Métastases Pulmonaires Diagnostic, et traitement «local» Philippe Girard, Stéphane Lenoir Institut Mutualiste Montsouris, Paris
Métastases Pulmonaires 1. Présentation radio-clinique, diagnostic 2. Traitement «local»?
Modes de Dissémination 1. Artère pulmonaire: dissémination hématogène 2. Lymphatiques intra-pulmonaires 3. Espace pleural 4. Voies aériennes («bronchiolo-alvéolaire», ORL?) 5. Artères bronchiques (rein, vessie, colon ) Isolés ou associés
Présentation Clinique Asymptomatique: le plus fréquent Découverte sur examen systématique: Bilan d extension initial Surveillance après traitement
Présentation Clinique Asymptomatique Douleur plèvre pariétale paroi thoracique Toux (=atteinte gros troncs bronchiques) Lymphangite Métastases endobronchiques Epanchements compressifs
Présentation Clinique Asymptomatique Douleur Toux Dyspnée Lymphangite Épanchements abondants Pneumothorax Embolies néoplasiques
Métastases Pulmonaires Aspects Radiologiques 1. Nodule pulmonaire 2. Lymphangite carcinomateuse 3. Métastases endobronchiques 4. Métastases pleurales 5. Embolie tumorale
Lymphangite
Lymphangite péri-bronchovasculaire (ou sarcoïdose )
Métastases endo-bronchiques
Métastases Pleurales
Métastases Pulmonaires Cancer connu + nodule pulmonaire Métastase pulmonaire 5 à 20% des nodules pulmonaires ne sont PAS des métastases
Nodules Non Métastatiques Sarcoïdose (nodules et ganglions) Infarctus pulmonaires Plaques pleurales Ganglions intra-pulmonaires Chirurgie pulmonaire antérieure Silicose Histoplasmose Toxicité des chimiothérapies Infections intercurrentes
Mars 2011 Sept 2011 Janvier 2012 Janvier 2012 Girard, J Thromb Haemost 2014;12:1372
Diagnostic des Métastases PET-scan? Dépistage/suveillance: NON Caractérisation nodule(s)? Recherche métas extra-thoraciques? Pb de sensibilité pour les micronodules (>10mm) Faux positifs
Tuberculose!!!
Diagnostic cyto/histologique Nodules parenchymateux Fibroscopie Ponctions Thoracoscopie Thoracotomie
Endoscopie diagnostique
Endoscopie diagnostique
Lymphangite
CT-guided Lung Biopsy? Sensitivity 90% Specificity 97% Risk of pneumothorax 10-20% Need for drainage 50% False negatives 10-30% (depending on size) Rivera, CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e142S e165s Wiener, Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):137-44
Métastases Pulmonaires 1. Présentation radio-clinique, diagnostic 2. Traitement «local»?
Traitement «local» des Métastases? Principe Cancérologique: Cancer métastatique = Pas de traitement chirurgical CHIRURGIE des METASTASES???
Hellman et Weichselbaum, J Clin Oncol 1995;13:8-10
Traitement Chirurgical Critères de sélection: 1. Métastase(s) exclusivement pulmonaire(s) 2. Tumeur primitive «guérie» 3. Exérèse complète possible 4. Fonction cardio-respiratoire adéquate 5. Pas d autre traitement potentiellement curateur
«Traitement» Chirurgical Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
«Traitement» Chirurgical Registre International 5.206 patients, 18 centres, 9 pays Primitifs: Ostéosarcomes 734 14,1% Colon/rectum 645 12,4% Sarcomes tissus mous 421 8,1% Sein 396 7,6% Rein 372 7,4% Mélanome 282 5,4% T. germinales, ORL, poumon,. Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
«Traitement» Chirurgical Registre International Types de chirurgie «wedges» 67,2% Lobectomies ou segm 30,2% Pneumonectomies 2,6% Chir. Bilatérale 38,5% Mortalité: < 2% Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
Registre International: Résultats Carcinomes (colon, rein): - 20-40% à 5 ans - 10-20% à 10 ans >50% des survivants à 10 ans sans maladie Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37 Pulmonary metastasectomy working group, JTO 2010, 5 (suppl2):s127-s206
Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;11
Registre international: résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37
Chirurgie des Métastases Facteurs Pronostiques Pré-opératoires: Temps de doublement Se donner un «temps d observation» (2 mois?) Histologie primitif Intervalle libre (primitif-méta) Nombre de métastases ACE (cancer colon) La chimiothérapie!
Les Effets de la Chimiothérapie (Cancer Colorectal) 86 patients < 1992 229 patients 2000-2010 Girard, J Clin Oncol 1996;14:2047-53 Blackmon, Ann Thorac Surg 2012;94:1802 9
Chirurgie des Métastases Facteurs Pronostiques Per/post-opératoires Exérèse complète? Envahissement ganglionnaire? Taille des métastases??
Chirurgie des Métastases: Questions (I) Dénominateur?? carc sarc patients métastatiques 100 100 métas exclusiv. pulmonaires 10 70 patients opérables 1 7
Chirurgie des Métastases: Questions (II) Réel bénéfice? Pas d étude randomisée Chimiothérapie? Adjuvante? Réponse pour chaque histologie et cas par cas Curage Ganglionnaire?? Valeur pronostique. Impact thérapeutique??? Thoracoscopie? Thoracoscopie = thoracotomie (sélection patients++) Radio-fréquence? Radiothérapie Stéréotaxique? Pulmonary metastasectomy working group, JTO 2010, 5 (suppl2):s127-s206
Nodules Thoracoscopie? Visibles et palpables Invisibles mais palpables?
Chirurgie des Métastases Pulmonaires Arbre Décisionnel (référentiel IMM) MP isolées? oui MP résécables? oui Temps de doublement (ou DFI)? >40j. Taille de la plus petite métastase? >=1cm non non <40j. <1cm Traitement médical Traitement médical et/ou traitement local (radiofréquence, radiothérapie) Traitement médical Réévaluation à 3 mois Chirurgie (ou RF, ou RT?)
Traitement «local» des Métastases Pulmonaires Traitement local des métastases pulmonaires: > 25% survie à 10 ans > 50% survivants à 10 ans sans maladie Mais - patients sélectionnés +++ - critères d «opérabilité» imparfaits... - radiofréquence (radiothérapie?) = chirurgie?? - bénéfice réel??