Bonnes pratiques d utilisation des curares en 2011 Professeur Benoît Plaud Université Paris Est Créteil Service d anesthésie, réanimation chirurgicale, Samu94 - Smur GHU Albert Chenevier - Henri Mondor, Créteil benoit.plaud@hmn.aphp.fr
Points abordés Circonstances d utilisation des curares Modalités de la surveillance et de la décurarisation pharmacologique 2
Indications de la curarisation au cours de l anesthésie générale Faciliter L intubation trachéale L acte chirurgical La ventilation contrôlée
Les différents curares : lesquels utiliser? TH 25% : durée d action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale TH 90% : durée d action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale * : retiré du marché en mars 2011
Utilisation (%) des curares en France (2008-2009) 2,5 à 3 millions de patients bénéficient d une curarisation en France chaque année. Clergue et coll. Anesthesiology 1999:91:1509-20 Source : IMS Health
Critères de choix du curare Pas de curare pour la chirurgie Intubation avec ou sans curare Intubation sans curare Allergique Actes brefs La succinylcholine peut être utilisée (adulte) Curare pour la chirurgie et > 30 min CND durée intermédiaire
Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en butyrylcholinestérases (Bche) Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne 23 2 Becker 4 2 Autre myopathie 10 7 Idiopathique 20 6 Total 57 17 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Dérégulation haute Brûlés 28 1 Traumatisme musculaire 4 0 Dénervations 17 2 Neuropathies de réanimation 16 3 Divers 7 2 Total 72 8 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Curares et intubation en France Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483-9
Analyse bénéfice-risque Sans curare Pneumopathie d inhalation (estomac plein) Morbidité laryngée Retentissement hémodynamique Avec curare Allergie «Cannot ventilate cannot intubate» Curarisation résiduelle
Définition La curarisation résiduelle est actuellement définie par un rapport de train de quatre à l adducteur du pouce inférieur à 0,9. Plaud et coll. Anesthesiology 2010;112:1013-22 Selon ce critère, plusieurs études rapportent une fréquence (très) élevée de patients manifestant une curarisation résiduelle en SSPI. Murphy et coll. Anesth Analg 2010;111:120-8
Fréquence comparée entre les pays et les CND Pays Curares Fréquence (%) Référence Danemark Long 73 Viby-Mogensen et coll. Anesthesiolgy 1979, 50: 539-41 États-Unis Long 85 Murphy et coll. Anesth Analg 2004, 98: 193-200 États-Unis Int. 29 Murphy et coll. Anesth Analg 2004, 98: 193-200 France Int. 45 Debaene et coll Anesthesiology 2003, 98: 1024-8 France Int. 3,5 62 Baillard et coll. Br J Anaesth 2005, 95 : 622-6 Royaume Uni Int. 52 Hayes et coll. Anaesthesia 2001, 56: 213-8
Monitorage de la curarisation Grands principes Les curares agissent en bloquant la transmission neuromusculaire. L effet des curares peut être estimé en mesurant la réponse d un muscle à la stimulation du nerf moteur. Le monitorage implique au moins un neurostimulateur. La réponse musculaire peut être évaluée de façon Visuelle Tactile par la force Jauge de contrainte (la référence) Accélération (TOF-Watch ) Déplacement (NMT ) EMG Sons (microphone)
Appareils de monitorage Neurostimulateur Intérêts: : simple d emploi, permet de répondre à 90% des besoins Limites : ne permet qu un monitorage qualitatif de la curarisation
Appareils de monitorage Accélérométrie : TOF- Watch de SPC Mesure de l accélération (F = m γ) Intérêts : quantitatif, plusieurs sites Limites : fragilité du capteur, non intégrable (adaptateur pour maintenir le pouce en bonne position)
Appareils de monitorage Accélérométrie : STIMPOD (Téléflex ) Mesure dans les trois dimensions En cours d évaluation
Appareils de monitorage NMT de GEMS (ex Datex ) mesure un déplacement par une lame (cinémyographie) Intérêts : intégrable, simple d emploi Limites : site unique, dégradation du capteur au fur et à mesure des impulsions
Les modes de stimulation Stimulation simple (single twitch) Train de quatre (train-of-four) Stimulation en double salve (double burst stimulation : DBS) Le compte après tétanos (post tetanic count : PTC)
La stimulation par train - de - quatre Stimulation B /A = rapport de train de quatre Réponse musculaire Viby-Mogensen. Anesthesia, 5ème édition, Miller ed. 2000;1351-66
