Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur

CHAPITRE Écrit par : Marilee Schmelzer, RN, PhD Adapté par : Renée Létourneau, inf., B. Sc. Catherine Houle, inf., B. Sc. INTERVENTIONS CLINIQUES Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur Objectifs Guide d études SA13, SA15, SA19, RE02 Après avoir lu ce chapitre, vous devriez être en mesure : d expliquer l étiologie, ainsi que les soins et traitements infirmiers pour la diarrhée, l incontinence fécale et la constipation ; de décrire les causes courantes ainsi que les soins et traitements infirmiers pour le client souffrant de douleurs abdominales aiguës ; de décrire les soins et traitements infirmiers pour le client souffrant d appendicite aiguë, de péritonite et de gastroentérite ; de comparer la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn, deux maladies inflammatoires chroniques de l intestin, notamment leur physiopathologie, leurs manifestations cliniques et leurs complications, ainsi que les soins et traitements infirmiers qu elles nécessitent ; de distinguer les symptômes d obstructions intestinales mécaniques et non mécaniques, leurs causes ainsi que les soins et traitements infirmiers qu elles nécessitent ; de décrire les manifestations cliniques ainsi que les soins et traitements infirmiers pour le client souffrant de cancer colorectal ; d expliquer les changements anatomiques et physiologiques qu entraînent une iléostomie ou une colostomie ainsi que les soins et traitements infirmiers que nécessitent ces interventions ; de distinguer la diverticulose et la diverticulite, notamment leurs manifestations cliniques ainsi que les soins et traitements infirmiers qu elles nécessitent ; de comparer les types de hernies, notamment leur étiologie, les interventions chirurgicales possibles ainsi que les soins et traitements infirmiers qu elles nécessitent ; de décrire les types de syndromes de malabsorption ainsi que les soins et traitements infirmiers de la maladie cœliaque, de la déficience en lactase et du syndrome de l intestin court ; de décrire les affections anorectales et leurs manifestations cliniques ainsi que les soins et traitements infirmiers qu elles nécessitent. 416 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 416

Concepts clés Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d avoir une vue d ensemble des notions qui y sont présentées. comprend comprend comme dont soit dont dont soit dont Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 417 Chapter.indd 417

Les causes, sources et traitements de la diarrhée infectieuse aiguë et les pharmacothérapies possibles sont présentées dans le tableau.1w au www.cheneliere.ca/lewis. RAPPELEZ-VOUS L évolution d une infection suit un cycle et exige la présence de tous les éléments suivants : un agent infectieux, un réservoir pour sa croissance, une porte de sortie du réservoir, un mode de transmission, une porte d entrée dans un hôte réceptif..1 Diarrhée La diarrhée désigne généralement le passage d au moins trois selles liquides par jour. Aiguë ou chronique, elle peut être due à une affection sous-jacente qui perturbe l échange des liquides et des électrolytes dans l intestin grêle et le gros intestin..1.1 Étiologie et physiopathologie L ingestion de microorganismes infectieux cons titue la principale cause de diarrhée aiguë TABLEAU.1. Ces microorganismes perturbent les fonctions de l intestin (p. ex., le rotavirus, le norovirus, le Giardia lamblia [aussi appelé Giardia intestinalis ou Giardia duodenalis] et certains types d Escherichia coli) et quelques-uns d entre eux causent également de l inflammation (p. ex., le Clostridium difficile). Certaines souches bactériennes endommagent directement les intestins, tandis que d autres produisent les toxines qui occasionnent les dommages (p. ex., le C. difficile). Dans le cas d une infection à C. difficile, l absorption est encore davantage perturbée par une barrière pseudomembraneuse formée par des cellules mortes et d autres débris inflammatoires (Navaneethan & Giannella, 2008). Les microorganismes entrent dans le corps par ingestion d aliments contaminés (p. ex., la Salmonella dans les œufs et le poulet qui ne sont pas assez cuits) ou d eau contaminée (p. ex., le G. lamblia dans certains lacs ou étangs), ou se transmettent d une personne à l autre par voie orofécale. Par exemple, les travailleuses en garderie peuvent transmettre une infection d un enfant à l autre si elles ne se lavent pas bien les mains entre chaque changement de couche. La vulnérabilité d une personne à des microorganismes pathogènes dépend de facteurs génétiques, de l acidité gastrique, de la microflore intestinale et de l immunocompétence (Navaneethan & Giannella, 2008). Le génotype influe en effet sur la vulnérabilité aux infections à E. coli, à C. difficile et au norovirus. Un côlon en bonne santé contient des acides gras et des bactéries anaérobies telles que certaines souches de E. coli et de streptocoques, qui favorisent la fermentation et qui empêchent la prolifération des bactéries pathogènes (Huether & McCance, 2008). Puisque l acide gastrique est une première ligne de défense contre les agents pathogènes ingérés, les médicaments qui réduisent l acidité gastrique (p. ex., les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP] et les inhibiteurs des récepteurs H 2 de l histamine) augmentent la vulnérabilité à l infection. Certains antibiotiques tuent la flore normale de l intestin et rendent celui-ci plus vulnérable aux organismes pathogènes. Par exemple, les per sonnes qui prennent des antibiotiques à large spectre (p. ex., la clindamycine, la céphalosporine, la fluoroquinolone) sont plus fragiles aux souches pathogènes de C. difficile, dont les toxines causent de l inflammation et détruisent les cellules du côlon. L infection à C. difficile est la plus sévère cause de diarrhée consécutive à la prise d antibiotiques. Le nombre de cas d infections causées par cette bactérie augmente et ses effets sont de plus en plus graves. Les personnes immunodéprimées en raison d une maladie (p. ex., à cause du virus de l immunodéficience humaine [VIH]) ou de médicaments immunosuppresseurs (utilisés pour prévenir le rejet d organes transplantés ou pour traiter une maladie auto-immune) sont aussi plus sujettes aux infections gastro-intestinales. La plupart des diarrhées infectieuses observées sont d origine virale. Bien qu elles puissent s avérer mortelles, elles sont généralement bénignes et de courte durée (48 heures). C est pourquoi les gens atteints consultent rarement un médecin. Les infections bactériennes sont aussi courantes. E. coli O1:H7, un type d E. coli entérohémorragique, est la principale cause de diarrhée sanguinolente au Canada. Elle se transmet par de la viande de bœuf ou de poulet insuffisamment cuite et infectée par la bactérie ou par des fruits et des légumes qui ont été exposés à du fumier contaminé. D autres souches d E. coli pathogènes sont endémiques dans les pays en développement et causent couramment la diarrhée des voyageurs. Le G. lamblia constitue le parasite intestinal qui cause le plus de diarrhée en Amérique du Nord (Santé Canada, 2001). Les diarrhées ne sont pas toutes d origine infectieuse. Une grande quantité de glucides non digérés dans les intestins entraîne une diarrhée osmotique qui favorise un transit rapide et em pêche l absorption des liquides et des électrolytes. L intolérance au lactose et certains laxatifs (p. ex., le lactulose, le phosphate de sodium et le citrate de magnésium) produisent une diarrhée osmotique. Les sels biliaires et les lipides non digérés causent aussi une sécrétion liquide excessive dans le tractus gastro-intestinal. Dans le cas de la maladie cœliaque et du syndrome de l intestin court, la diarrhée découle plutôt d une malabsorption dans l intestin grêle. La diarrhée peut aussi être due à une maladie inflammatoire de l intestin telle que la colique ulcéreuse ou la maladie de Crohn. Pour les clients souffrant de cette dernière, une diminution de l absorption, causée par l inflammation et la destruction de l épithélium de surface, la sécrétion accrue des sels biliaires et parfois l intolérance au lactose, entraîne la diarrhée..1.2 Manifestations cliniques Tel que mentionné précédemment, la diarrhée, aiguë ou chronique, est généralement due à une infection. Des bactéries qui attaquent les cellules du côlon causent une inflammation et des symptômes systémiques (p. ex., la fièvre, les maux de tête, les malaises), en plus de nausées, de vomissements, de 418 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 418

crampes abdominales et de diarrhée. De plus, les selles liquides causent l irritation cutanée de la région périanale ; elles peuvent contenir selon l agent responsable des leucocytes, du sang et du mucus TABLEAU.1. La diarrhée aiguë de l adulte s arrête souvent spontanément. Il est à noter qu une personne peut être contagieuse pendant deux semaines ou plus après son rétablissement d une infection virale. Une diarrhée grave provoque une déshydratation, des perturbations électrolytiques (p. ex., une hypokaliémie) et des déséquilibres acidobasiques (acidose métabolique). La bactérie C. difficile cause une diarrhée légère à grave, des crampes abdominales et de la fièvre qui peuvent évoluer en colite fulgurante et en perforation intestinale (Bartlett & Gerding, 2008). Les clients hospitalisés qui reçoivent des antibiotiques sont particulièrement vulnérables à la diarrhée, surtout s ils sont immunodéprimés ou ont plus de 65 ans (Bartlett & Gerding, 2008). Les clients infectés par C. difficile peuvent aussi contracter un iléus paralytique ou un mégacôlon toxique (dilatation du côlon de plus de 5 cm) et nécessiter une colectomie. Les personnes âgées sont particulièrement TABLEAU.1 TYPE D ORGANISME Causes d une diarrhée infectieuse aiguë SYMPTÔMES Virus Rotavirus Norovirus (ou virus Norwalk) Fièvre, vomissements et diarrhée sécrétoire abondante. Dure de trois à huit jours. Nausées, vomissements, diarrhée, crampes d estomac. Apparition rapide. Dure un ou deux jours. Bactérie Escherichia coli entérotoxinogène E. coli entérohémorragique (p. ex., le E. coli O1:H7 ) Shigella Salmonella Diarrhée aqueuse ou sanguinolente. Crampes abdominales. Nausées, vomissements et fièvre possibles. Dure en moyenne plus de 60 heures. Crampes abdominales graves, diarrhée sanguinolente et vomissements. Fièvre légère. Dure généralement de cinq à sept jours. Diarrhée (parfois sanguinolente ou mucoïde), fièvre et crampes d estomac. Dure généralement de cinq à sept jours. Arthrite postinfectieuse possible. Diarrhée, fièvre, crampes abdominales, nausées et vomissements. Dure de quatre à sept jours. Staphylococcus Nausées, vomissements, crampes abdominales et diarrhée. Symptômes généralement bénins. Peut rendre malade en 30 minutes. Dure de un à trois jours. Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Clostridium difficile Diarrhée abondante, crampes abdominales et fièvre. Parfois nausées et vomissements. Dure environ sept jours. Diarrhée, crampes abdominales, nausées et vomissements. Apparition de 6 à 24 heures après l ingestion de nourriture contaminée. Dure environ 24 heures. Diarrhée aqueuse, fièvre, anorexie, nausées, douleurs abdominales, leucocytose. Parasite Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Crampes abdominales d apparition soudaine, nausées diarrhée. Peut perturber l absorption de nutriments. Peut durer jusqu à trois mois. Diarrhée, crampes abdominales. Seulement de 10 à 20 % des gens sont malades, et les symptômes sont généralement bénins. Peut durer plusieurs mois. Diarrhée aqueuse. Dure environ deux semaines. Possibles crampes abdominales, nausées, vomissements, fièvre, déshydratation et perte de poids. Parfois aucun symptôme. Peut durer longtemps et s avérer fatal pour les personnes immunodéprimées (p. ex., celles qui ont le syndrome d immunodéficience acquise [sida]). Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 419 Chapter.indd 419

RAPPELEZ-VOUS Dans les milieux de soins, les mains mal lavées des soignants constituent le mode de transmission des infections le plus fréquent. Diarrhée sécrétoire : Diarrhée chronique due à une sécrétion pathologique de l épithélium de l intestin. vulnérables à la diarrhée grave. Une diarrhée chronique peut entraîner une malabsorption et éventuellement une malnutrition..1.3 Examen clinique et examens paracliniques Pour poser un diagnostic exact et donner des soins appropriés, il faut recueillir les antécédents médicaux détaillés du client, et effectuer un examen physique et des tests de laboratoire approfondis. L infirmière doit interroger le client sur ses voyages récents à l étranger, sa prise de médicaments (y compris ceux en vente libre), son alimentation, les chirurgies qu il a déjà subies, ses contacts interpersonnels et ses antécédents familiaux, plus particulièrement ceux de maladies inflammatoires de l intestin. Une diarrhée de longue durée peut entraîner des carences en fer et en folate, et ainsi causer de l anémie. Une augmentation de l hémoglobine, de l hématocrite, de l azote uréique du sang (BUN) ou de la créatinine peut s avérer un signe de déficit liquidien. La diarrhée infectieuse peut quant à elle être associée à une leucocytémie élevée. C. difficile peut causer une hypoalbuminémie. Il faut examiner les selles pour déceler la présence de sang, de mucus, de leucocytes et de parasites, et il faut faire des cultures pour déceler la présence d organismes infectieux. La présence de C. difficile est déterminée par la mesure de ses toxines A et B (Bartlett & Gerding, 2008). Dans le cas d une diarrhée chronique, l analyse des concentrations d électrolytes, du ph et de l osmolalité des selles aide à déterminer si la diarrhée découle d une absorption liquidienne réduite ou d une sécrétion accrue de liquide. La présence de lipides et de fibres musculaires non digérées dans les selles peut indiquer une malabsorption des lipides et des protéines, notamment en raison d une insuffisance pancréatique. Certains clients souffrant de diarrhée sécrétoire présentent des concentrations sériques élevées d hormones gastrointestinales telles que le polypeptide intestinal vasoactif et la gastrine. Une entéroscopie et une coloscopie permettent d examiner les muqueuses et d obtenir des biopsies pour un examen histologique. L endoscopie par capsule sert pour sa part à observer la muqueuse intestinale. Enfin, des examens radiologiques avec produits de contraste (p. ex., le baryum) peuvent permettre de détecter des anomalies structurales..1.4 Processus thérapeutique en interdisciplinarité Le traitement varie selon la cause. Il faut tout d abord éviter les aliments et les médicaments qui causent la diarrhée. Lorsqu elle est d origine infectieuse, la diarrhée aiguë se guérit généralement spontanément. Les objectifs du traitement sont alors de remplacer les liquides et les électrolytes et d arrêter la diarrhée. Les solutions orales contenant du glucose et des électrolytes (p. ex., le Gatorade MD, le Pedialyte MD ) peuvent suffire à remplacer les pertes causées par une diarrhée légère, mais l administration parentérale de liquides, d électrolytes, de vitamines et d éléments nutritifs est nécessaire en cas de pertes graves. Des agents antidiarrhéiques sont parfois donnés pour couvrir et protéger les muqueuses, absorber les substances irritantes, inhiber la motilité et la stimulation par le système nerveux central du tractus gastro-intestinal, ainsi que réduire les sécrétions intestinales TABLEAU.2. Ces agents sont contre-indiqués dans le traitement de la diarrhée infectieuse parce qu ils peuvent prolonger l exposition à l organisme viral. De plus, ils doivent être utilisés prudemment dans le cas d une maladie inflammatoire de l intestin en raison du risque de mégacôlon toxique. Peu importe la cause de la diarrhée, les médicaments antidiarrhéiques doivent être donnés pendant de courtes périodes seulement. La diarrhée aiguë est rarement traitée avec des antibiotiques. Toutefois, ceux-ci peuvent être utilisés contre certains types d infection (p. ex., le C. difficile) ou quand la personne infectée est gravement malade ou immunodéprimée. L infection à C. difficile est une infection nosocomiale particulièrement dangereuse. Ses spores peuvent survivre pendant 70 jours sur des objets tels qu un bureau, un téléphone, un thermomètre, une table de nuit ou un plancher. Cette bactérie à Gram positif se transmet souvent d un client à l autre par les travailleurs de la santé qui ne respectent pas les mesures de prévention des infections. Il faut la traiter avec du métronidazole (Flagyl MD ) ou de la vancomycine (Vancocine MD ) (Senok & Rotimi, 2008). Le métronidazole représente la première ligne de traitement contre une infection légère en raison du prix élevé de la vancomycine orale et de l existence d entérocoques résistants à la vancomycine. Puisque celle-ci obtient un taux de rétablissement considérablement plus élevé, elle est utilisée pour les infections graves (Kelly & LaMont, 2008 ; Surawicz, 2008) Ces deux médicaments sont administrés oralement, ou par voie intraveineuse (I.V.) si le client a un iléus paralytique. Environ 20 % des clients ont des infections récurrentes à C. difficile, et la probabilité de récurrence augmente à chaque infection. Puisque la flore normale du côlon protège l organisme contre le C. difficile pathogène, le traitement vise à la rétablir. Les probiotiques sont des organismes non pathogènes présents dans certains aliments. Le Saccharomyces boulardii et le Lactobacillus GG semblent prometteurs pour les clients infectés par le C. difficile (Rohde, Bartolini, & Jones, 2009 ; Surawicz, 2008). 420 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 420

Pharmacothérapie TABLEAU.2 Médicaments antidiarrhéiques MÉDICAMENTS Sous-salicylate de bismuth (Pepto-Bismol MD ) Polycarbophile de calcium Kaolin, pectine et opium Chlorhydrate de lopéramide (Imodium MD ) Chlorhydrate de diphénoxylate avec sulfate d atropine (Lomotil MD ) Élixir parégorique (teinture d opium camphrée) Combinaison de kaolin, de pectine et d élixir parégorique (Donnagel-PG MD ) Acétate d octréotide (Sandostatin MD ) MÉCANISME D ACTION Réduit les sécrétions et a une faible activité antibactérienne. Est utilisé pour prévenir la diarrhée du voyageur. Absorbe le liquide en excès de la diarrhée pour former un gel ; cet agent mucilagineux est utilisé quand la muqueuse intestinale ne peut pas absorber le liquide. Absorbe le liquide et protège les muqueuses. Inhibe le péristaltisme, retarde les selles, augmente l absorption de liquide des selles. Opioïde ; réduit le péristaltisme et la motilité intestinale. Opioïde ; réduit le péristaltisme et la motilité intestinale. Réduit le péristaltisme et la motilité intestinale. Diminue la sécrétion de sérotonine, stimule l absorption de liquide du tractus gastro-intestinal et ralentit la motilité de l intestin. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE DIARRHÉE INFECTIEUSE AIGUË Collecte des données L évaluation commence par la collecte des antécédents médicaux détaillés et un examen physique approfondi ENCADRÉ.1. Le client doit décrire ses habitudes d élimination des selles (p. ex., la durée, la fréquence, les caractéristiques et la consistance) et les symptômes associés (p. ex., la douleur). Il faut consigner les antécédents pharmacologiques du client, notamment la prise d antibiotiques, de laxatifs et d autres médicaments qui causent la diarrhée. Il faut également l interroger sur ses voyages récents, son niveau de stress, sa santé et ses antécédents familiaux ainsi que sur ses habitudes alimentaires, son appétit, ses changements d alimentation et ses intolérances alimentaires, particulièrement le lait et les produits laitiers, ainsi que ses habitudes de préparation des aliments. L examen physique comprend l évaluation des signes vitaux et la mesure de la taille et de la masse corporelle. Il faut examiner la peau du client pour déceler des signes de déshydratation (maintien du pli cutané, sécheresse et régions de détérioration). Il faut examiner l abdomen pour détecter toute distension, l ausculter afin d écouter les bruits intestinaux et le palper pour voir s il est sensible. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données d un client souffrant d une diarrhée infectieuse aiguë peuvent concerner entre autres les éléments présentés dans le PSTI.1. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre de diarrhée sont : de prévenir la transmission du microorganisme responsable de la diarrhée infectieuse ; d arrêter la diarrhée et de rétablir le fonctionnement normal des intestins ; de retrouver l équilibre liquidien, électrolytique et acidobasique ; d atteindre un état nutritionnel optimal ; de prévenir la détérioration cutanée de la région périanale. Interventions cliniques Tous les cas de diarrhée aiguë doivent être considérés comme infectieux jusqu à ce que leur cause soit connue. Des mesures strictes de prévention de l infection doivent être prises afi n d empêcher la propagation à d autres personnes. L infi rmière doit se laver les mains avant et après le contact avec chaque client et la manipulation de tout liquide corporel. Le lavage des mains demeure le moyen le plus effi cace de diminuer la transmission d infections (World Health Organization, 2009). 53 ÉVALUATION CLINIQUE L étape d évaluation du système gastro-intestinal est décrite dans le chapitre 53, Système gastro-intestinal. Madame Laurette Coutu, qui est âgée 80 ans, est hébergée en centre d hébergement et de soins longue durée (CHSLD). Elle vient de faire un séjour d une semaine à l hôpital pour une pneumonie. Elle est pâle, fatiguée et dit qu elle n aurait pas dû manger les gâteaux que sa petite-fille lui a apportés hier, car elle a maintenant de la diarrhée. Cela fait déjà quatre fois qu elle va à la selle aujourd hui, et c est de plus en plus liquide. Quelle hypothèse pouvez-vous faire sur l origine de cette diarrhée? Capsule Jugement clinique Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 421 Chapter.indd 421

Collecte des données ENCADRÉ.1 Diarrhée Données subjectives Renseignements importants concernant la santé : Antécédents de santé : voyage récent, infections, stress, diverticulite ou malabsorption, troubles métaboliques, maladie inflammatoire chronique de l intestin, syndrome du côlon irritable Médicaments : prise de laxatifs ou lavements, d antiacides au magnésium, de suspensions au sorbitol, d antibiotiques, de méthyldopa, de digitale, de colchicine, de médicaments antidiarrhéiques en vente libre Interventions chirurgicales et autres traitements : chirurgie de l estomac ou de l intestin, radiothérapie Modes fonctionnels de santé : Perception et gestion de la santé : abus de laxatifs, malaise Nutrition et métabolisme : ingestion d aliments gras et épicés, intolérances alimentaires, anorexie, nausées, vomissements, perte de poids, soif Élimination : selles plus fréquentes, plus volumineuses et plus liquides, changement de la couleur et des caractéristiques des selles, stéatorrhée, ballonnement abdominal, débit urinaire réduit Cognition et perception : sensibilité, douleurs et crampes abdominales, ténesme (contracture douloureuse de l anus) Données objectives Observations générales : léthargie, globes oculaires enfoncés, fièvre, malnutrition Système tégumentaire : pâleur, muqueuses sèches, maintien du pli cutané, irritation périanale Système gastro-intestinal : selles molles à liquides qui peuvent alterner avec la constipation, modification de la couleur des selles, distension abdominale, bruits intestinaux excessifs, présence de pus, de sang, de mucus ou de gras dans les selles, fécalome Système urinaire : débit réduit, urine concentrée Résultats possibles aux examens paracliniques : déséquilibre électrolytique sérique, anémie, leucocytose, éosinophilie, hypoalbuminémie, cultures de selles positives, présence d œufs, de parasites, de leucocytes, de sang ou de gras dans les selles, résultats anormaux de la sigmoïdoscopie ou de la coloscopie, examens radiologiques anormaux des voies intestinales inférieures Plan de soins et de traitements infirmiers PSTI.1 Diarrhée infectieuse aiguë PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIF RÉSULTATS ESCOMPTÉS Défécation Absence de diarrhée Absence de douleur pendant la défécation Diarrhée liée à une infection aiguë comme en témoignent des selles liquides et abondantes ainsi que des crampes abdominales. Le client retrouvera une défécation normale. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Prise en charge de la diarrhée Procéder à une culture des selles si la diarrhée se prolonge en vue de déterminer la cause de cette dernière et de la traiter de façon adéquate. Veiller au repos intestinal du client (p. ex., nil per os [N.P.O.], une diète liquide). Demander au client d avertir un membre du personnel médical à chaque épisode de diarrhée afin d évaluer l efficacité du traitement. Demander au client ou à un membre de sa famille de noter la couleur, la quantité, la fréquence et la consistance des selles afi n de suivre l évolution du traitement. Aider le client à comprendre quand et comment prendre des antidiarrhéiques afin d éviter qu il consomme des antipéristaltiques sans ordonnance, lesquels pourraient prolonger l exposition de l intestin aux agents infectieux. 422 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 422

PSTI.1 Diarrhée infectieuse aiguë (suite) PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Déficit volumique lié à une perte liquidienne excessive et à un apport liquidien insuffisant comme en témoignent une peau et des muqueuses sèches, une turgescence cutanée insuffisante, une hypotension orthostatique, une tachycardie, une diminution du débit urinaire et un déséquilibre électrolytique. OBJECTIF Le client maintiendra un équilibre liquidien et électrolytique. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Équilibre liquidien Absence de signes cliniques de déshydratation Absence d indices hémodynamiques de déshydratation (hypotension, tachycardie) Équilibre entre les ingesta et excreta (sur 24 h) Maintien d un poids santé Résultats d analyses sanguines et urinaires dans les normales attendues PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Prise en charge de l hypovolémie Surveiller les signes de déshydratation (p. ex., une turgescence cutanée insuffisante, un remplissage capillaire lent, un pouls faible ou filant, une soif intense, des muqueuses sèches, une diminution de la diurèse) afin d évaluer l état liquidien du client. Surveiller les signes vitaux pour être en mesure de déceler tout signe d hypovolémie. Surveiller l état liquidien du client, dont ses ingesta et excreta, afin d évaluer son équilibre liquidien. Surveiller le poids corporel du client afin de détecter toute perte liquidienne. Encourager le client à boire beaucoup à condition que sa consommation de liquides ne déclenche pas une hypermotilité intestinale. Prise en charge de l équilibre liquidien et électrolytique Administrer les électrolytes prescrits en vue de remplacer ceux perdus dans les selles. Surveiller les valeurs des analyses de laboratoire qui ont trait à l équilibre liquidien (p. ex., le taux d hématocrite, le BUN, l albuminémie, la protéinémie totale, l osmolalité sérique et la densité relative de l urine). Risque d atteinte à l intégrité de la peau en raison d une exposition de la région périanale aux excréments et à des produits irritants. OBJECTIF Le client préservera l intégrité de ses tissus périnéaux. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Intégrité des tissus : peau et muqueuses Absence d érythème, de lésions cutanées ou d induration dans la région périanale Soins périnéaux Nettoyer minutieusement et régulièrement la région périnéale afin d enlever toute trace de produit irritant ou d excréments. Assécher le périnée afi n d éviter une excoriation des tissus due à l humidité. Procéder à des bains de siège en vue de nettoyer le périnée et de favoriser la circulation sanguine dans cette région. Inspection des tissus Inspecter la peau et les muqueuses afin d y déceler tout signe comme une rougeur, une chaleur inhabituelle, un œdème ou un écoulement en vue d intervenir de façon précoce. Noter tout changement observé (peau et muqueuses) afin d évaluer l efficacité du traitement. Les vomissures et les selles doivent être éliminées dans les toilettes, et les vêtements contaminés doivent être lavés immédiatement au savon et à l eau chaude. L infirmière doit enseigner au client et aux proches aidants les principes d hygiène, les mesures de prévention des infections et les dangers possibles d une maladie infectieuse pour eux-mêmes et les autres, ainsi que les façons adéquates de manipuler, de cuisiner et de conserver la nourriture. Les spores de C. difficile sont extrêmement difficiles à tuer. Les nettoyants à l alcool pour les mains et les désinfectants à l ammoniac sont inefficaces et même un lavage vigoureux au savon et à l eau ne tue pas toutes les spores. Les clients qui présentent des symptômes de C. difficile doivent donc être placés dans une chambre privée. Les visiteurs et l équipe de soins doivent porter des gants et une blouse. Aucun matériel ne doit être partagé entre les clients, et un stéthoscope jetable ainsi qu un thermomètre individuel doivent être gardés dans la chambre. Les objets dans la chambre sont d ailleurs considérés comme contaminés. Ils peuvent être désinfectés avec une solution d agent de blanchiment domestique 10 % (Whitaker, Brown, Vidal, & Calcaterra, 2007). Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 423 Chapter.indd 423

53 Le mécanisme de la défécation est décrit en détail dans le chapitre 53, Évaluation clinique Système gastrointestinal. Rectocèle : Prolapsus du rectum dans le vagin. Madame Marie-Ange Gagnon, âgée de 72 ans, a de fréquentes infections urinaires ainsi qu une irritation quasi permanente du périnée et de la région périanale. Au cours de la collecte des données, vous apprenez qu elle est originaire du Saguenay Lac-Saint-Jean, qu elle a eu 10 enfants dont 3 paires de jumeaux, et qu elle a toujours accouché à la maison. Quand elle se déshabille, vous remarquez qu elle porte une serviette hygiénique même si elle est ménopausée depuis longtemps. Que devez-vous vérifier à propos de ses habitudes d élimination intestinale? Capsule Jugement clinique ENCADRÉ.2.2 Incontinence fécale.2.1 Étiologie et physiopathologie L incontinence fécale est le passage involontaire de selles dû à la perturbation des structures normales qui assurent la continence. La défécation constitue en effet une action volontaire quand les structures neuromusculaires sont intactes 53. Des troubles moteurs (contraction des sphincters anaux et des muscles du plancher pelvien) ou sensoriels (incapacité de sentir la présence des selles ou le besoin de déféquer) peuvent causer l incontinence fécale. La faiblesse ou la perturbation du sphincter anal interne ou externe, des dommages au nerf honteux ou à d autres nerfs qui Causes de l incontinence fécale Causes traumatiques Chirurgie anorectale pour des hémorroïdes, des fistules et des fissures Trauma obstétrique (l épisiotomie semble être un facteur de risque) Trauma périnéal Fracture du bassin Causes neurologiques Tumeur cérébrale Lésion nerveuse de la queue de cheval Anomalies congénitales (p. ex., le spina bifi da et la myéloméningocèle) Démence Diabète (neuropathie diabétique) Sclérose en plaques Chirurgie rectale Lésions à la moelle épinière AVC Causes inflammatoires Infection innervent la région anorectale, des dommages au tissu anal, et la faiblesse ou un trauma du muscle puborectal favorisent aussi l incontinence. Chez la femme, le trauma obstétrique est la principale cause de dérèglement des sphincters. L accouchement, le vieillissement et la ménopause contribuent à l incontinence fécale (Bols, Berghmans, Maladie inflammatoire chronique de l intestin (MICI) Radiothérapie Dysfonction du plancher pelvien Usage de médicaments Prolapsus rectal Causes fonctionnelles Déficiences physiques ou motrices influant sur la capacité d aller aux toilettes (p. ex., une personne âgée qui n arrive pas à se rendre aux toilettes à temps) Autres causes Constipation chronique Dénervation des muscles pelviens due à un effort excessif chronique Fécalome Perte de l élasticité rectale Diarrhée abondante Hendriks, Baeten, & de Bie, 2008). Parmi les autres facteurs de risque de l incontinence fécale, il y a également l incontinence urinaire à l effort, la constipation et la diarrhée ENCADRÉ.2. Cette dernière s accompagne d une sensation d urgence et d une probabilité croissante de décharge accidentelle de selles. La constipation chronique peut mener à la formation d un fécalome (accumulation dans le rectum ou le côlon sigmoïde d excréments durcis qui ne peuvent être expulsés). L incontinence se produit quand des selles liquides s écoulent autour de la masse d excréments durcis. L incontinence fécale secondaire à un fécalome affecte couramment les personnes âgées à mobilité réduite. En général, les personnes constipées forcent pendant la défécation. Cet effort affaiblit les muscles du plancher pelvien favorisant ainsi l incontinence (Wald, 2007). La chirurgie anorectale (p. ex., une hémorroïdectomie, une colectomie) peut également endommager les sphincters et les nerfs honteux. La radiothérapie utilisée pour traiter le cancer de la prostate réduit la compliance du rectum. Des troubles neurologiques (p. ex., un accident vasculaire cérébral [AVC], une lésion à la moelle épinière, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson) et une neuropathie diabétique nuisent aussi à la défécation. Le client gravement malade ayant un état de conscience diminué ou altéré peut s avérer incapable de percevoir le besoin urgent de déféquer. Les personnes ayant une défécation normale peuvent aussi souffrir d incontinence si des troubles de mobilité les empêchent de se rendre aux toilettes à temps..2.2 Examen clinique, examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité Le traitement de l incontinence dépend de sa cause. Pour diagnostiquer et traiter efficacement l incontinence fécale, il faut alors obtenir des antécédents médicaux détaillés et effectuer un examen physique approfondi ainsi que les examens paracliniques appropriés. L infirmière doit interroger le client sur le nombre d épisodes d incontinence qu il subit chaque semaine, la consistance et le volume de ses selles et l impact de l incontinence sur ses activités professionnelles et sociales. Un examen rectal peut renseigner sur le tonus musculaire ainsi que sur la force de contraction du sphincter externe, et il peut permettre de détecter un prolapsus interne, une rectocèle, des hémorroïdes, un fécalome ou des masses (Wald, 2007). Si le fécalome se trouve plus haut dans le côlon, une radiographie abdominale 424 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 424

ou une tomodensitométrie (TDM) peut aider à le détecter. D autres examens paracliniques possibles sont la manométrie anorectale, l échographie anorectale, la manométrie anale et la défécographie. La sigmoïdoscopie, ou coloscopie, est utilisée pour détecter une inflammation, des tumeurs, des fissures et d autres affections. L incontinence fécale due à un fécalome se traite généralement par la fragmentation manuelle de la masse et des lavements. Un programme de gestion de l incontinence incluant une alimentation riche en fibres TABLEAU.3 et une ingestion accrue de liquides préviendra la récurrence du fécalome et favorisera la consistance normale des selles (Ness, 2008). Des selles liquides augmentent les risques d incontinence. Des suppléments de fibres alimentaires ou des laxatifs mucilagineux de lest (p. ex., la fibre de psyllium dans le Metamucil MD ) peuvent alors améliorer la continence en raffermissant les selles, en augmentant leur volume et en favorisant la sensation de plénitude rectale. Certains aliments (p. ex., le café, les fruits séchés, les oignons, les champignons, les légumes verts, les fruits avec leur pelure, les aliments épicés et ceux contenant du glutamate monosodique) sont à éviter, car ils peuvent causer la diarrhée et l irritation rectale (Ness, 2008). Un agent antidiarrhéique (lopéramide [Imodium MD ]) est parfois utilisé pour raffermir les selles. Les exercices de Kegel permettent également de renforcer et de coordonner les muscles du plancher pelvien afin d améliorer la continence (Bols et al., 2008). La rétroaction biologique (biofeedback) vise pour sa part à améliorer la conscience de la sensation rectale et la coordination des sphincters anaux interne et externe ainsi qu à augmenter la force de contraction du sphincter externe. Cet apprentissage requiert un état mental adéquat et la motivation d apprendre. Il comprend l éducation, le renforcement et la concentration. C est une façon sûre, indolore et abordable de traiter l incontinence fécale, mais son efficacité à long terme reste à déterminer (Bols et al., 2008) 7. La chirurgie est envisagée seulement en cas d échec du traitement conservateur, de prolapsus ou lorsqu il est nécessaire de réparer le sphincter. Une colostomie s impose parfois. 7 Le chapitre 7, Approches complémentaires et parallèles en santé, traite plus en détail de la rétroaction biologique. Thérapie nutritionnelle TABLEAU.3 Aliments à forte teneur en fibres Les aliments à forte teneur en fibres sont particulièrement recommandés aux clients souffrant de diverticulose, de syndrome du côlon irritable, de constipation, d hémorroïdes, de cancer colorectal, d athérosclérose, d hyperlipidémie et de diabète. ALIMENTS FIBRES PAR PORTION (g) PORTION CALORIES PAR PORTION Légumes Asperge 3,5 125 ml 18 Brocoli 3,5 125 ml 18 Carotte, crue 1,8 125 ml 15 Courge poivrée 7 250 ml 82 Haricot petit haricot blanc 8,4 125 ml 80 commun (réniforme) 9,7 125 ml 94 de Lima 8,3 125 ml 63 Pinto 8,9 125 ml 78 vert 2,1 125 ml 18 Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 425 Chapter.indd 425

