimé à 154 jours Revel Mp et al. Pulmonary Nodules: Preliminary Experience with Three-dimensional Evaluation. Radiology 2004;231:459-466
CAD et nodule pulmonaire 50 nodules pulmonaires sur 38 CT à faible dose 38 cancers pulmonaires ratés à la présentation initiale Cancers pulmonaires ratés étaient détectés à un taux de 84% (32/38 nodules) CAD doit être implémenté comme «second lecteur» Si pas de CAD, mode cineviewing en MIP Armato SG et al. Lung cancer: performance of automated lung nodule detection applied to cancers missed in a CT screening program. Radiology 2002;225:685-692
Le PET-CT: une aide au dépistage? T=0 T=4 months Homme de 57 ans, 90 années-paquet, inclus dans un programme de dépistage avec CT faible dose + PET
Performance of PET-FDG pour caractériser un nodule pulmonaire solitaire Benign nodules Malignant nodules Sensitivity Specificity Kubota et al 12 10 83 90 Duhaylongsod et al 59 28 97 81 Bury et al. 33 17 100 88 Knight et al. 32 16 100 63 Gupta et al. 45 16 93 88 Lowe et al. 120 7 96 77 Lowe et al. 60 30 92 90 Total 361 194 95 81 + si > 2.5 SUV Lonneux et al. Cancer/radiother 1999;3:275-88
Early lung cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers:2-year results Pastorino et al. Lancet 2003;362:593-7 Matériel et méthodes: 1035 sujets >50 ans, > 20 années-paquet CT faible dose/an +/- PET (nodule > 7 mm) Nodule< 5mm= non suspect / CT répété à 12 mois Resultats 440 lésions pulmonaires identifiées chez 29% des sujets 95 sujets rappelés pour CT avec injection PET effectué chez 29 participants PET: + dans 18/20 cancers (2 faux - = adénocarcinome bien différencié) Résection chirurgicale complète dans 95% des cancers pulmonaires 77% =stade I Taille moyenne: 18 mm Conclusion PET + CT permet une détection fiable et efficace des cancers pulmonaires débutants
Limites: Faux négatifs Localisation endobronchique Ressemblances à des granulomes Opacités en «verre dépoli» (signe précoce de carcinome invasif de type lépidique) Adjacent aux structures vasculaires ou en position centrale Lobes inférieurs, taille: 9 mm Diagnostic différentiel:fibrose localisée, artéfacts Kakinuma R, et al. Detection failures in spiral CT screening for lung cancer: analysis of CT findings. Radiology 1999; 212:61-66
Juillet 2001 Juillet 2002 Femme de 52 ans, 27 années-paquet
8 mois après le 2ème follow-up: CT pour gène abdominale
CEA 3 mois après le diagnostic EMA
T = O T = 11 mois Homme de 53 ans, 73 années-paquet
12 mois après le diagnostic de cancer pulmonaire Biopsie transthoracique Biopsie glande surrénale
Les questions en suspens Risques liés à l irradiation Coût-efficacité Réduction de la mortalité spécifique Qualité de vie, impact sur la consommation tabagique Les limites du biologique
Risques liés à l irradiation dans le programme de dépistage CT de base, CT répété, bilan d un nodule 120 kv, 15-50 mas, 120 kv, 100 mas 0.65 msev Interaction renforcée de l irradiation par le tabac 1 CT faible dose/an pendant 20-25 ans aux USA 36,000 nouveaux cancers pulmonaires sur une période de 20 ans + 1.8% cancers pulmonaires. Brenner DJ. Radiation Risks potentially associated with low-dose CT screening of adult smokers for lung cancer. Radiology (2004); 231:440-45