Avantages inconvénients de la mesure du rapport T4/T1 en SSPI Avantages Simple et sensible Peu douloureuse Pas de valeur contrôle Inconvénients Fiabilité de la mesure Conditions de mesure Samet et coll. Anesthesiology 2005; 102:51-6 Baillard et coll. Anesth Analg 2004; 98:854-7 Claudius et coll. Anesthesiology 2009;110:1261-70
En pratique, en fin d intervention Monitorage du T4/T1 au bloc opératoire, situation stable Décurarisation pharmacologique Contrôler l efficacité Extuber Transférer en SSPI
Les tests cliniques sont pris en défaut pour le diagnostic de la curarisation résiduelle. 1 0,9 Décurarisation adéquate (pas de test clinique à ce niveau) Rapport de Td4 0,7 Traction canule buccale 0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS) 0,4 Head Lift Test (HLT) 0,3 Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,2 Ventilation minute adéquate 0
Le PTC Viby-Mogensen. Anesthesia, 5ème édition, Miller ed. 2000;1351-66
La pratique du monitorage de la curarisation en France Utilisation du monitorage de la curarisation 50% dose unique 75% injections répétées Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483-9 25
Et ailleurs? 100 80 % d utilisation 60 40 20 France 0 Danemark Etats-Unis Italie Allemagne Royaume-Uni Mexique Sorgenfrei et coll. Ugeskr Laeger 2005;167:3878-82 Naguib et coll. Anesth Analg 2010 (accès en ligne) Di Marco et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 307 312 Fuchs-Buder et coll. Anaesthesist 2003;52:522-6 Grayling et coll. Anaesthesia 2007;62:806-9 Nava-Ocampo et coll. BMC Anesthesiol 2002;2:2
La curarisation résiduelle est-elle un problème clinique significatif? Naguib et coll. Anesth Analg 2010;111:110-9
Méconnaissance de la valeur de 0,9 du T4/T1 comme seuil de décurarisation complète Respondents (%) 25 20 15 10 5 8.2 20.6 12.7 22.8 10.3 22.8 2.6 0 1.00 >0.90 0.80 0.85 0.75 0.70 0.0 0.69 Other TOF Ratio Quelle valeur de T4/T1 nécessaire pour une extubation en toute sécurité (N=534)? Grayling et coll.. Anaesthesia. 2007;62:806 9
Méconnaissance de la valeur de 0,9 du T4/T1 comme seuil de décurarisation complète Respondents (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 8 39 0.5 0.7 0.8 0.9 TOF Ratio 29 24 Quelle valeur de T4/T1 nécessaire pour une extubation en toute sécurité (N=754)? Di Marco et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:307 12
Traçabilité dans la dossier d anesthésie 1453 dossiers dans 9 centres français Mention du monitorage 43% (intubation) 53% (entretien) 43% (décurarisation) D Hollander et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2011 (accès en ligne)
Au total, en 2011 Malgré l existence de recommandations de bonne pratique et des risques documentés de la curarisation résiduelle, l utilisation du monitorage de la curarisation demeure limitée en France, en Europe et dans le monde.
Conséquences (<1-5%) Dépression respiratoire de la réponse ventilatoire à l hypoxie Complications pulmonaires post-opératoires des réflexes de protection des voies aériennes supérieures Régurgitation Inhalation Décès
Curarisation résiduelle et durée de séjour en SSPI La curarisation résiduelle (RTd4 < 0.9) est associée de manière indépendante à une augmentation de la durée de séjour en SSPI : 323 (299) min (curarisation résiduelle) vs 243 (185) min (absence de curarisation résiduelle) Le délai de séjour prolongé en SSPI augmente la probabilité d attente pour les patients suivant d y être admis. Cis-atracurium ou vécuronium Décurarisation pharmacologique : 78% Fréquence de la curarisation résiduelle: 22% Butterly et coll. Br J Anaesth 2010;105:304-9
La pratique de la décurarisation. Où en sommes-nous en France? Pratique de la décurarisation pharmacologique avec la néostigmine en France < 15% Conséquence Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483-9 Augmentation d un facteur 10 de la mortalité ou de la morbidité grave Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68
Et ailleurs? 100 80 % d utilisation 60 40 20 0 Italie Etats-Unis Europe France Di Marco et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 307 312 Naguib et coll. Anesth Analg 2010 (accès en ligne) Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483-9
La décurarisation pharmacologique avant avril 2009 Avec quoi? Un inhibiteur de l acétylcholinestérase La néostigmine Dans quel but? Accélérer la vitesse de la décurarisation lorsqu'elle a déjà commencé. Comment cela marche? Inhibition réversible de l acétylcholinestérase la durée de vie de l acétylcholine