TABLEAU.3 Aliments à forte teneur en fibres (suite) ALIMENTS FIBRES PAR PORTION (g) PORTION CALORIES PAR PORTION Maïs 2,6 ½ épi moyen 72 Patate douce 2,1 ½ moyenne 79 Pois, en conserve 6,7 125 ml 63 Pomme de terre, au four 1,9 ½ moyenne 72 Tomate, crue 1,5 1 petite 18 Fruits Fraise 3,1 250 ml 45 Framboise 9,2 250 ml 42 Mûre 6,7 190 ml 40 Orange 1,6 1 petite 35 Pêche 2,3 1 moyenne 38 Poire 2 ½ moyenne 44 Pomme 2,0 ½ grosse 42 Produits céréaliers Céréales All Bran MD (100 %) 8,4 85 ml 70 Corn Flakes MD 2,6 190 ml 70 Shredded Wheat MD 2,8 1 biscuit 70 Maïs soufflé 3 375 ml 62 Pain de blé entier 1,3 1 tranche 59 Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT D INCONTINENCE FÉCALE Collecte des données L incontinence fécale est une source d embarras et de malaise. Elle peut causer l irritation de la peau et éventuellement l apparition de plaies. Imprévisible, elle rend les activités scolaires et professionnelles diffi ciles, car elle nuit aux contacts sociaux ou intimes. Quand l infi rmière discute d incontinence avec le client, elle doit être attentive aux sentiments de celui-ci, car la gêne et la honte peuvent l empêcher d en parler. Quand la cause ne peut être corrigée, l infi rmière doit essayer d aider le client à rétablir un transit intestinal prévisible. À cette fi n, elle évalue d abord son état général et son état de conscience. Elle l interroge sur ses habitudes d élimination avant le début de l incontinence, ses habitudes actuelles, la consistance et la fréquence de ses selles ainsi que les symptômes associés, y compris la douleur pendant la défécation et une sensation d évacuation incomplète. Elle détermine si le client ressent une urgence de déféquer et s il est conscient de l écoulement des selles. Elle vérifi e ensuite s il y a irritation ou détérioration de la peau du périnée. Une évaluation plus approfondie comprend des questions sur les activités quotidiennes (p. ex., les heures de repas et de travail), l alimentation, 426 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 426

l hydratation, ainsi que les activités familiales et sociales. L échelle de Bristol est utile pour évaluer la consistance des selles. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client souffrant d incontinence fécale peuvent, entre autres, concerner les éléments suivants : l incapacité de maîtriser la fonction intestinale ; le risque d avoir une mauvaise estime de soi lié à l absence de contrôle sur l élimination des selles ; le risque d atteinte à l intégrité de la peau lié à l incontinence fécale ; l isolement social lié à l incapacité de maîtriser la fonction intestinale ou aux protocoles de prévention et de contrôle des infections dans les centres hospitaliers. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre d incontinence fécale sont de : rétablir une routine d élimination intestinale ; maintenir l intégrité de la peau du périnée ; participer à des activités professionnelles et sociales ; promouvoir l estime de soi malgré les troubles de maîtrise intestinale. Interventions cliniques Peu importe la cause de l incontinence fécale, la mise en place d un programme de rééducation intestinale s avère une stratégie efficace pour aider de nombreux clients à déféquer selon un horaire régulier. Le rectum prend une journée à se remplir lorsque les intestins sont vides. En l absence de déjections, la personne est évidemment continente. L élimination intestinale dépend de l ingestion des aliments et des liquides, et se fait à intervalles réguliers pour la plupart des gens. La connaissance des habitudes d élimination du client peut aider l infirmière à préparer un programme qui permettra d obtenir une consistance optimale des selles et une élimination intestinale prévisible. Pour favoriser la régularité intestinale du client hospitalisé, l infirmière peut placer un bassin de lit à portée de mains ou l aider à aller à la chaise percée ou aux toilettes à heure fixe chaque jour. Instaurer une période d élimination dans les 30 minutes suivant le déjeuner constitue une stratégie potentielle puisque le réflexe gastrocolique de la plupart des gens est plus fort tout de suite après le déjeuner. Si ces techniques sont inefficaces pour rétablir la régularité intestinale, un suppositoire de glycérine et de bisacodyl (Dulcolax MD ) ou un petit lavement au phosphate peut être administré de 15 à 30 minutes avant l heure normale d élimination. Ces préparations stimulent le réflexe anorectal. Quand la régularité a été rétablie, il est préférable d arrêter l administration de ces produits. L irrigation du rectum et du côlon (généralement avec de l eau du robinet) à des intervalles réguliers constitue une autre façon de favoriser la continence, mais son efficacité n a pas encore été bien étudiée (Bols et al., 2008). Il est possible de procéder à une irrigation antérograde ou rétrograde sous forme de lavement. Le lavement antérograde du côlon à l aide de l intervention de Malone (irrigation par une stomie ou une sonde insérée dans le côlon proximal) a permis de traiter la constipation chronique et les troubles de motilité avec un certain succès (Bani-Hani, Cain, King, Rink, Metcalfe, & Bani-Hani, 2008 ; Koch, Melenhorst, van Gemert, & Baeten, 2008). Le maintien de l intégrité de la peau de la région périanale s avère d une grande importance, surtout pour le client alité ou âgé. L incontinence peut en effet entraîner la contamination des plaies, endommager la peau, causer des infections urinaires et propager des infections telles que C. difficile ou E. coli. Les sondes rectales sont à proscrire puisqu elles peuvent réduire la réactivité du sphincter rectal et causer l ulcération de la muqueuse rectale. Des dispositifs récents de collecte des excréments tels que le Zassi Bowel Management System MD et la sonde intestinale ActiFlo MD retiennent les selles liquides des clients alités jusqu à quatre semaines sans endommager le rectum et les sphincters (Keshava, Renwick, Stewart, & Pilley, 2007 ; Rees & Sharpe, 2009). Quelques cas d ulcération rectale ont toutefois été rapportés (Bordes, Goutorbe, Asencio, Meaudre, & Dantzer, 2008). Les culottes d incontinence peuvent aider à maintenir l intégrité de la peau seulement si elles sont changées fréquemment. Il faut nettoyer méticuleusement la peau après chaque selle avec un savon doux, la rincer pour enlever les excréments, puis la sécher complètement avant de la recouvrir d une crème barrière. Si le client est incapable de s administrer ses propres soins à la maison, l infirmière doit enseigner au proche aidant les méthodes de soins qui préservent l intégrité de la peau. L enseignement au client souffrant d incontinence fécale doit contenir la liste des aliments pouvant agraver les symptômes, de même que les exercices à proscrire postprandial. La figure.1w présente l échelle de Bristol. Vous pouvez la consulter au www.cheneliere.ca/lewis..3 Constipation La fréquence normale des selles varie de trois par jour à une tous les trois jours. La constipation est une diminution de la fréquence des selles par rapport à ce qui est «normal» pour la personne. Elle comprend les selles qui passent difficilement, une diminution du volume des selles ou leur rétention dans le rectum. En raison des variations individuelles, il est important de comparer les symptômes du client avec ses habitudes normales d élimination. La réduction de la quantité de selles peut aussi indiquer une obstruction intestinale reliée à une tumeur..3.1 Étiologie et physiopathologie Parmi les causes courantes de constipation, il y a une carence en fibres alimentaires, une absorption insuffisante de liquide, une diminution de l activité physique et le report d un besoin urgent de déféquer. De nombreux médicaments, notamment les opioïdes, favorisent la constipation. Certaines maladies, telles que le diabète, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques, ralentissent le transit gastro-intestinal et entravent la fonction neurologique. Les émotions influent aussi sur le tractus gastro-intestinal, et la dépression ainsi que le stress peuvent contribuer à la constipation. L encadré.1w aborde les causes de la constipation. Vous pouvez le consulter au www.cheneliere.ca/lewis. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 427 Chapter.indd 427

RAPPELEZ-VOUS Les bruits intestinaux proviennent du passage audible de l air et du liquide engendré par le péristaltisme. Pour s assurer de l absence de bruits intestinaux, l infirmière doit ausculter l abdomen pendant une période continue de cinq minutes. Certaines personnes qui ne défèquent pas chaque jour croient qu elles sont constipées. Cela peut les inciter à utiliser constamment des laxatifs. L usage abusif de ces produits peut provoquer le syndrome du côlon cathartique, où le côlon devient dilaté et atonique, et entraîner une dépendance aux laxatifs. La sensation d un besoin urgent de déféquer pendant une longue période peut finalement rendre les muscles et la muqueuse du rectum insensibles à la présence d excréments. Cette rétention prolongée cause alors l assèchement des excréments en raison de l absorption de l eau. Plus ceux-ci sont durs et secs, plus ils sont difficiles à expulser..3.2 Manifestations cliniques Les manifestations cliniques de la constipation peuvent varier d un malaise chronique à un épisode aigu qui ressemble à un abdomen aigu (urgence abdominale). Les selles sont rares ou dures, sèches et difficiles à expulser. Une distension abdominale, un ballonnement, des flatulences et une pression rectale accrue peuvent aussi être présents. Les hémorroïdes représentent la complication la plus courante de la constipation chronique. Elles sont dues à l engorgement veineux causé par des efforts répétés à la défécation (manœuvre de Valsalva) ou à la compression des veines exercée par les fécalomes. La manœuvre de Valsalva peut avoir des conséquences graves sur le client souffrant d insuffisance cardiaque, d œdème cérébral, d hypertension et de maladie coronarienne. Pendant l effort à la défécation, le client inspire profondément, il retient son souffle tout en contractant ses muscles abdominaux et pousse. Cela accroît les pressions intraabdominale et intrathoracique en plus de réduire le retour veineux vers le cœur. Le débit et la fréquence cardiaques (bradycardie) diminuent temporairement, ainsi que la pression artérielle. Quand le client se détend, sa pression thoracique diminue, ce qui cause ensuite un afflux soudain de sang au cœur, une augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) et une élévation immédiate de la pression artérielle. Ces changements peuvent être fatals pour le client qui ne peut composer avec l augmentation soudaine de sang vers le cœur. En cas de constipation opiniâtre (constipation grave sans expulsion de gaz ou de selles) ou de fécalome, il peut se produire une perforation du côlon. Cette dernière cause des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, de la fièvre et une leucocytémie élevée et peut mettre la vie du client en danger. Chez la personne âgée, la présence d un fécalome peut occasionner une altération de l état mental voire un délirium, alors que chez un blessé médullaire, elle peut induire une dysréflexie autonomique. La stase des excréments ou l effort à la défécation peuvent aussi provoquer des ulcères et des fissures de la muqueuse rectale. La diverticulose constitue une autre complication possible de la constipation chronique. Elle est décrite ultérieurement dans le présent chapitre. Toutes ces complications affectent plus fréquemment le client âgé..3.3 Examen clinique, examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité Des antécédents médicaux détaillés et un examen physique complet sont nécessaires pour déterminer la cause de la constipation et commencer le traitement. L infirmière doit questionner le client sur ses habitudes de défécation, son alimentation, ses activités physiques, l utilisation de laxatifs et certaines affections qui pourraient rendre la défécation difficile (p. ex., des lésions obstétriques). Des radiographies abdominales, un lavement baryté, une coloscopie, une sigmoïdoscopie et une manométrie anorectale peuvent contribuer à l établissement d un diagnostic. De nombreux cas de constipation peuvent être prévenus grâce à la pratique régulière de l exercice et à l ingestion accrue de fibres alimentaires et de liquides. Les laxatifs TABLEAU.4 et les lavements peuvent traiter la constipation aiguë, mais il faut y avoir recours avec prudence, car un usage excessif peut entraîner une constipation chronique. Le choix d un laxatif ou d un lavement dépend de la gravité de la constipation et de la santé du client. Pour prévenir la constipation, le médecin peut prescrire tout d abord des préparations laxatives mucilagineuses, car elles agissent comme des fibres alimentaires et ne causent pas de dépendance. Les laxatifs émollients permettent également de prévenir la constipation. Les comprimés et les suppositoires de bisacodyl, le lait de magnésie et le lactulose agissent plus rapidement, mais ils sont plus susceptibles de provoquer une dépendance et des changements de la muqueuse. La méthylnaltrexone (Relistor MD ) est un antagoniste des récepteurs µ périphériques qui réduit la constipation due aux opioïdes. Elle est administrée par voie sous-cutanée. Ce produit neutralise les effets opioïdes sur le tractus gastro-intestinal, mais il ne limite pas les effets analgésiques (Eoff & Lembo, 2008 ; Thomas et al., 2008). Les lavements agissent pour leur part rapidement et permettent de traiter immédiatement la constipation, mais ils doivent être utilisés prudemment. Les lavements à l eau savonneuse sont toutefois à proscrire, car ils causent l inflammation de la muqueuse du côlon. Les lavements à l eau du robinet peuvent entraîner une intoxication 428 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 428

Pharmacothérapie TABLEAU.4 Constipation CLASSE DE LAXATIFS MÉCANISME D ACTION EXEMPLES COMMENTAIRES Agents mucilagineux Absorbent l eau, augmentent le volume des selles, ce qui stimule le péristaltisme. Agissent généralement en 24 h. Méthylcellulose Psyllium (Metamucil MD ) Sont contre-indiqués en cas de douleurs abdominales, nausées et vomissements, risque d appendicite, obstruction des voies biliaires ou hépatite aiguë ; doivent être pris avec des liquides (au moins 250 ml) ; représentent le meilleur choix pour le traitement initial de la constipation. Émollients et lubrifiants Lubrifient les voies intestinales et ramollissent les selles, ce qui facilite le passage de celles-ci si elles sont dures ; n influent pas sur le péristaltisme. Les émollients agissent en 72 h ; les lubrifiants, en 8 h. Émollients : docusate (Colace MD, Surfak MD ) Lubrifiants : huile minérale (lavement à l huile minérale Fleet MD ) Peuvent bloquer l absorption des vitamines liposolubles telles que la vitamine K (risque de saignement si prise d anticoagulants). Solutions salines et osmotiques Favorisent la rétention de liquide dans l intestin grâce à leur effet osmotique. Agissent en 15 min à 3 h. Sels de magnésium : citrate de magnésium, lait de magnésie Phosphates de sodium : lavement Fleet MD Phospho-soda Lactulose Polyéthylène glycol (GoLYTELY MD, Colyte MD ) Les produits contenant du magnésium peuvent causer l hypermagnésémie chez le client souffrant d insuffisance rénale. Les produits sodés peuvent causer des déséquilibres électrolytiques chez le client souffrant d insuffisance rénale. Stimulants Augmentent le péristaltisme en stimulant les nerfs entériques. Agissent généralement en 12 h. Cascara sagrada, senné (Senokot MD ) Phénolphtaléine bisacodyl (Dulcolax MD ) Causent la mélanose du côlon (pigmentation brune ou noire) ; sont des laxatifs fréquemment utilisés de façon excessive ; ne doivent pas être employés par les clients ayant un fécalome ou une constipation opiniâtre. hydrique, tandis que ceux au phosphate de sodium peuvent créer des déséquilibres électrolytiques chez le client souffrant de troubles cardiaques et rénaux. La rétroaction biologique peut aider le client dont la constipation est due à l anisme (contraction non coordonnée du sphincter anal pendant l effort à la défécation). Si la constipation perçue du client est liée à des croyances rigides concernant la fonction intestinale, l infirmière peut discuter de ses préoccupations avec lui. Elle doit bien le renseigner sur le fonctionnement normal des intestins et discuter des conséquences négatives de l utilisation excessive des laxatifs et des lavements. Un client souffrant de constipation grave liée à la motilité intestinale ou à des troubles mécaniques peut avoir besoin d un traitement plus effractif. Des examens paracliniques, telle la manométrie anorectale, des tests du transit gastro-intestinal et des biopsies rectales par sigmoïdoscopie, doivent être effectués avant le traitement. Le traitement ultime d une constipation permanente consiste à pratiquer une colectomie subtotale avec une anastomose iléorectale. Thérapie nutritionnelle L alimentation joue un rôle important dans la prévention de la constipation. De nombreux clients notent une amélioration de leurs symptômes quand ils consomment plus de fibres alimentaires et de liquides (Sturtzel & Elmadfa, 2008). Les fibres alimentaires se trouvent dans les aliments végétaux tels que les fruits, les légumes et les produits céréaliers TABLEAU.3. Le son de blé et les pruneaux sont particulièrement efficaces dans la prévention et le traitement de la constipation. Le blé entier et le son contiennent beaucoup de fibres insolubles. Les fibres alimentaires augmentent le volume des selles directement et en absorbant de l eau. Les grosses selles diminuent la Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 429 Chapter.indd 429

Madame Séverine Comeau, qui est âgée 76 ans, réside dans un CHSLD depuis 15 mois. Elle se plaint régulièrement de constipation. Selon vous, que devrait faire l infirmière avant d appliquer systématiquement le protocole prévu dans l établissement? Capsule Jugement clinique pression dans la lumière du côlon et se déplacent beaucoup plus rapidement que les petites, ce qui augmente la fréquence des déjections et prévient la constipation. Il est important de boire environ 2 L de liquide par jour. Cela peut toutefois être contre-indiqué en cas de maladie cardiaque, d insuffisance ou de défaillance rénale. Le client suivra plus facilement la thérapie nutritionnelle prescrite s il comprend le rôle de l alimentation et les bienfaits des fibres alimentaires. L infirmière doit lui expliquer que la consommation accrue de fibres peut initialement augmenter la production de gaz en raison de la fermentation dans le côlon, mais que cet effet diminuera avec le temps. Soins et traitements infirmiers CLIENT SOUFFRANT DE CONSTIPATION Collecte des données Les données subjectives et objectives qu il faut obtenir d un client souffrant de constipation sont présentées à l ENCADRÉ.3. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données d un client souffrant de constipation concernent entre autres l apport insuffisant de fibres alimentaires ou de liquides, et la diminution de l activité physique. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre de constipation sont : d augmenter l ingestion de fibres alimentaires et de liquides ; d augmenter l activité physique ; de produire des selles molles et formées ; d éviter toute complication telle que des hémorroïdes sanglantes. Interventions cliniques Les soins et traitements infirmiers doivent se baser sur les symptômes et la collecte de données du client ENCADRÉ.3. L infirmière doit expliquer à ce dernier l importance des différentes mesures dans la prévention de la constipation. L ENCADRÉ.4 présente un guide d enseignement au client et au proche aidant sur ce problème de santé. Il faut insister sur l importance d une alimentation riche en fi bres et en liquides d un programme régulier d exercices (Sturtzel & Elmadfa, 2008 ; Vuksan, Jenkins, Jenkins, Rogovik, Sievenpiper, & Jovanovski, 2008). Il faut enseigner et encourager le client à établir une heure régulière de Collecte des données ENCADRÉ.3 Constipation RAPPELEZ-VOUS Le test au gaïac permet de dépister le sang microscopique dans les selles. Données subjectives Renseignements importants concernant la santé : Antécédents de santé : maladie colorectale, dysfonction neurologique, obstruction intestinale, changements environnementaux, cancer, syndrome du côlon irritable Médicaments : prise d antiacides, d anticholinergiques, d antidépresseurs, d antihistaminiques, d antipsychotiques, de diurétiques, d opioïdes, de fer, de laxatifs, de lavements Modes fonctionnels de santé : Perception et gestion de la santé : abus chronique de laxatifs ou de lavements ; croyances rigides concernant la fonction intestinale, malaise Nutrition et métabolisme : changements dans l alimentation ou dans l horaire des repas, ingestion insuffisante de fibres et de liquide, anorexie, nausées Élimination : changement des habitudes d élimination, selles dures difficiles à éliminer, diminution de la fréquence et de la quantité de selles, flatulences, distension abdominale, ténesme, pression rectale, incontinence fécale (en cas de fécalome) Activités et exercices : changement d habitudes dans les activités quotidiennes, immobilité, mode de vie sédentaire Cognition et perception : étourdissements, céphalées, douleur anorectale, douleur abdominale pendant la défécation Adaptation et tolérance au stress : stress aigu ou chronique Données objectives Observations générales : léthargie Système tégumentaire : fissures anorectales, hémorroïdes, abcès Système gastro-intestinal : distension abdominale, bruits intestinaux faibles ou absents, masse abdominale palpable, fécalome ; selles petites, dures et sèches ; présence de sang dans les selles Résultats possibles aux examens paracliniques : test au gaïac des selles positif, radiographie abdominale montrant des selles dans le côlon inférieur 430 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 430

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ.4 Constipation L infi rmière doit inclure les instructions suivantes dans l information qu elle donne au client ou au proche aidant au sujet du traitement de la constipation. Manger des fibres alimentaires Manger de 20 à 30 g de fibres par jour. Augmenter graduellement la quantité de fibres mangées sur une période de une à deux semaines. Les fibres ramollissent les selles dures et augmentent leur volume, ce qui favorise leur élimination. Aliments riches en fibres TABLEAU.3 Suppléments de fibres : agents mucilagineux Boire du liquide Boire 2 L de liquide par jour. Boire de l eau ou du jus de fruits et éviter les boissons contenant de la caféine (café, thé et cola). Les liquides ramollissent les selles, tandis que la caféine stimule la perte de liquide dans l urine. Faire régulièrement de l exercice Faire un exercice soutenu (marcher, nager ou faire de la bicyclette) au moins trois fois par semaine. L exercice stimule la motilité intestinale et encourage le déplacement des selles dans l intestin. Contracter et relâcher les muscles abdominaux en position debout ou en faisant des redressements assis pour renforcer les muscles de la défécation. Établir un horaire régulier de défécation Tenter d aller à la selle au lever et après le premier repas de la journée ; ce sont les meilleurs moments pour aller à la selle, car les gens ressentent alors généralement un besoin urgent de déféquer. Ne pas retarder la défécation Satisfaire le besoin de déféquer dès que possible. Une défécation retardée durcit les selles (l intestin absorbe l eau des excréments) et réduit le besoin de déféquer. Avec le temps, l intestin devient moins sensible à la présence de selles dans le rectum. Noter ses habitudes de défécation Prendre l habitude de noter la fréquence de ses selles sur un calendrier. La surveillance régulière des selles aide à cerner rapidement un problème. Éviter les laxatifs et les lavements Ne pas faire d usage excessif de laxatifs et de lavements, car ils entraînent une dépendance (paresse de l intestin). défécation et lui expliquer pourquoi il ne doit pas réprimer le besoin de déféquer. Il faut décourager l utilisation de laxatifs et de lavements. Pour le client qui utilise la chaise percée, il est plus facile de déféquer en position assise avec les genoux au-dessus des hanches. Cette posture permet d utiliser la force de gravité pour déféquer, et la flexion des hanches redresse l angle entre le canal anal et le rectum, ce qui facilite l expulsion des selles. Pour le client alité, il est diffi cile de faire ses besoins en position couchée sur un bassin de lit. Dans ce cas, il faut relever la tête du lit aussi haut que le client peut le tolérer tout en respectant les limitations reliées à son état. Si la personne peut s asseoir sur la cuvette des toilettes, il faut placer un tabouret de pied devant la cuvette pour favoriser la fl exion des cuisses. La plupart des gens sont gênés par la vue, les sons et l odeur de la défécation. C est pourquoi l infirmière doit laisser le plus d intimité possible au client. L activité physique atténue les symptômes de la constipation d une personne à mobilité réduite ou non mobile. Il faut encourager le client à faire des exercices des muscles abdominaux plusieurs fois par jour. Des redressements assis et des élévations des jambes sans fl échir les genoux peuvent aussi améliorer le tonus des muscles du ventre. L infi rmière doit enseigner au client qui prend des laxatifs mucilagineux les recommandations du produit en ce qui a trait à l ingestion de liquide. Tout comme dans le cas de l ingestion de fibres, le client peut initialement avoir plus de flatulences, mais elles diminueront avec le temps..4 Douleur abdominale aiguë.4.1 Étiologie et physiopathologie La douleur abdominale est un symptôme non spécifique de dommage aux organes ou aux vaisseaux. Certaines causes (p. ex., une hémorragie, une obstruction, une perforation) peuvent mettre la vie en danger, car de grandes pertes liquidiennes hors de l espace vasculaire provoquent un état de choc et le syndrome du compartiment abdominal ENCADRÉ.5. La perforation du tractus gastrointestinal entraîne aussi l irritation du péritoine (membrane séreuse tapissant la cavité abdominale) et la péritonite FIGURE.1..4.2 Manifestations cliniques La douleur est le symptôme le plus courant d un trouble abdominal aigu. Le client peut aussi se plaindre de nausées, de vomissements, de diarrhée, de constipation, de flatulences, de fatigue, de fièvre et de ballonnement abdominal. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 431 Chapter.indd 431

ENCADRÉ.5 Syndrome du compartiment abdominal Pancréatite aiguë Appendicite Obstruction intestinale Cholécystite Diverticulite Gastroentérite Causes courantes de la douleur abdominale aiguë Maladie inflammatoire pelvienne Perforation d un ulcère gastrique ou duodénal Péritonite Anévrisme abdominal rompu Grossesse ectopique rompue.4.3 Examen clinique, examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité Le constat d évaluation commence par la collecte des antécédents médicaux détaillés et un examen physique complet. La description de la douleur avec la méthode PQRSTU, des symptômes associés et de l ordre d apparition des symptômes (p. ex., une douleur avant ou après le vomissement) fournissent des renseignements essentiels sur l origine du trouble. L infirmière doit noter la position de confort adoptée par le client. La position fœtale est courante en cas d irritation du péritoine (p. ex., une appendicite) ; la position couchée sur le dos avec les jambes étendues est observée dans le cas de douleur viscérale, alors que l agitation et la position assise caractérisent souvent les obstructions intestinales et celles dues aux calculs rénaux et vésicaux (Higgins, 2009). L examen physique comprend un examen du rectum, du bassin et de l abdomen. Un hémogramme, une analyse d urine, une radiographie abdominale et une électrocardiographie (ECG) sont effectués initialement ainsi qu une échographie ou une TDM (Agresta, Mazzarolo, Ciardo, & Bedin, 2008). Une femme en âge de procréer qui souffre d une douleur abdominale aiguë doit subir un test de grossesse pour exclure la possibilité de grossesse ectopique. Le TABLEAU.5 présente le traitement d urgence du client ayant une douleur abdominale aiguë. Le but du traitement est de déterminer et de traiter la cause et aussi de surveiller et de soigner les complications, notamment l état de choc. Quand la douleur abdominale aiguë n est pas due à un trauma, certains analgésiques (p. ex., la morphine) soulagent la douleur sans nuire à la précision du diagnostic Étiologie Effets potentiellement létaux Inflammation Gastroentérite Appendicite Pancréatite Diverticulite Cholécystite Risque de perforation ( péritonite) Déplacements liquidiens vers le siège de l inflammation Incapacité d ingérer des liquides Choc septique Péritonite Perforation d un ulcère gastroduodénal Rupture d un diverticule Rupture de l appendice Perforation intestinale Infection massive Déplacements liquidiens vers le siège de l inflammation Incapacité d ingérer des liquides Obstruction Occlusion intestinale Obstruction biliaire Occlusion vasculaire mésentérique Risque d étranglement Liquide retenu dans l intestin Déplacements liquidiens vers l espace interstitiel Incapacité d ingérer des liquides Choc hypovolémique Hémorragie interne Traumatisme Rupture d anévrisme aortique Hémorragie gastro-intestinale Perte sanguine provenant de l espace vasculaire Incapacité d ingérer des liquides FIGURE.1 Étiologie de la douleur abdominale aiguë et séquelles physiopathologiques 432 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 432

Évaluation et interventions en situation d urgence TABLEAU.5 Douleur abdominale aiguë CAUSES OBSERVATIONS INTERVENTIONS Inflammation Appendicite Cholécystite Maladie de Crohn Gastrite Pancréatite Pyélonéphrite Colite ulcéreuse Troubles vasculaires Anévrisme aortique rompu Ischémie mésentérique Troubles gynécologiques Maladie inflammatoire pelvienne Grossesse ectopique rompue Kyste ovarien rompu Maladies infectieuses Infection à E. coli O1:H7 Giardiase Salmonella Autres Obstruction ou perforation d un organe abdominal Saignement gastro-intestinal Trauma Résultats abdominaux et gastro-intestinaux Brûlure, douleur ou sensibilité abdominale diffuse, localisée, sourde ou aiguë Douleur à la palpation profonde Défense abdominale Distension abdominale Rigidité abdominale Nausées et vomissements Diarrhée Hématémèse Méléna Choc hypovolémique de la pression artérielle de la pression différentielle Tachycardie Peau froide et moite de l état de conscience du débit urinaire (< 0,5 ml/kg/h) Interventions initiales Dégager les voies respiratoires du client. Administrer de l oxygène avec une canule nasale ou un masque au besoin. Établir un accès I.V. avec un cathéter de gros calibre pour perfuser des solutés de remplacement réchauffés (solution physiologique salée ou de lactate Ringer). Insérer un autre cathéter de gros calibre en cas de choc. Obtenir un échantillon de sang pour analyse (hémogramme, concentration sérique d électrolytes, d enzymes, de facteurs de coagulation), et pour test de groupe sanguin et de compatibilité croisée au besoin. Insérer une sonde vésicale à ballonnet (à demeure). Faire une analyse d urine. Insérer une sonde nasogastrique au besoin. Surveillance continue Surveiller les signes vitaux (pression artérielle, pouls, rythme respiratoire, saturation, température, douleur), l état de conscience, la saturation en O 2, et les ingesta et excreta. Évaluer la douleur (PQRSTU). Évaluer la quantité et les caractéristiques de vomissements. Prévoir une intervention chirurgicale. Prévenir le client de ne rien ingérer par la bouche (N.P.O.). (Zimmermann, 2008). Au besoin, une laparoscopie diagnostique peut être faite pour examiner la surface des organes abdominaux, obtenir des biopsies, faire une échographie laparoscopique et administrer un traitement (Stefanidis, Richardson, Chang, Earle, & Fanelli, 2009). La chirurgie ouverte (laparotomie) est pratiquée quand les techniques laparoscopiques ne conviennent pas. Si la cause de la douleur peut être éliminée (p. ex., un appendice enflammé) ou réparée (p. ex., un anévrisme abdominal rompu), la chirurgie est considérée comme le traitement approprié. Soins et traitements infirmiers CLIENT SOUFFRANT DE DOULEUR ABDOMINALE AIGUË Collecte des données Si le client se plaint d une douleur abdominale aiguë, l infirmière doit vérifier immédiatement ses signes vitaux. Une augmentation de la fréquence cardiaque et une diminution de la pression artérielle sont des signes précoces d hypovolémie 50. La mesure des ingesta et des excreta fournit de l nformation complémentaire pour déterminer si le volume vasculaire est suffisant. Une température élevée indique un processus inflammatoire ou infectieux. L infirmière doit examiner l abdomen pour vérifier sa symétrie, et la présence de distensions, de masses, de pulsations anormales, de hernies, d éruptions cutanées, de cicatrices et de changements pigmentaires. Elle doit également ausculter les bruits intestinaux. Des bruits réduits ou l absence de bruits dans un quadrant peuvent indiquer une obstruction intestinale complète, une péritonite aiguë ou un iléus paralytique. L auscultation abdominale doit toujours être faite avant la palpation (Jarvis, 2009). Au moment de la palpation, l infirmière doit noter toute douleur ou réflexe de défense. L infirmière évalue les symptômes du client pour déterminer l apparition, l endroit, l intensité, la durée, la fréquence et les 50 Le choc hypovolémique est traité dans le chapitre 50, Interventions cliniques État de choc, syndrome de réaction inflammatoire systémique et syndrome de défaillance multiorganique. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 433 Chapter.indd 433

48 Le chapitre 48, Interventions cliniques Soins postopératoires, présente en détail les soins prodigués aux clients après une chirurgie. Péristaltisme : Succession de contractions normales de l intestin grêle et du côlon faisant progresser le chyme vers le côlon descendant et l anus. 46 Monsieur Alcide Bergeron, âgé de 78 ans, arrive en ambulance à l urgence avec une douleur abdominale aiguë. Il vit seul dans son appartement au sous-sol d un triplex. Il est isolé, sort très peu, mais a quand même appelé un voisin parce qu il avait trop mal. Il est très pâle et a des nausées. L ambulancier dit que, pendant le trajet, monsieur Bergeron a eu des vomissements nauséabonds. Quel élément vous laisse suspecter une possible occlusion intestinale? Capsule Jugement clinique Le chapitre 46, Interventions cliniques Soins préopératoires, est consacré au rôle de l infirmière au cours de la phase préopératoire. caractéristiques de la douleur (PQRSTU). Elle doit déterminer s il y a eu propagation ou déplacement de la douleur à d autres quadrants en plus des facteurs qui aggravent ou soulagent la douleur. Elle doit également déterminer si la douleur est associée à d autres symptômes, tels que des nausées, des vomissements, des changements dans les habitudes d élimination fécale et urinaire ou, chez la femme, des pertes vaginales. L infirmière doit objectiver les caractéristiques des vomissements : la quantité, la couleur, la consistance et l odeur. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client souffrant d une douleur abdominale aiguë concernent entre autres les éléments suivants : le risque de déshydratation lié à un apport hydrique insuffisant, à des nausées, à des vomissements ou à l accumulation de liquide dans la cavité péritonéale à la suite d une inflammation ou d une infection ; un déficit nutritionnel lié à l anorexie, à un apport nutritionnel inadéquat, à des nausées et à des vomissements ; l anxiété liée à la douleur et à l incertitude de la cause ou des conséquences du trouble. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre d une douleur abdominale aiguë sont : de trouver et de traiter la cause ; de soulager la douleur abdominale ; d éviter les complications (notamment le choc hypovolémique) ; de rétablir un apport nutritionnel adéquat. Interventions cliniques Les soins généraux du client comprennent le traitement des déséquilibres liquidiens et électrolytiques, le soulagement de la douleur et de l anxiété. L infirmière doit évaluer de façon complète (PQRSTU) la douleur à intervalles réguliers et soulager le client en administrant des médicaments et d autres mesures de soulagement. Elle peut calmer l anxiété du client en lui offrant un environnement calme et en lui fournissant de l information. La surveillance étroite des signes vitaux (pression artérielle, pouls, respiration, saturation, température, douleur), des ingesta et excreta ainsi que de l état de conscience est requise notamment pour déceler les premiers signes du choc hypovolémique. Phase aiguë Soins préopératoires Les soins préopératoires incluent les soins d urgence du client décrits au TABLEAU.5 et les soins généraux usuels du client en phase préopératoire 46. Soins postopératoires Les soins postopératoires dépendent du type de chirurgie effectué. Une laparoscopie présente moins de risques de complications postopératoires (p. ex., une mauvaise cicatrisation des plaies, un iléus paralytique) que d autres interventions, et elle permet une réintroduction plus rapide de l alimentation normale tout en réduisant la durée du séjour à l hôpital ENCADRÉ.6 48. Après l opération, une sonde nasogastrique avec succion intermittente peut être utilisée chez certains clients pour vider l estomac et prévenir la dilatation gastrique jusqu au retour du péristaltisme. Si la sonde est insérée dans le tractus gastrointestinal supérieur, l écoulement peut être brun ou rouge foncé pendant les 12 premières heures. Il devrait ensuite être brun jaunâtre, mais il peut avoir une teinte verdâtre en présence de bile. Si la couleur rouge foncé persiste ou si du sang rouge vif est observé, la possibilité d une hémorragie doit être signalée au médecin. Une texture similaire à celle des grains de café dans l écoulement indique la présence de sang modifié par les sécrétions gastriques acides. La prise d analgésiques et les produits anesthésiants peuvent induire un ralentissement du péristaltisme occasionnant des nausées et des vomissements. Des antiémétiques, tels que l ondansétron (Zofran MD ) et la prochlorpérazine (Stémétil MD ), peuvent être prescrits. La chirurgie abdominale ainsi que l anesthésie générale peuvent entraîner une diminution du péristaltisme créant une distension abdominale et une douleur due aux gaz. La mobilisation précoce favorise la reprise du transit, ce qui permet d éliminer les fl atulences et procure un soulagement des douleurs et de la distension abdominale. Les chirurgies par laparoscopie nécessitent l injection de gaz dans la cavité abdominale, aggravant souvent le sentiment de ballonnement et d inconfort abdominal après la chirurgie. Certains médicaments tels que le métoclopramide (Motilium MD ) peuvent stimuler le péristaltisme. Soins ambulatoires et soins à domicile La préparation du congé de l hôpital commence peu après la chirurgie. L infirmière doit enseigner au client et au proche aidant toute modification à apporter aux activités, les soins de la plaie, l alimentation appropriée et le traitement pharmacologique. Au début de la phase postopératoire, des liquides clairs sont donnés au client. S il les tolère, il peut graduellement reprendre une alimentation normale. La mobilisation précoce accélère le rétablissement, mais le client doit reprendre les activités normales graduellement, en prévoyant des périodes de repos. Après la chirurgie, il est généralement conseillé au client de ne pas soulever de lourdes charges. Le client et le proche aidant doivent connaître les complications possibles de la chirurgie et signaler immédiatement au médecin une fi èvre, des vomissements, de la douleur, la perte de poids, un écoulement de la plaie et des changements de la fonction intestinale. Évaluation des résultats Pour le client souffrant de douleur abdominale aiguë, les résultats escomptés à la suite des soins et des interventions cliniques sont : d éliminer la cause de la douleur abdominale aiguë ; de soulager la douleur abdominale et le malaise ; d éviter les complications (notamment le choc hypovolémique et la septicémie) ; d atteindre l équilibre liquidien et électrolytique, et un apport nutritionnel optimal. 434 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 434

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ.6 Combien de temps après une chirurgie gastro-intestinale les clients doivent-ils s abstenir d ingérer des aliments ou des liquides par voie orale? Question clinique Les clients qui subissent une chirurgie gastro-intestinale (P) ont-ils un taux de mortalité postopératoire moindre (O) si une alimentation entérale leur est administrée dans les 24 heures après l opération (I) ou s ils n ingèrent rien par voie orale (C)? Résultats probants Revue systématique et métaanalyse des essais cliniques aléatoires Analyse critique et synthèse des données Il a été réalisé 13 essais cliniques aléatoires (n = 1 173) ; les essais n étaient pas tous effectués à l aveugle. Les clients ont subi une chirurgie des voies gastrointestinales supérieures ou inférieures ou une chirurgie hépatobiliaire. Les infections des plaies, les abcès intraabdominaux, la pneumonie, les fuites d anastomose, la mortalité, la durée du séjour à l hôpital et les vomissements ont été évalués. Conclusions L alimentation entérale dans les 24 heures après une chirurgie gastro-intestinale a réduit le taux de mortalité des clients. L alimentation postopératoire précoce a augmenté les vomissements. Recommandations pour la pratique infirmière Avant la chirurgie, les clients souffrent généralement de malnutrition en raison de leur maladie, des vomissements et des préparations utilisées pour les examens paracliniques ou la chirurgie. Une malnutrition grave augmente la morbidité et la mortalité. L infi rmière doit consulter les chirurgiens et le nutritionniste avant de commencer l alimentation entérale dans les 24 heures après l opération. Elle doit évaluer les nausées et les vomissements associés à l alimentation entérale. Référence Lewis, S.J., Andersen, H.K., & Thomas, S. (2009). Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding : A systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg, 3, 569. P : population visée ; I : intervention ; C : comparaison ; O : (outcome) résultat..5 Douleur abdominale chronique La douleur abdominale chronique peut provenir de structures abdominales ou irradier d un endroit ayant le même réseau nerveux. Ses causes comprennent le syndrome du côlon irritable, la diverticulite, l ulcère gastroduodénal, la pancréatite chronique, l hépatite, la cholécystite, la maladie inflammatoire pelvienne et l insuffisance vasculaire. La recherche de la cause de la douleur abdominale chronique commence par la collecte des antécédents médicaux détaillés et la description des caractéristiques de la douleur (PQRSTU). Il faut déterminer la nature, la gravité, l endroit, la durée et l apparition de la douleur. Il faut aussi établir un lien entre la douleur et les repas, la défécation, les activités et les facteurs qui l aggravent ou la soulagent. La douleur abdominale chronique est généralement décrite comme étant sourde ou vague, constante ou diffuse. L endoscopie, la TDM, l imagerie par résonance magnétique (IRM), la laparoscopie et des examens barytés peuvent être utilisés pour évaluer le client. La prise en charge de la douleur abdominale chronique est générale et vise le soulagement des symptômes à l aide d analgésiques non opioïdes, d antiémétiques et de traitements psychologiques ou comportementaux (p. ex., la relaxation)..5.1 Syndrome du côlon irritable Le syndrome du côlon irritable est un trouble fonctionnel chronique caractérisé par des douleurs abdominales intermittentes et récurrentes et des selles irrégulières (diarrhée, constipation ou les deux). Ce trouble touche entre 10 et 15 % des populations occidentales et environ deux fois plus de femmes que d hommes (Heitkemper & Jarrett, 2008) TABLEAU.6. Étiologie, physiopathologie et manifestations cliniques La cause de ce syndrome demeure inconnue, mais elle découle probablement d une motilité Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 435 Chapter.indd 435