Le dépistage du cancer pulmonaire par CT est-il cost-effective? «Low dose CT for lung cancer screening is potentially cost-effective and compares favorably to the cost-effective ratios of other screening programs» Wisnivesky et al. Chest 2003;124:614-621 «Lung cancer screening is likely to be effective if the screening process can detect > 50% of cancers at localized stage» Chirikos et al. Chest 2002; 121:1507-1514 «Helical CT screening is unlikely to be cost-effective without substantial reductions in mortality, high rates of adherence, lower rates of overdiagnosis and lower costs per screening tests» Mahadevia P et al. JAMA 2003;289:313-22
Diminution de la mortalité spécifique? 31,567 sujets asymptomatiques et à risque pour le cancer pulmonaire CT faible dose de 1993 à 2005 485 cancers pulmonaires-85% stade I Survie à10 ans estimée:88% 8 sujets avec stade I et absence de chirurgie décèdent dans les 5 ans après le diagnostic. The International Early Lung cancer Action Program Investigators. Survival of patients with stage I Lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med october 2006 355;17:1763-1771
Limites biologiques potentielles dans le dépistage du cancer du poumon Nodule 5 mm ( +/- 10 8 cellules) Nodule 10 mm ( +/- 10 9 cellules) Nodule 30 mm (+/-2 10 9 cellules) Pas de données expérimentales avec seuil spécifique déterminant le pronostic. Les métastases peuvent exister avec une tumeur de n importe quelle taille. Données expérimentales montrent une invasion vasculaire quand la tumeur mesure <1 mm Patz EF. CT screening for lung cancer: not ready for routine practice. Radiology 2001;221:587-591
10/12/2003 Stade T1N0M0 Janvier 2006
Essais randomisés Confirmation par rapport à un bras contrôle de la diminution de la mortalité spécifique du rapport risques-bénéfices Anxiété engendrée par le dépistage Evolution de la consommation tabagique Examens invasifs du rapport coût-efficacité National Lung Screening Trial (NLST) Essai contrôlé randomisé (90% puissance, 20% réduction mortalité par cancer pulmonaire) >50 10 3 participants 3/an LDCT >< Rx thoracique annuelle
Projets en cours En France DEPISCAN: septembre 2002 21 000 sujets (10500 sujets dans chaque bras) 50-75 ans, Minimum 15 cigarettes par jour avec minimum de 20 ans Aux Pays-bas NELSON: 2003 24000 sujets (8000 in dans le bras screené, 16000 dans le bras contrôle) 50-75 ans, minimum 20 cigarettes par jour avec minimum de 30 ans
L agenda du NLST Randomisation T 0 Suivi Analyses temps 9/2002 9/03 9/04 9/05 9/06 9/07 9/08 9/2009 T 1 T 2
Etude NSLT 53454 personnes étudiées 24 % tests + pour CT, 6,9% pour la Rx 96,4% FP pour CT, 94,5% pour la Rx Incidence: 645/100000 pers/an pour le CT (1060), 572/100000 pers/an pour la Rx (941) 247 décès/100000 pers/an pour le CT, 309 décès/100000 pers/an pour la Rx Réduction de 20% la mortalité liée au cancer pulmonaire Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. NEJM juillet 2011
Les études ancillaires du NLST Qualité de vie et anxiété Analyses médico-économiques (coût-efficacité) Biomarqueurs 10 260 participants Sang, urine, crachats (recueil et stockage financé jusqu en 2009) Effet du dépistage sur le comportement vis-à-vis du tabac
Conclusions La plupart des études observationnelles montrent que le dépistage du cancer pulmonaire par CT à faible dose Est une technique prometteuse pour détecter le cancer pulmonaire à un stade débutant Sa limite la plus importante réside dans le grand nombre de nodules fortuits avec des conséquences techniques, logistiques, psychologices et financières
Conclusions Une seule étude prospective randomisée (NSLT) a démontré un bénéfice en terme de réduction de mortalité liée au cancer pulmonaire Dans le futur, les marqueurs biomoléculaires vont probablement aider à cibler des populations cibles à haut risque.