Inconvénients de la néostigmine Impossibilité de décurariser un bloc profond Le cas habituel d emploi : bloc partiellement levé Décurarisation complète parfois impossible Pic d action lent 10 20 min Effets parasympathomimétiques Bradycardie et hypotension secrétions salivaires & bronchiques Nécessité d administrer des parasympatholytiques Atropine avec ses effets secondaires propres
Pic d action de la néostigmine (2 réponses au TOF, 50 µg/kg, n = 30 / groupe) Cisatracurium Rocuronium Td4 5 min (%) 0,49 ± 0,11 0,61 ± 0,14 Td4 10 min (%) 0,72 ± 0,10 0,76 ± 0,11 Td4 < 0,7 10 min n (%) 9 (30) 9 (30) Td4 < 0,9 30 min n (%) 2 (7) 5 (17) Kopman et coll. Anesth Analg 2004;98:102-6
Pour la pratique. Mode opératoire de la décurarisation avec la néostigmine Après CND (benzylisoquinoline ou stéroïdiens) Evaluation visuelle, tactile du nb de rép. après Td4 à l adducteur du pouce (N : 0 4) N < 4 Attendre et maintenir l anesthésie Recontrôler le Td4 N = 4 néostigmine (0,04 mg/kg) + atropine (0,02 mg/kg) Efficacité (rapport de Td4 0,9) en 10 30 min Plaud et coll. Anesthesiology 2010;112:1013-22
Forces de liaison Van der Waals O Interactions électrostatiques Sugammadex + N O H Rocuronium N O H H O Complexe Le sugammadex encapsule le rocuronium pour former un complexe sugammadexrocuronium. sugammadexrocuronium Adam J et coll. J Med Chem 2002;45:1806-16
Utilisation clinique validée par l AMM Bloc au rocuronium ou au vécuronium Décurarisation dès la fin de l acte Posologie: 2 ou 4 mg/kg selon le niveau de bloc En cas de reprise précoce utiliser l atracurium ou le cisatracurium Intubation impossible après rocuronium Posologie: 16 mg/kg Récupération d un rapport T4/T1 > 0,9 en 2 à 3 minutes environ
Sugammadex vs néostigmine Décurarisation à T2 (visuel), n=25/groupe, moy ± ET RTd4 à l extubation Néostigmine 0,82 ± 0,14 (0,44 1,00) Sugammadex 0,99 ± 0,02 (0,93 1,04) Délai RTd4 0,9 - extubation (min) Néostigmine 2,4 ± 3,4 (0,0 14,0) Sugammadex 0,0 (0,0 0,0) Temps (min) Illman et coll. Anesth Analg 2011;112:63 8
Sugammadex vs néostigmine "période potentiellement dangereuse de la récupération": intervalle de temps entre la perte de la sensation visuelle ou tactile de fatigue au Td4 et l obtention d un RTd4 0,90 (ou encore la «période de non détection de la fatigue visuelle ou tactile»). Illman et coll. Anesth Analg 2011;112:63 8
En pratique. Mode opératoire de la décurarisation avec le sugammadex Pré requis : utiliser du rocuronium ou du vécuronium Décurarisation immédiate sugammadex 8-16 mg/kg Rapport de Td4 > 0,9 en 3-5 min Estimation visuelle des réponses du Td4 à l AP n = 0-4 0 réponse Tester le PTC à l AP 2 réponses sugammadex 2 mg/kg Td4 > 0,9 en 3-5 min PTC = 0 réponse Attendre et maintenir l anesthésie Contrôler le PTC plus tard PTC = 1 ou 2 réponses sugammadex 4 mg/kg Rapport de Td4 > 0,9 en 3-5 min Plaud et coll. Anesthesiology 2010;112:1013-22
Perspectives L enjeu c est la stratégie médicale sur la période entourant le retrait de la sonde d intubation. Quel que soit le choix l agent décurarisant.
Pour / contre Les «risques» du réveil sont comparables à ceux de l induction. Monitorage multimodal TOFW ou NMT ou Stimpod calibré Si complication dans les min suivant l extubation tout est disponible (humain & matériel) sans délai. Risques du transport d un malade intubé. Auto-extubation Sédation?... Perte de temps (rotation des salles) A quoi sert la salle de «réveil»? «Les docteurs ne sont pas là.»
Sécurité et transport intubé N=100
Conduite pratique 1. Pendant l intervention Cinétique des hypnotiques (inh>iv) et des morphiniques (AIVOCp ou c) Contrôle volémique Température (seuil?) Monitorage de la curarisation plus simple de mise en place et d interprétation Analgésie anticipée (IV, ALR, infiltration ) et combinée 2. A la fin de l intervention Stratégie médicale définie à l étape précédente Décurarisation sous anesthésie Rien Néostigmine (dose adaptée) Sugammadex (dose adaptée) Mesure du rapport de Td4 Ne pas aspirer dans la trachée. Inspiration profonde avant le retrait de la sonde? Après une ventilation en oxygène pur?
Perspectives En matière de monitorage de la curarisation et de décurarisation pharmacologique la marge de progression semble importante. Le problème n est pas d opposer néostigmine et sugammadex mais de définir des stratégies médicales d utilisation, notamment à la phase de retrait de la sonde d intubation.
Merci de votre attention