Différences hommes-femmes TABLEAU.6 HOMMES Syndrome du côlon irritable FEMMES Les hommes signalent plus de diarrhée. Ils sont moins susceptibles que les femmes d admettre leurs symptômes ou de demander de l aide. Les femmes signalent plus de constipation. Ce syndrome touche de 2 à 2,5 fois plus de femmes que d hommes. Les femmes signalent plus de troubles extra-intestinaux (p. ex., la migraine, l insomnie, la fibromyalgie) que les hommes. L alosétron (Lotronex MD ) est un antidiarrhéique approuvé pour le traitement du syndrome du côlon irritable de la femme seulement. Madame Élisa Desbiens, âgée de 33 ans, occupe un poste de secrétaire de direction dans une entreprise de communication. Célibataire, très soucieuse de son apparence, il lui arrive souvent de sauter un repas pour boucler un dossier, de travailler de longues journées, car les échéances sont serrées. Depuis quelques mois, elle se plaint de ballonnements, d alternance de diarrhées et de constipation, de flatulences, ce qu elle trouve gênant dans son travail. Quels sont les éléments qui peuvent vous faire penser à un syndrome du côlon irritable? Capsule Jugement clinique intestinale perturbée, d une sensibilité viscérale accrue et de l inflammation. Il s agit d un trouble multiple qui peut présenter un défi autant pour le client que pour le professionnel de la santé. Des facteurs psychologiques, tels que la dépression, l anxiété et le syndrome de stress posttraumatique, jouent parfois un rôle dans la physiopathologie de ce trouble (Heitkemper & Jarrett, 2008). En plus de la douleur abdominale et de la diarrhée ou de la constipation, les clients présentent couramment d autres symptômes gastrointestinaux, entre autres une distension abdominale, un excès de flatulences, un ballonnement, une sensation d urgence et d évacuation incomplète ainsi que des symptômes non gastro-intestinaux, principalement de la fatigue et des troubles du sommeil. Le stress, des facteurs psychologiques, une gastroentérite et certaines intolérances alimentaires comptent parmi les principaux facteurs déclenchant le syndrome du côlon irritable. Aucun signe physique particulier n est associé à cette maladie. Pour établir un constat d évaluation précis, il faut recueillir des antécédents médicaux détaillés et effectuer un examen physique approfondi. Il faut se concentrer sur les symptômes et les antécédents médicaux (y compris les facteurs psychosociaux tels qu un abus physique ou sexuel), familiaux, pharmacologiques et alimentaires. Des examens paracliniques doivent être effectués pour exclure les troubles plus graves présentant des symptômes similaires, tels que le cancer colorectal, la maladie inflammatoire chronique de l intestin et les troubles de malabsorption (p. ex., la maladie cœliaque). Les critères de Rome III sont des critères standardisés fondés sur les symptômes du côlon irritable (Talley, 2007). Ils comprennent les malaises abdominaux suivants : malaise ou douleur de l abdomen pendant au moins trois mois, avec l apparition au moins six mois plus tôt d au moins deux des caractéristiques suivantes : 1) soulagement avec la défécation ; 2) apparition associée au changement de la fréquence des selles ; 3) apparition associée à un changement de l apparence des selles (Heitkemper & Jarrett, 2008). Processus thérapeutique en interdisciplinarité Le traitement est axé sur des facteurs psychologiques et alimentaires ainsi que sur la prise de médicaments pour régulariser l élimination des selles. L infirmière doit encourager le client à parler de ses préoccupations. Le traitement aura d ailleurs plus de succès si le client tisse une relation de confiance avec son professionnel de la santé. Puisque le traitement est généralement axé sur la gestion des symptômes, le client peut noter ceux-ci, en plus de son alimentation et des épisodes de stress pour déterminer les facteurs qui semblent déclencher le syndrome (Clark & DeLegge, 2008 ; Heitkemper & Jarrett, 2008). Il faut encourager le client à ingérer au moins 20 g de fibres par jour ou à prendre un supplément de fibres tel que Metamucil MD TABLEAU.3. L ingestion de fibres alimentaires doit augmenter graduellement pour éviter le ballonnement et les douleurs dues aux gaz intestinaux. L infirmière doit conseiller au client dont les principaux symptômes sont la distension abdominale et la flatulence accrue de ne pas manger d aliments qui produisent des gaz (p. ex., le brocoli, le chou) et de remplacer les produits laitiers par du yogourt de culture vivante (sans lactose). Il peut prendre des probiotiques, car il semble que des modifications des bactéries intestinales influent sur les symptômes 436 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 436

(Heitkemper & Jarrett, 2008). L infirmière peut le diriger vers un nutritionniste au besoin. Le lopéramide (Imodium MD ), un opioïde synthétique qui diminue le transit intestinal et améliore l absorption de l eau dans les intestins ainsi que le tonus sphinctérien, peut soulager le client souffrant du syndrome du côlon irritable et de diarrhée. L alosétron (Lotronex MD ), un sérotoninergique, est prescrit seulement aux femmes qui présentent un syndrome du côlon irritable et une diarrhée critiques. En raison de ses effets secondaires importants (p. ex., une constipation grave, une colite ischémique), l alosétron est offert uniquement dans le cadre d un programme restreint s adressant aux femmes qui n ont pas réagi aux autres traitements et qui ne présentent pas d anomalies anatomiques et chimiques. La réponse à l alosétron est moins bonne chez les hommes, vu la différence dans le métabolisme de la sérotonine. Le lubiprostone est approuvé pour le traitement des femmes souffrant du syndrome du côlon irritable et de constipation. La dicyclomine (Bentylol MD ) est un antispasmodique (dont l action détend les muscles lisses). Cependant, elle a des effets secondaires anticholinergiques qui peuvent nécessiter de restreindre son utilisation. Les traitements psychologiques incluent la thérapie cognitivocomportementale, les techniques de gestion du stress, l acupuncture et l hypnose 8. De faibles doses d antidépresseurs tricycliques semblent être utiles, possiblement parce qu elles réduisent la sensibilité des nerfs périphériques (Brandt et al., 2009). Aucun traitement ne s est toutefois avéré efficace pour l ensemble des clients souffrant du syndrome du côlon irritable. organes se déverse dans la cavité péritonéale (Bird & Faulkner, 2009). Les lésions courantes de l abdomen comprennent les lacérations du foie, la rupture de la rate, du diaphragme, de la vessie, de l estomac et de l intestin, les déchirures de l artère mésentérique et des gros vaisseaux ainsi que les lésions rénales ou pancréatiques. Ces lésions peuvent provoquer une perte massive de sang et un choc hypovolémique, et favoriser l apparition du syndrome du compartiment abdominal, une dysfonction organique causée par une hypertension intraabdominale. La pression créée par un saignement abdominal ou rétropéritonéal exerce une pression sur les organes de cette région (Brush, 2007). Une chirurgie est pratiquée dès que possible pour réparer les organes endommagés et arrêter le saignement. La péritonite et la septicémie constituent les complications d un trauma intraabdominal, particulièrement lorsqu il y a perforation des intestins. Manifestations cliniques Une évaluation détaillée fournit des indices importants sur le type et la gravité d une lésion. Les lésions intraabdominales sont parfois associées à des fractures des côtes inférieures, du fémur et du bassin ainsi qu à des lésions thoraciques. Si le client a eu un accident d automobile, une contusion ou une abrasion de l abdomen inférieur peut indiquer un trauma des organes internes dû à la ceinture de sécurité. Celle-ci peut en effet causer un trauma contondant aux organes abdominaux en poussant les intestins et le pancréas vers la colonne vertébrale. PHARMACOVIGILANCE Alosétron (Lotronex MD ) Les clients peuvent souffrir de constipation grave et de colite ischémique (circulation sanguine réduite vers les intestins). Les symptômes de la colite ischémique comprennent des douleurs abdominales et la présence de sang dans les selles. En cas de constipation, il faut arrêter la prise de ce médicament. 8 Le chapitre 8, Stress et gestion du stress, présente plusieurs techniques de gestion du stress..5.2 Trauma abdominal Étiologie et physiopathologie Les lésions à l abdomen sont le plus souvent dues à un trauma contondant ou perforant. Le trauma contondant est commun en cas d accidents de véhicules motorisés et de chutes. Il passe souvent inaperçu, car il ne laisse pas de plaie ouverte. Ce trauma entraîne des lésions par compression (p. ex., un coup direct à l abdomen) ou par cisaillement (p. ex., une décélération rapide au cours d un accident projette certains tissus vers l avant alors que d autres tissus restent stationnaires). Le trauma perforant est quant à lui dû à une balle ou à un couteau qui produit une plaie ouverte évidente dans l abdomen. Des lésions aux organes pleins, tels que le foie et la rate, causent un saignement abondant. Des lésions aux organes creux, tels que la vessie, l estomac et les intestins, entraînent une péritonite si le contenu des Les manifestations cliniques d un trauma abdominal sont : 1) la défense musculaire et la contracture musculaire antalgique de la paroi de l abdomen (indiquant une péritonite) ; 2) un ventre dur et distendu (indiquant un saignement intraabdominal) ; 3) des bruits intestinaux réduits ou absents ; 4) des contusions, des abrasions ou des ecchymoses sur l abdomen ; 5) des douleurs abdominales ; 6) des douleurs aux omoplates ou aux épaules causées par le nerf phrénique qui est irrité par le sang libre circulant dans l abdomen ; 7) l hématémèse ou l hématurie ; 8) des signes de choc hypovolémique TABLEAU.7. La présence d ecchymoses autour du nombril (signe de Cullen) ou sur les flancs (signe de Turner) peut indiquer une hémorragie rétropéritonéale. Une péritonite provoque quant à elle l arrêt des bruits in testinaux. Si le diaphragme cède, les bruits intestinaux sont entendus dans la poitrine. L auscultation de ces bruits indique alors des dommages artériels ou aortiques (Griffin & Pullinger, 2007). Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 437 Chapter.indd 437

Évaluation et interventions en situation d urgence TABLEAU.7 Trauma abdominal CAUSES OBSERVATIONS INTERVENTIONS Trauma contondant Chute Accident de voiture Agression avec un objet contondant Lésion par écrasement Explosion Trauma perforant Blessure au couteau Blessure par arme à feu Autres projectiles Choc hypovolémique de l état de conscience Tachypnée Tachycardie de la pression artérielle de la pression différentielle de la température corporelle Surface Abrasions ou ecchymoses sur la paroi abdominale, le flanc ou le péritoine Plaies ouvertes : lacérations, éviscérations, plaies par perforation ou par balle Empalement Coupures cicatrisées ou vieilles cicatrices Abdomen ou tractus gastro-intestinal Nausées et vomissements Hématémèse Bruits intestinaux absents ou réduits Hématurie Distension abdominale Rigidité abdominale Douleur abdominale à la palpation Douleur à la palpation profonde Douleur irradiant vers l épaule et le dos Interventions initiales Dégager les voies respiratoires du client. Administrer de l oxygène avec une canule nasale ou un masque au besoin. Établir un accès I.V. avec un cathéter de gros calibre pour perfuser des solutés de remplacement réchaufés (solution physiologique salée ou de lactate Ringer). Insérer un autre cathéter de gros calibre en cas de choc. Obtenir un échantillon de sang pour analyse (hémogramme, concentration sérique d électrolytes, d enzymes, de facteurs de coagulation), et pour test de groupe sanguin et de compatibilité croisée au besoin. Enlever les vêtements pour évaluer la présence d autres lésions. Stabiliser l objet enfoncé dans le corps avec un gros pansement ; ne pas le retirer. Couvrir les organes ou les tissus saillants avec un pansement stérile imbibé de solution physiologique. Insérer une sonde vésicale à ballonnet s il n y a pas de sang au méat, de fracture pelvienne ou de prostate œdémateuse. Obtenir de l urine pour une analyse. Insérer une sonde nasogastrique s il n y a pas apparence de trauma facial. Surveillance continue Surveiller les signes vitaux (pression artérielle, pouls, rythme respiratoire, saturation, température, douleur), l état de conscience, la saturation en O 2 et le débit urinaire. Garder le client au chaud avec des couvertures, des liquides I.V. chauds ou de l oxygène humidifié chaud. Examens paracliniques Les analyses de laboratoire comprennent un hémogramme et une analyse d urine micro et macroscopique. Même en cas de saignement, l hémoglobinémie et l hématocrite du client vont demeurer normaux, car la perte des li - quides est égale à celle des globules rouges. Les déficits en hémoglobine deviendront par contre évidents après le début du remplacement liquidien (hémodilution). La présence de sang dans l urine peut être un signe de dommages aux reins ou à la vessie. Les autres tests de laboratoire possibles sont la gazométrie du sang artériel, le temps de prothrombine, la concentration sérique d électrolytes, d azote uréique et de créatinine ainsi que le groupe sanguin et le test de compatibilité croisée (en prévision d une transfusion sanguine). Les taux d enzymes pancréatiques et hépatiques peuvent permettre un diagnostic différentiel. Le personnel médical utilise souvent l échographie abdominale, car cette méthode n est pas effractive et peut même être faite pendant la réanimation. Elle permet de détecter la présence de liquide intraabdominal libre, mais elle ne révèle pas de façon fiable les lésions aux organes creux et pleins. Une TDM abdominale peut révéler les endroits précis des lésions ainsi que les structures rétropéritonéales. Le lavage péritonéal diagnostique peut aussi être utilisé. Il s agit de la technique la plus précise pour détecter des lésions aux organes creux et aux structures mésentériques (Griffin & Pullinger, 2007). Si les résultats sont positifs, il faut opérer immédiatement. Si les résultats sont négatifs, une observation continue du client est indiquée. 438 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 438

Soins et traitements infirmiers CLIENT SOUFFRANT DE TRAUMA ABDOMINAL Le traitement d urgence d un trauma abdominal se concentre sur le dégagement des voies respiratoires, une ventilation adéquate et la prévention du choc hypovolémique par le remplacement liquidien TABLEAU.7. Un soluté de remplissage ou du sang est administré par voie I.V. si le client est hypotendu. L équipe soignante insère une sonde nasogastrique pour décomprimer l estomac et prévenir l aspiration. L installation d une sonde vésicale permet ensuite de doser étroitement les excrétas et d objectiver l aspect des urines (analyse et culture d urine). Une évaluation continue est nécessaire pour noter toute détérioration de l état du client (causée par différentes complications) pouvant exiger une chirurgie. Peu importe le type de lésion dont il souffre, le client atteint d un trauma abdominal qui présente une instabilité hémodynamique nécessite une laparotomie immédiate. Si l état du client est stable, l opération peut être retardée. ALERTE CLINIQUE Un objet perforant ne doit jamais être retiré avant que des soins spécialisés puissent être administrés. Le retrait d un tel objet peut aggraver la lésion et le saignement..6 Troubles inflammatoires.6.1 Appendicite L appendicite est une inflammation de l appendice, un tube fermé et étroit suspendu à la partie inférieure du cæcum, qui touche entre 7 et 12 % de la population mondiale. Elle peut survenir à tout âge, mais elle est plus courante parmi les jeunes adultes (Higgins, 2009). Toutefois, les taux de morbidité et de mortalité sont plus élevés chez les personnes de plus de 70 ans. Étiologie et physiopathologie Les causes les plus courantes de l appendicite sont l obstruction de l appendice par un fécalome (fèces accumulées) FIGURE.2, des corps étrangers, une tumeur du cæcum ou de l appendice ou un épaississement intramural causé par une croissance excessive du tissu lymphoïde (Higgins, 2009). L obstruction cause une distension, un engorgement Cæcum Artère Extrémité gangréneuse FIGURE.2 En cas d appendicite, la circulation sanguine dans l appendice est perturbée par l inflammation et l infection bactérienne dans la paroi de l appendice, ce qui peut causer la gangrène. veineux et l accumulation de mucus et de bactéries, ce qui peut provoquer une gangrène et une perforation. Manifestations cliniques Les symptômes de cette maladie varient, ce qui rend le diagnostic plus difficile à poser. L appendicite commence généralement par une douleur périombilicale, suivie d anorexie, de nausées et de vomissements. La douleur persiste et elle finit par se déplacer dans le quadrant inférieur droit jusqu au point de McBurney (situé à mi-chemin entre le nombril et la crête iliaque droite). Une évaluation plus poussée du client révèle une douleur localisée, une douleur à la palpation profonde et une défense musculaire. La toux, les éternuements et une inspiration profonde aggravent la souffrance. Le client préfère généralement rester étendu et immobile, avec la jambe droite pliée. Il peut avoir ou non une légère fièvre. La palpation du quadrant inférieur gauche peut causer de la douleur dans le quadrant inférieur droit (signe de Rovsing) (Higgins, 2009 ; Zimmermann, 2008). Le client âgé peut présenter des symptômes plus subtils comme une douleur moins intense, une légère fièvre et un malaise dans la fosse iliaque droite. Les complications de l appendicite aiguë sont la perforation, la péritonite et la formation d abcès. Examen clinique, examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité L examen clinique du client comprend la consignation des antécédents médicaux détaillés, un examen physique complet (notamment la palpation de l abdomen) et une leucocytémie différentielle. La leucocytémie est légèrement ou modérément élevée dans environ 90 % des cas. Une analyse d urine peut être faite pour exclure Vous recevez un appel à Info-Santé d une maman qui vous dit que son fils, Jean-Michel, âgé de 12 ans, qui est d habitude un enfant vif et en pleine santé, n a pas voulu se lever ce matin pour aller à son entraînement de soccer, ce qu il adore d habitude. Il reste couché dans son lit, sur le côté, la jambe droite repliée. Il dit qu il a mal au ventre, qu il ne se sent pas bien. Il a une température modérée à 37,8 C et commence à avoir des nausées. Sa mère ajoute qu il se plaint depuis quelques jours d avoir mal au ventre, mais elle pensait que c était parce qu il avait trop mangé durant la fête de son ami. Quel conseil devez-vous donner à la mère? Capsule Jugement clinique Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 439 Chapter.indd 439

les affections génito-urinaires dont les manifestations ressemblent à celles de l appendicite. La TDM est privilégiée, mais l échographie est aussi utilisée (Zimmermann, 2008). Si le diagnostic et le traitement sont retardés, l appendice peut se rompre, ce qui entraînera une péritonite, laquelle peut être fatale. Le traitement de l appendicite comporte l ablation chirurgicale immédiate de l appendice (appendicectomie) si l inflammation est localisée. En cas de perforation de l appendice et de signes de péritonite ou d abcès, le traitement préparatoire consiste à administrer des antibiotiques et des liquides par voie parentérale de six à huit heures avant l appendicectomie afin de prévenir la septicémie et la déshydratation. ALERTE CLINIQUE Si une appendicite est soupçonnée, il ne faut jamais appliquer de chaleur sur l abdomen, car cela peut causer la rupture de l appendice et les complications qui y sont associées. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT D APPENDICITE Il faut conseiller au client souffrant de douleur abdominal de consulter au plus vite un professionnel de la santé et d éviter d essayer de se traiter soi-même. Les laxatifs et les lavements sont particulièrement dangereux dans ce cas, car ils causent une augmentation du péristaltisme qui peut entraîner la perforation de l appendice. Afin d avoir l estomac vide si une chirurgie s avère nécessaire, le client ne doit rien ingérer jusqu à ce qu il ait vu un médecin. Un sac de glace peut être appliqué sur le quadrant droit inférieur pour réduire l inflammation. La chirurgie se pratique généralement par laparoscopie aussitôt que le diagnostic est posé. Des antibiotiques et un remplacement liquidien sont administrés avant la chirurgie. Les soins postopératoires sont semblables à ceux nécessaires après une laparotomie. De plus, il faut observer le client pour déceler des signes de péritonite. Ce dernier peut recommencer à marcher le jour de la chirurgie ou le lendemain. L alimentation doit progresser en fonction de sa tolérance (absence de nausées et de vomissements, reprise du transit). Le client obtient son congé le lendemain de l opération ou le surlendemain et peut reprendre ses activités normales de deux à trois semaines plus tard. Notons que les appendices perforés engendrent des hospitalisations et une convalescence plus longues reliées aux complications possibles et au besoin d antibiothérapie I.V. RAPPELEZ-VOUS La dialyse péritonéale est une technique d épuration du sang qui utilise le péritoine comme filtre. 69 La dialyse péritonéale est décrite plus en détail dans le chapitre 69, Interventions cliniques Insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale chronique. ENCADRÉ.7.6.2 Péritonite Étiologie et physiopathologie La péritonite est une inflammation localisée ou généralisée du péritoine. Ses causes sont présentées à l ENCADRÉ.7. La péritonite primaire se produit quand des microorganismes du sang entrent dans le péritoine. L ascite, qui se forme en cas de cirrhose du foie, constitue par exemple un excellent milieu liquide pour la prolifération bactérienne. La péritonite secondaire est beaucoup plus commune. Elle se produit quand des organes abdominaux se perforent ou se rompent et libèrent leur contenu (de la bile, des enzymes et des bactéries) dans la cavité péritonéale, ce qui provoque une inflammation. Les causes les plus courantes sont la rupture de l appendice, la perforation d un ulcère gastrique ou Causes d une péritonite Péritonite primaire Microorganismes du sang Microorganismes des voies génitales Cirrhose du foie avec ascite Péritonite secondaire Appendicite perforée Trauma contondant ou perforant aux organes abdominaux Diverticulite avec rupture Troubles intestinaux ischémiques Pancréatite Intestin perforé Ulcère gastroduodénal perforé Dialyse péritonéale Rupture d une anastomose postopératoire duodénal, une inflammation grave de la vessie et un trauma abdominal. Le contenu intestinal et les bactéries irritent le péritoine normalement stérile et causent une péritonite chimique initiale suivie quelques heures plus tard d une péritonite bactérienne. Le client qui reçoit une dialyse péritonéale ou une chimiothérapie intraabdominale présente aussi un risque très élevé de péritonite (Stuart et al., 2009) 69. La réaction inflammatoire qui s ensuit entraîne des déplacements massifs de liquides (œdème péritonéal) et des adhérences pendant que l organisme tente de circonscrire l infection. Manifestations cliniques La douleur abdominale est le symptôme le plus courant de la péritonite. La sensibilité de la région touchée constitue un signe universel, mais la douleur à la palpation profonde, la rigidité musculaire et les spasmes sont d autres indicateurs importants d irritation du péritoine. Le client peut rester immobile et respirer superficiellement parce que le mouvement entraîne de la douleur. Une distension abdominale ou de l ascite, une fièvre, une tachycardie, une tachypnée, des nausées, des vomissements et la modification des habitudes de défécation peuvent aussi être présents. Ces manifestations varient selon la gravité et l intensité de la cause. Les complications de la péritonite incluent le choc hypovolémique, la septicémie, la formation d un abcès abdominal, l iléus paralytique et le syndrome de détresse respiratoire aiguë. La péritonite peut s avérer mortelle si le traitement 440 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 440

est retardé, d où l importance d une évaluation infirmière complète. Examens paracliniques Il faut effectuer un hémogramme pour déterminer les augmentations de leucocytémie et l hémodilution liée au remplissage liquidien ENCADRÉ.8. Une aspiration péritonéale et une analyse du liquide recueilli permettent de vérifier la présence de sang, de bile, de pus, de bactéries, de champignons et d enzymes digestives. Une radiographie abdominale peut montrer des anses intestinales dilatées (iléus paralytique), la présence d air libre (perforation intestinale), ou celle d air et de liquides en cas d obstruction. Une échographie et une TDM servent quant à elles à déceler la présence d ascite et d abcès. Une péritonéoscopie peut être utile pour le client qui n a pas d ascite. Ce faisant, il est possible d effectuer à des fins diagnostiques l examen direct du péritoine en plus d une biopsie. Processus thérapeutique en interdisciplinarité La chirurgie est généralement indiquée pour déterminer la cause de la péritonite, pour drainer le liquide purulent et réparer les dommages. Les clients souffrant d une péritonite plus bénigne ou ceux qui présentent des risques chirurgicaux élevés peuvent tout de même être traités sans chirurgie. Le traitement comprend alors une aspiration nasogastrique et l administration d antibiotiques, d analgésiques et de liquides I.V. Le client qui a besoin d une chirurgie doit subir la préparation préopératoire décrite précédemment. Processus diagnostique et thérapeutique ENCADRÉ.8 Péritonite Examen clinique et examens paracliniques Anamnèse, antécédents médicaux et examen physique Hémogramme et leucocytémie Électrolytes sériques Radiographie abdominale Paracentèse abdominale et culture de liquide TDM ou échographie Péritonéoscopie Processus thérapeutique Préopératoire ou non opératoire N.P.O. Remplacement liquidien I.V. Traitement antibiotique Aspiration nasogastrique Analgésiques (p. ex., de la morphine) Oxygène au besoin Préparation à la chirurgie (inclure les éléments précédents et ajouter l alimentation parentérale) Postopératoire N.P.O. Sonde nasogastrique à aspiration faible intermittente Position semi-fowler Remplacement liquidien I.V. avec supplément d électrolytes Alimentation parentérale au besoin Traitement antibiotique Transfusions sanguines au besoin Sédatifs et opioïdes Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE PÉRITONITE Collecte des données Il est important d évaluer la douleur du client (PQRSTU), notamment l endroit où elle se situe. Cela peut aider à déterminer la cause de la péritonite. L infirmière doit évaluer la présence et la qualité des bruits intestinaux, l augmentation de la distension abdominale, la défense musculaire abdominale, les nausées, la fièvre et les manifestations du choc hypovolémique. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client souffrant d une péritonite concernent entre autres les éléments suivants : le risque de déficit liquidien lié aux déplacements des liquides dans la cavité péritonéale à la suite d un trauma, d une infection ou d une ischémie ; un défi cit nutritionnel lié à l anorexie, aux nausées et aux vomissements ; l anxiété liée à l incertitude de la cause et des conséquences de l affection et de la douleur. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre de péritonite sont : de soulager la douleur abdominale ; d éviter les complications (choc hypovolémique) ; de retrouver un état nutritionnel adéquat. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 441 Chapter.indd 441

Capsule Jugement clinique Interventions cliniques Monsieur Arnaud Lemaire, âgé de 32 ans, a subi la semaine dernière une appendicectomie. Il a séjourné 24 heures à l hôpital. Il change lui-même ses pansements après que l infirmière du CSSS lui a montré comment faire. Il demande à cette dernière de revenir aujourd hui, car il souffre beaucoup, a le ventre induré (comme une planche de bois), de la fièvre et des nausées. Selon vous, qu est-ce que l infirmière devrait soupconner à partir de ces signes? Le client souffrant d une péritonite est extrêmement malade et a besoin de soins spécialisés. Un accès I.V. est établi afin de remplacer les liquides vasculaires perdus dans la cavité péritonéale et d administrer des antibiotiques. L infirmière doit surveiller la douleur du client et sa réaction aux analgésiques. Elle peut l encourager à plier les genoux pour qu il soit plus à l aise. Des sédatifs peuvent aussi aider à soulager l anxiété. Une observation attentive des ingesta, des excreta et de l état électrolytique est nécessaire pour calculer le remplacement liquidien adéquat. Il faut aussi surveiller fréquemment les signes vitaux (pression artérielle, pouls, rythme respiratoire, température, douleur). Des antiémétiques peuvent être administrés pour réduire les nausées et les vomissements, et prévenir ainsi les pertes liquidiennes et électrolytiques ultérieures. Le client ne doit rien ingérer par voie orale et pourrait avoir besoin d une sonde nasogastrique pour réduire la distension gastrique et les fuites du contenu intestinal dans le péritoine. L administration d oxygène peut être requise si la ventilation est compromise. En cas de laparotomie, des drains (Jackson-Pratt, de Penrose ou Hemovac MD ) sont insérés pour évacuer les écoulements purulents et les liquides en excès. Les soins postopératoires du client sont les mêmes que dans le cas d une laparotomie exploratrice..6.3 Gastroentérite La gastroentérite est une inflammation de la muqueuse de l estomac et de l intestin grêle. Ses manifestations cliniques comprennent la nausée, les vomissements, la diarrhée ainsi que les crampes et la distension abdominales. Le client peut avoir de la fièvre, une leucocytémie élevée et des selles sanguinolentes ou muqueuses. La gastroentérite est souvent due à une infection virale ou bactérienne TABLEAU.1. La plupart des cas guérissent spontanément et ne nécessitent pas d hospitalisation. Toutefois, les enfants, les personnes âgées et les clients qui souffrent de maladies chroniques peuvent être incapables de boire suffisamment pour compenser la perte de liquides. Le client ne doit rien ingérer tant que les vomissements perdurent. En cas de déshydratation, un remplacement liquidien I.V. peut être nécessaire. Dès qu il le peut, le client doit boire des liquides contenant du glucose et des électrolytes (p. ex., Pedialyte MD ). Si nécessaire, des antibiotiques et des antimicrobiens appropriés sont administrés. 56 La salmonellose est abordée dans le chapitre 56, Interventions cliniques Troubles du tractus gatsrointestinal supérieur. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE GASTROENTÉRITE La surveillance attentive des ingesta et des excreta est importante pour assurer un remplacement liquidien adéquat. Des mesures rigoureuses d asepsie et de prévention des infections doivent être mises en place au besoin. L infirmière doit expliquer au client et au proche aidant l importance d une manipulation et d une préparation sécuritaires de la nourriture pour prévenir les infections telles que la salmonellose et la trichinose 56. Un traitement symptomatique est administré contre les nausées, les vomissements et la diarrhée. Il faut insister sur l importance du repos et de l ingestion de liquide. Les clients qui se plaignent de douleur, de vomissements et de diarrhée doivent être évalués parce qu il est facile de confondre la gastroentérite et l appendicite. Pour rassurer le client, il faut lui expliquer que la gastroentérite a généralement une évolution aiguë de courte durée et ne laisse pas de séquelle..6.4 Maladie inflammatoire chronique de l intestin La maladie inflammatoire chronique de l intestin (MICI) est une inflammation chronique du tractus gastro-intestinal qui se caractérise par des périodes de rémission entrecoupées d épisodes d aggravation (forme poussées-rémissions). Sa cause est inconnue, et il n existe pas de traitement. Selon les symptômes cliniques observés, la MICI se divise en deux affections différentes : la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn TABLEAU.8. Il arrive toutefois qu elle n entre clairement dans aucune catégorie. Puisque son origine demeure mystérieuse, le traitement consiste à traiter l inflammation aiguë et à tenter de maintenir la rémission le plus longtemps possible. La chirurgie est réservée au client qui ne réagit pas aux médicaments ou qui souffre de complications mettant sa vie en danger. Étiologie et physiopathologie La MICI est une maladie auto-immune. Bien qu un antigène déclenche probablement l inflammation, les dommages aux tissus sont dus à une réaction inflammatoire excessive, inappropriée et soutenue. Cette maladie a probablement de multiples causes (Noomen, Hommes, & Fidder, 2009). La colite ulcéreuse et la maladie de Crohn apparaissent généralement à l adolescence et au début de l âge adulte, mais elles ont toutes deux une seconde poussée 442 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 442

TABLEAU.8 Comparaison de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn CARACTÉRISTIQUES COLITE ULCÉREUSE MALADIE DE CROHN Caractéristiques cliniques Âge d apparition Entre l adolescence et la mi-trentaine a Entre l adolescence et la mi-trentaine a Diarrhée Courante Courante Crampe abdominale Possible Courante Fièvre (intermittente) Pendant les crises aiguës Courante Perte de poids Courante Courante (peut être grave) Saignement rectal Important Peu fréquent Ténesme Courant Rare Malabsorption et déficiences nutritionnelles Peu fréquentes Courantes Caractéristiques pathologiques Endroit Généralement, début dans le rectum avec progression dans le côlon N importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l anus ; plus fréquente dans l iléon Répartition Régions continues d inflammation Tissu sain parsemé de régions enfl ammées (lésions discontinues) Profondeur Muqueuse et sous-muqueuse Toute l épaisseur de la paroi intestinale (transmurale) Granulomes (observés dans la biopsie) Occasionnels Courants Muqueuse pavimenteuse Rare Courante Pseudopolypes Courants Rares Intestin grêle touché Peu fréquent (touche parfois l iléon) Courant Complications Fistule Rare Courante Étranglement Occasionnel Courant Abcès anal Rare Courant Perforation Courante (en raison du mégacôlon toxique) Courante (parce que l inflammation touche toute la paroi intestinale) Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 443 Chapter.indd 443

TABLEAU.8 Comparaison de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn (suite) CARACTÉRISTIQUES COLITE ULCÉREUSE MALADIE DE CROHN Mégacôlon toxique Fréquent Rare Carcinome Fréquence accrue après 10 années de maladie Intestin grêle : fréquence accrue par rapport à la population générale ; côlon : fréquence accrue par rapport à la population générale, mais pas autant que la colite ulcéreuse Récurrence après chirurgie Guérie par une colectomie Courante au site de l anastomose a Deuxième pic d apparition de nouveaux cas après l âge de 60 ans. La figure.2w propose des photographies de la muqueuse intestinale en présence de la maladie de Crohn. Vous pouvez la consulter au www. cheneliere.ca/lewis. La figure.3w propose une photographie d un côlon atteint de colite ulcéreuse aiguë.vous pouvez la consulter au www.cheneliere.ca/lewis. dans la soixantaine. Les deux sont plus courantes dans les régions industrialisées du monde. Des études épidémiologiques démontrent une fréquence plus élevée de MICI parmi les personnes de race blanche (particulièrement d origine juive) et les membres d une même famille (surtout les jumeaux monozygotes par rapport aux hétérozygotes). Des recherches ont établi un lien entre cette maladie et plus de 30 gènes de prédisposition (Cho, 2008). Certaines des variations des gènes sont liées à la maladie de Crohn seulement, tandis que d autres sont associées à la fois à la maladie de Crohn et à la colite ulcéreuse. La découverte de nombreuses variations génétiques indique que la MICI est en fait un groupe de maladies (et non seulement deux maladies) ayant des causes multiples qui détruisent de manière semblable des muqueuses et présentent donc des symptômes similaires (Achkar & Duerr, 2008). Les mutations génétiques entraînent une réaction immunitaire inappropriée aux bactéries normales de l intestin (Achkar & Duerr, 2008 ; Henckaerts, Figueroa, Vermeire, & Sans, 2008). Une personne ayant une prédisposition génétique, mais qui n est jamais exposée à ces organismes ne sera pas malade, de même qu une personne qui n a pas de prédisposition génétique malgré l exposition à ces organismes. La voie de la mutation génétique vers la réaction immunitaire anormale varie en fonction du ou des gènes touchés. Un traitement peut donc s avérer efficace ou non, selon sa correspondance avec la variation génétique d un client particulier (Achkar & Duerr, 2008 ; Henckaerts, Figueroa, Vermeire, & Sans, 2008). L inflammation causée par la maladie de Crohn et celle causée par la colite ulcéreuse diffèrent FIGURE.3. Dans la maladie de Crohn, l inflammation touche toutes les couches de la paroi intestinale de même que n importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l anus, mais elle se concentre habituellement dans l iléon et le côlon. De plus, il peut y avoir des segments normaux d intestin entre les segments malades, appelés lésions discontinues TABLEAU.8. Les ulcérations sont généralement profondes et longitudinales et elles pénètrent entre les îlots de muqueuse œdémateuse enflammée, ce qui donne l apparence typique de pavé. Dans les régions enflammées, des rétrécissements peuvent obstruer les intestins. Puisque l inflammation touche la paroi entière, des fuites microscopiques peuvent laisser entrer le contenu intestinal dans la cavité péritonéale et causer des abcès ou une péritonite. Dans la maladie de Crohn, des fistules peuvent se former entre des régions adjacentes des intestins, entre les intestins et la vessie et entre les intestins et le vagin. Elles peuvent aussi former un passage à travers la peau vers l extérieur du corps. Les infections urinaires sont généralement le premier signe d une fistule intestin-vessie, et des excréments sont parfois observés dans l urine. Des fistules entre les intestins et le vagin favorisent l écoulement d excréments dans le vagin et des fistules cutanées favorisent l écoulement d excréments à travers la peau. La colite ulcéreuse commence couramment dans le rectum et se déplace graduellement vers le cæcum. Bien qu il y ait parfois une légère inflammation de l iléon, la colite ulcéreuse est une maladie du côlon et du rectum FIGURE.3. L inflammation et les ulcérations touchent la couche muqueuse, qui est la couche interne de la paroi intestinale. Puisqu elles ne touchent pas toutes les couches de la paroi de l intestin, les fistules et les abcès sont rares. L eau et les électrolytes ne peuvent être absorbés à travers la muqueuse enflammée. La diarrhée, accompagnée d importantes pertes de liquides et d électrolytes, est caractéristique de dommages à l épithélium de la muqueuse du côlon. La dégradation des cellules entraîne une perte de protéines dans les selles. Les régions de muqueuse enflammée forment des pseudopolypes dans la lumière de l intestin. 444 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 444

Maladie de crohn Colite ulcéreuse Rétrécissement Ulcération linéaire Fissures Pseudopolype Atteinte chronique du côlon, commençant dans le rectum Lésions discontinues Poussée active: ulcération superficielle ou Rémission : atrophie Intestin grêle Inflammation transmurale Gros intestin FIGURE.3 Comparaison de la répartition de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse et diverses configurations d ulcères et d épaississement des parois. Manifestations cliniques Les symptômes de ces deux maladies sont généralement les mêmes (diarrhée, selles sanguinolentes, perte pondérale, douleur abdominale, fièvre et fa - tigue). Ces deux formes de MICI sont des troubles chroniques présentant une poussée bénigne à grave à des intervalles imprévisibles s étendant sur de nombreuses années. La diarrhée et les coliques abdominales figurent parmi les symptômes principaux de la maladie de Crohn. Si l intestin grêle est touché, il en résulte une perte de poids due à la malabsorption. Le client ressent parfois une masse dans la fosse iliaque droite. Un saignement rectal est possible, mais pas aussi fréquent que dans le cas de la colite ulcéreuse. Les principales manifestations de la colite ulcéreuse sont la diarrhée sanguinolente et la douleur abdominale. La douleur peut consister en une légère crampe dans l abdomen inférieur associée à une diarrhée ou en une douleur grave et constante associée à des perforations aiguës. Dans les cas bénins, la diarrhée peut consister en une à deux selles semi-formées par jour qui contiennent de petites quantités de sang et de mucus. Il est possible que le client ne présente aucune autre manifestation systémique. Dans les cas modérés, les selles sont plus fréquentes (de quatre à cinq par jour), le saignement est accru, et il y a des symptômes systémiques (fièvre, malaise, anorexie). Dans les cas graves, la diarrhée est sanguinolente et muqueuse, et revient de 10 à 20 fois par jour. De plus, le client présente de la fièvre, une perte pondérale supérieure à 10 % de la masse corporelle to - tale, de l anémie, une tachycardie et une déshydratation. Complications Le client souffrant d une MICI subit des complications locales (au tractus gastro-intestinal) et systémiques (extra-intestinales) ENCADRÉ.9. Les complications au tractus gastro-intestinal comprennent des hémorragies, des rétrécissements, une perforation (avec une péritonite possible), des ENCADRÉ.9 Système musculosquelettique Arthrite périphérique Spondylarthrite ankylosante Sacro-iléite Hippocratisme digital Ostéoporose Peau Érythème noueux Pyoderma gangrenosum Bouche Ulcères aphteux Monsieur Karim Belkacem, un Marocain âgé de 28 ans, est ingénieur en informatique. Il a été hospitalisé à la suite d un épisode aigu de diarrhées sanguinolentes. Il est très angoissé, car le médecin lui a dit qu il s agit vraisemblablement d une MICI et qu il faudrait faire d autres examens pour préciser le diagnostic. Capsule Jugement clinique Selon vous, quels sont les éléments dans cette histoire qui ont pu orienter le médecin? Complications extra-intestinales de la maladie inflammatoire chronique de l intestin Yeux Conjonctivite Uvéite Épisclérite Calculs biliaires Calculs rénaux Maladie hépatique (angiocholite sclérosante primitive) Thromboembolie Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 445 Chapter.indd 445

fistules et une dilatation du côlon (mégacôlon toxique). Le client souffrant du mégacôlon toxique présente un risque de perforation et peut nécessiter une colectomie d urgence. Le mégacôlon toxique est d ailleurs plus communément associé à la colite ulcéreuse. L hémorragie peut ensuite entraîner une anémie. Celle-ci se corrige avec des transfusions de sang et l administration de suppléments de fer. Jusqu à un tiers des clients souffrant de la maladie de Crohn présentent un abcès périnéal et des fistules (Bernstein et al., 2010 ; Koltun, 2008). Certains clients contractent des acrochordons autour de l anus. Si la maladie de Crohn touche l iléon, les troubles de nutrition sont particulièrement courants. En effet, puisque les sels biliaires et la cobalamine sont seulement absorbés dans l iléon, la maladie peut causer une malabsorption des lipides et de l anémie. Le client qui souffre de colite ulcéreuse depuis longtemps présente un risque de cancer colorectal, tandis que celui souffrant de la maladie de Crohn présente un risque de cancer de l intestin grêle (Schottenfeld, Beebe-Dimmer, & Vigneauj, 2009). Le client qui a contracté une MICI en bas âge ou il y a plus de dix ans devrait subir une coloscopie périodique. Certaines personnes atteintes d une MICI subissent des complications systémiques (extraintestinales), notamment l arthrite, la spondylarthrite ankylosante, l inflammation oculaire et des lésions cutanées (érythème noueux et pyoderma gangrenosum) (Ricker & Harrison, 2008a). Ces chercheurs croient que des médiateurs inflammatoires en circulation (p. ex., des cytokines) déclenchent l inflammation dans ces régions. La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont associées à un nombre de cas plus élevé de thromboembolie (Ricker & Harrison, 2008b). Les calculs rénaux sont aussi communs en raison des déficiences liquidiennes dues à la diarrhée chronique. L angiocholite sclérosante primitive et les calculs biliaires sont également associés à la MICI (Ricker & Harrison, 2008b). Des tests réguliers de la fonction hépatique sont importants, car la cholangite sclérosante primaire peut entraîner une défaillance hépatique ENCADRÉ.10. Examens paracliniques Le diagnostic de la MICI consiste à exclure d autres maladies présentant des symptômes similaires et à déterminer si le client a la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. Les causes infectieuses de la diarrhée sont déterminées par des cultures de selles (Hara et al., 2006). Au début de la maladie de Crohn, les symptômes sont semblables à ceux du syndrome du côlon irritable. Les examens paracliniques renseignent également sur la gravité de la maladie et ses complications. Un hémogramme révèle une anémie ferriprive due à la perte de sang. Une leucocytémie élevée peut indiquer un mégacôlon toxique ou une perforation. Des concentrations sériques réduites en Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ.10 La maladie inflammatoire chronique de l intestin est-elle un facteur de risque de l ostéoporose? Question clinique Les adultes (P) souffrant de la MICI (I) présentent-ils un risque plus élevé d ostéoporose (O) que ceux qui n ont pas cette maladie (C)? Résultats probants Revue systématique des résultats de recherche Analyse critique et synthèse des données Il a été réalisé 40 essais (n = 48 000) dont une majorité sont des observations provenant de cliniques de MICI. La moitié des clients souffrant de la maladie de Crohn ou de la colite ulcéreuse avaient une densité osseuse correspondant à de l ostéopénie ou à de l ostéoporose. Les clients atteints de la MICI présentaient un risque plus élevé de fracture de la hanche lié à l ostéoporose que la population générale. Conclusion Les clients ayant la MICI présentent un risque plus élevé d ostéoporose et de fractures associées. Recommandations pour la pratique infirmière L infi rmière doit conseiller au client atteint de la MICI de modifier ses facteurs de risque d ostéoporose si possible, par exemple en arrêtant de fumer. Elle doit collaborer avec les médecins pour encourager le traitement et les mesures de prévention de l ostéoporose, par exemple des exercices de mise en charge et l ingestion de calcium et de vitamine D contenus dans les aliments ou des suppléments. Référence British Society of Gastroenterology (2007). Guidelines for osteoporosis in inflammatory bowel disease and coeliac disease. [En ligne]. www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/ ost_coe_ibd.pdf (page consultée le 20 janvier 2011). P : population visée ; I : intervention ; C : comparaison ; O : (outcome) résultat. 446 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 446

sodium, en potassium, en chlorure, en bicarbonate et en magnésium sont dues à des pertes liquidiennes et électrolytiques causées par la diarrhée et les vomissements. Dans les cas graves de la maladie, il est possible d observer une hypoalbuminémie due à une mauvaise alimentation ou à une perte de protéines par les intestins. Une vitesse de sédimentation élevée indique enfin une inflammation chronique. Il faut toujours examiner les selles pour déceler la présence de sang, de pus ou de mucus. Une sigmoïdoscopie et une coloscopie permettent un examen direct de la muqueuse du gros intestin. Puisque la colite ulcéreuse commence généralement dans le rectum, des biopsies rectales obtenues pendant la sigmoïdoscopie contribuent au diagnostic. La coloscopie sert à examiner tout le gros intestin et parfois l iléon. Pour poser un diagnostic définitif, l équipe soignante détermine l étendue de l inflammation ainsi que la présence d ulcérations, de pseudopolypes et de rétrécissements, et effectue des biopsies. Un lavement baryté en double contraste peut montrer des régions d inflammation granulaire avec des ulcérations. Il est possible que le côlon semble étroit et court et présente des pseudopolypes. Un examen en double contraste (où de l air est introduit dans l intestin après l expulsion du baryum) permet de détecter des anomalies de la muqueuse dans les cas de colite ulcéreuse. Puisqu un endoscope peut seulement entrer dans l iléon, une endoscopie par capsule facilite le diagnostic de la maladie de l intestin grêle 53. À cette distance, l endoscopie par capsule permet de diagnostiquer la maladie de Crohn plus précisément que la radiographie (Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, & Gosh, 2008). Toutefois, il est impossible d obtenir des biopsies avec l endoscopie par capsule et le lavement baryté. Processus thérapeutique en interdisciplinarité Les objectifs du traitement sont : 1) de permettre le repos des intestins ; 2) de maîtriser l inflammation ; 3) de combattre l infection ; 4) de corriger la malnutrition ; 5) de diminuer le stress ; 6) de soulager les symptômes ; 7) d améliorer la qualité de vie. Divers médicaments sont utilisés pour traiter la MICI ENCADRÉ.11 et TABLEAU.9. L hospitalisation est indiquée si le client ne réagit pas au traitement pharmacologique, si la maladie est grave ou des complications sont soupçonnées. Puisque le taux de récurrence de la maladie de Crohn est élevé après une chirurgie, le traitement pharmacologique est préférable. Pharmacothérapie Les objectifs du traitement pharmacologique de la MICI sont de provoquer et de maintenir une rémission afin d améliorer la qualité de vie. Des médicaments de cinq classes principales sont utilisés pour traiter la MICI : 1) les aminosalicylates ; 2) les agents antimicrobiens ; 3) les corticostéroïdes ; 4) les immunosuppresseurs ; 5) le traitement biologique ciblé TABLEAU.9. Le choix des médicaments dépend du site de l inflammation et de sa gravité. Généralement, le médecin administre en premier lieu des traitements moins toxiques (p. ex., des aminosalicylates et des antimicrobiens [Flagyl MD ], la ciprofloxacine) ; les 53 La technique de l endoscopie par capsule est décrite dans le chapitre 53, Évaluation clinique Système gastro-intestinal. Processus diagnostique et thérapeutique ENCADRÉ.11 Maladie inflammatoire chronique de l intestin Examen clinique et examens paracliniques Anamnèse, antécédents médicaux et examen physique Hémogramme, taux de sédimentation des érythrocytes, concentration sérique d électrolytiques et d enzymes digestives Tests génétiques Dépistage par recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) Culture de selles pour déceler une infection Endoscopie Examen radiologique avec contraste au baryum Sigmoïdoscopie et coloscopie avec biopsie Processus thérapeutique Régime hypercalorique, hypervitaminique, hyperprotéique, à faible teneur en résidus (fibres) et sans lactose (en cas d intolérance au lactose) Pharmacothérapie TABLEAU.9 5-aminosalicylates Agents antimicrobiens Corticostéroïdes Immunosuppresseurs Traitement biologique ciblé (immunomodulateurs) Alimentation entérale ou parentérale Repos physique et émotionnel Diriger vers un service de consultation ou un groupe de soutien Chirurgie ENCADRÉ.19 Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 447 Chapter.indd 447

Pharmacothérapie TABLEAU.9 Maladie inflammatoire chronique de l intestin CLASSE DE MÉDICAMENTS EFFET EXEMPLES 5-aminosalicylates (5-AAS) Agents antimicrobiens Corticostéroïdes Immunosuppresseurs Traitement biologique ciblé (immunomodulateurs) Antidiarrhériques a Hématiniques et vitamines Réduisent l inflammation gastro-intestinale, bien que leur mécanisme d action soit inconnu. Préviennent ou traitent l infection secondaire. Réduisent l inflammation. Suppriment la réaction immunitaire. Inhibent le facteur cytokine de nécrose tumorale (TNF). Préviennent la migration des leucocytes du sang vers le tissu enflammé. Réduisent la motilité gastro-intestinale. Corrigent l anémie ferriprive et favorisent la guérison. Systémiques Sulfasalazine (Azulfidine MD ) Mésalamine (Asacol MD, Pentasa MD ) Olsalazine (Dipentum MD ) Balsalazide (Colazal MD ) Topiques Lavement 5-AAS (Rowasa MD ) Suppositoires de mésalamine (Canasa MD ) Métronidazole (Flagyl MD ) Ciprofloxacine (Cipro MD ) Clarithromycine (Biaxin MD ) Systémiques Corticostéroïdes (prednisone, budésonide [Entocort MD ]) (voie orale) ; hydrocortisone ou méthylprednisolone (I.V. pour une MICI grave) Topiques Suppositoire ou mousse (Cortifoam MD ), ou lavement (Cortenema MD ) d hydrocortisone Azathioprine (Imuran MD ), méthotrexate, cyclosporine Infl iximab (Remicade MD ) Adalimumab (Humira MD ) Certolizumab pegol (Cimzia MD ) Natalizumab (Tysabri MD ) Diphénoxylate avec atropine (Lomotil MD ) Lopéramide (Imodium MD ) Sulfate ferreux oral, gluconate ferreux, injection de fer dextran (Imferon MD ), cobalamine, zinc, folate a Les antidiarrhéiques doivent être utilisés avec prudence en cas de maladie grave, car ils peuvent causer le mégacôlon toxique. médicaments plus toxiques (p. ex., le traitement biologique ciblé) sont prescrits quand les traitements initiaux ne fonctionnent pas. Toutefois, puisque le traitement biologique ciblé est plus efficace au début de la maladie, il est de plus en plus utilisé comme traitement de première intention (Kane, 2008). La sulfasalazine (Azulfidine MD ) contient du sulfapyridine et de l acide 5- aminosalicylique (5-AAS). Ce dernier aide à combattre la MICI (Atreya & Neurath, 2008). Son mécanisme d action exact est inconnu, mais son application topique sur la muqueuse intestinale supprime les cytokines pro-inflammatoires et d autres médiateurs inflammatoires. Quand il est administré seul 448 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 448

oralement, le 5-AAS est absorbé avant d atteindre le tractus gastro-intestinal inférieur où il est nécessaire. Combiné au sulfapyridine, il atteint le côlon. Toutefois, de nombreuses personnes ne le tolèrent pas. De nouvelles préparations ont été mises au point afin de livrer le 5-AAS à l iléon et au côlon (p. ex., l olsalazine [Dipentum MD ], la mésalamine [Pentasa MD ] et le balsalazide [Colazal MD ]). Ces médicaments sont aussi efficaces que la sulfasalazine et sont mieux tolérés s ils sont administrés oralement. Les préparations contenant du 5-AAS peuvent être administrées par le rectum sous forme de suppositoires, de lavements et de mousses. Ce traitement topique offre l avantage de livrer le 5-AAS directement là où il est nécessaire et de réduire les effets systémiques. Les aminosalicylates sont aussi des traitements de première intention pour une maladie de Crohn légèrement ou modérément active, particulièrement quand le côlon est touché, mais ils sont plus efficaces pour traiter la colite ulcéreuse. Ce type de médicaments est recommandé pour permettre une rémission et la maintenir (Atreya & Neurath, 2008). Bien qu aucun agent infectieux particulier n ait été associé à la MICI, des antimicrobiens (p. ex., le métronidazole [Flagyl MD ] et de la ciprofloxacine [Cipro MD ]) sont utilisés pour traiter cette maladie. Des corticostéroïdes, tels que la prednisolone et le budésonide (Entocort MD ), permettent une rémission, mais ils ne sont pas efficaces pour la maintenir (Prantera & Scribano, 2009). Les corticostéroïdes sont administrés le moins longtemps possible en raison des effets secondaires associés à leur utilisation à long terme. Aux clients touchés au côlon gauche, au sigmoïde et au rectum, il est possible de donner des suppositoires, des lavements et des mousses qui transportent les corticostéroïdes directement au tissu enflammé en causant peu d effets systémiques. La prednisone est administrée par voie orale aux clients qui ont une maladie bénigne à modérée et qui ne réagissent ni aux 5-AAS ni aux corticostéroïdes topiques. Les corticostéroïdes I.V. sont réservés pour leur part aux clients souffrant d une inflammation grave. Si une chirurgie est prévue, ils doivent être réduits à de très faibles doses afin de prévenir les complications postopératoires (p. ex., une infection, une cicatrisation retardée). Des immunosuppresseurs (6-mercaptopurine, azathioprine [Imuran MD ]) sont donnés pour maintenir la rémission après la thérapie d induction par corticostéroïdes. Ces médicaments sont moins toxiques à long terme que les corticostéroïdes, mais ils nécessitent une surveillance régulière de l hémogramme, car ils peuvent diminuer la production de la moelle osseuse et causer l inflammation du pancréas ou de la vésicule biliaire. Les immunosuppresseurs diminuent également la capacité globale de l organisme de combattre les infections et ils rendent les individus plus vulnérables à ces dernières. Grâce à leur action retardée, ils aident à maintenir la rémission, mais n empêchent pas les poussées aiguës. Le méthotrexate s est aussi avéré efficace dans le traitement de la maladie de Crohn, mais il peut provoquer des symptômes semblables à ceux de la grippe, une suppression de la production de la moelle osseuse et un trouble hépatique. Il faut surveiller l hémogramme et les enzymes hépatiques. Les femmes enceintes ne doivent pas prendre de méthotrexate, car il cause des anomalies congénitales ainsi que la mort du fœtus. Il existe quatre principaux médicaments biologiques ciblés. Trois sont des anti-facteurs de nécrose tumorale (anti-tnf) (infliximab [Remicade MD ], adalimumab [Humira MD ] et certolizumab pegol [Cimzia MD ]). Le quatrième, le natalizumab [Tysabri MD ], inhibe l adhérence et le mouvement des leucocytes dans le tissu enflammé (Yun & Hanauer, 2009). Le facteur de nécrose tumorale (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui est libérée pendant l inflammation. L infliximab a été le premier traitement pharmacologique biologique important (immunomodulateur) approuvé pour le traitement de la MICI. Il s agit d un anticorps monoclonal de la cytokine TNF qui est administré par voie I.V. pour provoquer et maintenir la rémission des clients souffrant de la maladie de Crohn et de ceux dont les fistules de drainage ne réagissent pas au traitement pharmacologique classique. L adalimumab et le certolizumab pegol ont des effets semblables à ceux de l infliximab, mais ils sont administrés par voie sous-cutanée plutôt que I.V. (Yun & Hanauer, 2009). L adalimumab est auto-administré une fois par semaine ou par deux semaines, et le certolizumab pegol doit être injecté par un professionnel de la santé toutes les quatre semaines. Les agents biologiques ne sont pas toujours efficaces, en plus d être coûteux et de causer parfois des réactions allergiques (Yun & Hanauer, 2009). Il faut observer les clients qui reçoivent ces médicaments afin de déceler des signes d infection (fièvre, toux, malaise, dyspnée). Les agents anti-tnf sont immunogènes, ce qui signifie que les clients qui les reçoivent fréquemment produisent éventuellement des anticorps contre eux. L immunogénicité entraîne une réaction aiguë à la perfusion et des réactions d hypersensibilité retardée. Ces médicaments sont plus efficaces quand ils sont administrés à des intervalles réguliers. Leur administration ne doit pas être interrompue, sauf si le client ne les tolère pas, car des réactions à la perfusion sont probables si le traitement est repris. Les agents anti-tnf ont des effets secondaires semblables. Les réactions indésirables les plus communes sont les infections des voies respiratoires supérieures, les céphalées, les nausées ainsi que les douleurs articulaires et abdominales (Kane, 2008). Les effets plus graves incluent la réactivation de l hépatite et de la tuberculose, les PHARMACOVIGILANCE Sulfasalazine (Azulfidine MD ) Elle peut colorer la peau et l urine d une teinte jaune orange. Il faut éviter l exposition au soleil et aux rayons ultraviolets, car cela provoque de la photosensibilité Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 449 Chapter.indd 449

infections opportunistes et les tumeurs malignes, notamment le lymphome. Le client doit subir un test de tuberculose et d hépatite avant le début du traitement, et il ne peut recevoir d immunisation de virus actif (Yun & Hanauer, 2009). Traitement chirurgical Environ 75 % des clients souffrant de la maladie de Crohn auront un jour besoin d une chirurgie (Ricker & Harrison, 2008a, 2008b). Bien que la chirurgie permette la rémission, le taux de récurrence demeure malheureusement élevé. L ablation chirurgicale de grands segments de l intestin grêle peut causer le syndrome de l intestin court, caractérisé par une surface d absorption insuffisante pour maintenir le client en vie, sauf si celui-ci est alimenté par voie parentérale. La chirurgie est réservée aux situations d urgence (saignement excessif, obstruction, péritonite) ou d échec de la pharmacothérapie TABLEAU.9. La principale technique chirurgicale utilisée pour la maladie de Crohn est la stricturoplastie, servant à élargir les régions rétrécies des intestins. La résection de l intestin malade et l anastomose des extrémités sont parfois nécessaires. Il y a toutefois souvent récurrence de la maladie dans la région de l anastomose. La chirurgie d urgence s impose quand une perforation permet l écoulement du contenu intestinal dans la cavité abdominale. Dans ce cas, le matériel purulent est drainé, l abdomen est nettoyé et une stomie temporaire est créée. Il est possible d effectuer le drainage chirurgical d un abcès cloisonné. De 25 à 40 % des clients ayant une colite ulcéreuse devront subir une chirurgie au cours de leur maladie (Ricker & Harrison, 2008b). L ENCADRÉ.12 présente les cas où une chirurgie est indiquée. Puisque la colite ulcéreuse affecte seulement le côlon, une proctocolectomie totale vise la guérison de la maladie. Les interventions chirurgicales utilisées pour traiter la colite ulcéreuse chronique sont : 1) la colectomie totale avec résection de la muqueuse rectale (mucosectomie) et la fabrication d un réservoir iléoanal ; 2) la proctocolectomie totale avec iléostomie permanente ; 3) la proctocolectomie totale avec iléostomie continente (poche de Kock). Colectomie totale avec réservoir iléoanal L intervention la plus courante est la colectomie totale avec l anastomose iléoanale et la fabrication d un réservoir iléoanal FIGURE.4. Il s agit de deux interventions effectuées à un intervalle d environ 8 à 12 semaines. La première comprend la colectomie, la mucosectomie rectale, la fabrication d un réservoir iléal, l anastomose iléoanale et l iléostomie temporaire. La deuxième chirurgie inclut quant à elle la fermeture de l iléostomie pour diriger les selles vers le nouveau réservoir. L adaptation au réservoir prend de trois à six mois et entraîne généralement une diminution du nombre de selles par 24 heures. Le client peut maîtriser la défécation au sphincter anal. Les critères d admissibilité à cette chirurgie sont l absence de cancer colorectal et de maladie de l intestin grêle, un sphincter anorectal fonctionnel et une condition physique permettant de subir une longue chirurgie. De plus, le client doit être motivé et capable d effectuer ses soins personnels. Proctocolectomie totale avec iléostomie permanente La proctocolectomie totale avec iléostomie permanente est une intervention en une seule étape comprenant l ablation du côlon, du rectum et de l anus ainsi que la fermeture de l anus. Le chirurgien fait passer l extrémité de l iléon à travers la paroi abdominale, A C Iléon Réservoir iléoanal B D Iléon Réservoir iléoanal ENCADRÉ.12 Indications pour le traitement chirurgical de la maladie inflammatoire chronique de l intestin Drainage d un abcès abdominal Aucune réaction au traitement conservateur Fistules Incapacité de diminuer les corticostéroïdes Obstruction intestinale Hémorragie massive Perforation Maladie anorectale grave Carcinome suspecté Ligne anocutanée FIGURE.4 Réservoir iléoanal A Formation d un réservoir. B Lignes de sutures postérieures terminées. C Configuration en J du réservoir iléoanal. D Configuration en S du réservoir iléoanal. 450 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 450

ce qui forme une stomie. Celle-ci est généralement placée dans le quadrant inférieur droit sous la ligne de ceinture. Ce type d iléostomie ne permet plus la continence. Proctocolectomie avec iléostomie continente La procto colectomie avec iléostomie continente consiste à fabriquer une poche dite de Kock avec une partie de l iléon. Cette poche munie d une valve sert de réservoir et est drainée à des intervalles réguliers à l aide d un cathéter. C est pour cette raison qu on parle d iléostomie continente, parce que la personne peut décider du moment de la vidange. La poche de Kock est aussi utilisée dans les cas de cancers de la vessie, comme urostomie entre le rein et la peau, s il y a résection de la vessie. Mais la défaillance de la valve, les fuites et l inflammation du réservoir (pochite) sont des troubles courants liés à la poche de Kock qui font que celle-ci est rarement utilisée de nos jours. Soins postopératoires Les soins postopératoires après une chirurgie visant à traiter la MICI sont semblables à ceux effectués après toute chirurgie. Si une iléostomie est effectuée, l état de la stomie, la jonction mucocutanée (l interface de la muqueuse intestinale et de la peau) et l intégrité de la peau péristomiale doivent être surveillés MS 3.4. L iléostomie permanente est terminale, c est-à-dire que le client sera porteur d une iléostomie pour le reste de sa vie. Si elle doit être temporaire, le chirurgien peut pratiquer une iléostomie en boucle pour permettre la guérison du réservoir iléoanal. La stomie en boucle présente cependant une difficulté, car elle se rétracte et provoque un écoulement vers le bas, ce qui cause un contact des selles avec la peau et favorise la détérioration de l épiderme. Une infirmière stomothérapeute peut aider à résoudre ce type de problème. Il faut revoir les directives d autosoins avec le client et lui remettre de l information écrite avant son congé de l hôpital. Après la chirurgie, le débit initial de l iléostomie peut atteindre de 1 500 à 2 000 ml par 24 heures. L infirmière doit observer le client pour déceler des signes d hémorragie, d abcès abdominaux, d obstruction de l intestin grêle, de déshydratation et d autres complications connexes. Lorsqu une sonde nasogastrique est utilisée, il faut la retirer dès que la fonction intestinale est rétablie. L incontinence transitoire de mucus résulte de la manipulation du canal anal pendant l opération. L écoulement initial par l anastomose iléoanale sera liquide. L infirmière doit enseigner au client les exercices de Kegel afin de renforcer le plancher pelvien et les muscles du sphincter. Toutefois, ces exercices ne sont pas recommandés tout de suite après l opération. Les soins cutanés de la région périanale sont importants pour protéger l épiderme de l écoulement muqueux et de la macération. L infirmière doit montrer au client à nettoyer doucement sa peau avec un nettoyant doux et à bien la rincer et la sécher. Un onguent hydratant peut être appliqué, et le client peut utiliser un coussin périanal au besoin. Thérapie nutritionnelle L alimentation constitue un élément important du traitement de la MICI. Il convient de consulter un nutritionniste à ce sujet. Le régime vise à fournir une alimentation adéquate sans aggraver les symptômes, à corriger et à prévenir la malnutrition, à remplacer les pertes liquidiennes et électrolytiques ainsi qu à prévenir la perte de poids. Le client atteint de la MICI doit avoir une alimentation personnalisée, saine et équilibrée, pauvre en fibres et fournissant un apport suffisant de calories, de protéines et de nutriments. Il faut l encourager en ce sens (Lucendo & De Rezende, 2009). Une personne qui a la diarrhée mange souvent moins afin d atténuer son problème. L anorexie qui accompagne l inflammation entraîne aussi une diminution de l alimentation. La perte de sang cause une anémie ferriprive. Quand la maladie de Crohn touche l iléon, l absorption de cobalamine est réduite, ce qui contribue à l anémie. Pour redresser cette situation, la cobalamine peut être administrée sous forme d injection mensuelle ou de pulvérisation orale ou nasale quotidienne. Ensuite, les sels biliaires sont également absorbés dans l iléon. Si celui-ci est touché par la maladie, il peut s ensuivre une malabsorption des lipides. La présence de sels biliaires dans les excréments favorise la diarrhée, tandis que la cholestyramine, une résine échangeuse d ions qui lie les sels biliaires non absorbés, aide à la maîtriser. Le client qui reçoit de la sulfasalazine devrait recevoir 1 mg de folate (acide folique) quotidiennement, et celui qui reçoit des corticostéroïdes a besoin de suppléments de calcium. Une personne souffrant de la maladie de Crohn est plus susceptible d avoir une obstruction intestinale, des fistules, des fissures et des abcès. Ces complications peuvent à leur tour causer des troubles nutritionnels puisqu une obstruction intestinale empêche de manger, et que des fistules, des fissures et des abcès entraînent l hypermétabolisme. La résection chirurgicale de l iléon réduit la surface intestinale nécessaire à l absorption et peut provoquer de graves problèmes de nutrition. Il n existe pas de déclencheurs alimentaires universels de la MICI, mais il est possible que certains aliments occasionnent la diarrhée. Pour déterminer les aliments qu il doit éviter, le client peut tenir un journal alimentaire. De nombreux clients souffrant d une MICI sont intolérants au lactose et observent une amélioration quand ils évitent les produits laitiers. Puisque ceux-ci jouent un rôle important dans la prévention de la perte osseuse grâce à leur teneur en calcium, ils peuvent être remplacés par La procédure chirurgicale permettant de former une poche de Kock est illustrée dans la figure.4w au www.cheneliere.ca/lewis. MS 3.4 Méthodes liées aux soins de stomie : Changement de l appareil collecteur de colostomie ou d iléostomie. RAPPELEZ-VOUS Les exercices de Kegel visent à renforcer le plancher pelvien et sont utilisés dans les cas d incontinence urinaire ou fécale, ainsi qu en gynécologie et en sexologie. Hypermétabolisme : État d un organisme dont les dépenses énergétiques s élèvent de façon importante au-dessus de la dépense énergétique de repos. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 451 Chapter.indd 451

54 du yogourt et du fromage sans lactose (Lucendo & De Rezende, 2009). Les aliments riches en gras peuvent aussi entraîner la diarrhée, alors que les aliments froids et riches en fibres (céréales avec du son, noix, fruits) augmentent souvent le transit gastro-intestinal. Puisque le tabac accroît la motilité et les sécrétions, il vaut mieux l éviter. Les régimes alimentaires, l alimentation entérale et l alimentation parentérale sont expliqués en détail dans le chapitre 54, Interventions cliniques Troubles nutritionnels. Si le client subit des pertes liquidiennes et électrolytiques importantes ou une malabsorption, il peut avoir besoin d une alimentation entérale. Un tel régime est riche en calories et en nutriments, ne contient pas de lactose et est absorbé dans l intestin grêle proximal, ce qui permet le repos de la partie distale de l intestin. L alimentation entérale demeure l option de choix en raison de ses effets bénéfiques sur la microflore du côlon (Lucendo & De Rezende, 2009). Les vitamines, les minéraux, les électrolytes et d autres nutriments importants (p. ex., le glucose, les acides aminés) peuvent être administrés pour favoriser la guérison et corriger les déficits nutritionnels. L alimentation parentérale, bien qu elle permette d obtenir un bilan azoté positif, peut entraîner certains effets secondaires 54. Des suppléments de fer (sulfate ferreux ou gluconate ferreux) peuvent être nécessaires pour prévenir ou traiter une anémie ferriprive chronique due à la perte de sang persistante. Si le client ne tolère pas le fer administré par voie orale, il peut être nécessaire de lui donner par voie parentérale. Un cas d anémie grave peut exiger l administration de fer dextran par injection intra musculaire en Z ou par voie I.V. Si la corticothérapie est utilisée, des suppléments de potassium peuvent être prescrits, car la rétention de sodium et la perte de potassium sont susceptibles de causer l hypokaliémie et un mégacôlon toxique subséquent. Une diarrhée grave ou chronique peut entraîner un déficit en zinc qui exigerait des suppléments. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L INTESTIN Collecte des données Les données subjectives et objectives à obtenir pour un client souffrant de la MICI sont présentées dans l ENCADRÉ.13. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client souffrant d une MICI comprennent entre autres celles présentées dans le PSTI.2. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre d une MICI sont : de maintenir l équilibre liquidien et électrolytique ; d éliminer la douleur ou les malaises ; de maintenir l équilibre nutritionnel ; d améliorer la qualité de vie. Interventions cliniques Pendant la phase aiguë, les soins doivent porter sur la stabilité hémodynamique, le soulagement de la douleur, les équilibres liquidiens Collecte des données ENCADRÉ.13 Maladie inflammatoire chronique de l intestin Données subjectives Renseignements importants concernant la santé : Antécédents de santé : infection, troubles auto-immuns Médicaments : utilisation régulière d antidiarrhéiques, de stéroïdes, d immunosuppresseurs Modes fonctionnels de santé : Perception et gestion de la santé : antécédents familiaux de colite ulcéreuse, fatigue, malaise Nutrition et métabolisme : nausées, vomissements, anorexie, perte de poids, intolérances alimentaires Élimination : diarrhée, sang, mucus ou pus dans les selles Cognition et perception : douleur de l abdomen inférieur (empire avant la défécation), ténesme, crampes abdominales Données objectives Observations générales : fièvre intermittente, apparence émaciée, fatigue Système tégumentaire : peau pâle avec maintien du pli cutané, muqueuses sèches, lésions cutanées, irritation anorectale, acrochordons anaux, fistules cutanées Système cardiovasculaire : tachycardie, hypotension, hypotension orthostatique Système gastro-intestinal : distension abdominale, bruits intestinaux excessifs Résultats possibles aux examens paracliniques : anémie, leucocytose, déséquilibre électrolytique, hypoalbuminémie, carences en vitamines et en métaux, test au gaïac positif des selles, résultats anormaux à la sigmoïdoscopie, à la coloscopie ou au lavement baryté 452 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 452

Plan de soins et de traitements infirmiers PSTI.2 Maladie inflammatoire chronique de l intestin PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Diarrhée liée à une inflammation et à une hyperactivité intestinales comme en témoignent des selles liquides, abondantes et fréquentes (> 10 par jour). OBJECTIFS Le client verra le nombre de selles diarrhéiques diminuer. Les selles du client seront molles et formées. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Défécation Facilité d expulsion des selles Expulsion de selles molles et formées PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIFS Prise en charge de la diarrhée Demander au client ou au proche aidant de noter la couleur, le volume, la fréquence et la consistance des selles afin d évaluer l efficacité du traitement et du régime alimentaire. Veiller au repos intestinal du client (p. ex., N.P.O., une diète liquide). Montrer au client diverses techniques de réduction du stress afin d éviter la fréquence des exacerbations. Inciter le client à manger fréquemment de petites portions en ajoutant graduellement des fibres à son alimentation afin d éviter l irritation des intestins. Conseiller au client et au proche aidant d éviter les aliments fermentescibles et épicés. Enseigner au client à se nourrir d aliments pauvres en fibres, mais riches en protéines et en calories afi n de satisfaire les besoins nutritionnels en réduisant le plus possible l irritation intestinale. Déséquilibre nutritionnel lié à un apport ou à une absorption insuffisante de nutriments ainsi qu à une perte accrue de ces derniers en raison d une diarrhée comme en témoignent les symptômes suivants : anorexie, perte pondérale, faiblesse, léthargie et anémie. Le client consommera suffisamment de calories et de nutriments en vue de satisfaire ses besoins nutritionnels. Le client maintiendra un poids normal. Le client augmentera son tonus musculaire et sa force. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS État nutritionnel Maintien du poids santé Résultats d analyses sanguines dans les normales attendues Pratique des activités de la vie quotidienne sans s épuiser Absence de signes de déshydratation Consommation de liquides et d aliments adéquate Description par le client des liens entre un régime thérapeutique adéquat et le maintien d un état de santé optimal Suivi alimentaire Peser le client à des intervalles déterminés afin d évaluer son état nutritionnel et de suivre l évolution du traitement. Surveiller l albuminémie, la protéinémie totale ainsi que les taux d hémoglobine et d hématocrite afin d évaluer l état nutritionnel du client. Noter tout changement significatif de l état nutritionnel et entreprendre un traitement afin d éviter une aggravation de la malnutrition du client. Surveiller les signes qui pourraient révéler une alimentation inadéquate : baisse d énergie, malaise, fatigue et faiblesse. Thérapie nutritionnelle Être au fait de la quantité de nourriture et de liquides ingérés, puis calculer l apport calorique quotidien pour s assurer qu il soit suffisant. Opter pour la nutrition parentérale, selon les besoins du client, afin de poursuivre une alimentation adéquate tout en permettant aux intestins de se reposer. Administrer des suppléments alimentaires en vue de fournir davantage de calories, de fer, de protéines et de liquide. Informer le client et le proche aidant des aliments qui favorisent une bonne nutrition tout en évitant d irriter les intestins. Diriger le client vers un nutritionniste, s il y a lieu. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 453 Chapter.indd 453

PSTI.2 Maladie inflammatoire chronique de l intestin (suite) PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIFS RÉSULTATS ESCOMPTÉS Autogestion de l anxiété Diminution des signes d anxiété (agitation, hypertension et tachycardie, tachypnée, tensions faciales, etc.) Maintien du rôle social et des relations avec les autres Connaissance et compréhension de la maladie Connaissance des facteurs anxiogènes Mise en application des stratégies d adaptation effi caces en cas de situations stressantes PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIFS RÉSULTATS ESCOMPTÉS Adaptation Confi ance dans la gestion des autosoins Détermination des mécanismes d adaptation inefficaces et mise en application des mécanismes d adaptation efficaces Détermination des ressources de soutien aidantes parmi les proches, le réseau social ou la communauté Comportement réducteur d anxiété Anxiété liée au risque d être humilié en public, de perdre la santé et de voir son rôle changer, ainsi qu aux résultats des tests ou du traitement comme en témoignent les inquiétudes exprimées à propos des répercussions de la maladie sur ses relations avec les autres ainsi que ses questions sur la maladie et son traitement. Le client ressentira moins d anxiété. Le client se servira des techniques de réduction du stress. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Diminution de l anxiété Reconnaître les signes verbaux et non verbaux de l anxiété en vue de prévoir un plan d intervention adéquat. Rester avec le client en vue d assurer sa sécurité et de réduire ses craintes. Inciter le client à verbaliser ses émotions, ses impressions et ses peurs afin qu il sente qu on se soucie de lui et qu il est accepté, de sorte qu il se sentira alors plus libre d exprimer ses inquiétudes. Informer le client de façon concrète relativement au diagnostic, au traitement et au pronostic de sa maladie, car la compréhension peut contribuer à réduire l anxiété. Évaluer la prise de décision du client afin d encourager l autogestion de l anxiété et le recours aux techniques de réduction du stress. Apprendre au client des techniques de relaxation dont il peut se servir pour faire baisser son niveau d anxiété. Adaptation inefficace liée à une maladie chronique, à un changement de mode de vie, au faible niveau de confiance face à sa capacité de s adapter et à l incapacité de se préparer à un agent stressant comme en témoignent l incapacité du client à verbaliser ses émotions et ses inquiétudes ainsi que son manque d orientation vers un but. Le client se servira de techniques de gestion de stress efficaces. Le client fera preuve de maîtrise de soi et ressentira moins d anxiété. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Amélioration de la capacité d adaptation Amener le client à reconnaître ses sentiments ambivalents (colère ou dépression). Encourager le client à extérioriser sa colère ou son hostilité de façon constructive. Inciter le client à exprimer verbalement ses sentiments, ses impressions et ses peurs. Instaurer un climat d acceptation. Aider le client à se fixer des buts à court et à long terme. Aider le client à découvrir la structure d entraide à sa disposition. Amener le client à trouver des stratégies positives qui lui permettront de mieux faire face à ses nouvelles limites, ou aux changements de mode de vie ou de rôle social qu il vit. Aider le client à faire son deuil et à trouver des solutions pour compenser les pertes dues à la maladie chronique. Inciter le client à évaluer son propre comportement afin de l aider à cerner les comportements positifs et négatifs. 454 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 454

PSTI.2 Maladie inflammatoire chronique de l intestin (suite) PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Mauvaise gestion de l autosanté liée à un manque de connaissance sur l évolution de la maladie, les ajustements à faire relativement à son mode de vie ainsi que les traitements nutritionnel et pharmacologique comme en témoignent ses questionnements à propos de la maladie et ses mauvaises décisions quant aux activités de la vie quotidienne. OBJECTIFS Le client décrira le processus pathogénique de la maladie ainsi que son régime thérapeutique. Le client aura confiance en sa capacité de gérer ses soins de santé, dont la prise de médicament et le traitement nutritionnel. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Connaissance du régime thérapeutique Compréhension de son état Description des risques de complications et des signes et symptômes à signaler aux professionnels de la santé Description du régime alimentaire et thérapeutique prescrit Confi ance dans la prise en charge de ses autosoins dans le cadre d un traitement de longue durée Modification des habitudes de vie en vue d une meilleure maîtrise des symptômes Enseignement : processus pathogénique Évaluer le niveau de connaissance du client relativement à un processus pathogénique précis en vue de déterminer les éléments à inclure dans l enseignement à lui donner. Décrire le processus pathogénique de la maladie afin de s assurer que le client comprend bien la maladie et son traitement. Décrire la raison d être des recommandations qui ont été faites au client relativement à la gestion de ses soins et à son traitement afin de favoriser l adhésion au traitement. Rappeler au client ce que lui ont appris les autres professionnels de la santé. Informer le client des signes et symptômes à signaler à son professionnel de la santé afin d éviter les complications. Discuter des changements que le client aura à effectuer dans son mode de vie afin d éviter les complications ou de maîtriser le processus pathogénique de la maladie. et électrolytiques ainsi que le soutien nutritionnel. Il faut consigner précisément les ingesta et excreta, et surveiller le nombre de selles ainsi que leur apparence. Les soins doivent respecter un programme intensif de traitement et de soutien PSTI.2. L infirmière doit établir un lien avec le client et l encourager à parler de ses stratégies de soins personnels. Une explication de toutes les interventions et du traitement l aidera à établir une relation de confiance avec le client et à apaiser l appréhension de celui-ci. En raison du lien qui existe entre les émotions et le tractus gastro-intestinal, il peut être utile d enseigner au client à maîtriser son stress 8. Il faut encourager les fumeurs à arrêter de fumer, car le tabagisme aggrave la maladie de Crohn. Une psychothérapie peut être indiquée si le client éprouve des troubles émotionnels. Il est toutefois important de reconnaître que le comportement du client peut découler de facteurs autres que la détresse émotionnelle. Une personne qui va à la selle de 10 à 20 fois par jour, qui ressent une douleur rectale et qui souffre d une maladie imprévisible est susceptible d être anxieuse, frustrée, découragée et déprimée. L infirmière et les autres membres de l équipe de soins peuvent aider le client à accepter le caractère chronique de sa MICI et à s adapter à la nature récurrente et imprévisible de celle-ci. Des mécanismes d adaptation inadéquats s expliquent parfois par l apparition précoce de la maladie (souvent à l âge de 10 ou 15 ans ou plus jeune) avant que la personne ait atteint la maturité émotionnelle nécessaire à une telle adaptation. Pour le client qui ressent une fatigue grave et qui n a pas beaucoup d énergie pour l activité physique, le repos est important. Il peut aussi manquer de sommeil en raison des épisodes fréquents de diarrhée et de douleur abdominale. Les déficits nutritionnels et l anémie le rendent également faible et apathique. Il faut alors prévoir des activités entre les périodes de repos. Tant que la diarrhée n est pas maîtrisée, il faut assurer au client un accès facile aux toilettes. Le personnel soignant doit assister le client dans ses soins personnels et l infi rmière doit s assurer de l intégrité des téguments. Afi n de prévenir et de traiter la détérioration de la peau, il faut nettoyer méticuleusement la peau de la région périanale avec de l eau (sans savon fort ou parfumé). Différents moyens pour réduire l irritation et soulager la douleur anale existent tels que des compresses à la dibucaïne (Nupercainal MD ) ou à l hamamélis de Virginie, d autres compresses apaisantes, des onguents de prescription et des bains de siège. La majorité des clients souffrant d une MICI doivent s adapter à une maladie chronique et intermittente, caractérisée par l aggravation et la rémission des symptômes. Le client et le proche aidant peuvent avoir besoin d aide pour établir des objectifs réalistes à court et à long terme. Il est important de bien les informer entre autres sur : 1) l importance du repos et d une alimentation adéquate, 2) le soin de la région périanale ; 3) l action et les effets secondaires des médicaments ; 4) les symptômes de récurrence de la maladie ; 5) les situations où il faut demander de l aide médicale ; 6) l importance des divertissements pour réduire le stress. La Fondation canadienne des maladies inflammatoires de l intestin assure un soutien au client et à sa famille (www.ccfc.ca). Évaluation des résultats Le PSTI.2 présente les résultats escomptés pour le client souffrant d une MICI à la suite des soins et des interventions cliniques. 8 Différentes stratégies de relaxation sont présentées dans le chapitre 8, Stress et gestion du stress. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 455 Chapter.indd 455

Considérations gérontologiques CLIENT ATTEINT DE MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L INTESTIN Bien que la MICI soit considérée comme une maladie des adolescents et des jeunes adultes, une deuxième poussée peut se produire dans la soixantaine. L étiologie, l histoire naturelle et l évolution clinique de la maladie sont semblables à celles observées chez les clients plus jeunes. Toutefois, l inflammation n est pas localisée au même endroit. Dans le cas du client âgé souffrant d une colite ulcéreuse, le côlon distal (proctite) est généralement touché (Heresbach et al., 2004), tandis que le côlon plutôt que l intestin grêle est affecté chez le client âgé atteint de la maladie de Crohn. Le taux de récurrence de la maladie de Crohn est cependant moins élevé parmi les clients âgés qui ont subi une résection chirurgicale. Ces deux maladies causent moins d inflammation chez le client âgé que chez le client plus jeune. Le processus thérapeutique en interdisciplinarité du client âgé atteint d une MICI est semblable à celui du client plus jeune. Toutefois, en raison du risque accru de complications cardiovasculaires et pulmonaires, le taux de morbidité associé à la chirurgie est généralement plus élevé chez les personnes âgées. Outre la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, l inflammation du côlon (colite) due aux médicaments et à une maladie vasculaire systémique touche également les personnes âgées. Des recherches ont établi un lien entre l apparition de la colite chez le client âgé et des médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la digitaline, la vasopressine, les œstrogènes et l allopurinol. La colite peut aussi être une conséquence de la maladie intestinale ischémique liée à l athérosclérose et à la défaillance cardiaque. Les personnes âgées sont plus vulnérables à la déplétion hydrique causée par la diarrhée, possiblement sanguinolente. Cette diminution du volume des liquides est particulièrement problématique pour le client ayant des fonctions rénale et vasculaire réduites. Les soins doivent se concentrer sur l évaluation attentive des états liquidien et électrolytique ainsi que des thérapies de remplacement. Adhérence chirurgicale : Accolement patholo gique, par du tissu conjonctif, de deux tissus ou organes voisins habituellement séparés, dû à une intervention chirurgicale. Volvulus : Torsion d une anse intestinale aboutissant à une interruption de la vascularisation (apport sanguin), ce qui entraîne l apparition d une occlusion ou d une subocclusion et un risque de nécrose de n importe quelle partie du tube digestif (anse digestive)..6.5 Obstruction intestinale L obstruction intestinale se produit quand les matières fécales ne peuvent plus progresser dans les intestins. L obstruction, partielle ou complète, se situe dans l intestin grêle ou le côlon. Ses causes peuvent être mécaniques ou non mécaniques, partielles ou complètes. Toute obstruction intestinale nécessite un traitement rapide. Types d obstruction intestinale Obstruction mécanique L obstruction mécanique est une occlusion observable de la lumière de l intestin. La plupart des obstructions intestinales se produisent dans l intestin grêle. La principale cause d obstruction de l intestin grêle est l adhérence chirurgicale, suivie des hernies et des tumeurs. L adhérence chirurgicale peut survenir quelques jours ou des années après l intervention (Wang, Hu, Wang, Zhang, Wang, & Ruan, 2009) FIGURE.5. La principale cause d obstruction du gros intestin est pour sa part le carcinome, suivi du volvulus et de la diverticulose colique. Obstruction non mécanique Une obstruction non mécanique peut résulter d un trouble neuromusculaire ou vasculaire. L iléus paralytique (adynamique) (absence de péristaltisme et de bruits intestinaux) constitue la forme la plus courante d obstruction non mécanique. Il se produit à un degré variable après toute chirurgie abdominale. Par contre, il peut être difficile de déterminer si l obstruction postopératoire découle d un iléus paralytique ou d adhérences. Dans l éventualité du premier, les bruits intestinaux reviennent généralement avant l apparition des adhérences postopératoires. La péritonite, les réactions inflammatoires (p. ex., la pancréatite aiguë, l appendicite aiguë), les anomalies électrolytiques (notamment l hypokaliémie) et les fractures thoraciques ou vertébrales lombaires sont d autres causes d iléus paralytique. La pseudoobstruction présente les signes et les symptômes d une obstruction mécanique de l intestin malgré des examens radiologiques négatifs. Elle peut être due à une collagénose avec manifestations vasculaires et à des troubles neurologiques et endocriniens, mais sa cause demeure souvent inconnue. Les obstructions vasculaires sont rares et sont associées à une perturbation de l approvisionnement sanguin dans une partie des intestins. Elles résultent généralement de l athérosclérose des artères mésentériques et de la présence d emboles dans celles-ci. Les emboles peuvent provenir d un thrombus chez les clients qui souffrent de fibrillation auriculaire chronique, de troubles valvulaires cardiaques ou qui portent des valves prothétiques. La thrombose veineuse peut survenir dans les cas de faible débit sanguin, par exemple à la suite d une défaillance cardiaque et d un état de choc. Étiologie et physiopathologie Il entre de six à huit litres de liquide dans l intestin grêle chaque jour. La majeure partie de ce liquide est absorbée dans la circulation systémique avant d atteindre le côlon. Environ 75 % des gaz intestinaux se composent d air avalé. En cas d obstruction, le liquide, les gaz et le contenu intestinal s accumulent dans la partie proximale de l intestin, et la partie distale s affaisse. La distension réduit l absorption des liquides et stimule la 456 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 456

production de sécrétions intestinales. L intestin proximal se distend de plus en plus, et la pression augmente dans la lumière de l intestin. Cette pression accrue entraîne une élévation de la pression hydrostatique dans les capillaires et l extravasation des liquides et des électrolytes dans la cavité péritonéale. La rétention des liquides dans l intestin et la cavité du péritoine cause une importante réduction du volume sanguin qui entraîne de l hypotension et possiblement un choc hypovolémique. Si le débit sanguin est inadéquat, le tissu intestinal devient ischémique, puis nécrotique, et l intestin peut se perforer. Dans les cas les plus dangereux, l intestin devient tellement distendu que la circulation sanguine est compromise, ce qui provoque l ischémie et la gangrène du segment intestinal touché. C est ce qui est appelé la strangulation ou l infarctus de l intestin. Si ce trouble n est pas corrigé rapidement, l intestin devient nécrotique et se rompt, ce qui cause une infection massive, voire la mort. L endroit de l obstruction détermine l étendue des déséquilibres liquidiens, électrolytiques et acidobasiques. Si l obstruction est haute (p. ex., dans le pylore), la perte d acide chlorhydrique gastrique par le vomissement ou la sonde nasogastrique peut provoquer une alcalose métabolique. Si l obstruction se produit plutôt dans l intestin grêle, le client se déshydrate rapidement. Dans le cas d une obstruction du gros intestin, la déshydratation et les déséquilibres électrolytiques ne surviennent pas promptement. Si l obstruction a lieu sous le côlon proximal, les excréments solides s accumulent jusqu à ce que des malaises apparaissent. Comme nous l avons dit précédemment, les obstructions peuvent être partielles ou complètes. Certaines obstructions, particulièrement celles dues aux adhérences chirurgicales, peuvent se traiter sans chirurgie. D autres, telles que les obstructions par strangulation, nécessitent une opération d urgence pour assurer la survie du client FIGURE.5. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques de l obstruction intestinale varient selon l endroit de l obstruction et comprennent des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales diffuses, de la distension abdominale, une incapacité d expulser les gaz, une constipation opiniâtre ainsi que des signes et des symptômes d hypovolémie TABLEAU.10. Lorsqu il s agit d une obstruction de la partie proximale de l intestin grêle, les nausées et les vomissements commencent rapidement. Ces derniers sont parfois en jet et contiennent de la bile. Les vomissements dus à une obstruction plus distale de l intestin grêle apparaissent plus graduellement. Ils peuvent être brun orangé et avoir une odeur fétide d excréments. A D FIGURE.5 Obstructions de l intestin A Adhérences. B Hernie inguinale étranglée. C Invagination iléocœcale. D Invagination de polypes. E Occlusion mésentérique. F Tumeurs. G Volvulus du côlon sigmoïde. Le vomissement soulage généralement la douleur abdominale causée par les obstructions intestinales proximales. Des coliques abdominales persistantes sont observées dans le cas d obstructions intestinales inférieures. Un signe caractéristique d une obstruction mécanique est une douleur par vagues due au péristaltisme intestinal qui tente de déplacer les excréments au-delà de la partie TABLEAU.10 MANIFESTATION CLINIQUE B E Manifestations cliniques des obstructions de l intestin grêle et du gros intestin INTESTIN GRÊLE F C G GROS INTESTIN Apparition Rapide Graduelle Vomissements Fréquents et abondants Rares et tardifs Douleur Colique ou crampe intermittentes Faible crampe abdominale Transit intestinal Présent au début Constipation totale Distension abdominale Possiblement importante Importante Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 4 Chapter.indd 4

RAPPELEZ-VOUS Une solution isotonique a la même osmolalité sérique que le plasma sanguin. obstruée. En comparaison, l iléus paralytique produit un malaise généralisé plus constant. La strangulation cause une douleur grave et continuelle qui apparaît rapidement. Lorsqu il s agit d une obstruction de l intestin grêle proximal, il n y a pas ou peu de distension abdominale. Celle-ci est nettement plus importante dans le cas d une obstruction intestinale inférieure. La sensibilité et la rigidité abdominales sont généralement absentes, sauf pendant une strangulation ou une péritonite. L auscultation des bruits intestinaux révèle des sons aigus au-dessus de la région obstruée ou même pas de sons du tout. Le client remarque souvent des borborygmes (sons abdominaux audibles produits par une motilité intestinale excessive). Sa température dépasse rarement 37,8 C, sauf s il a une strangulation ou une péritonite. Examen clinique et examens paracliniques Des antécédents médicaux détaillés et un examen physique approfondi sont nécessaires. Une TDM et des radiographies abdominales constituent les outils diagnostiques les plus utiles. Les radiographies abdominales en position debout et latérale montrent la présence de gaz et de liquide dans les intestins. La présence d air dans le péritoine in - dique une perforation. Une sigmoïdoscopie ou une coloscopie peuvent quant à elles permettre de voir directement une obstruction du côlon. Les tests de laboratoire sont importants et fournissent une information essentielle. Un hémogramme et la mesure des concentrations sériques des électrolytes, de l amylase et du BUN doivent être effectués. Une leucocytémie élevée indique possiblement une strangulation ou une perforation, tandis qu un hématocrite élevé peut refléter une hémoconcentration. Des valeurs réduites d hémoglobinémie et d hématocrite peuvent dénoter le saignement d un néoplasme ou une strangulation avec nécrose. Les électrolytes, le BUN et la créatinine doivent être vérifiés fréquemment afin d évaluer le degré de déshydratation. Les vomissements constituent un indice d alcalose métabolique. Il faut aussi vérifier la présence de sang occulte dans les selles. Processus thérapeutique en interdisciplinarité La chirurgie d urgence est effectuée dans le cas d une strangulation intestinale, mais de nombreuses obstructions intestinales se règlent avec un traitement conservateur. Le traitement médical initial d une obstruction intestinale causée par des adhérences comprend l arrêt complet de l alimentation par voie orale, l insertion d une sonde nasogastrique, le remplacement liquidien par voie I.V. avec une solution physiologique salée ou une solution de lactate Ringer (puisque les pertes de liquides par le tube digestif sont isotoniques), l ajout de potassium aux liquides I.V. après la vérification de la fonction rénale et l administration d analgésiques pour soulager la douleur. Si l obstruction ne s améliore pas dans les 24 heures ou si l état du client se détériore, une chirurgie est effectuée afin d éliminer l obstruction. L alimentation parentérale peut s avérer nécessaire dans certains cas pour corriger les déficits nutritionnels, améliorer l état nutritionnel du client avant la chirurgie et favoriser la guérison postopératoire. La chirurgie consiste simplement à réséquer le segment intestinal obstrué et à anastomoser (réunir) les deux parties saines de l intestin. Une obstruction importante ou une nécrose peuvent cependant exiger une colectomie partielle ou totale, une colostomie ou une iléostomie. Il est possible de retirer des obstructions occasionnelles à l aide de moyens non chirurgicaux. Un coloscope peut être utilisé pour enlever des polypes, dilater les rétrécissements ainsi qu enlever et détruire les tumeurs avec un laser. Soins et traitements infirmiers CLIENT SOUFFRANT D OBSTRUCTION INTESTINALE Collecte des données L obstruction intestinale peut mettre la vie du client en danger. Les principales préoccupations dans ce cas sont la prévention des déficits liquidiens et électrolytiques et la détection précoce de la détérioration de l état du client (p. ex., un choc hypovolémique, la strangulation intestinale). L infirmière doit d abord recueillir les antécédents médicaux détaillés du client et effectuer un examen physique approfondi. Les symptômes d une obstruction dépendent généralement du type d obstruction et de l endroit où elle se trouve. L infirmière doit déterminer le lieu, la durée, l intensité et la fréquence des douleurs abdominales (PQRSTU) ainsi que la présence d une douleur ou d une rigidité abdominale à la palpation. Elle doit noter l apparition, la fréquence, la couleur, l odeur et la quantité des vomissements. Elle doit aussi évaluer la fonction intestinale, notamment le passage de gaz, ausculter les bruits intestinaux et noter leurs caractéristiques et leur provenance ; elle procède également à l examen de l abdomen pour déceler la présence de cicatrices, de masses visibles et de distension, pour mesurer le volume de l abdomen et pour palper celui-ci afi n de déceler une défense musculaire et une douleur. À la palpation profonde, ces dernières sont des signes d irritation péritonéale et indiquent une strangulation. Si le chirurgien décide d attendre afi n de voir si l obstruction se règlera d elle-même, l infi rmière doit évaluer l abdomen régulièrement et faire un suivi des rapports 458 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 458

de douleur abdominale grave, de leucocytose, de fi èvre et de tachycardie. Elle doit noter rigoureusement les ingesta et les excreta, y compris les vomissements et l écoulement des tubes (nasogastriques ou autres). Une sonde urinaire est installée pour surveiller le débit urinaire horaire. Il faut signaler immédiatement un débit urinaire supérieur à 0,5 ml/kg/h de masse corporelle (correspond généralement à 30 ml/h), car il indique un volume vasculaire inadéquat et la possibilité d une défaillance rénale aiguë. Des concentrations sériques accrues de créatinine et de BUN sont d autres indicateurs d une défaillance rénale. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client souffrant d obstruction intestinale comprennent, entre autres : la douleur aiguë liée à la distension abdominale et au péristaltisme accru ; le déficit de volume liquidien associé à la diminution de l absorption de liquide intestinal, aux déplacements de liquide du troisième espace dans la lumière intestinale et la cavité péritonéale, à la succion nasogastrique et aux vomissements ; un déficit nutritionnel secondaire à l obstruction intestinale et aux vomissements. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre d une obstruction intestinale sont de : soulager l obstruction et rétablir le fonctionnement normal de l intestin ; diminuer l inconfort et la douleur ; rétablir l équilibre liquidien, électrolytique et acidobasique. Interventions cliniques L infi rmière doit surveiller attentivement le client afi n de déceler tout signe de déshydratation et de déséquilibres électrolytiques. Elle doit administrer des liquides I.V. en plus de surveiller les symptômes de surcharge liquidienne puisque certains clients, particulièrement les personnes âgées, peuvent ne pas tolérer le remplacement liquidien rapide. Elle doit aussi suivre de près la concentration sérique d électrolytes. Un client souffrant d une obstruction intestinale haute est susceptible de présenter une alcalose métabolique, tandis que celui atteint d une obstruction basse court plus de risques d acidose métabolique. Le client est souvent agité, et il change constamment de position pour soulager la douleur. L infi rmière doit assurer son confort et lui procurer un environnement reposant. Les soins prodigués après la chirurgie d une obstruction intestinale sont semblables à ceux prodigués après une laparotomie. Soins du client porteur d une sonde nasogastrique Quand une sonde nasogastrique est en place, les soins de la bouche sont très importants. Les vomissures laissent un goût désagréable et peuvent dégager des odeurs fécales. Le client qui respire par la bouche risque d assécher sa bouche et ses lèvres. L infi rmière doit l encourager et l aider à se brosser les dents fréquemment. Il doit avoir à sa disposition du rince-bouche non astringent et de l eau ainsi que de la gelée de pétrole ou un lubrifiant hydrosoluble pour ses lèvres. L infirmière vérifie son nez pour déceler des signes d irritation causée par la sonde nasogastrique. Elle doit nettoyer et sécher cette région chaque jour en plus d y appliquer un lubrifi ant hydrosoluble au besoin. La perméabilité de la sonde nasogastrique doit enfin être vérifiée toutes les quatre heures..6.6 Polypes du gros intestin Les polypes du côlon se forment à la surface de la muqueuse du gros intestin et font saillie dans la lumière. Ils peuvent être sessiles (plats, à base large et fixés directement à la paroi intestinale) ou pédonculés (fixés à la paroi par un mince pédoncule). Les polypes de petite taille sont généralement sessiles, mais deviennent pédonculés en grossissant FIGURE.6. Ils peuvent se retrouver partout dans le gros intestin, mais ils sont plus communs dans la région rectosigmoïdale. Bien que la plupart des polypes soient asymptomatiques, les symptômes les plus courants lorsqu il y en a sont le saignement rectal et la présence de sang occulte dans les selles. néoplasique. Il est étroitement lié à l adénocarcinome colorectal. Le risque de cancer augmente d ailleurs avec la taille du polype. L ablation des polypes adénomateux réduit la fréquence de cancer colorectal (American Cancer Society, 2010). Bien qu il existe plusieurs syndromes de polypose, ils sont assez rares. La polypose adénomateuse familiale (PAF) est la plus commune ENCADRÉ.15. Types de polypes Les polypes les plus communs sont le polype hyperplasique et le polype adénomateux. Le polype hyperplasique est non néoplasique. Il mesure rarement plus de 5 mm et ne provoque jamais de symptômes cliniques. Le polype inflammatoire, le lipome et le polype juvénile sont d autres types de polypes bénins (non néoplasiques) ENCADRÉ.14. Le polype adénomateux est FIGURE.6 Image endoscopique d un polype pédonculé dans le côlon descendant Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 459 Chapter.indd 459

ENCADRÉ.14 Types de polypes du gros intestin Néoplasiques Polypes épithéliaux (adénomateux) Adénome tubulaire Adénome villeux tubulaire Adénome villeux Syndromes de polypose héréditaire Polypose adénomateuse familiale (PAF) Non néoplasiques Polypes épithéliaux (hyperplasiques) Syndromes de polypose héréditaire Polypose juvénile Polypes inflammatoires Pseudopolypes Polypes lymphoïdes bénins Polypes à la sous-muqueuse Lipomes Léiomyomes Fibromes Il s agit d un trouble génétique caractérisé par la présence de centaines et parfois de milliers de po - lypes dans le côlon qui deviendront un jour cancéreux, généralement vers l âge de 40 ans. Puisqu il s agit d un trouble autosomique dominant, la moitié des enfants ont le gène et toute personne qui a des antécédents familiaux de PAF doit subir des tests génétiques pendant son enfance. Si le gène est présent, le dépistage colorectal commence à la puberté et les coloscopies annuelles sont recommandées dès l âge de 16 ans. Le traitement consiste à procéder à l ablation prophylactique du côlon et du rectum avec une iléostomie ou une anastomose iléoanale, généralement vers l âge de 25 ans. Puisque les clients atteints de PAF présentent aussi un risque d autres cancers, la surveillance à vie du cancer est essentielle (Meir, Garber, Rassin, & Silner, 2008). Examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité La coloscopie, la sigmoïdoscopie et le lavement baryté sont utilisés pour découvrir les polypes (Rodriguez-Bigas, 2009). Tous les polypes sont considérés comme anormaux et doivent être enlevés. La coloscopie demeure la méthode privilégiée, car elle permet l évaluation du côlon complet et l ablation immédiate des polypes (polypectomie). La sigmoïdoscopie sert seulement à détecter et à enlever les polypes du côlon distal et du rectum. Le lavement baryté et les examens radiologiques permettent de trouver les polypes sans toutefois les enlever. Si les polypes ne peuvent être enlevés au cours d une coloscopie, une biopsie est faite pour déterminer le stade du cancer, en préparation d une chirurgie. Après une polypectomie, il faut observer le client afin de déceler tout signe susceptible d indiquer une hémorragie ou une perforation : saignement rectal, fièvre, douleur abdominale grave et distension abdominale..6.7 Cancer colorectal Le cancer colorectal (CC) occupe le troisième rang au Canada des causes de décès par cancer, sans égard au sexe (Société canadienne du cancer, 2010). Au Canada, en 2010, on estime à 22 500 le nombre de personnes qui ont reçu un diagnostic de cancer colorectal et à 9 100 le nombre de personnes qui en sont morts (Société canadienne du cancer, 2010). Ce cancer apparaît de façon Génétique et pratique clinique ENCADRÉ.15 Polypose adénomateuse familiale Fondements génétiques Trouble autosomique dominant forme classique de la maladie Mutation du gène de la PAF situé sur le chromosome 5 Trouble autosomique récessif forme bénigne de la maladie Mutations du gène homologue muty (MUTYH) (E. coli ) Incidence Touche 1 personne sur 6 800 à 30 000. Affecte autant les hommes que les femmes. Test génétique Test d ADN possible Conséquences cliniques La PAF représente au moins 1 % de tous les cancers colorectaux. La PAF classique se caractérise par la présence de polypes colorectaux (généralement des centaines ou des milliers). Il n y a pas de polypes à la naissance, mais ils apparaissent à l adolescence et au début de l âge adulte. La PAF autosomique récessive se caractérise par un nombre moindre de polypes, généralement moins de 100. Si elle n est pas traitée, la PAF entraîne presque toujours l apparition d un cancer colorectal avant l âge de 40 ans. La PAF classique est parfois accompagnée d autres tumeurs bénignes et malignes, particulièrement dans le duodénum, l estomac, les os, la peau et d autres tissus. De nombreuses mortalités liées à la PAF peuvent être prévenues grâce à une surveillance et à un traitement précoces et énergiques, notamment de fréquentes coloscopies et une colectomie totale. Une consultation génétique s avère utile aux personnes qui ont des antécédents familiaux de PAF. 460 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 460

insidieuse et ses symptômes se manifestent seulement aux stades avancés de la maladie. Un dépistage régulier est nécessaire pour détecter les lésions précancéreuses. Selon l Association canadienne du cancer colorectal (2010), 90 % des cas traités à un stade précoce guérissent. Environ 85 % des CC découlent de polypes adénomateux, qui peuvent être détectés et enlevés par sigmoïdoscopie ou coloscopie FIGURE.6. La FIGURE.7 présente la fréquence du CC. Côlon ascendant H: 22 % F: 27 % Côlon transverse H: 11 % F: 13 % Côlon descendant 6% Étiologie et physiopathologie Le CC touche plus d hommes que de femmes, et les taux de mortalité sont plus élevés parmi les Afro-Américains des deux sexes ENCADRÉ.16. Les principaux facteurs de risque comprennent le vieillissement et les antécédents familiaux ou personnels de CC, de polypes colorectaux et de MICI. Les personnes de plus de 50 ans représentent environ 90 % des nouveaux cas et un tiers des cas sont des personnes ayant des antécédents familiaux de CC. Les maladies héréditaires (p. ex., la PAF) représentent de 5 à 10 % des cas de ce cancer. Le syndrome du cancer colorectal héréditaire sans polypose (CCHSP), aussi appelé syndrome de Lynch, est la forme la plus courante de CC héréditaire (Lynch, Lynch, Lanspa, Snyder, Lynch, & Boland, 2009) ENCADRÉ.17. Soins infirmiers transculturels Cæcum H: 11 % F: 10 % Rectum H: 22 % F: 27 % Côlon sigmoïde H: 25 % F: 23 % FIGURE.7 Fréquence du cancer colorectal Environ la moitié de tous les cancers du côlon touchent la région rectosigmoïdale (H : hommes ; F : femmes). ENCADRÉ.16 Troubles du côlon Les populations noires présentent un risque plus élevé de CC que les autres groupes ethniques. Au Canada, le CC occupe la troisième place parmi les cancers les plus dia - gnostiqués et la troisième place parmi les causes de mortalité liées au cancer. La fréquence de la MICI est environ quatre fois plus élevée parmi les personnes d origine caucasienne que parmi les autres groupes ethniques. La fréquence de la MICI est la plus élevée parmi les Juifs ashkénazes et les personnes d origine médioeuropéenne. Génétique et pratique clinique ENCADRÉ.17 Cancer colorectal héréditaire sans polypose ou syndrome de Lynch Fondements génétiques Trouble autosomique dominant Mutations des gènes de réparation Participation des gènes de réparation à la réparation des erreurs de réplication de l ADN Gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 Incidence Touche 1 personne sur 500 à 2 000. Test génétique Test d ADN possible Conséquences cliniques Le CCHSP représente 5 % de tous les CC. Une personne qui a une mutation génétique présente entre 80 et 90 % de risques de contracter un CC au cours de sa vie. L âge moyen du diagnostic est la mi-quarantaine. Le cancer touche généralement le côlon ascendant. Le CCHSP est moins agressif et les taux de survie des personnes atteintes sont plus élevés que dans le cas d un CC qui apparaît sans facteurs de risque connus. Les personnes atteintes d un CCHSP présentent un risque accru de cancer de l estomac, de l intestin grêle, du foie, des canaux biliaires, des voies urinaires supérieures, du cerveau, de la peau et de la prostate. Les femmes souffrant d un CCHSP présentent aussi un risque grandement accru de cancer de l endomètre et des ovaires. Parfois, les personnes ayant un CCHSP ont aussi des polypes du côlon, et ceux-ci apparaissent à un âge plus précoce que dans la population générale et sont plus susceptibles de devenir malins. Les personnes qui ont des mutations génétiques connues doivent subir une coloscopie annuelle. L échographie pelvienne et la biopsie de l endomètre doivent aussi être envisagées pour dépister le cancer de l endomètre. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 461 Chapter.indd 461

Le CC est aussi lié au mode de vie. L obésité, la consommation de tabac et d alcool et une grande consommation de viande transformée ou rouge augmentent les risques de ce type de cancer. L exercice physique et une alimentation riche en fruits, en légumes et en céréales pourraient réduire les risques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. ex., l aspirine) et l hormonothérapie substitutive pour les femmes pourraient aussi réduire les risques. L ENCADRÉ.18 présente une liste de facteurs de risque. L adénocarcinome est le type le plus courant de CC. Il commence généralement par des polypes adénomateux. À mesure qu il croît, le cancer pénètre la muqueuse musculaire. Les cellules cancéreuses finissent par entrer dans les ganglions lymphatiques régionaux et le système vasculaire, et se propagent dans des endroits éloignés. Les carcinomes du cæcum et du côlon sont illustrés à la FIGURE.8. Puisque du sang veineux quittant le côlon et le rectum circule dans la veine porte et la veine rectale inférieure, les métastases sont communes dans le foie. Le cancer se propage de celui-ci vers d autres sites tels que les poumons, les os et le cerveau. Il peut aussi contaminer directement des structures adjacentes. Les complications comprennent l obstruction, le saignement, la perforation, la péritonite et la formation de fistule. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques du CC sont généralement non spécifiques ou n apparaissent pas avant un stade avancé de la maladie. Elles diffèrent selon que le cancer affecte le côlon du côté droit (côlon ascendant et transverse) ou du côté gauche (côlon descendant et sigmoïde) FIGURE.9. Le saignement rectal, qui est le symptôme le plus courant du CC, est plus souvent observé dans le cas d atteinte du côté gauche. L alternance de constipation et de diarrhée, le changement de diamètre des selles (étroites et rubanées) et la sensation d évacuation incomplète sont d autres manifestations d atteinte de ce côté. De plus, les symptômes d obstruction apparaissent A B FIGURE.8 A Carcinome du cæcum. Le carcinome fongueux s avance dans la lumière du cæcum, mais ne cause pas d obstruction. B Carcinome dans le côlon descendant. Cette tumeur circonférentielle a des bords surélevés et un centre ulcéré. Les flèches montrent des polypes individuels sur la muqueuse. Côlon transverse Douleur, obstruction, changement dans les habitudes intestinales, anémie ENCADRÉ.18 Âge > 50 ans Antécédents familiaux de CC (parent au premier degré) Antécédents personnels de MICI Antécédents personnels de cancer colorectal, des ovaires, du sein Antécédents familiaux ou personnels de PAF Facteurs de risque du cancer colorectal Antécédents familiaux ou personnels de CCHSP Obésité (indice de masse corporelle 30) Consommation de viande rouge (> 7 portions/sem.) Tabagisme Consommation d alcool (> 4 verres/sem.) Côlon ascendant Douleur, masse, changement dans les habitudes intestinales, anémie Rectum Sang dans les selles, changement dans les habitudes intestinales, inconfort rectal Côlon descendant Douleur, changement dans les habitudes intestinales, sang rouge vif dans les selles, obstruction FIGURE.9 Signes et symptômes du cancer colorectal selon le site des lésions primaires 462 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 462

plus tôt lorsque le côlon descendant et sigmoïde est touché. Les cancers débutant du côté droit du côlon sont généralement asymptomatiques. Un malaise vague et des crampes ou des coliques abdominales peuvent être présents. L anémie ferriprive et la présence de sang occulte dans les selles causent de la faiblesse et de la fatigue. Examen clinique et examens paracliniques Il faut recueillir les antécédents médicaux détaillés du client, plus particulièrement ses antécédents familiaux. Puisque les symptômes de CC ne deviennent évidents qu à un stade avancé de la maladie, un dépistage régulier est recommandé pour détecter et enlever les polypes avant qu ils deviennent cancéreux. À partir de l âge de 50 ans, les hommes et les femmes qui présentent un risque moyen de CC devraient subir des examens de dépistage des polypes et du cancer ou des examens qui dépistent principalement le cancer. Les examens visant le dépistage précoce des polypes et du cancer sont préférables, s ils sont disponibles et si le client accepte de les subir (Leddin et al., 2004). Il s agit des examens suivants : recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) pour les personnes de 50 ans et plus (tous les 2 ans) ; sigmoïdoscopie souple (tous les 5 ans) ; sigmoïdoscopie souple combinée à une RSOS (tous les 5 ans) ; lavement baryté double contraste (tous les 5 ans) ; coloscopie (tous les 10 ans). La coloscopie est la méthode idéale de dépistage du CC, car le côlon entier est examiné (la sigmoïdoscopie permet de détecter seulement 50 % des CC), des biopsies peuvent être obtenues et des polypes peuvent être immédiatement prélevés et envoyés au laboratoire pour un examen histologique. Les personnes qui présentent un risque moyen de CC devraient subir une coloscopie tous les 10 ans à partir de l âge de 50 ans ; les Afro-Américains devraient commencer pour leur part à 45 ans (Nikoletti, Young, Levitt, King, Chidlow, & Hollingsworth, 2008). La sigmoïdoscopie flexible et le lavement baryté à double contraste sont de moins en moins utilisés. Si des polypes sont détectés ou un CC est soupçonné, la personne doit absolument subir une coloscopie. La RSOS, le test immunochimique fécal et le test d ADN des selles sont des méthodes de dépistage moins efficaces, mais acceptables. Alors que les deux premiers permettent de détecter la présence de sang dans les selles, le troisième montre la présence de marqueurs d ADN perdus par des adénomes précancéreux et des cellules cancéreuses dans les excréments. Les tests fécaux doivent être effectués fréquemment, puisque le saignement des tumeurs et la perte d ADN se produisent par intervalles et peuvent facilement ne pas être détectés si un seul test est réalisé. Pour les personnes à risque, le dépistage doit commencer plus tôt et être fait plus fréquemment ENCADRÉ.19. Celles dont un parent de premier degré a eu un cancer colorectal avant l âge de 60 ans ou dont deux parents du premier degré ont un CC devraient subir une coloscopie tous les 5 ans à partir de l âge de 40 ans ou 10 ans avant l âge auquel le parent le plus jeune a contracté un cancer. Les personnes dont un parent du premier degré a eu un CC après l âge de 60 ans doivent quant à elles subir les mêmes tests de dépistage qu une personne présentant un risque moyen (Levin, et al., 2008 ; Rex, Johnson, Anderson, Schoenfeld, Bruke, & Inadomi, 2009). Quand la coloscopie et les biopsies confirment le diagnostic de CC, d autres tests de laboratoire sont effectués, y compris un hémogramme pour vérifier s il y a anémie, des examens de coagulation et des tests de la fonction hépatique. Une TDM ou une IRM de l abdomen peuvent aider à détecter des méta stases au foie, une maladie rétropéritonéale et pelvienne ainsi que la profondeur de pénétration d une tumeur dans la paroi intestinale. Toutefois, les tests de la fonction hépatique peuvent être normaux même s il y a des métastases. L antigène carcinoembryonnaire Processus diagnostique et thérapeutique ENCADRÉ.19 Cancer colorectal Examen clinique et examens paracliniques Anamnèse, antécédents médicaux et examen physique Toucher rectal RSOS Lavement baryté Sigmoïdoscopie Coloscopie Hémogramme Tests de la fonction hépatique TDM de l abdomen Monsieur Pierre Marcelleau est un camionneur âgé de 38 ans qui travaille sur des parcours transaméricains. Il a rencontré le médecin qui soigne actuellement son père, qui est en phase terminale d un cancer colorectal. Sa mère est décédée il y a quelques années d un cancer du sein. Il veut bien passer des tests de dépistage du cancer colorectal, mais il refuse absolument de subir une coloscopie, car il dit qu il va bien. Capsule Jugement clinique Quels sont les éléments de son histoire qui pourraient vous aider à le convaincre de l importance de la coloscopie? IRM Échographie Test de l antigène carcinoembryonnaire Processus thérapeutique Chirurgie Hémicolectomie droite Hémicolectomie gauche Résection abdominopérinéale Colectomie laparoscopique Radiothérapie Chimiothérapie Traitement biologique ciblé Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 463 Chapter.indd 463

est une glycoprotéine complexe produite dans 90 % des cas de CC. Son dosage sérique aide à surveiller la récurrence de la maladie après une chirurgie ou une chimiothérapie. Processus thérapeutique en interdisciplinarité Le pronostic et le traitement d un CC dépendent du stade pathologique de la maladie. Le système de classification en stades le plus utilisé est celui de l American Joint Committee on Cancer et, plus précisément pour les CC, le système Dukes qui comprend les stades de tumeur (T), de ganglions touchés (N) et de métastases (M) TABLEAU.11. Comme pour les autres cancers, le pronostic est moins favorable si la tumeur est grosse et profonde, si des ganglions lymphatiques sont touchés et s il y a des métastases TABLEAU.12. Le taux de survie après cinq ans est de 90 % si le cancer est localisé (restreint à la paroi intestinale), de 68 % si des ganglions lymphatiques sont touchés et de 10 % s il y a des métastases (Levin et al., 2008). Traitement chirurgical La chirurgie est le seul traitement du CC. La polypectomie pendant la coloscopie peut être utilisée pour réséquer le cancer in situ. Elle est considérée comme réussie s il n y a pas de cancer sur le bord TABLEAU.11 Classification TNM du cancer colorectal STADE PRONOSTIC Tumeur primaire (T) T x La présence d une tumeur primaire ne peut être évaluée. T 0 Il n y a aucun signe de tumeur. T is Carcinome in situ. Le cancer est au stade le plus précoce et la tumeur est limitée à la couche muqueuse. T 1 La tumeur envahit la sous-muqueuse. T 2 La tumeur traverse la sous-muqueuse et envahit la couche musculaire. T 3 La tumeur traverse la couche externe de la tunique musculeuse jusque dans la subséreuse, mais ne touche pas les organes ou les tissus voisins. T 4 La tumeur s est complètement propagée dans le côlon ou la paroi rectale, et dans les tissus ou les organes adjacents. Ganglions lymphatiques régionaux (N) N x Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués. N 0 Il n y a aucune métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux. N 1 Des métastases sont présentes dans un à trois ganglions lymphatiques voisins. N 2 Des métastases sont présentes dans quatre ganglions lymphatiques voisins ou plus. Métastases à distance (M) M 0 Il n y a aucune métastase observée. M 1 Des métastases sont présentes à distance. Source : Encyclopédie canadienne du cancer (2011). 464 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 464

TABLEAU.12 Système de classification par stade du cancer du côlon DUKES PATHOLOGIE STADE a TNM b PRONOSTIC c A Ne dépasse pas la sous-muqueuse. I T 1 N 0 M 0 > 90 % B 1 Touche la musculeuse. I T 2 N 0 M 0 85 % B 2 Touche ou traverse la séreuse. II T 3 N 0 M 0 de 70 à 80 % C Touche les ganglions lymphatiques. III Tout stade T, N 1 M 0 de 35 à 65 % D Il y a présence de métastase. IV Tout stade T, tout stade N, M 1 5 % a Le système de classifi cation par stade est basé sur la classifi cation TNM. b Voir TABLEAU.11. c Taux de survie estimé de cinq ans. Source : Adapté de DuBois (2005). coupé du polype, si le cancer est bien différencié et s il n y a pas de vaisseau lymphatique ou sanguin apparent touché. Lorsque le cancer est localisé, il peut être réséqué avec une bande de tissu sain de chaque côté et les extrémités saines sont alors recousues ensemble. Il faut aussi enlever les ganglions lymphatiques adjacents. Si le cancer s est propagé aux ganglions lymphatiques ou aux tissus adjacents, une chimiothérapie ou une radiothérapie est effectuée. Quand le cancer s est métastasé, une chirurgie palliative peut être envisagée pour soulager les symptômes d obstruction. Les objectifs de la chirurgie sont : 1) la résection complète de la tumeur avec des bandes adéquates de tissus sains ; 2) un examen approfondi de l abdomen pour déterminer si le cancer s est propagé ; 3) le retrait de tous les ganglions lymphatiques qui drainent la région cancéreuse ; 4) le rétablissement de la continuité des intestins pour permettre le retour de la fonction intestinale normale. De par sa proximité avec le client et son travail d évaluation, l infirmière peut déceler les signes précurseurs de complications chirurgicales. En cas de perforation de l intestin, de péritonite ou d état instable du client, une colostomie temporaire doit être effectuée jusqu à ce que les extrémités du côlon soient reliées chirurgicalement. Le client souffrant d un cancer rectal peut avoir besoin d une stomie permanente, à moins que le cancer soit assez éloigné du bord de l anus pour épargner les sphincters. Si ceux-ci sont intacts, le client peut avoir une iléostomie continente ou une poche en J. Il est recommandé de réduire avant la chirurgie la colonisation bactérienne afin de limiter le risque d infections et d abcès postopératoires dû aux fuites anastomotiques (Rodriguez-Bigas, 2009). L intestin est généralement nettoyé avec une solution de polyéthylène glycol, et des antibiotiques oraux sont donnés pour diminuer la quantité de bactéries dans le côlon et le rectum. Le site du cancer dans le côlon et le rectum détermine l endroit de la résection (p. ex., une hémicolectomie droite ou gauche). Quand le cancer se trouve dans le rectum, il y a trois chirurgies possibles selon la profondeur et le stade du cancer : 1) l excision locale ; 2) la résection antérieure basse pour préserver la fonction sphinctérienne ; 3) la résection périnéale abdominale. La plupart des clients ont besoin d une résection antérieure basse ou d une résection périnéale abdominale. La décision chirurgicale doit tenir compte de l endroit affecté et du stade du cancer, de la possibilité de rétablissement de la fonction in - testinale normale et de la continence, ainsi que de la préservation de la fonction génito-urinaire (Rodriguez-Bigas, 2009). Lorsque la tumeur ne peut être réséquée ou qu il y a des métastases, une chirurgie palliative est effectuée afin de maîtriser l hémorragie ou de soulager une obstruction. Au cours d une résection périnéale abdominale, la tumeur et le rectum complet sont enlevés, et une colostomie permanente est effectuée. Le chirurgien peut refermer la plaie du périnée autour d un drain ou la laisser ouverte avec une mèche pour permettre la cicatrisation par granulation. Les complications possibles sont la cicatrisation retardée, l hémorragie, Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 465 Chapter.indd 465

PHARMACOVIGILANCE Capécitabine (Xeloda MD ) Il faut avertir le client de ne pas recevoir de vaccins sans l autorisation de son médecin. Il faut signaler immédiatement toute température supérieure à 38 C. 16 La chimiothérapie, le traitement biologique ciblé et la radiothérapie sont expliqués en détail dans le chapitre 16, Cancer. des sinus périnéaux persistants, des infections ainsi que des dysfonctionnements sexuels et urinaires. Une résection antérieure basse peut quant à elle être indiquée pour des tumeurs du rectosigmoïde et du rectum moyen ou supérieur. Si la tumeur se trouve assez loin des sphincters anaux, ceux-ci peuvent être laissés intacts. Si le rectum est enlevé, mais pas les sphincters anaux, un réservoir de remplacement peut être fabriqué avec une poche colique en J ou une coloplastie. La poche colique en J est créée en pliant le côlon distal sur lui-même et en le suturant pour former une poche qui remplacera le rectum comme réservoir de selles. Une colostomie temporaire se pratique généralement pour permettre la guérison des sutures de la poche en J avant que des selles y entrent. La coloplastie constitue une solution de remplacement à la poche. Cette technique consiste à entailler le côté d une partie du côlon près de l anus, à étirer le côlon transversalement pour l élargir, puis à le fermer par suture dans sa nouvelle position élargie (Rodriguez-Bigas, 2009). Le client dont les sphincters ont été préservés peut présenter des diarrhées, de la constipation et de l incontinence des années après l intervention. Bien que la poche colique en J réduise les troubles de diarrhée et d incontinence, le client peut avoir de la difficulté à évacuer les selles (Nikoletti, Young, Levitt, King, Chidlow, & Hollingsworth, 2008). La colectomie laparoscopique est pour sa part de plus en plus utilisée. Ses avantages sont le rétablissement plus rapide de la fonction intestinale, une diminution de l infection des plaies, un séjour abrégé à l hôpital et une plus belle apparence. Chimiothérapie et traitement biologique ciblé La chimiothérapie est recommandée si les ganglions lymphatiques sont touchés ou s il y a des métastases (National Comprehensive Cancer Network, 2009). Elle peut être utilisée pour diminuer la taille de la tumeur avant la chirurgie, notamment dans le cas d une thérapie adjuvante après la résection du côlon ou celui d un traitement palliatif pour un CC non résécable. Les protocoles actuels de chimiothérapie incluent une variété de médicaments qui sont combinés avec du 5- fluorouracile (5-FU) et de la leucovorine. Ces combinaisons portent des noms tels que FOLFOX (5-FU associé à la leucovorine et à l oxaliplatine) et FOLFIRI (5-FU associé à la leucovorine et à l irinotecan). Pour les clients qui ne peuvent se soumettre à cette triple thérapie, la capécitabine (Xeloda MD ) est un traitement de première intention intéressant. L oxaliplatine (Eloxatin MD ) est aussi utilisée pour traiter le CC métastatique. Le traitement biologique ciblé représente une autre option possible. Le bevacizumab (Avastin MD ) prévient la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, un processus appelé angiogénèse. Il peut être utilisé seul ou avec d autres agents chimiothérapeutiques. Le cétuximab (Erbitux MD ) et le panitumumab (Vectibix MD ) bloquent le récepteur du facteur de croissance épidermique. Ils sont utilisés dans le traitement du CC métastatique. Radiothérapie La radiothérapie peut être utilisée après l opération comme traitement adjuvant à la chirurgie et à la chimiothérapie ou comme mesure palliative pour les clients qui ont un cancer métastatique. En tant que mesure palliative, son principal objectif est de réduire la taille de la tumeur et de soulager les symptômes 16. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE CANCER COLORECTAL Collecte des données La collecte des données subjectives et objectives pour le client atteint d un CC est présentée à l ENCADRÉ.20. Analyse et interprétation des données L analyse et l interprétation des données pour le client atteint d un CC comprennent entre autres les éléments suivants : la diarrhée ou la constipation liée à des habitudes d élimination modifiées ; une douleur aiguë liée à la difficulté d évacuer les selles en raison d une obstruction partielle ou complète par la tumeur ; la peur liée au diagnostic de CC, aux interventions chirurgicales ou thérapeutiques et à une maladie terminale possible ; des stratégies d adaptation inefficaces liées au diagnostic du cancer et aux effets secondaires du traitement. Planification des soins Les objectifs généraux pour le client qui souffre d un CC sont : d offrir un traitement approprié à l état de santé (curatif ou palliatif) ; d éliminer normalement les selles ; d avoir une qualité de vie appropriée à la progression de la maladie ; de soulager la douleur ; d éprouver un sentiment de confort et de bien-être. Interventions cliniques Promotion de la santé L infirmière peut encourager tous les clients de plus de 50 ans à subir régulièrement des tests de dépistage du CC. Pour les clients à risque élevé, le dépistage devrait commencer avant cet âge, généralement par une coloscopie, et continuer à des intervalles plus réguliers selon 466 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 466

Collecte des données ENCADRÉ.20 Cancer colorectal Données subjectives Renseignements importants concernant la santé : Antécédents de santé : cancer antérieur du sein ou de l ovaire, PAF, adénome villeux, polypes adénomateux, MICI Médicaments : prise de médicaments influant sur la fonction intestinale (p. ex., des cathartiques, des antidiarrhéiques). Modes fonctionnels de santé : Perception et gestion de la santé : antécédents familiaux de CC, du sein ou de l ovaire, faiblesse, fatigue Nutrition et métabolisme : régime hypercalorique, hyperlipidique et à faible teneur en fibres, anorexie, perte de poids, nausées et vomissements Élimination : changement du transit intestinal, alternance de diarrhée et de constipation, urgence de déféquer, saignement rectal, selles muqueuses, noires et goudronneuses, flatulences accrues, diamètre réduit des selles, sensation d évacuation incomplète Cognition et perception : douleur à l abdomen et au bas du dos, ténesme Données objectives Observations générales : pâleur, cachexie, lymphadénopathie (signes plus tardifs) Système gastro-intestinal : masse abdominale palpable, distension, ascite et hépatomégalie (métastases du foie) Résultats possibles aux examens paracliniques : anémie, test au gaïac positif des selles, masse palpable au toucher rectal, résultats positifs de sigmoïdoscopie, de coloscopie, de lavement baryté ou de TDM, résultats positifs de biopsie les facteurs de risque. Le dépistage précoce du cancer contribue à réduire les taux de mortalité, mais le manque d information et la peur du diagnostic découragent plus d un client de se faire tester. Les interventions endoscopiques peuvent seulement révéler la présence de polypes si les intestins ont été adéquatement préparé. Il faut informer le client sur le lavage des intestins préa lable à une intervention diagnostique en clinique externe et administrer directement les préparations de lavage au client hospitalisé. Généralement, le client ne doit ingérer que des liquides clairs pendant les 24 heures précédant l intervention, et il faut lui donner de deux à quatre litres de solution de lavage de polyéthylène glycol (PEG) par voie orale, seule ou combinée avec une solution de citrate de magnésium ou des comprimés de bisacodyl. De nombreuses personnes ont de la difficulté à boire de grands volumes de PEG, et ressentent des nausées et des ballonnements. Lorsque la prise de la préparation intestinale s avère problématique, l insertion d une sonde nasogastrique peut être alors indiquée. Phase aiguë Soins préopératoires L infirmière doit informer le client sur le pronostic et le dépistage futur pour lui et les membres de sa famille immédiate. En cas de diagnostic de cancer, elle doit lui offrir son soutien. Le client qui doit subir une résection abdominale périnéale aura une stomie permanente et aura donc besoin de soutien émotionnel pour faire face à son pronostic et au changement radical d apparence et de fonctionnement de son corps. L infirmière peut aussi mettre en contact le client avec une infirmière stomothérapeute. Soins postopératoires Les soins du client en phase aiguë après une résection du côlon sont les mêmes qu après une laparotomie. Si le cancer a été réséqué et que les extrémités ont été réanastomosées, la fonction intestinale est maintenue et les soins postopératoires réguliers sont appropriés. De nombreux clients atteints d un CC subiront une réanastomose immédiate des intestins et auront besoin de soins postopératoires généraux. Ceux qui ont nécessité une chirurgie plus complexe (p. ex., une résection abdominale périnéale) peuvent avoir une plaie ouverte et des drains (p. ex., le Jackson-Pratt, l Hemovac MD ) ainsi qu une stomie permanente. Les soins postopératoires comprennent les changements de pansements stériles, le soin des drains, et l éducation du client et du proche aidant sur la stomie. Une infirmière stomothérapeute devrait être consultée. Un client qui a des plaies ouvertes avec mèches requièrent des soins postopératoires méticuleux. Il faut renforcer les pansements et les changer au besoin après l intervention quand l écoulement est susceptible d être plus abondant. L infirmière doit objectiver et noter soigneusement la quantité, la couleur et la consistance de tout écoulement qui est en général sérosanguin. Elle doit examiner les plaies régulièrement et noter la présence de saignement, d écoulement excessif et d odeur inhabituelle en plus de toujours utiliser une technique stérile pour effectuer les changements de pansements. Si la plaie du client est fermée ou partiellement fermée, il faut l évaluer pour vérifier l intégrité de la suture et déceler des signes et des symptômes d inflammation et d infection de la plaie. Il faut examiner la quantité, la couleur et les caractéristiques des écoulements. Il faut aussi observer le drain pour déceler des signes d inflam mation, et maintenir la région autour de celui-ci propre et sèche. Il importe de surveiller la présence d œdème, d érythème et d écoulement autour de la suture, et de vérifier si le client fait de la fièvre et présente une leucocytémie élevée. Le client peut avoir des sensations rectales fantômes, car les nerfs sympathiques responsables de la commande rectale ne sont pas touchés pendant la chirurgie. L infirmière doit pouvoir distinguer les sensations fantômes de la douleur due à un abcès périnéal. La dysfonction sexuelle est une complication possible d une résection abdominopérinéale. Bien que cette Monsieur Gaspard Deschênes, âgé 78 ans, est en phase terminale d un cancer colorectal. À sa demande, il est chez lui, et c est sa femme Geneviève, âgée de 75 ans, qui s en occupe en permanence. Elle assure les soins de confort et bénéficie de la visite quotidienne d une infirmière. Ils ont deux enfants, mais ils vivent à l extérieur de la province et ne peuvent pas venir souvent. La dame est très proche de son mari, mais aujourd hui, elle dit en pleurant à l infirmière qu elle a du mal à s en occuper, qu elle est fatiguée, qu elle dort peu et mal. De plus, son arthrite à la hanche la fait de nouveau souffrir. Elle ne sait plus quoi faire. Quel problème pouvez-vous déceler chez la conjointe de monsieur Deschênes? Capsule Jugement clinique Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 467 Chapter.indd 467

11 Les soins palliatifs et les soins en fin de vie sont étudiés dans le chapitre 11, Soins palliatifs et soins de fin de vie. probabilité dépende de la technique chirurgicale utilisée, le chirurgien doit discuter de cette possibilité avec le client. Les membres de l équipe de soins doivent être prêts à répondre aux questions du client et à apaiser ses inquiétudes. L érection, l éjaculation et l orgasme font appel à des voies nerveuses différentes, et un mauvais fonctionnement de l un n entraîne pas nécessairement une dysfonction sexuelle complète. L infirmière stomothérapeute est une importante source d information en matière de dysfonction sexuelle découlant d une résection abdominopérinéale. Soins ambulatoires et soins à domicile La phase de récupération à la suite d une chirurgie est longue, et le cancer peut récidiver, ce qui rend le soutien psychologique au client et au proche aidant d autant plus nécessaire. L infi rmière doit également aborder les questions concernant les soins palliatifs 11. Il faut informer le client et le proche aidant de tous les services communautaires disponibles. Le client qui a une colostomie doit apprendre à administrer ses soins personnels. Même s il n a pas de stomie, il peut souffrir de diarrhée, de constipation ou d incontinence ou avoir de la difficulté à évacuer ses selles, selon la partie du côlon qui a été enlevée et le type de chirurgie subie. Il faut l informer sur l alimentation, les produits pour soulager l incontinence et les stratégies permettant de maîtriser les ballonnements, la diarrhée et l élimination des selles. Il devra peut-être essayer différents aliments afin de trouver ceux qui produisent des selles d une consistance appropriée, et divers médicaments qui offrent le meilleur soulagement de la diarrhée et de la constipation (National Comprehensive Cancer Network, 2009). Évaluation des résultats Pour le client souffrant d un CC, les résultats escomptés à la suite des soins et des interventions cliniques sont : le maintien d habitudes d élimination satisfaisantes ; le soulagement de la douleur ; un apport nutritionnel équilibré ; une qualité de vie satisfaisante malgré la progression de la maladie ; une sensation de confort et de bien-être. Abouchement : Établissement d une jonction bout à bout entre deux organes creux, ou entre un organe creux et un orifice cutané. Colostomie ascendante FIGURE.10 Types de stomies Colostomie sigmoïde, stomie simple.6.8 Stomie Types de stomies Une stomie est une intervention chirurgicale qui permet l élimination du contenu intestinal ou vésical par un abouchement pratiqué entre l organe et la peau de l abdomen. Elle est pratiquée quand la Côlon ascendant Côlon descendant Côlon transverse Colostomie descendante Boucle proximale Colostomie transverse, stomie double Iléostomie Boucle distale voie normale d élimination intestinale ou vésicale ne peut plus être utilisée. Par exemple, si un client souffre d un CC et qu une partie de son intestin doit être réséquée, la portion saine peut être abouchée et suturée à la peau de l abdomen, ce qui permet au contenu intestinal de sortir par la surface de l abdomen plutôt que par l anus. Il est parfois possible de réséquer la tumeur en laissant suffisamment de tissu sain pour anastomoser immédiatement les deux extrémités restantes d intestin sain. Dans ce cas, aucune stomie n est nécessaire. Mais si la tumeur touche le rectum et est assez grosse pour nécessiter l ablation des sphincters anaux, le chirurgien ferme l anus par une suture, et une stomie permanente est créée. Le client qui présente un risque élevé de CC, tel celui souffrant de PAF ou de colite ulcéreuse, peut subir une colectomie totale, ce qui entraîne aussi la nécessité d une stomie permanente. Les stomies sont classées en fonction de leur emplacement et de leur type FIGURE.10. Une stomie de l iléon est une iléostomie, tandis qu une stomie du côlon est une colostomie. La stomie se caractérise par son site anatomique (p. ex., une colostomie sigmoïde ou transverse). Plus elle est distale, plus le contenu intestinal ressemble à celui éliminé par un côlon et un rectum intacts. Par exemple, les excréments qui sortent d une iléostomie sont liquides puisqu ils n ont pas circulés à travers tout le côlon. L écoulement d une iléostomie est continuel, et un sac doit être porté en permanence pour le recueillir. Par comparaison, les excréments qui sortent d une colostomie sigmoïde ressemblent à des selles normales. Certains clients qui ont une colostomie sont capables de maîtriser leur élimination et n ont ainsi 468 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 468

pas besoin de porter un sac collecteur. Le TABLEAU.13 compare l iléostomie et les différents types de colostomies. Les principaux types de stomies sont la stomie terminale, la stomie en boucle et la stomie double. Stomie terminale Une stomie terminale est créée chirurgicalement en coupant l intestin et en suturant son extrémité proximale à la peau pour former une stomie simple. Son segment distal est enlevé ou il est fermé par suture et laissé dans la cavité abdominale avec son mésentère intact, une intervention appelée opération de Hartmann FIGURE.11. Une colostomie ou une iléostomie terminale est alors fabriquée. Si le segment distal est enlevé, la stomie est permanente. S il est fermé par suture et reste intact, il sera possible de réanastomoser éventuellement l intestin et de fermer la stomie. Stomie en boucle Une stomie en boucle est fabriquée en amenant une anse de l intestin à la surface de l abdomen et en ouvrant la paroi antérieure de l intestin afin de dévier les matières fécales. Cela crée une stomie à deux ouvertures, une proximale et une distale, séparées par la paroi postérieure intacte. L anse intestinale est généralement maintenue en place avec une tige en plastique pendant une période de 7 à 10 jours après la chirurgie pour l empêcher de retourner dans la paroi abdominale FIGURE.12. La stomie en boucle est généralement temporaire. Côlon descendant Colostomie sigmoïde Poche de Hartmann FIGURE.11 Colostomie sigmoïde L intestin distal est fermé par suture et laissé sur place pour créer une poche de Hartmann. TABLEAU.13 Comparaison de l iléostomie et des divers types de colostomies CRITÈRE ILÉOSTOMIE COLOSTOMIE ASCENDANTE COLOSTOMIE TRANSVERSE COLOSTOMIE SIGMOÏDE Consistance des selles Liquides à semi-liquides Semi-liquides Semi-liquides à semi-formées Formées Besoin liquidien Accru Accru Possiblement accru Inchangé Continence Non Non Non Oui (s il y a des antécédents de transit intestinal régulier) Besoin de sac (ou poche) et de protecteurs cutanés Oui Oui Oui Selon la continence Irrigation de la stomie Non Non Non Possiblement toutes les 24 à 48 h (selon certains critères) Indications pour une chirurgie Colite ulcéreuse, maladie de Crohn, maladie ou lésion du côlon, anomalie congénitale, PAF, trauma, cancer Diverticulite perforante du côlon inférieur, trauma, fistule rectovaginale, traitement palliatif pour les tumeurs inopérables du côlon, du rectum ou du bassin Mêmes que pour la colostomie ascendante, anomalie congénitale Cancer du rectum ou de la région rectosigmoïdale, diverticule perforé, trauma, cancer gynécologique invasif Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 469 Chapter.indd 469

Stomie double Dans le cas d une stomie double, quand l intestin est coupé, les extrémités proximale et distale sont amenées à travers la paroi abdominale pour former deux stomies distinctes FIGURE.10. L extrémité proximale est la stomie fonctionnelle et l extrémité distale, non fonctionnelle, est appelée la fistule muqueuse. La stomie double est généralement temporaire. Sortie du côlon par l épiploon Pont pour la stomie en boucle Suture de la peau et du péritoine sous la boucle Réservoir iléoanal Le réservoir iléoanal consiste à pratiquer une colectomie totale et une anastomose iléoanale. Tel que mentionné précédemment, une stomie peut être temporaire ou permanente. Par exemple, le client qui souffre d une fistule de drainage peut avoir besoin d une stomie temporaire pour empêcher les selles d atteindre la zone atteinte. Celui qui a subi un trauma aux intestins (p. ex., une blessure par balle, par coup de couteau) peut aussi requérir une stomie temporaire. Le cancer rectal peut quant à lui nécessiter une stomie permanente si le segment de l intestin qui est distal par rapport à la stomie est enlevé. En résumé, il existe trois possibilités : Si le segment distal de l intestin est laissé en place pendant la stomie, les parois de l intestin FIGURE.12 Stomie en boucle pourront ultérieurement être reconnectées, et la stomie est temporaire. Si le segment distal de l intestin est enlevé, mais que les sphincters anaux restent en place, une poche iléale, une anastomose anale ou une poche colique en J sont possibles, et la stomie est temporaire. Si le segment distal de l intestin et les sphincters sont enlevés, l anus est fermé par suture, et la stomie est permanente. Soins et traitements infirmiers CLIENT AYANT UNE STOMIE Parmi les éléments importants des soins d une stomie, il faut noter : 1) le soutien émotionnel pendant que le client s adapte au changement radical de son image corporelle ; 2) l enseignement donné au client et au proche aidant sur les soins de la stomie et sur l intervention chirurgicale. Une personne stomisée ne maîtrise plus ses flatulences et ses selles, et elle s inquiète souvent des odeurs et des fuites autour du sac collecteur. Avec le temps, elle apprend à gérer la stomie et à apporter les modifications nécessaires à son travail, à ses interactions sociales et à ses activités sexuelles (Fulham, 2008a ; McMullen et al., 2008). Une personne qui a une stomie récente peut hésiter à retourner au travail et éviter les endroits publics. Elle peut se sentir initialement peu attirante pour son partenaire et ne pas vouloir s engager dans des activités sexuelles. Toutefois, grâce au soutien émotionnel et à l éducation, elle peut apprendre à gérer sa stomie et à reprendre son mode de vie antérieur. Soins préopératoires Les aspects spécifiques des soins préopératoires qui s appliquent seulement à la stomie sont : 1) la préparation psychologique à la stomie ; 2) le choix d une région plane de l abdomen qui permet de bien fixer le sac collecteur ; 3) le choix d un site de stomie convenant aux habitudes vestimentaires et aux activités du client, mais aussi clairement visible et accessible afin de permettre à ce dernier d effectuer les autosoins (Kundal & Boegebjerg, 2008). La préparation psychologique et le soutien émotionnel sont particulièrement importants puisque la personne fait face à un changement d image corporelle, à une perte de maîtrise de son élimination et à des inquiétudes concernant les odeurs. Il faut traiter le client dignement et lui permettre de parler de ses préoccupations et de ses questionnements ENCADRÉ.21. Cela améliorera le sentiment de maîtrise du client ainsi que sa capacité d adaptation. L Association des stomothérapeutes recommande qu un professionnel de la santé expérimenté et compétent choisisse le site de la stomie et marque l abdomen avant l opération (Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2009). La stomie devrait être située dans le muscle grand droit de l abdomen sur une surface plane que le client peut voir afin de pouvoir s en occuper. Une stomie située hors du muscle grand droit est aussi davantage susceptible de provoquer une hernie. Il est en effet beaucoup plus facile de créer un joint étanche autour de la stomie et d éviter les fuites du sac collecteur si la stomie se trouve dans un endroit plat. Le proche aidant et le client ont généralement de nombreuses questions au sujet de l intervention. Si possible, une stomothérapeute devrait visiter le client et le proche aidant avant la chirurgie. Elle pourra, de concert avec l infirmière, le client et ses proches, déterminer la capacité du client à effectuer ses soins, évaluer le réseau de soutien dont il dispose ainsi que les facteurs défavorables qui pourraient être modifiés pour faciliter son apprentissage pendant la réadaptation. L évaluation préopératoire doit être complète et inclure les facteurs physiques, psychologiques, sociaux, culturels et éducatifs. Le client et le proche aidant doivent comprendre l étendue de la chirurgie, le type de stomie et les soins associés. Il peut être très utile d organiser une rencontre entre une personne déjà stomisée et le client si celui-ci le souhaite. Le client et le proche aidant pourront ainsi discuter avec une personne qui s est bien adaptée à cette situation et qui a eu des sentiments et des préoccupations semblables aux leurs. Soins postopératoires Les soins postopératoires comprennent l évaluation de la stomie et le choix d un système de collecte approprié qui protège la peau et retient les écoulements et les odeurs. Si l infirmière travaille avec 470 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 470

des clients stomisés, elle doit acquérir des compétences et des habiletés qui lui permettront de les aider. La stomie doit être rose, et la muqueuse, humide. Une couleur bleu foncé est un signe d ischémie, tandis qu une couleur brun-noir indique une nécrose. L infirmière doit évaluer et consigner la couleur de la stomie toutes les quatre heures. La stomie doit rester rose et ne doit pas présenter de saignement excessif (Fulham, 2008a). Pendant les deux ou trois semaines suivant la chirurgie, la stomie sera légèrement à modérément œdémateuse TABLEAU.14. La taille de l ouverture du sac autour de la stomie devra donc être ENCADRÉ.21 Délégation des tâches : soins d une stomie Bien que les infirmières auxiliaires et le personnel infirmier auxiliaire (préposés au bénéficaires) prodiguent la plupart des soins aux clients qui ont une stomie établie, les clients récemment stomisés ont des besoins complexes qui nécessitent des évaluations, des planifications et des interventions fréquentes de la part d une infirmière. Rôle de l infirmière Évaluer l apparence de la stomie et consigner ses observations. Évaluer la préparation psychologique du client récemment stomisé aux soins de la stomie. Choisir un système de stomie approprié (protecteur cutané et sac ou poche) pour le client. Installer le système choisi sur la nouvelle stomie. Établir un plan de soins pour les soins cutanés autour de la stomie. Enseigner les soins de la stomie et de la peau au client et au proche aidant. Informer le client et le proche aidant des choix alimentaires appropriés. Irriguer la nouvelle colostomie. Enseigner l irrigation de la colostomie au client et au proche aidant. Diriger le client vers une infirmière stomothérapeute. Rôle de l infirmière auxiliaire Surveiller le volume, la couleur et l odeur de l écoulement provenant de la stomie. Surveiller l état de la peau autour de la stomie pour déceler toute détérioration. Donner les soins cutanés autour de la stomie selon le plan de soins établi. Irriguer la colostomie du client dont l état est stable. Rôle du préposé aux bénéficiaires Contribuer à l évaluation de la stomie et de la peau entourant la stomie. Vider le sac de stomie et mesurer le volume de liquide. Placer le système de stomie sur une stomie établie. Aider le client dont l état est stable à effectuer l irrigation de la colostomie. TABLEAU.14 CARACTÉRISTIQUE Caractéristiques de la stomie DESCRIPTION OU CAUSE Couleur a De rose à rouge brique Rose pâle Blanchissement, de rouge foncé à pourpre La muqueuse de la stomie est viable. Peut indiquer une anémie. Indique une circulation sanguine inadéquate vers la stomie ou l intestin en raison des adhérences, d un faible débit sanguin ou d une pression excessive sur l intestin au moment de la construction de la stomie. Œdème b De léger à modéré De modéré à grave Est normal au début de la phase postopératoire. Peut être occasionné par un trauma à la stomie ou toute affection médicale causant un œdème. Peut être causé par une obstruction de la stomie,une réaction allergique à un aliment ou une gastroentérite. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 471 Chapter.indd 471

TABLEAU.14 CARACTÉRISTIQUE Caractéristiques de la stomie (suite) DESCRIPTION OU CAUSE Saignement Faible De modéré à abondant c Un suintement de la muqueuse de la stomie au toucher est normal en raison de la vascularisation abondante. Un saignement de modéré à abondant de la muqueuse de la stomie peut indiquer une déficience en facteur de coagulation ; les varices de la stomie sont consécutives à l hypertension portale. Un saignement de modéré à abondant de l abouchement de la stomie intestinale peut indiquer un saignement du tractus gastro-intestinal inférieur. a Des changements de couleur marqués doivent être signalés au chirurgien. b Observer attentivement l œdème et signaler toute anomalie au chirurgien ; ajuster la taille de l abouchement de la stomie au sac. c Signaler un saignement de modéré à abondant au chirurgien. ALERTE CLINIQUE Le sac collecteur ne doit jamais être placé directement sur la peau irritée sans protecteur cutané. Madame Catherine Dumontier, une enseignante âgée de 54 ans, est mariée et porteuse d une colostomie gauche permanente. Sa santé est bonne, sa stomie fonctionne bien, mais quand vous la voyez pour une visite de contrôle, vous remarquez qu elle a du mal à regarder son corps. Lorsque vous lui demandez quels sont ses projets pour les vacances, elle vous répond que, de toute façon, elle ne peut plus se mettre en maillot. Elle mentionne aussi qu elle ne ressemble plus à rien, et qu elle pense faire chambre à part pour ne pas gêner son mari. Ce dernier n est pas d accord. Quel problème pouvez-vous détecter chez madame Dumontier? Capsule Jugement clinique ajustée en conséquence. Elle est calculée à l aide d une carte de mesure fournie par le fabricant du dispositif de stomie utilisé. Une colostomie devient fonctionnelle quand le péristaltisme est adéquatement rétabli. Si une colostomie temporaire est faite en salle d opération sans qu il y ait eu de préparation intestinale préalable, la stomie fonctionne immédiatement. Toutefois, si l intestin a subi un lavement avant l opération, il ne commencera à produire des selles que quelques jours après la chirurgie quand le client recommencera à manger. Un système de collecte approprié est essentiel pour protéger la peau et recueillir les écoulements de manière fiable. Il existe divers systèmes de collecte, mais tous comprennent un protecteur cutané adhésif et un sac ou une poche de collecte des matières fécales. Les gaz sont évacués du sac à travers un filtre au charbon qui aide à réduire les odeurs. Le protecteur cutané (collerette) est une pièce à base de pectine ou de karaya, d épaisseur variable, et ayant des propriétés adhésives hydrocolloïdes. L adhérence se fait en deux phases. D abord, le côté de la pièce formé d une matière adhésive se lie immédiatement à la peau. Ensuite, les hydrocolloïdes forment une interface avec l humidité cutanée, ce qui crée un joint plus étanche. Si le site de la stomie abdominale est plissé, il sera difficile d obtenir un joint étanche, et le protecteur cutané se décollera plus rapidement. Ce dernier peut aussi se décoller en raison du poids de l écoulement de la stomie. C est pourquoi le sac collecteur doit toujours être vidé quand il est au tiers plein. Le sac doit convenir aux contours abdominaux du client. Un sac plat est utilisé sur une surface abdominale plane, et un sac convexe est utilisé sur une surface concave (Burch & Sica, 2008). Les différents systèmes offerts comprennent un ou deux éléments. Dans le système à un élément, le protecteur cutané est fixé au sac ; dans le système à deux éléments, il est possible d enlever le sac sans retirer le protecteur cutané. Il faut laver la peau autour de la stomie à l eau ou au savon doux, la rincer à l eau chaude et bien la sécher avant d appliquer le protecteur. Un nettoyage vigoureux au savon fort endommagera la peau. Le sac doit bien s ajuster autour de la stomie pour qu il n y ait pas de fuites. Si le site de la stomie n est pas plat, une pâte spéciale peut être utilisée pour remplir les espaces et aplanir la région avant de mettre le sac en place. Avant d appliquer le protecteur cutané, un scellant peut aussi être mis sur la peau pour la protéger davantage et améliorer l adhérence. Pendant la phase postopératoire, un sac ouvert en plastique transparent et à l épreuve des odeurs est utilisé pour observer la stomie et recueillir l écoulement. Le volume, la couleur et la consistance de l écoulement sont consignés. À chaque changement de sac, il faut vérifier si la peau est irritée. Le client doit éventuellement être capable d effectuer un changement de sac, de prodiguer les soins appropriés à sa peau et à la stomie, de maîtriser les odeurs et de déceler les signes et les symptômes de complications. Il doit connaître l importance d une ingestion suffisante de liquides et d une alimentation saine et savoir dans quelles circonstances il doit consulter un médecin. Le suivi du client à la maison et en clinique externe par une infirmière stomothérapeute est fortement recommandé. Au moment de son congé, le client doit obtenir de l information écrite sur sa stomie, des instructions sur les changements de sacs, une liste de matériel à acheter et de détaillants (avec leur nom et adresse), les rendez-vous de suivi en clinique externe avec le chirurgien et l infirmière stomothérapeute ainsi que les numéros de téléphone de ceux-ci. L ENCADRÉ.22 présente les directives d enseignement au client et au proche aidant. L enseignement est généralement difficile en raison des réactions émotives à la stomie. Le soutien émotionnel, les interventions d infirmières stomothérapeutes et des rencontres avec des personnes bien adaptées à leur stomie aideront le client à s habituer à sa nouvelle situation. Soins d une colostomie Les soins d un client ayant une colostomie ou une iléostomie sont présentés dans le PSTI.3. 472 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 472

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ.22 Soins de la stomie Dans l enseignement des soins d une stomie au client et au proche aidant, l infirmière doit inclure les éléments suivants : Évaluer les besoins et les préoccupations principales du client afin d adapter l enseignement. Expliquer la nature et le fonctionnement d une stomie. Expliquer la cause de la stomie. Enseigner les interventions suivantes et permettre d en faire la démonstration : Enlever l ancienne collerette, nettoyer la peau et appliquer correctement la nouvelle collerette ; Appliquer, vider, nettoyer et enlever le sac ; Vider le sac avant qu il soit au tiers plein pour prévenir les fuites ; Irriguer la colostomie pour réguler l élimination des selles (facultatif). Donner les coordonnées d une infirmière stomothérapeute qui pourra répondre à leurs questions. Mentionner les endroits où ils peuvent se procurer du matériel de stomie. Donner des explications concernant l alimentation et l ingestion de liquides : Proposer un régime équilibré et des suppléments alimentaires pour prévenir les carences nutritionnelles ; Nommer les aliments à éviter pour réduire la diarrhée, les gaz ou l obstruction (dans le cas de l iléostomie) ; Encourager l ingestion quotidienne d au moins 3 000 ml de liquide pour prévenir la déshydratation (sauf en cas de contre-indication) ; Augmenter l ingestion de liquide par temps chaud et en cas de transpiration excessive et de diarrhée pour remplacer les pertes et prévenir la déshydratation ; Décrire les symptômes de déséquilibres liquidiens et électrolytiques ; Donner les coordonnées d un nutritionniste qui pourra répondre à leurs questions ; Expliquer comment reconnaître les troubles (déficits liquidiens et électrolytiques, fièvre, diarrhée, irritation cutanée, troubles de la stomie) et aviser un professionnel de la santé au besoin. Décrire les ressources communautaires pour favoriser les adaptations émotionnelle et psychologique à la stomie. Expliquer l importance des soins de suivi. Décrire les effets possibles de la stomie sur l activité sexuelle, la vie sociale, le travail et les loisirs et proposer des façons de gérer ces effets. Plan de soins et de traitements infirmiers PSTI.3 Colostomie ou iléostomie PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIF RÉSULTATS ESCOMPTÉS Équilibre liquidien Absence de signes cliniques de déshydratation Absence d indices hémodynamiques de déshydratation (hypotension, tachycardie) Maintien d un poids santé Équilibre entre les ingesta et excreta (sur 24 h) Résultats d analyses sanguines dans les normales attendues Risque de volume liquidien déficitaire lié à une perte de liquides accrue en raison d une iléostomie ou d une diarrhée doublée d un apport en liquides insuffisant chez le client ayant subi une colostomie. Le client maintiendra l équilibre liquidien et électrolytique. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Prise en charge de l hypovolémie Surveiller les signes de déshydratation (p. ex., une turgescence cutanée insuffisante, un remplissage capillaire lent, un pouls faible ou filant, une soif intense, des muqueuses sèches, une diminution de la diurèse, une hypotension) afin d évaluer s il y a déséquilibre liquidien et, s il y a lieu, prévoir un plan d intervention adéquat. Surveiller l état liquidien du client, dont ses ingesta et excreta afin d évaluer son équilibre liquidien. Encourager le client à boire beaucoup (p. ex., servir des liquides au client pendant 24 h, servir quelque chose à boire pendant les repas). Continuer la perfusion I.V. pour prévenir la déshydratation. Prise en charge de l équilibre liquidien et électrolytique Surveiller le taux sérique d électrolytes afin de déceler rapidement tout déséquilibre. Continuer la perfusion I.V. d électrolytes en vue de remplacer ceux perdus. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 473 Chapter.indd 473

PSTI.3 Colostomie ou iléostomie (suite) PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIF RÉSULTATS ESCOMPTÉS Intégrité des tissus : peau et muqueuses Absence d érythème, de lésions cutanées ou d induration dans la région de la stomie PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ OBJECTIFS RÉSULTATS ESCOMPTÉS Image corporelle Compréhension de son état Verbalisation des inquiétudes à l égard des changements corporels subis Attitude positive à l égard de la partie atteinte (changements relatifs à l apparence et à la fonction de la partie atteinte) Élaboration de stratégies d adaptation cohérentes avec la réalité de son état Attitude d ouverture quant aux stratégies qui permettront d améliorer la fonction de la partie atteinte Soins de la stomie Utilisation de moyens efficaces pour contrôler les odeurs Connaissance des signes et symptômes à signaler aux professionnels de la santé Risque d atteinte à l intégrité de la peau en raison d une irritation due à un écoulement d origine fécale dans la région péristomale, d une irritation due au dispositif de stomie, d un manque de connaissance des soins de la peau. Le client préservera l intégrité de la peau dans la région de la stomie. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Soins de la stomie Surveiller la cicatrisation de la plaie et l adaptation du client au dispositif de stomie en vue d entreprendre un traitement, s il y a lieu. Installer le dispositif correctement de manière à éviter que l écoulement de la plaie entre en contact avec la peau. Remplacer ou vider la poche pour la colostomie de manière à éviter qu un écoulement entre en contact avec la peau. Aider le client dans son apprentissage des soins d hygiène de sa stomie et des tissus environnants en vue d augmenter son niveau de confiance en soi. Soins de la peau : traitement topique Éviter les savons alcalins afin de prévenir l irritation de la région péristomale. Consulter l infirmière stomothérapeute afin qu elle se charge de l apprentissage et des soins spécifiques à l état du client. Déformation de l image corporelle liée à la stomie ou à l idée de dégager une mauvaise odeur comme en témoigne le discours du client, lequel est gêné ou honteux de dégager une odeur nauséabonde et d avoir subi une stomie ; il refuse de prendre part aux soins qui lui sont prodigués ainsi que de regarder ou de toucher sa stomie. Le client exprimera verbalement qu il accepte les changements survenus relativement à l apparence et à la fonction de certaines parties de son corps. Le client touchera la partie atteinte et prendra part aux soins de la stomie. Le client trouvera des façons de contrôler les odeurs de la stomie. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Amélioration de l image de soi Aider le client à établir l ampleur des changements que son corps a subis ou le degré de fonctionnement de la partie atteinte afin de l amener à résoudre ses problèmes d image de soi, de lui permettre de rectifi er ses méprises et de prévoir un plan d intervention. Déterminer si le client est capable de regarder la partie touchée en vue d évaluer sa capacité à se prodiguer les soins nécessaires à son rétablissement. Inciter le client et son proche aidant à exprimer ses sentiments et ses inquiétudes à l égard des changements corporels que le client a subis. Aider le client à faire la différence entre l apparence et la valeur d une personne en vue de lui apporter du soutien et de le valoriser. Entrer en contact avec d autres personnes qui ont vécu de tels changements afin que le client sache vraiment ce que c est que de subir une stomie. Soins de la stomie Montrer au client comment réduire les odeurs provenant de la stomie. Informer le client des signes de complication à surveiller (p. ex., un problème mécanique ou chimique, une éruption cutanée, un écoulement, une déshydratation, une infection) afin d éviter les odeurs et les problèmes fonctionnels relatifs à la stomie. 474 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 474

PSTI.3 Colostomie ou iléostomie (suite) PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Trouble d ordre sexuel lié à un changement physique, à l impression d avoir perdu son charme ou à la peur que se produise un écoulement d origine fécale pendant la relation sexuelle comme en témoignent les inquiétudes du client à l idée d avoir une relation sexuelle avec sa (ou son) partenaire. OBJECTIF Le client se sentira à l aise avec son corps au cours des relations sexuelles. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Attitude positive à l égard de son corps, de l intimité et de la sexualité Capacité à ressentir de l excitation sexuelle Parler des répercussions de la maladie sur la vie sexuelle afin de déceler tout trouble d ordre sexuel et d intervenir en conséquence. Inciter le client à exprimer ses peurs et à poser des questions afin qu il ait l occasion de parler de ce sujet délicat dans un climat rassurant. Avoir le sens de l humour et inviter le client à faire preuve d humour pour combattre l anxiété et la gêne. Présenter le client à d autres personnes qui ont vécu le même problème et qui sont parvenus à le surmonter afi n que le client puisse discuter de ses inquiétudes relativement à sa vie sexuelle, trouver des solutions à ses problèmes, poser des questions et recevoir des réponses concrètes et réalistes d une personne compréhensive. Inclure la conjointe ou le conjoint, le plus possible, afin de favoriser la compréhension et le respect réciproques entre les deux personnes. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ Manque de connaissance des soins de la stomie lié à un manque de pratique ou à l inexpérience comme en témoignent le manque de connaissance du client ainsi que la façon inadéquate dont il gère ses soins. OBJECTIFS Le client décrira le fonctionnement de la stomie ainsi que les étapes relatives aux soins et à l entretien de la stomie. Le client se servira du dispositif de stomie (installation et retrait) et en fera la démonstration. RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS Connaissance des soins de la stomie Exécution des étapes propres aux soins de la stomie (vidange et changement du dispositif, soins de la peau péristomale, etc.) Utilisation adéquate du matériel Confi ance dans la prise en charge des autosoins reliés à la stomie Connaissance des risques de complications Connaissance des signes et symptômes à signaler aux professionnels de la santé Modification des habitudes de vie (particulièrement le régime alimentaire) en vue d une meilleure maîtrise des symptômes Détermination des ressources de soutien parmi les proches, le réseau social ou la communauté. Soins de la stomie Montrer au client et à son proche aidant à se servir du dispositif de stomie et leur enseigner les soins à prodiguer. Demander au client ou à son proche aidant de faire une démonstration afin de s assurer qu il se serve de la bonne technique, laquelle sera utile à long terme. Informer le client des signes de complication à surveiller (p. ex., un problème mécanique ou chimique, une éruption cutanée, un écoulement, une déshydratation, une infection) afin de les traiter rapidement. Informer le client et sa conjointe ou son conjoint du régime alimentaire à adopter et des changements à prévoir quant à l élimination des excréments. Conseiller au client de bien mâcher ses aliments, d éviter les aliments qui lui ont déjà causé des troubles digestifs, d intégrer les nouveaux aliments un à la fois, graduellement, et de boire beaucoup afin d avoir une bonne santé intestinale. Inciter le client à prendre part à un groupe de soutien à sa sortie de l hôpital afin de lui permettre d apprendre à vivre avec sa stomie. Manifester sa confiance que le client sera en mesure de reprendre une vie normale, même avec une stomie, afin d améliorer l estime de soi de celui-ci. Une colostomie du côlon ascendant ou du côlon transverse produit des selles semi-liquides. Le client doit utiliser un sac vidangeable. Une colostomie du côlon sigmoïde ou descendant produit quant à elle des selles semi-formées ou formées et peut parfois être régulée par la méthode d irrigation. Le client peut ou non porter un sac vidangeable MS 3.5. Un sac non vidangeable doit être muni d un filtre pour les gaz. La plupart des personnes porteuses d une colostomie peuvent manger tout ce qu elles veulent, mais doivent avoir une alimentation équilibrée et ingérer suffi samment de liquides. Des modifications alimentaires aident tout de même à réduire la production de gaz et les odeurs (Williams, 2008). Le TABLEAU.15 présente des aliments et leurs effets sur l écoulement d une stomie. MS 3.5 Méthodes liées aux soins de stomie : Vidange d un sac de colostomie ou d iléostomie. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 475 Chapter.indd 475

Thérapie nutritionnelle TABLEAU.15 Effets des aliments sur l écoulement de la stomie ALIMENTS CAUSANT DES ODEURS a ALIMENTS CAUSANT DE LA DIARRHÉE a ALIMENTS CAUSANT DES GAZ a ALIMENTS POUVANT CAUSER UNE OBSTRUCTION DE L ILÉOSTOMIE b Œuf Ail Oignon Poisson Asperge Chou Brocoli Alcool Mets épicés Alcool Chou Épinards Haricots verts Café Aliments épicés Fruits et légumes crus Haricots et autres légumineuses Chou Oignon Bière Boissons gazeuses Fromages (forts) Germes Noix Raisins Maïs soufflé Graines Légumes et fruits crus a L effet des aliments sur l écoulement de la stomie varie d une personne à l autre. Il ne faut pas dissuader le client d ingérer tous les aliments et les boissons énumérés. b Il faut encourager le client à boire beaucoup de liquides et à bien mastiquer les aliments riches en fi bres ; la quantité initiale de ces aliments doit être limitée. Les légumes et fruits cuits sont souvent mieux tolérés. MS 3.4 Méthodes liées aux soins de stomie : Changement de l appareil collecteur de colostomie ou d iléostomie. MS 3.6 Méthodes liées aux soins de stomie : Irrigation d une colostomie. Irrigations d une colostomie Les irrigations d une colostomie peuvent être utilisées pour stimuler la vidange du côlon. Quand celui-ci est irrigué et vidé régulièrement, aucune selle n est éliminée entre les séances. Celles-ci nécessitent toutefois de la dextérité manuelle et une vision adéquate. Si le client maîtrise sa fonction intestinale, les pertes devraient être minimes ou nulles entre les irrigations. Dans ce cas, il devra peutêtre seulement porter un pansement ou un petit sac sur la stomie (Varma, 2009). La régularité est possible uniquement quand la stomie se trouve dans le côlon distal. Il faut entre trois et six semaines au côlon pour établir la continence avec les irrigations. Il n est pas possible d employer ces dernières lorsque la stomie est plus proximale. Une personne qui effectue régulièrement des irrigations devrait quand même avoir un sac de stomie à portée de la main en cas de diarrhée due à certains aliments ou à une maladie. La méthode d irrigation d une colostomie est semblable à un lavement. Il faut assembler tout le matériel avant l irrigation. Une trousse d irrigation comprend généralement tout ce dont le client a besoin, y compris le cône et le tube à insérer dans la colostomie, le contenant pour la solution d irrigation (eau du robinet) et le manchon nécessaire pour drainer les excréments et les eaux usées dans la toilette. Il faut encourager le client à respecter la marche à suivre, lui expliquer chaque étape et lui donner l occasion d en faire une démonstration. Le bout caoutchouté du cône sur le tube sert à prévenir la perforation en empêchant l insertion trop profonde du tube et en retenant l eau à l intérieur de la stomie. Cette procédure peut être incluse dans la routine matinale, mais elle ne doit pas être faite à la hâte. Il ne faut pas procéder à l irrigation s il y a résistance pendant l insertion du tube ou l injection de l eau. Dans l enseignement de l irrigation d une colostomie au client et au proche aidant, l infi rmière doit fournir des instructions claires et procéder selon les directives propres à son établissement MS 3.6. Soins de l iléostomie Les soins de l iléostomie sont présentés dans le PSTI.3. Il est plus facile d effectuer les soins si l iléostomie dépasse d au moins 1 à 1,5 cm. Sinon, la stomie entraîne des fuites, ce qui endommage la peau MS 3.4. Après une iléostomie, les écoulements sont continus et extrêmement irritants s ils entrent en contact avec la peau. Puisque la régularité ne peut être établie, un sac doit être porté en tout temps. Un sac ouvert vidangeable est plus facile à vider. Il peut généralement être porté pendant quatre à sept jours avant d être changé, à moins qu il y ait des fuites. Dans ce cas, il faut le retirer rapidement, nettoyer la peau et mettre un nouveau sac. Il faut toujours utiliser un protecteur cutané résistant. Au début de la phase postopératoire, l utilisation d un sac transparent facilite l évaluation de l état de la stomie et la mise en place du sac par le client. Le client peut toutefois préférer utiliser un sac opaque ultérieurement. Il faut observer le client afin de déceler des signes et des symptômes de déséquilibres liquidiens et électrolytiques, notamment des déficits en potassium, en sodium et en liquide. Dans les premières 24 à 48 heures après la chirurgie, la quantité d écoulement de la stomie peut être négligeable. Les personnes qui ont une iléostomie récente perdent la fonction d absorption assurée par le côlon et le délai que procure la valvule iléocæcale. Elles peuvent donc avoir un volume élevé d écoulement, allant de 1 à 1,8 L par jour, quand le péristaltisme se rétablit. Plus tard, la quantité moyenne d écoulement peut être de 500 ml par jour, car l intestin grêle proximal s adapte à cette nouvelle situation. Si l intestin grêle a été raccourci par une résection chirurgicale, le volume de l écoulement peut être encore plus important. Le client doit augmenter son ingestion de liquide à 2 ou 3 L par jour (ou plus selon les pertes), et faire particulièrement attention aux pertes excessives de liquide reliées à la chaleur et à la sudation. Il devra peut-être aussi ingérer davantage de sodium. Il est extrêmement important que le client connaisse les signes et les symptômes de déséquilibres liquidiens et électrolytiques afin de pouvoir y réagir adéquatement. 476 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 476

Les aliments riches en fibres sont initialement interdits et graduellement réintroduits dans l alimentation. Le client qui a une iléostomie est susceptible de subir une obstruction, car la lumière intestinale a moins de 2,5 cm de diamètre et peut rétrécir davantage à l endroit où l intestin traverse la couche de muscles et de fascias abdominaux. Les aliments tels que le maïs soufflé, la noix de coco, les champignons, les olives, les légumes filamenteux, les aliments avec de la peau, les fruits séchés et les viandes avec boyaux (p. ex., les saucisses) doivent être extrêmement bien mastiqués avant d être d avalés (Fulham, 2008b). L objectif visé est un retour à une alimentation normale. La stomie peut saigner facilement si elle est touchée, car elle est hautement vascularisée. L infirmière doit informer le client qu un petit suintement de sang est normal. Si l iléon a été enlevé, un traitement à la cobalamine (vitamine B 12 ) orale ou injectable peut s avérer nécessaire. Adaptation à une stomie Le client vit un deuil secondaire à la perte d une partie de son corps et à la modification de son image corporelle. Il peut avoir l impression d être anormal ou différent, avoir honte et craindre de souffrir d isolement social. Les gens ressentent souvent de l anxiété et de la peur liées aux fuites possibles de selles, aux odeurs et aux sons produits par les flatulences et les excréments qui tombent dans le sac. Ils s inquiètent de leur image corporelle, de leurs activités sexuelles, des responsabilités du proche aidant et des changements dans leur mode de vie. Ils peuvent éprouver de la colère ou du ressentiment ou être déprimés. Les clients stomisés vivent chacune des quatre étapes de deuil, soit le déni, la colère, la tristesse et, après un certain temps, l acceptation. L infirmière doit accompagner le client dans ce processus et lui fournir des ressources pour l aider à cheminer. Elle peut aider le client à s adapter en l encourageant à parler de ses préoccupations et à poser des questions, en répondant à ses besoins d information avec un vocabulaire facile à comprendre, en lui recommandant des services de soutien et en l aidant à acquérir de la confiance et des habiletés dans les soins de sa stomie. Orienter le client vers une association de sa région pour personnes stomisées, afin qu il puisse échanger avec d autres personnes se trouvant dans la même situation, contribue souvent à l adaptation. La personne stomisée peut recommencer ses activités quotidiennes après six à huit semaines. Elle doit éviter néanmoins de soulever des charges lourdes. Sa condition physique détermine à quel moment elle peut recommencer à faire du sport. Certains professionnels de la santé recommandent d éviter les sports susceptibles de causer un trauma direct à la stomie. Le bain et la natation sont possibles avec ou sans système de sac, car l eau n endommage pas la stomie. Fonction sexuelle après une stomie Le plan de soins doit inclure une discussion sur la sexualité et la fonction sexuelle. L infirmière peut aider le client à comprendre que bien que cette dimension puisse subir quelques perturbations, sa sexualité n a pas à changer à la suite d une stomie. Une femme stomisée peut d ailleurs encore devenir enceinte. Il est possible qu une chirurgie pelvienne perturbe les approvisionnements nerveux et sanguin aux parties génitales. La radiothérapie, la chimiothérapie et les médicaments peuvent aussi modifier la fonction sexuelle. La santé physique générale du client de même qu une fatigue causée par la maladie peuvent influer sur son désir sexuel. En transmettant cette information au client, l infirmière lui permet d organiser sa vie sexuelle en fonction de ses autosoins et de son énergie. Toute chirurgie pelvienne où le rectum est enlevé peut endommager le plexus nerveux parasympathique. Chez l homme, l érection dépend des nerfs parasympathiques, qui régulent le flux sanguin et l approvisionnement vasculaire du bassin, et des nerfs honteux, transmettant les réactions sensorielles des parties génitales. Si possible, il vaut mieux utiliser des techniques chirurgicales qui permettent d épargner les nerfs afin de préserver la fonction sexuelle. La radiothérapie au bassin peut réduire la circulation sanguine à cet endroit en causant la cicatrisation des petits vaisseaux sanguins. Des dommages aux nerfs sympathiques de la région antérosacrée de l homme peuvent perturber l éjaculation, comme dans le cas d une résection abdominopérinéale. La fonction sexuelle d une femme inclut pour sa part la dilatation et la lubrification du vagin, que la radiothérapie peut modifi er. Une chirurgie pelvienne ne change généralement pas l excitation sexuelle d une femme, sauf si son vagin est partiellement ou complètement enlevé. Cette chirurgie ne perturbe pas non plus la contraction musculaire et le plaisir génital qui se produisent au cours d un orgasme. Les hommes et les femmes stomisés peuvent avoir des orgasmes, mais il est possible que d autres éléments de la réaction sexuelle soient perturbés. L infirmière doit discuter avec le client de l impact psychologique de la stomie sur l image corporelle et l estime de soi. Des facteurs émotionnels peuvent contribuer aux problèmes sexuels. L infirmière doit aider le client à trouver des façons de gérer la dépression et l anxiété causées par la maladie, la chirurgie ou les troubles postopératoires. L impact social de la stomie est lié à des facteurs psychologiques, physiques et sexuels. Les préoccupations du client stomisé comprennent la capacité de reprendre ses activités sexuelles, la modification de son style vestimentaire, l effet de la stomie sur ses activités quotidiennes, le sommeil avec un sac, l expulsion des gaz, les odeurs, la propreté et la décision de révéler ou non aux autres qu il a une stomie et, dans l affirmative, le moment propice pour le faire. La peur du rejet par son ou sa partenaire ou la crainte que d autres personnes ne le trouvent plus désirable sexuellement peuvent aussi le préoccuper. L infirmière peut encourager le client à verbaliser ses sentiments. Elle doit cependant savoir que le client a besoin de temps pour s adapter au sac de stomie et à tous ces changements corporels avant d être à l aise dans sa vie sexuelle..6.9 Diverticulose et diverticulite Les diverticules sont des dilatations ou des hernies sacciformes de la muqueuse qui se forment dans le côlon aux endroits où les artères intestinales (vasa recta) pénètrent la couche de muscles circulaires FIGURES.13 et.14. Une diverticulose se caractérise par la présence de nombreux diverticules non enflammés, tandis que la diverticulite se caractérise par une inflammation de ces diverticules. Cliniquement, la maladie diverticulaire comprend une gamme de troubles allant de la diverticulose asymptomatique sans complication, à la diverticulite avec complications Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 477 Chapter.indd 477

telles qu une perforation, un abcès, une fistule ou un saignement. Les diverticules peuvent se former en tous points du tractus gastro-intestinal, mais ils sont plus communs dans le côlon sigmoïde. Étiologie et physiopathologie Intérieur du côlon FIGURE.13 Les diverticules sont des protrusions du côlon. Lorsqu il y a inflammation, on parle alors de diverticulite. L inflammation peut également se propager ailleurs dans l intestin. FIGURE.14 En présence de maladie diverticulaire, les protrusions de muqueuse (indiquées par des flèches) ressemblent à de petites fentes ouvertes à la surface de la muqueuse, à l intérieur de l intestin. La maladie diverticulaire est un trouble courant dont la fréquence augmente avec l âge. Les diverticules du côlon gauche (descendant, sigmoïde) prédominent dans les populations occidentales, tandis que les diverticules du côlon droit (ascendant) affectent davantage les populations asiatiques et les personnes jeunes. L étiologie de la diverticulose du côlon ascendant demeure inconnue, mais les diverticules du côlon sigmoïde semblent être associés à des pressions intracavitaires élevées secondaires à un déficit en fibres alimentaires ; ils peuvent être combinés avec une perte de masse musculaire et de collagène due au vieillissement. Bien que la cause de la diverticulose reste inexpliquée, la théorie prédominante suggère en fait que la formation des diverticules est due à une pression intracavitaire élevée dans les régions affaiblies de la paroi intestinale, qui engendre un épaississement des parois. Cette maladie touche plus les populations occidentales industrialisées qui ont une alimentation pauvre en fibres et riche en glucides raffinés ; elle affecte d ailleurs rarement les végétariens. La diverticulose est pratiquement inconnue dans certaines régions du monde, comme l Afrique rurale, où la population a une alimentation riche en fibres (Weisberger & Jamieson, 2009). Une ingestion insuffisante de fibres alimentaires ralentit le transit intestinal, ce qui accroît l absorption d eau par les selles. Ces dernières se durcissent et leur déplacement devient plus difficile dans l intestin. La taille réduite de la lumière intestinale et les selles dures causent une augmentation de la pression intracavitaire, ce qui favorise la formation de diverticules. La maladie diverticulaire peut être asymptomatique et est généralement découverte pendant une sigmoïdoscopie ou une coloscopie de routine. Dans les cas plus graves, les diverticules saignent ou une diverticulite apparaît. Cette dernière se caractérise par l inflammation des diverticules et une pression intracavitaire accrue qui causent l érosion de la paroi intestinale ainsi qu une perforation microscopique ou macroscopique vers le péritoine FIGURES.13 et.14. Un abcès localisé se forme quand l organisme parvient à cloisonner la perforation. Si celle-ci ne peut être contenue, le client va souffrir d une péritonite (Weisberger & Jamieson, 2009). Manifestations cliniques et complications La majorité des clients souffrant de diverticulose n ont pas de symptômes. Ceux qui en ont ressentent généralement des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences et des changements du transit intestinal. Entre 15 et 25 % des clients atteints de diverticulose finissent cependant par avoir une diverticulite aiguë. Les clients souffrant de diverticulite ressentent une douleur abdominale localisée dans la région touchée du côlon. Les symptômes les plus courants de la diverticulite du côlon sigmoïde sont des douleurs abdominales du quadrant gauche inférieur et parfois de la fièvre, une leucocytose et une masse abdominale palpable. Les personnes âgées qui ont une diverticulite peuvent être apyrétiques et présenter une 478 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 478

leucocytémie normale ainsi que peu ou pas de sensibilité abdominale. Les complications de la diverticulite incluent la perforation du côlon avec péritonite, la formation d abcès et de fistule ainsi que l obstruction et le saignement. Celui-ci peut être étendu, mais il s arrête généralement spontanément FIGURE.15. Examen clinique et examens paracliniques Le diagnostic de diverticulite se fonde sur les antécédents médicaux et l examen physique ENCADRÉ.23. Les radiographies abdominales et thoraciques permettent d exclure les autres causes de douleurs abdominales aiguës, alors que la TDM avec produits de contraste oraux s avère l examen paraclinique idéal. Hémorragie Aiguë Perforation Péritonite générale Diverticulite Suppuration locale FIGURE.15 Complications de la diverticulite Abcès péricolique Chronique Fistule Constriction Occlusion intestinale Processus diagnostique et thérapeutique ENCADRÉ.23 Diverticulose et diverticulite Examen clinique et examens paracliniques Anamnèse, antécédents médicaux et examen physique RSOS Lavement baryté Sigmoïdoscopie Coloscopie Hémogramme Analyse d urine Hémoculture TDM avec produits de contraste oraux Radiographie abdominale Processus thérapeutique Traitement conservateur Régime à forte teneur en fibres (si asymptomatique) Suppléments de fibres alimentaires (si asymptomatique) Laxatifs émollients ou mucilagineux Anticholinergiques Lavement huileux Repos au lit Régime de liquides clairs Antibiotiques oraux Promotion d un poids santé Soins en phase aiguë : diverticulite Antibiotiques N.P.O. Remplacement liquidien I.V. Résection possible de la partie du côlon touchée par l obstruction ou l hémorragie Colostomie temporaire possible Repos au lit Aspiration gastro-intestinale par un tube nasogastrique Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE DIVERTICULOSE OU DE DIVERTICULITE Une alimentation à forte teneur en fibres, principalement en fruits et légumes, et une ingestion réduite de lipides et de viandes rouges sont recommandées pour prévenir la maladie diverticulaire. L activité physique semble aussi réduire le risque (Weisberger & Jamieson, 2009). Même après que le diagnostic de maladie diverticulaire est posé, une alimentation riche en fi bres TABLEAU.3 est appropriée, et ce, malgré l incertitude concernant ses avantages. Il n est pas non plus prouvé qu une alimentation sans noix ni graines prévient la diverticulite. En fait, certaines recherches avancent que les noix et le maïs souffl é pourraient protéger l organisme contre cette maladie (Weisberger & Jamieson, 2009). Si le client est obèse, l infirmière l encourage à perdre du poids. Une augmentation de la pression intraabdominale doit être évitée, Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 479 Chapter.indd 479

car elle peut précipiter une crise. Les facteurs qui augmentent ce type de pression sont l effort à la défécation, le vomissement, la flexion, le soulèvement de charges lourdes et les vêtements serrés et contraignants. Le traitement de la diverticulite aiguë vise le repos du côlon et la réduction de l inflammation. Certains clients peuvent être traités à la maison avec des antibiotiques oraux et un régime de liquides clairs. L hospitalisation est toutefois nécessaire si les symptômes sont graves, si le client est incapable de tolérer les liquides par voie orale ou s il présente des comorbidités. Le client âgé, immunodéprimé ou qui a une forte fièvre et une importante leucocytose doit aussi être hospitalisé. Dans ce cas, il ne doit rien ingérer par voie orale. Il doit être alité, et des antibiotiques I.V. doivent lui être administrés. L infirmière doit l observer pour déceler des signes d abcès, de saignement et de péritonite, et il importe qu elle surveille attentivement son hémogramme. Quand la crise aiguë se calme, l infirmière doit d abord donner au client des liquides par voie orale, puis intégrer graduellement des aliments semi-solides. La mobilisation progressive est encouragée. La chirurgie est réservée au client qui présente des complications, telles qu un abcès ou une obstruction, ne pouvant être traitées médicalement. Les interventions chirurgicales habituelles comprennent la résection du segment touché du côlon avec une anastomose primaire si les intestins peuvent être adéquatement lavés, ou la création d une colostomie de détournement temporaire. La colostomie est réanastomosée lorsque le côlon est guéri. L infirmière doit bien expliquer au client son état. Un client qui comprend bien le processus morbide et respecte le traitement prescrit est moins susceptible de voir sa maladie s aggraver et de souffrir de complications..6.10 Hernies Une hernie est une protrusion d un viscère par une ouverture normale ou une partie affaiblie de la paroi de la cavité où il est habituellement contenu. Elle peut se former dans n importe quelle partie du corps, mais elle survient généralement dans la cavité abdominale. Une hernie qui peut être facilement retournée dans la cavité abdominale est dite réductible. La réduction manuelle ou spontanée est possible quand la personne s étend. Si la hernie ne peut être replacée dans la cavité abdominale, elle est dite irréductible ou incarcérée. Dans ce cas, elle peut nuire au transit intestinal et à la circulation ; il s agit d une hernie étranglée. Elle risque d entraîner alors une obstruction intestinale aiguë. A Hernie ombilicale Hernie inguinale directe Types de hernies La hernie inguinale est le type le plus courant de hernie abdominale et affecte davantage les hommes que les femmes TABLEAU.16. Elle se produit au point de faiblesse de la paroi abdominale, au site d émergence du cordon spermatique de l homme et du ligament rond de la femme FIGURE.16. Quand la protrusion traverse l anneau inguinal et suit le cordon spermatique ou le ligament rond, cela s appelle une hernie indirecte. Lorsqu elle traverse la paroi inguinale postérieure, il s agit d une hernie directe. Une hernie crurale (ou fémorale) se produit quand une protrusion traverse l anneau crural jusque dans le canal fémoral. Elle apparaît comme une bosse sous le ligament inguinal. Elle est facilement étranglée et touche plus souvent les femmes. La hernie ombilicale se produit quant à elle lorsque le muscle grand droit de l abdomen est faible (dans le cas de l obésité) ou quand l ouverture ombilicale ne se referme pas après la naissance. Les hernies incisionnelles sont dues à une faiblesse de la paroi abdominale au site d une incision Hernie inguinale indirecte Hernie crurale B FIGURE.16 A Types de hernies. B Hernie inguinale indirecte. 480 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 480

passée. Elles se forment plus communément chez les clients qui sont obèses, ont subi de multiples chirurgies dans une même région du corps ou ont des plaies mal cicatrisées en raison d une mauvaise alimentation ou d une infection. Manifestations cliniques Une hernie peut être facilement visible, particulièrement quand la personne tend ses muscles abdominaux. La tension peut causer un certain malaise. Si la hernie est étranglée, le client ressentira une douleur aiguë et des symptômes d obstruction intestinale tels que des vomissements, des crampes abdominales et de la distension. Différences hommes-femmes TABLEAU.16 HOMMES Hernie La hernie inguinale touche plus les hommes que les femmes. Un homme a environ 25 % de risques de contracter une hernie inguinale au cours de sa vie. FEMMES La hernie crurale (fémorale) touche plus les femmes (surtout âgées) que les hommes. Une femme a moins de 5 % de risques de contracter une hernie crurale au cours de sa vie. Soins et traitements infirmiers CLIENT ATTEINT DE HERNIE Le diagnostic repose sur les antécédents médicaux et l examen physique. La chirurgie constitue le traitement privilégié de la hernie, et elle prévient la strangulation. Le traitement se fait normalement par laparoscopie. La réparation chirurgicale d une hernie est une herniorraphie (ou cure de hernie) et se pratique généralement en clinique externe. Le renforcement de la région affaiblie avec du fil, un fascia (aponévrose) ou un treillis est une hernioplastie. Une hernie étranglée est traitée immédiatement par une résection de la région touchée ou par une colostomie temporaire pour éviter la nécrose et la gangrène. Certains clients qui ont une hernie portent un bandage herniaire, c est-à-dire un coussinet placé sur la hernie et tenu en place par une ceinture, qui empêche la protrusion de la hernie. Si un client porte un de ces bandages, l infirmière doit vérifier si son frottement continuel contre la peau cause de l irritation et agir dès l apparition de rougeurs ou de plaies. Après la réparation d une hernie, le client peut éprouver de la dysurie. L infirmière doit alors vérifier si la vessie est distendue, s il y a présence de globe vésical et si la vidange de la vessie est totale en examinant le résidu postmictionnel. Un appareil échographique de type BladderScan MD peut être utilisé à cette fin. Elle doit consigner précisément ses ingesta et ses excreta. L œdème scrotal est une complication douloureuse de la réparation d une hernie inguinale. Un dispositif de soutien scrotal et l application de glace peuvent soulager la douleur et l œdème. Le client doit éviter de tousser, mais il doit respirer profondément et se mobiliser. S il doit tousser ou éternuer, il doit soutenir la plaie pendant la toux et ouvrir la bouche pendant l éternuement. Après son congé, le client devra éviter de soulever des charges lourdes pendant une période de six à huit semaines. Dysurie : Douleur ou sensation de brûlure pendant la miction..7 Syndrome de malabsorption La malabsorption est due à une absorption déficiente des lipides, des glucides, des protéines, des minéraux et des vitamines. L estomac, l intestin grêle, le foie et le pancréas régulent la digestion et l absorption normales. Habituellement, les en - zymes digestives dégradent les nutriments pour permettre leur absorption. Une interruption de ce processus à n importe quel moment est susceptible d entraîner une malabsorption. Celle-ci peut avoir plusieurs causes ENCADRÉ.24. L intolérance au lactose compte parmi les troubles de malabsorption les plus courants. Viennent ensuite la MICI, la maladie cœliaque, la sprue tropicale et la fibrose kystique (Marchiondo, 2009). Les signes les plus courants de malabsorption sont la perte de poids, la diarrhée et la stéatorrhée (selles volumineuses, fétides, de couleur grisjaune, graisseuses et pâteuses) TABLEAU.17. L intolérance au lactose n entraîne cependant pas de stéatorrhée. Les tests servant à déterminer la cause d une malabsorption sont entre autres l examen qualitatif des selles pour détecter la présence de li pides (p. ex., le colorant Soudan III), la collecte de selles pendant 72 heures en vue d effectuer des mesures quantitatives des lipides fécaux, l examen sérologique pour diagnostiquer la maladie cœliaque et le test de l élastase fécale afin de déterminer s il y a insuffisance pancréatique. D autres examens paracliniques possibles sont la TDM et l endoscopie ; ils servent à obtenir une biopsie de l intestin grêle. Un lavement baryté de l intestin grêle est généralement effectué pour déceler des anomalies du relief muqueux. L endoscopie par capsule peut être utilisée pour évaluer s il y a des troubles de malabsorption dans l intestin grêle. Ensuite, les examens de malabsorption des glucides incluent le test de xylose et le test de tolérance au lactose (Lindberg, 2009). Les analyses de laboratoire fréquemment demandées sont l hémogramme, la mesure du temps de prothrombine (pour voir si l absorption de vitamine K est adéquate) ainsi que les concentrations sériques de Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 481 Chapter.indd 481

ENCADRÉ.24 Causes courantes de malabsorption vitamine A, de carotène, d électrolytes, de cholestérol et de calcium. Déficiences biochimiques ou enzymatiques Défi cience en lactase Obstruction des voies biliaires Insuffisance pancréatique Fibrose kystique Pancréatite chronique Syndrome de Zollinger-Ellison Prolifération bactérienne Sprue tropicale Infection parasitique Perturbation de la muqueuse de l intestin grêle Maladie cœliaque Maladie de Whipple Maladie de Crohn Circulations lymphatique et vasculaire perturbées Lymphome Ischémie Lymphangiectasie Défaillance cardiaque Perte de surface intestinale Opération Billroth II Syndrome de l intestin court Résection, maladie ou pontage de l iléon distal Certaines chirurgies bariatriques.7.1 Maladie cœliaque La maladie cœliaque (ou sprue cœliaque ou entéropathie par intolérance au gluten) est une maladie auto-immune caractérisée par des dommages à la muqueuse de l intestin grêle causés par l ingestion de blé, d orge et de seigle chez des personnes génétiquement prédisposées (Roos, Karner, & Hallert, 2009). La sprue tropicale est quant à elle un trouble chro nique contracté en région tropicale qui se caractérise par le dérèglement progressif des tissus jéjunaux et iléaux entraînant des difficultés nutritionnelles. Elle se traite avec de l acide folique et de la tétracycline. La maladie cœliaque était auparavant considérée comme une maladie assez rare de l intestin qui commençait au cours de l enfance et qui TABLEAU.17 Manifestations cliniques de la malabsorption MANIFESTATIONS PHYSIOPATHOLOGIE Gastro-intestinales Perte de poids Malabsorption des lipides, des glucides et des protéines qui entraîne la perte de calories ; réduction marquée de l apport calorique ; utilisation accrue des calories Diarrhée Mauvaise absorption de l eau, du sodium, des acides gras, de la bile ou des glucides Flatulence Fermentation bactérienne des glucides non absorbés Stéatorrhée Lipides non digérés et non absorbés Glossite, chéilite, stomatite Carence en fer, en riboflavine, en cobalamine, en acide folique et en autres vitamines Hématologiques Anémie Mauvaise absorption du fer, de la cobalamine et de l acide folique Tendance hémorragique Carence en vitamine C Carence en vitamine K inhibant la production des facteurs de coagulation II, VII, IX et X Musculosquelettiques Douleur aux os Ostéoporose due à une mauvaise absorption du calcium Ostéomalacie consécutive à l hypocalcémie, à l hypophosphatémie et à l apport insuffisant en vitamine D Tétanie Hypocalcémie, hypomagnésémie 482 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 482

TABLEAU.17 MANIFESTATIONS Manifestations cliniques de la malabsorption (suite) PHYSIOPATHOLOGIE Faiblesse, crampes musculaires Anémie, diminution des électrolytes (particulièrement du potassium) Atrophie musculaire (cachexie) Malabsorption des protéines Neurologiques État mental altéré Paresthésie Neuropathie périphérique Déshydratation, déséquilibre électrolytique Carence en cobalamine Carence en cobalamine Cécité nocturne Carence en thiamine et en vitamine A Tégumentaires Ecchymose Carence en vitamine K Dermatite Ongles cassants Carence en acides gras, en zinc, en niacine et en autres vitamines Carence en fer Amincissement et perte des cheveux Carence en protéines Cardiovasculaires Hypotension Déshydratation (hypovolémie) Tachycardie Déshydratation (hypovolémie), anémie Œdème périphérique Malabsorption des protéines, perte de protéines (diarrhée) était accompagnée de symptômes de diarrhée, de malabsorption et de malnutrition. Aujourd hui, il s agit d une maladie assez répandue qui touche toutes les classes d âge et qui présente une vaste gamme de symptômes. Cette maladie touche plus communément les gens d origine européenne. En Amérique du Nord, 1 personne sur 200 voire jusqu à 1 sur 100 en serait atteinte (Santé Canada, 2008). Selon la Fondation québécoise de la maladie cœliaque (2005), environ 300 000 Canadiens et 76 000 Québécois souffriraient de cette maladie. Les groupes à risque élevé incluent les parents de premier ou de deuxième degré d une personne atteinte de cette maladie ainsi que les personnes qui ont des troubles associés à celle-ci, tels que la migraine et la myocardite. La maladie cœliaque affecte un peu plus les femmes, et ses symptômes commencent généralement au cours de l enfance. Elle peut apparaître à tout âge entre l enfance, dès que les céréales sont introduites dans l alimentation, et la vieillesse. Étiologie et physiopathologie La prédisposition génétique, l ingestion de gluten et une réaction d origine immunologique constituent les trois facteurs nécessaires à l apparition de la maladie cœliaque. Environ 90 à 95 % des Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 483 Chapter.indd 483

14 Le chapitre 14, Génétique, réaction immunitaire et transplantation, traite des antigènes HLA. clients souffrant de cette affection ont les allèles HLA-DQ2 de l antigène leucocytaire humain (HLA) et de 5 à 10 % ont les allèles HLA-DQ8 (Martin, 2008). Toutefois, les personnes qui ont ces marqueurs génétiques ne contractent pas toutes la maladie cœliaque, et certaines personnes qui ont cette maladie n ont pas les allèles HLA (Martin, 2008) 14. Comme dans le cas des autres maladies autoimmunes, la destruction des tissus est causée par l inflammation chronique. Celle-ci est activée par l ingestion du gluten présent dans le blé, le seigle et l orge. Le gluten contient des peptides particuliers appelés prolamines. Chez les personnes génétiquement prédisposées, la digestion partielle de gluten libère des prolamines, qui sont absorbées dans la lamina propria de la sousmuqueuse intestinale. Les prolamines se lient alors aux antigènes HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 et activent une réaction inflammatoire. L inflammation endommage les microvillosités et les bordures en brosse de l intestin grêle, ce qui finit par réduire la surface disponible pour l absorption des nutriments (Martin, 2008 ; Upton, 2008). Les dommages sont plus graves dans le duodénum, probablement parce que c est l endroit où la concentration de gluten est la plus élevée. Ils diminuent à mesure que l on s éloigne du duodénum. L inflammation dure tant que l ingestion de gluten continue. Manifestations cliniques Les signes classiques de la maladie cœliaque comprennent la diarrhée fétide, la stéatorrhée, les flatulences, la distension abdominale et les symptômes de malnutrition (Hans, 2008). Certaines personnes ne ressentent pas de symptômes gastrointestinaux évidents et peuvent plutôt présenter des symptômes atypiques tels qu une densité osseuse réduite et de l ostéoporose, l hypoplasie de l émail des dents (émail des dents insuffisamment formé), des carences en fer et en folate, une neuropathie périphérique et des troubles reproducteurs (Martin, 2008 ; Upton, 2008). Une lésion cutanée vésiculaire prurigineuse appelée dermatite herpétiforme est parfois présente sous forme d éruption cutanée sur les fesses, le cuir chevelu, le visage, les coudes et les genoux. La maladie cœliaque est aussi associée à d autres maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde, le diabète de type 1 et certains troubles thyroïdiens. L absorption des protéines, des lipides et des glucides est perturbée. Il s ensuit donc une mauvaise croissance, une perte de poids, une atrophie musculaire et d autres signes de malnutrition. Des concentrations anormales de folate, de fer et de cobalamine peuvent aussi être observées. L anémie ferriprive est une des manifestations les plus courantes de la maladie cœliaque. Les clients peuvent être intolérants au lactose et être obligés d arrêter de consommer des produits contenant du lactose jusqu à ce que la maladie soit contrôlée. Une mauvaise absorption du calcium et de la vitamine D peut entraîner une diminution de la densité osseuse et l ostéoporose. Une mauvaise nutrition peut également avoir des répercussions sur le système reproducteur. Examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité Un diagnostic et un traitement précoces peuvent prévenir les complications. Le dépistage est recommandé pour les parents proches des clients qui ont la maladie, les jeunes clients qui ont une densité osseuse réduite, ceux qui souffrent d anémie (lorsque les autres causes ont été exclues) et les personnes souffrant de certaines maladies auto-immunes. La maladie cœliaque est confirmée quand : 1) une biopsie de l intestin grêle fournit une preuve histologique de la maladie ; 2) les symptômes et la preuve histologique disparaissent quand la personne adopte un régime sans gluten (Martin, 2008). Les examens paracliniques doivent être faits avant que la personne commence son régime, puisque celui-ci en modifiera les résultats. Les tests sérologiques de détection des anticorps anti-transglutaminase tissulaire de type IgA et des anticorps anti-endomysium de type IgA s avèrent précis. Les preuves histologiques sont idéales pour confirmer le diagnostic. Les biopsies démontrent une muqueuse aplatie et des pertes perceptibles de villosités. Le génotypage est utile pour exclure la maladie cœliaque, puisque la plupart des gens atteints de cette maladie ont les antigènes HLA-DQ2 et HLA-DQ8, ou l un des deux. La maladie cœliaque doit être exclue grâce à un bilan diagnostique de la MICI, car les symptômes sont semblables. De nombreuses personnes consultent d ailleurs pendant des années pour des symptômes non spécifiques avant que la maladie cœliaque soit enfin diagnostiquée (ce qui pourrait expliquer le grand nombre de diagnostics à l âge adulte). Le traitement avec un régime sans gluten arrête le processus inflammatoire (Martin, 2008 ; Upton, 2008). La plupart des clients se rétablissent complètement après trois à six mois de traitement, mais ils doivent suivre un régime sans gluten pour le reste de leur vie. Si cette maladie n est pas traitée, l inflammation chronique et l hyperplasie se poursuivent. Les personnes touchées présentent comparativement à la population générale un risque accru, mais modéré, de lymphome non Hodgkinien et de cancer gastro-intestinal. 484 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 484

Puisque la maladie cœliaque est traitée par l élimination permanente du gluten de l alimentation, les produits du blé, de l orge, de l avoine et du seigle doivent être évités ENCADRÉ.25. Bien que l avoine pure ne contienne pas de gluten, les produits de l avoine peuvent être contaminés par le blé, le seigle et l orge pendant la mouture. Le gluten est aussi présent dans certains médicaments et dans de nombreux additifs, agents de conservation et stabilisants alimentaires. Si le régime sans gluten seul ne fonctionne pas, il faut le combiner avec des corticostéroïdes. Il est difficile de suivre un régime sans gluten, particulièrement en voyage ou dans les restaurants. Il est donc essentiel de consulter un nutritionniste. Le client doit savoir où il peut se procurer des produits sans gluten. Il faudra peutêtre le diriger vers une aide financière, car les aliments sans gluten coûtent plus cher que les aliments réguliers. Les aliments sans gluten sont offerts dans les magasins d aliments naturels et sur divers sites Web. Celui de la Fondation québécoise de la maladie cœliaque (www.fqmc.org) présente des suggestions utiles pour suivre un régime sans gluten et vivre avec cette affection. L infirmière doit encourager et motiver le client à respecter son régime. Elle doit lui enseigner les risques de dommages aux intestins et les complications possibles telles que l anémie et l ostéoporose s il ne suit pas son régime..7.2 Déficience en lactase La déficience en lactase (ou alactasie) est une affection causée par le manque ou l absence de lactase, une enzyme qui dégrade le lactose en deux sucres simples, le glucose et le galactose. Une déficience primaire en lactase est généralement due à des facteurs génétiques. Certains groupes ethniques, notamment ceux d origine asiatique ou africaine, présentent de faibles concentrations de lactase vers l âge de cinq ans. La naissance prématurée et la déficience congénitale en lactase, un trouble génétique rare, sont des causes moins courantes de cette affection. Une malabsorption du lactose peut aussi se produire lorsque des conditions physiques causent une prolifération bactérienne, ce qui favorise la fermentation du lactose dans l intestin grêle, ou que des dommages à la muqueuse intestinale nuisent à l absorption. La MICI et la maladie cœ liaque sont des exemples de maladies qui endommagent la muqueuse. Les symptômes de l intolérance au lactose incluent le ballonnement, les flatulences, les crampes abdominales et la diarrhée. Ils peuvent survenir entre une demi-heure et plusieurs heures après l ingestion de lait ou d un produit laitier. La diarrhée est due à la sécrétion de liquide dans l intestin grêle en réaction à l action osmotique du lactose non digéré. Thérapie nutritionnelle ENCADRÉ.25 Maladie cœliaque Exemples d aliments à consommer a Beurre Café, thé et cacao Fromage, fromage cottage Fruits frais Lait non aromatisé Lin, maïs et riz Œufs Pains, craquelins, pâtes et céréales sans gluten Pommes de terre Produits de soya Tapioca Tortillas de maïs Viande, poisson, volaille (non marinés ni panés) Yogourt a Il faut lire les étiquettes des aliments pour savoir s ils contiennent des stabilisateurs au gluten ou des ingrédients contenant du gluten. De nombreuses personnes intolérantes au lactose sont conscientes de leur problème et évitent le lait ainsi que les produits laitiers. L intolérance au lactose peut être diagnostiquée à l aide d un test de tolérance au lactose, d un test par mesure de l hydrogène respiratoire après charge en lactose ou d un test d ADN (Marchiondo, 2009). Le traitement consiste à éliminer le lactose de l alimentation en évitant le lait et les produits laitiers ou en ingérant de la lactase grâce aux préparations offertes dans le commerce. Le lait et la crème glacée contiennent plus de lactose que le fromage. Le yogourt de culture vivante est une autre source de calcium, mais le client doit s assurer qu aucun produit laitier n y a été ajouté. Un régime sans lactose est initialement prescrit et peut être graduellement modifié en régime à faible teneur en lactose selon la tolérance du client. De nombreuses personnes intolérantes au lactose ne présentent pas de symptômes si elles n en ingèrent que de petites quantités. Certaines personnes tolèrent mieux le lactose si elles le prennent avec leurs repas. Puisqu une alimentation sans lait et sans produits laitiers peut entraîner une carence en calcium, des suppléments sont parfois nécessaires pour prévenir l ostéoporose. La lactase (Lactaid MD ) est en vente libre dans le commerce. Mélangée au lait, cette enzyme dégrade le lactose avant l ingestion du lait. Exemples d aliments à éviter Avoine Blé Farine (sauf si elle est sans gluten ou provient d une céréale sans gluten telle que le riz) Orge Pain, entre autres de blé entier, blanc et aux pommes de terre Pâte, pizza, bagels Produits de boulangerie tels que muffins, biscuits, gâteaux et tartes Seigle Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 485 Chapter.indd 485

.7.3 Syndrome de l intestin court Étiologie et physiopathologie Le syndrome de l intestin court résulte d une résection chirurgicale d une partie de l intestin grêle, d une anomalie congénitale ou d une perte d absorption intestinale liée à une maladie. Il se caractérise par une incapacité à maintenir, avec une alimentation normale, l équilibre protéinocalorique en liquides, en électrolytes et en micronutriments. La résection de l intestin grêle peut être nécessaire en cas d infarctus intestinal causé par une thrombose ou une insuffisance vasculaire, de trauma abdominal, de cancer, d entérite due à une radiothérapie ou à la maladie de Crohn. Le nombre et la gravité des symptômes dépendent de la longueur et des portions d intestin coupées. Une résection de 50 % de l intestin grêle perturbe peu la fonction intestinale, surtout si l iléon et la valvule iléocæcale restent intacts. Après la résection de plus de la moitié de l intestin grêle, la portion restante subit des changements adaptatifs davantage prononcés dans l iléon. Pour compenser, la taille des villosités et des cryptes ainsi que la capacité d absorption de l intestin restant augmentent. L adaptation progressive, qui peut se poursuivre pendant deux ans, est favorisée par la présence d aliments, de fibres, de bile et de sécrétions pancréatiques dans la lumière de l intestin. La résection de l iléon, de la valvule iléocæcale ou du côlon augmente la vitesse du transit intestinal et réduit le temps d absorption. La résection complète de l iléon cause la malabsorption de la cobalamine (vitamine B 12 ), des sels biliaires et des lipides. Cela provoque souvent une stéatorrhée. Manifestations cliniques Les principales manifestations du syndrome de l intestin court sont la diarrhée et la stéatorrhée. Il peut y avoir des signes de malnutrition et de multiples carences en vitamines et en minéraux (p. ex., une perte de poids, des carences en cobalamine et en zinc, une hypocalcémie). Le client peut présenter une déficience en lactase et une augmentation de la prolifération bactérienne. Il est possible que des calculs rénaux d oxalate se forment en raison de l absorption accrue d oxalate dans le côlon. Processus thérapeutique en interdisciplinarité Les objectifs généraux pour le client souffrant du syndrome de l intestin court sont d atteindre un équilibre liquidien, électrolytique et nutritionnel, et de maîtriser la diarrhée. Tout de suite après une résection intestinale massive, le client reçoit une alimentation parentérale pour reposer l intestin et remplacer les pertes de liquides, d électrolytes et de nutriments. Des IPP (p. ex., l oméprazole [Losec MD ]) sont utilisés pour réduire la sécrétion d acide gastrique. Le client doit généralement adopter un régime riche en glucides et pauvre en lipides avec des suppléments de fibres solubles, de pectine et de glutamine (un acide aminé). Il faut encourager le client souffrant du syndrome de l intestin court à prendre six à huit petits repas par jour afin d augmenter le temps de contact entre la nourriture et l intestin. À l ingestion orale, des préparations de suppléments alimentaires peuvent être ajoutées ainsi que l alimentation entérale par sonde la nuit. Si le client souffre d une malabsorption grave, l équipe soignante peut choisir de recommencer l alimentation parentérale. Celle-ci doit cependant être limitée puisque, à long terme, elle cause la cirrhose du foie et la cholélithiase (Wallis, Walters, & Gabe, 2009). Les suppléments oraux de calcium, de zinc et de multivitamines sont généralement recommandés. Les médicaments antidiarrhéiques opioïdes sont les plus efficaces pour diminuer la motilité intestinale TABLEAU.2. Pour les clients ayant subi une résection iléale limitée (moins de 100 cm), la cholestyramine (Questran MD ) réduit la diarrhée due aux acides biliaires non absorbés tout en augmentant l élimination de ceux-ci dans les selles. Les acides biliaires stimulent en effet la sécrétion de liquide intestinal et réduisent l absorption de li - quide dans le côlon. La transplantation intestinale est une intervention effectuée dans quelques centres de transplantation spécialisés au Canada, mais pas au Québec pour l instant. Les candidats à cette intervention sont les personnes qui souffrent du syndrome de l intestin court, qui dépendent totalement de l alimentation parentérale et qui ont une maladie hépatique avancée. La transplantation est d ailleurs considérée comme un traitement de dernier recours pour les clients atteints de défaillance intestinale et chez qui l alimentation parentérale entraîne des complications mettant leur vie en danger. Elle peut inclure l intestin seul, le foie et l intestin, ou des combinaisons de viscères (estomac, duodénum, jéjunum, iléon, côlon et pancréas)..7.4 Tumeur stromale gastro-intestinale La tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) est une forme rare de cancer qui apparaît dans les cellules de la paroi du tractus gastro-intestinal. Ces cellules, appelées cellules interstitielles de Cajal, font partie du système nerveux autonome, qui aide à réguler le mouvement de la nourriture et du liquide dans l estomac et les intestins (Sleijfer & Wiemer, 2008). Environ 65 % des TSGI se trouvent 486 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 486

dans l estomac, 25 % dans l intestin grêle et le reste dans l œsophage, le côlon, le rectum ou le péritoine. La fréquence de cette tumeur dans le monde est d environ 1,5 cas sur 100 000 personnes, et elle est plus commune entre 50 et 70 ans. La plupart des TSGI sont dues à des mutations des gènes KIT ou PDGFRA. Les manifestations d une TSGI dépendent de la partie touchée du tractus gastro-intestinal. Les signes et les symptômes précoces sont généralement subtils et comprennent une satiété précoce, des ballonnements, des nausées et des vomissements. Puisque ces symptômes sont semblables à ceux de nombreux autres troubles gastrointestinaux, le dépistage précoce de ce cancer est difficile. Les manifestations ultérieures peuvent inclure des saignements et une obstruction gastrointestinale causés par la tumeur en croissance. La TSGI est souvent décelée pendant des examens (p. ex., une endoscopie, une radiographie) effectués pour d autres troubles tels que le cancer colorectal ou gastrique. Le diagnostic de TSGI repose sur l examen des tissus biopsiés. L échoendoscopie peut être utilisée pour déterminer l étendue de la tumeur. Les clients subissent d abord une extraction chirurgicale de la tumeur, mais celle-ci a généralement métastasié au moment du diagnostic ou récidive couramment. La TSGI est très résistante à la chimiothérapie, mais puisqu elle dépend de l activité des gènes KIT et PDGFRA, des médicaments qui ciblent les récepteurs de ces deux gènes ont été mis au point et sont actuellement à l étude (Sleijfer & Wiemer, 2008)..8 Troubles anorectaux.8.1 Hémorroïdes Les hémorroïdes sont des veines hémorroïdales dilatées. Elles peuvent être internes (au-dessus du sphincter interne) ou externes (à l extérieur du sphincter externe) FIGURES.17 et.18. Les symptômes des hémorroïdes incluent les rectorragies, le prurit, le prolapsus et la douleur. Elles apparaissent périodiquement, selon la pression anorectale. Valvules rectales Sphincter externe Hémorroïdes internes Hémorroïdes externes FIGURE.17 Structures anatomiques du rectum et de l anus avec hémorroïdes externes et internes Côlon sigmoïde Couche musculaire longitudinale Couche musculaire circulaire Muscle releveur de l anus Étiologie et physiopathologie Plusieurs chercheurs pensent que les hémorroïdes résultent de l augmentation de la pression anale et de l affaiblissement des tissus conjonctifs qui soutiennent normalement les veines hémorroïdales (Harvard Women s Health Watch, 2008). Quand les tissus de soutien s affaiblissent dans le canal anal, généralement en raison de l effort à la défécation, les veinules se dilatent. De plus, la circulation FIGURE.18 Hémorroïdes externes thrombosées Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 487 Chapter.indd 487

RAPPELEZ-VOUS Une cicatrisation par deuxième intention se produit lorsqu une plaie demeure ouverte jusqu à ce qu elle soit comblée par du tissu cicatriciel, alors qu une cicatrisation par première intention se produit lorsqu il y a affrontement des lèvres de la plaie et réunion par des sutures ou agrafes. sanguine dans les veines du plexus hémorroïdal est perturbée et crée une stase. Un caillot intravasculaire dans les veinules crée une hémorroïde externe thrombosée. Les hémorroïdes sont la cause la plus commune de saignement pendant la défécation. Une petite quantité de sang peut être perdue chaque fois, mais avec le temps, ces petites pertes peuvent causer une anémie ferriprive. De nombreux facteurs peuvent entraîner les hémorroïdes, notamment la grossesse, la constipation prolongée, l effort à la défécation, le soulèvement de charges lourdes, une position debout ou assise prolongée et l hypertension portale (comme dans le cas de la cirrhose). Manifestations cliniques Madame Josée-Anne Lafleur est une jeune secrétaire âgée de 25 ans qui retourne au travail après avoir accouché de son premier enfant. L accouchement a été difficile, car le bébé était gros. Une épisiotomie a dû être faite, ce qui a occasionné un épisode de constipation et entraîné des hémorroïdes. Madame Lafleur n ose pas en parler, mais a du mal à rester assise longtemps, surtout depuis quelque temps. Elle a aussi recommencé à manger de la nourriture épicée dont elle s était privée pendant sa grossesse, et a repris ses habitudes de consommation de café et de cigarettes. Sur quels éléments madame Lafleur peut-elle intervenir pour limiter l apparition de crises hémorroïdaires? Nommez-en trois. Capsule Jugement clinique Les symptômes classiques des hémorroïdes sont le saignement, le prurit anal, le prolapsus et la douleur. Le client qui a des hémorroïdes internes peut être asymptomatique, mais si elles sont étranglées, il signalera la présence de douleur. Les hémorroïdes internes peuvent saigner, ce qui peut laisser du sang autour des selles ou sur le papier de toilette après la défécation. Le client peut rapporter une douleur chronique, sourde et constante, particulièrement quand les hémorroïdes sont descendues. Les hémorroïdes externes sont bleu rougeâtre et elles saignent rarement ou causent rarement de la douleur sauf si une veine se rompt. Les caillots de sang dans les hémorroïdes externes causent de la douleur et de l inflammation ; les hémorroïdes sont alors dites thrombosées. Les hémorroïdes externes occasionnent une douleur intermittente, une douleur à la palpation profonde, des démangeaisons et une sensation de brûlure. Les clients signalent aussi des saig nements associés à la défécation. La constipa tion ou la diarrhée peuvent aggraver ces symptômes. Examen clinique, examens paracliniques et processus thérapeutique en interdisciplinarité Les hémorroïdes internes sont diagnostiquées par le toucher rectal, l anuscopie et la sigmoïdoscopie. Les hémorroïdes externes peuvent quant à elles être diagnostiquées par inspection visuelle et toucher rectal. Le traitement concerne principalement les causes des hémorroïdes et les symptômes du client. Une alimentation riche en fibres et une ingestion accrue de liquide préviennent la constipation et réduisent l effort à la défécation, ce qui soulage l engorgement des veines. Des onguents tels que Nupercainal MD, des crèmes, des suppositoires et des pansements imprégnés d agents anti- inflammatoires (p. ex., l hydrocortisone) ou des astringents et des anesthésiques (p. ex., l hamamélis de Virginie, la benzocaïne) peuvent être utilisés pour réduire l œdème des muqueuses et soulager le malaise. Les corticostéroïdes topiques, tels que l hydrocortisone, ne doivent toutefois pas être utilisés pendant plus d une semaine afin d éviter les effets secondaires tels que la dermatite de contact et l atrophie de la muqueuse (Harvard Women s Health Watch, 2008). Il est possible de prescrire des laxatifs émollients (docusate de sodium) pour ramollir les selles et des bains de siège afin de soulager la douleur. Un traitement conservateur convient généralement aux hémorroïdes externes sauf si elles sont thrombosées. Pour les hémorroïdes internes, des méthodes non chirurgicales (ligature élas - tique, coagulation infrarouge, cryothérapie, traitement au laser) peuvent s avérer bénéfiques. La ligature élastique demeure la technique la plus répandue. Un anoscope est inséré afin de trouver les hémorroïdes et de les ligaturer avec un élastique. Celui-ci coupe la circulation, et le tissu devient nécrotique, se sépare et tombe. Cette intervention cause une certaine douleur locale, mais aucun anesthésique n est nécessaire. Le médecin administre habituellement un analgésique de premier palier (p. ex., de l acide acétylsalicylique ou de l acétaminophène) pour soulager la douleur. La coagulation infrarouge peut être utilisée pour traiter des hémorroïdes internes saignantes. Dans cette intervention, un rayon infrarouge ou un courant électrique génère une inflammation locale. La cryothérapie consiste plutôt à congeler rapidement les hémorroïdes. Cette méthode est moins utilisée, car elle peut causer une douleur aiguë. Une hémorroïdectomie est l excision chirurgicale des hémorroïdes. Cette chirurgie est indiquée en cas de prolapsus, de douleur extrême, de saignement excessif ou de grosses hémorroïdes. Elle est généralement réservée aux clients qui ont des hémorroïdes thrombosées multiples ou une protrusion marquée causant des symptômes graves. L hémorroïdectomie peut être réalisée avec un clamp, par cautérisation ou par excision. Une méthode chirurgicale en particulier consiste à laisser la plaie ouverte pour que la cicatrisation se fasse par deuxième intention. Une autre technique consiste à enlever les hémorroïdes et à suturer le tissu pour que la cicatrisation se fasse par première intention. 488 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 488

Soins et traitements infirmiers CLIENT AYANT DES HÉMORROÏDES Il est important d informer le client au sujet des moyens de prévention de la constipation, de lui suggérer d éviter les positions debout ou assises prolongées et d utiliser adéquatement les médicaments en vente libre qui soulagent les symptômes. L infirmière doit lui enseigner qu il est important de consulter son médecin pour des symptômes graves (p. ex., une douleur aiguë, un saignement excessif, des hémorroïdes descendues). Des bains de siège d une durée de 15 à 20 minutes 2 ou 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours peuvent soulager la douleur et réduire l œdème causé par les hémorroïdes. La douleur causée par les spasmes sphinctériens est courante après une hémorroïdectomie. L infirmière doit informer le client que même si cette intervention est mineure, elle provoque une douleur importante. Cette dernière est d ailleurs initialement traitée par des opioïdes. Par la suite, des préparations de nitroglycérine topique peuvent être utilisées pour soulager la douleur et réduire l utilisation d opioïdes. Les bains de siège sont commencés un ou deux jours après la chirurgie. Un bain de siège chaud procure un soulagement et nettoie la région anale. Un anneau de mousse réduit ensuite la pression exercée sur cette région lorsque le client s assoit. Au début, le client ne doit pas être laissé seul, car il peut avoir une faiblesse ou s évanouir. Durant la chirurgie, une mèche peut être insérée dans le rectum pour absorber l écoulement. Un bandage en T peut tenir la mèche en place. La mèche est généralement enlevée le lendemain ou le surlendemain de l opération. L infi rmière doit évaluer la présence de rectorragie. Puisque le client peut être gêné par le changement de mèche, il faut le faire dans un endroit isolé. Le client craint généralement la première selle et résiste au besoin urgent de déféquer. Des émollients et des analgésiques peuvent lui être administrés auparavant pour réduire l effort à la défécation ainsi que la douleur associée. Un laxatif émollient tel que le docusate de sodium (Colace MD ) est généralement prescrit pendant les premiers jours après l opération. Si le client ne va pas à la selle dans les deux ou trois premiers jours, il faut lui donner un lavement huileux. L infi rmière doit enseigner au client l importance de l alimentation, les soins de la région anale, les symptômes des complications (notamment les saignements), et lui expliquer qu il doit éviter la constipation et l effort à la défécation. Les bains de siège sont recommandés pendant une ou deux semaines. Le médecin peut prescrire un laxatif émollient pendant un certain temps. Les hémorroïdes peuvent malheureusement revenir. Un resserrement anal se produit parfois et une dilatation est alors nécessaire. Des examens réguliers sont importants pour prévenir tout problème ultérieur..8.2 Fissure anale Une fissure anale, primaire ou secondaire selon son étiologie, est un ulcère cutané ou une fente de la muqueuse anale causé par un trauma, une infection locale ou une inflammation. Alors qu une fissure primaire résulte généralement d un trauma local, par exemple pendant un accouchement par voie vaginale ou durant certaines pratiques sexuelles, une fissure secondaire est due à une variété d affections, entre autres la MICI, une chirurgie anale antérieure, ou une infection transmissible sexuellement et par le sang (syphilis, tuberculose, chlamydia, gonorrhée, herpès et VIH). C est l ischémie due à la combinaison d un tonus élevé du sphincter anal au repos et d une mauvaise circulation sanguine dans cette région qui entraîne l ulcération du tissu anal (Collins & Lund, 2007). Ce dernier peut devenir ulcéré spontanément ou en raison de lésions causées par des facteurs qui ne causeraient normalement pas de dégradation des tissus, tels que des selles dures. Si l ischémie n est pas corrigée, la fissure anale ne guérira pas. Les principaux symptômes de la fissure sont la douleur anale et le saignement. La douleur est particulièrement grave pendant et après la défécation, et les clients la décrivent en disant qu ils ont l impression «d éliminer du verre brisé» (Collins & Lund, 2007). Le saignement est rouge vif et généralement léger. Il s ensuit une constipation en raison de la peur d avoir mal pendant la prochaine défécation. La fissure anale est diagnostiquée par un examen physique. Les traitements conservateurs consistant à prendre des suppléments de fibres, une quantité suffisante de liquide et des bains de siège fonctionnent dans certains cas, particulièrement les cas aigus. Des préparations topiques, notamment de nitrates et d inhibiteurs calciques, sont utilisées pour réduire la pression rectoanale, favoriser la guérison de la fissure et éviter les dommages aux sphincters (Collins & Lund, 2007). Des injections locales de toxine botulique servent aussi à réduire la pression rectoanale et s avèrent plus efficaces si elles sont combinées à des nitrates. La guérison par traitement conservateur prend généralement de deux à quatre semaines. Ramollir les selles à l aide d huile minérale ou de laxatifs émollients soulage la douleur. Des bains de siège chauds (pendant 15 ou 20 minutes, 3 fois par jour) et des suppositoires anesthésiques (Anusol MD ) sont aussi prescrits. Si les médicaments topiques s avèrent inefficaces, une sphinctérotomie interne latérale est la chirurgie recommandée, mais elle comporte un risque d incontinence postopératoire. Les soins postopératoires sont les mêmes que dans le cas d une hémorroïdectomie. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 489 Chapter.indd 489

.8.3 Abcès anorectal L abcès anorectal est un amas de pus périanal FIGURE.19. Il est dû à l obstruction des glandes anales, qui cause une infection et la formation subséquente de l abcès. Cette dernière peut se produire à la suite d une fissure anale, d un trauma ou d une MICI. Les organismes le plus souvent responsables sont E. coli, les staphylocoques et les streptocoques. Les manifestations cliniques comprennent une douleur et une enflure locales, des écoulements fétides, de la sensibilité et une température élevée. La septicémie représente une complication possible. L abcès anorectal est diagnostiqué par un toucher rectal. Le traitement chirurgical consiste à drainer l abcès. Si une mèche est utilisée, elle peut être enduite de lubrifiant. Ensuite, la guérison se fait par granulation. Il faut changer la mèche chaque jour et appliquer des compresses chaudes et hu - mides sur la région. Il faut faire attention de ne pas souiller le pansement pendant la miction ou la défécation. Un régime à faible teneur en fibres est prescrit dans les premiers jours après l opération. Le client peut quitter la clinique ou l urgence même si la plaie est encore ouverte. L infirmière doit informer le client sur les soins de la plaie, l importance des bains de siège, le nettoyage Abcès pelvirectal Abcès périanal Sinus anal Ouvertures de fistules anorectales Abcès sousmuqueux FIGURE.19 Sites courants de formation des fistules et des abcès anorectaux Abcès ischiorectal approfondi après la défécation et les visites de suivi chez le médecin..8.4 Fistule anale Une fistule anale est un conduit anormal qui part de l anus ou du rectum. Elle peut s étendre à l extérieur de la peau, dans le vagin ou sur les fesses et elle précède souvent un abcès. Il s agit d une complication de la maladie de Crohn, et elle peut se résorber quand le traitement pharmacologique (p. ex, l infliximab) permet la rémission de la maladie. Des excréments peuvent entrer dans la fistule et causer une infection ; s ensuit un écoulement purulent, sanguinolent et persistant ou une fuite de selles. Il est possible que le client doive porter une culotte d incontinence pour ne pas tacher ses vêtements. Le traitement chirurgical comprend une fistulotomie ou une fistulectomie. La fistulotomie consiste à ouvrir la fistule et à laisser le tissu sain granuler, tandis qu une fistulectomie est une excision de la fistule entière. Une mèche de gaze est insérée et la plaie se guérit par granulation. Les soins sont les mêmes que pour une hémorroïdectomie. Si le client a des fistules complexes, il est possible d injecter de la colle de fibrine pour les sceller..8.5 Sinus pilonidal Le sinus pilonidal est une petite cavité, probablement congénitale, située sous la peau entre les fesses dans la région sacrococcygienne. Il peut avoir plusieurs ouvertures et est tapissé d épithélium et de poils, d où le nom pilonidal (nid de poils). Le mouvement des fesses cause la pénétration des poils courts et drus dans la peau humide. La peau devient irritée, puis infectée, et il se forme un kyste ou un abcès pilonidal. Il n y a pas de symptômes, sauf en cas d infection. Dans ce cas, le client se plaint de douleur et d enflure à la base de la colonne vertébrale. L abcès doit être incisé et drainé. La plaie peut être refermée ou laissée ouverte pour permettre une guérison par deuxième intention. Une mèche est insérée dans la plaie et des bains de siège sont prescrits. Les soins d un abcès comprennent l application de chaleur humide. Le client se sent généralement plus à l aise couché sur l abdomen ou le côté. L infirmière doit lui montrer comment éviter la contamination du pansement pendant la miction ou la défécation, et comment éviter l effort à la défécation si possible. 490 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 490

Analyse d une situation de santé Jugement clinique Monsieur Niels Tricolle, âgé de 28 ans, a immigré de Belgique il y a 2 ans. Il est technicien en informatique chargé de la maintenance du réseau d une entreprise de taille moyenne. Il fume environ un paquet de cigarettes par jour. Il est présentement hospitalisé pour des diarrhées qui évoluent depuis plus d un mois, accompagnées de douleurs abdominales et d une perte de poids de 5 kg. Depuis son admission à l hôpital il y a six jours, il va à la selle de cinq à six fois par jour, et ses selles sont très molles et même liquides. Il a remarqué que sa peau était plus sèche qu avant ses épisodes de diarrhée et qu il avait plus soif. Cependant, il s abstenait de boire par crainte d aggraver son problème intestinal. À la suite d une coloscopie qui a montré des lésions ulcéreuses (atteinte iléocolique droite) et d une biopsie, le diagnostic de maladie de Crohn a été confirmé. En entrant dans sa chambre après le départ du médecin qui lui a annoncé son diagnostic, l infirmière remarque que monsieur Tricolle est tourné vers la fenêtre, l air triste. Il lui dit : «Je n ai pas tout compris, je ne sais pas ce qu il faut faire avec ma maladie, comment elle va être traitée, si je dois être opéré et si j ai des chances de guérir.» SOLUTIONNAIRE www.cheneliere.ca/lewis MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS Collecte des données Évaluation initiale Analyse et interprétation 1. Nommez au moins trois manifestations cliniques de la maladie de Crohn que présente monsieur Tricolle. 2. Quelles questions devez-vous poser pour évaluer l atteinte intestinale de monsieur Tricolle? Nommez-en trois. 3. Monsieur Tricolle pourrait éprouver d autres symptômes et démontrer d autres signes en lien avec la maladie de Crohn. Citez-en au moins trois. Voici un extrait du plan thérapeutique infirmier de monsieur Tricolle. Extrait CONSTATS DE L ÉVALUATION Date Heure N Problème ou besoin prioritaire Initiales 2011-03-10 13 :45 2 Connaissances insuffisantes de la maladie de Crohn J.L. RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Jeanine Loriot J.L. 3 e est, gastro-entérologie 4. Quelles données appuient le problème prioritaire décelé? 5. Quel autre problème prioritaire pouvez-vous cerner à la suite de l analyse des données recueillies relatives à l élimination intestinale de monsieur Tricolle? Extrait CONSTATS DE L ÉVALUATION Date Heure N Problème ou besoin prioritaire Initiales 2011-03-10 13 :45 2 Connaissances insuffisantes de la maladie de Crohn J.L. 3 RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Jeanine Loriot J.L. 3 e est, gastro-entérologie Planification des interventions Décisions infirmières 6. Trouvez une directive qui serait applicable pour le problème prioritaire numéro 2. Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 491 Chapter.indd 491

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS Extrait CONSTATS DE L ÉVALUATION Date Heure N Problème ou besoin prioritaire Initiales 2011-03-10 13 :45 2 Connaissances insuffisantes de la maladie de Crohn J.L. 3 RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés SUIVI CLINIQUE Date Heure N Directive infirmière Initiales 2011-03-10 13 :45 2 CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Signature de l infirmière Initiales Programme / Service Jeanine Loriot J.L. 3 e est, gastro-entérologie Vers un jugement clinique 7. Serait-il nécessaire de rechercher d autres signes de déshydratation chez ce client? Expliquez votre réponse. 8. Pourquoi est-ce pertinent de calculer les liquides ingérés et excrétés pour monsieur Tricolle? Évaluation des résultats Évaluation en cours d évolution 9. Qu est-ce qui indiquerait à l infirmière que monsieur Tricolle a plus de connaissances sur son état de santé? 10. Quelles observations montreraient que la diarrhée de monsieur Tricolle est maîtrisée? Nommez-en trois. Application de la pensée critique Dans l application de la démarche de soins auprès de monsieur Tricolle, l infirmière a recours aux éléments du modèle de la pensée critique pour analyser la situation de santé du client et en comprendre les enjeux. La FIGURE.20 résume les caractéristiques de ce modèle en fonction des données de ce client, mais elle n est pas exhaustive. Connaissances Caractéristiques d une élimination intestinale normale Facteurs favorisant la diarrhée, Complications locales ou générales de la diarrhée Physiopathologie de la maladie de Crohn incluant l étiologie, les moyens d investigation, les manifestations cliniques, l évolution et les traitements possibles Réactions psychologiques d un jeune adulte atteint de la maladie de Crohn Expériences Soins aux clients ayant un problème intestinal Expérience personnelle d épisodes de diarrhée incontrôlable ÉVALUATION Caractéristiques des selles diarrhéiques (fréquence, couleur, présence ou absence de sang) Connaissances que le client a de son état État psychologique de monsieur Tricolle à la suite de l annonce du diagnostic de maladie de Crohn Signes et symptômes de déshydratation Mesure des ingesta et excreta Prédispositions à apprendre Norme Respecter les mesures locales de prévention des infections en cas de diarrhée Attitudes Ne pas avoir de réactions de dégoût face aux odeurs éventuelles, ou à la souillure du linge en cas de diarrhée incontrôlable Ne pas banaliser le choc représenté par l annonce d un diagnostic sévère d une maladie chronique qui peut altérer considérablement la qualité de vie du client Donner l enseignement en considérant la réceptivité du client FIGURE.20 Application de la pensée critique à la situation de santé de monsieur Tricolle 492 Partie 10 Troubles d ingestion, de digestion, d absorption et d élimination Chapter.indd 492 12/04/11 2:30 PM

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE www.cheneliere.ca/lewis L ingestion de microorganismes infectieux constitue la principale cause de diarrhée aiguë. Les principaux objectifs généraux pour le client souffrant d incontinence fécale sont de rétablir une routine d élimination intestinale, de maintenir l intégrité de la peau de la région périanale et de promouvoir l estime de soi malgré les troubles de maîtrise intestinale. Les causes courantes de constipation sont une carence en fibres alimentaires, une absorption insuffisante de liquide, une diminution de l activité physique et le report d un besoin urgent de déféquer. L appendicite commence généralement par une douleur périombilicale, suivie d anorexie, de nausées et de vomissements. Si le diagnostic et le traitement sont retardés, l appendice peut se rompre, ce qui entraînera une péritonite pouvant être fatale. La plupart des cas de gastroentérite sont spontanément résolus et ne nécessitent pas d hospitalisation. Les symptômes de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse sont généralement les mêmes (diarrhée, selles sanguinolentes, perte pondérale, douleur abdominale, fièvre et fatigue). Le client qui souffre de colite ulcéreuse depuis longtemps présente un risque de cancer colorectal (CC) et celui atteint de la maladie de Crohn présente un risque de cancer de l intestin grêle. Une personne souffrant de la maladie de Crohn est plus sus - ceptible d avoir une obstruction intestinale, des fistules, des fissures et des abcès. Les objectifs généraux pour le client souffrant d une MICI visent à réduire le nombre et la gravité des crises aiguës, à maintenir l équilibre liquidien et électrolytique, à éliminer la douleur ou les malaises, à maintenir l équilibre nutritionnel et à améliorer la qualité de vie. La plupart des obstructions intestinales se produisent dans l intestin grêle alors que les matières fécales ne peuvent plus progresser dans l intestin. Les polypes du côlon se forment à la surface de la muqueuse et font saillie dans la lumière du côlon. L obésité, une grande consommation de tabac, d alcool et de viande transformée ou rouge augmentent les risques du cancer colorectal. Une colostomie devient fonctionnelle quand le péristaltisme est adéquatement rétabli. La hernie inguinale est le type le plus courant de hernie abdominale. La maladie cœliaque est une maladie auto-immune caractérisée par des dommages de la muqueuse de l intestin grêle causés par l ingestion de blé, d orge et de seigle chez des personnes géné - tiquement prédisposées ; un régime sans gluten arrête le processus. Les symptômes de l intolérance au lactose incluent le ballonnement, les flatulences, les crampes abdominales et la diarrhée. Les hémorroïdes résultent de l augmentation de la pression anale et de l affaiblissement des tissus conjonctifs qui soutien - nent normalement les veines hémorroïdales. Pour en savoir plus VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE www.cheneliere.ca/lewis Société Nationale Française de Gastro- Entérologie www.snfge.asso.fr Collin, J. (2009). Manual of gastrointestinal procedures (6 th ed.). Chicago : Society of Gastroenterology Nurses and Associates. Références Internet Organismes et associations Association Canadienne des Stomothérapeutes www.caet.ca Association canadienne du cancer colorectal www.colorectal-cancer.ca Fondation canadienne des maladies inflammatoires de l intestin www.fcmii.ca Fondation québécoise de la maladie cœliaque www.fqmc.org Société canadienne du cancer www.cancer.ca Références générales Infiressources > Banques et recherche > Pathologies > Gastro-entérologie www.infiressources.ca PasseportSanté.net > Maladies > Index des maladies de A à Z Fiches détaillées sur l appendicite, le cancer colorectal, la constipation, la diarrhée, la diver - ticulite, la gastroentérite, les hémorroïdes, la mala die cœliaque et le syndrome de l intestin irritable www.passeportsante.net Monographies Brun, M.F., & Prudhomme, C. (2006). Gastroentérologie : soins infirmiers dans les maladies du système digestif. Paris : Maloine. Articles, rapports et autres Bonin, M. (dir.) (2008). Dossier : l intestin dans tous ses états. Le médecin du Québec, 43(10), 25-70. Miller, A., Candas, B., Berthelot, J.M., Elwood, M., Jobin, G., Labrecque, M., et al. (2009). Pertinence et faisabilité d un programme de dépistage du cancer colorectal au Québec : rapport du comité scientifique constitué par l Institut national de santé publique du Québec. Montréal : Institut national de santé publique du Québec. www.inspq.qc.ca Chapitre Troubles du tractus gastro-intestinal inférieur 493 Chapter.indd 493 12/04/11 2:30 PM