Le bon usage clinique des aérosols et nébuliseurs Séminaire Dispositifs médicaux et matériovigilance MAS en pharmacie hospitalière 29 septembre 2009 Ermindo.Di-Paolo@chuv.ch 1 Plan 1. Généralités 2. Aérosols-doseurs pressurisés et chambres d inhalation 3. Inhalateurs de poudre 4. Nébuliseurs 5. Conclusion 6. Bibliographie 2
1. Généralités Aérosol Un aérosol est une suspension stable de particules solides ou liquides dans un gaz. Par métonymie, c'est également le système qui le projette. L avantage principal d un aérosol est de délivrer le principe actif directement au niveau pulmonaire. 3 1. Généralités Historique de l aérosolthérapie Depuis l antiquité : inhalation de substances hallucinogènes Galien (2e s.) : inhalation de fumerolles chargées de vapeurs sulfureuses Fin 19e s. : nébuliseurs pneumatiques (tuberculose) 1950s : aérosols-doseurs pressurisés, nébuliseurs ultrasoniques 1970s : inhalateurs de poudre sèche Fin 1970s : chambres d inhalation 1990s : nébuliseurs à maille vibrante, aérosolsdoseurs press. avec HFA (protocole de Montréal) 4
1. Généralités Historique de l aérosolthérapie Cigarettes anti-asthmatiques employées jusque dans les années 70 (F) 5 Nébuliseur employé au CHUV il y a 30 ans 1. Généralités Indications de l aérosolthérapie Asthme : traitements de la crise et de fond www.ginasthma.org Mucoviscidose : fluidification des sécrétions, antibiothérapie, bronchodilatation Heijerman H et al. J Cyst Fibr 2009 (sur Medline) Bronchopneumopathie chronique obstructive www.goldcopd.org Autres : pneumocystose, hypertension pulm. 6
1. Généralités Dépôt dans l arbre bronchique > 5 μm 2-6 μm 0,5-3 μm 7 1. Généralités Types d aérosols Aérosols-doseurs pressurisés avec chambre d inhalation Inhalateurs de poudre Nébuliseurs Pneumatiques Ultrasoniques A maille vibrante => Directive 93/42/CEE Classe II a/b 8
2. Aérosols-doseurs pressurisés HFA Avec une chambre d inhalation (CI) : vitesse du flux du gaz au niveau pharyngé et grosses particules retenues dans la chambre = > effets indésirables locaux et systémiques (candidose oropharyngée avec corticostéroïdes) 9 2. Aérosols-doseurs pressurisés avec chambre d inhalation (CI) AeroChamber Plus (Trudell, distr. GSK) 149 ml 10 Vortex (Pari) 193 ml Masque jaune (0-2 ans) ou orange (2-5 ans)
2. Aérosols-doseurs pressurisés avec CI Frey U, Wildhaber J. Mon enfant doit inhaler, et maintenant? 11 2. Aérosols-doseurs pressurisés avec CI Aérosol-doseur vide (Ventolin ) 1/4 plein Vide 1/2 plein 3/4 plein Plein Rubin BK, Durotoye L. How do patients determine that their metered-dose inhaler is empty? Chest 2004;126:1134-1137. - 37 patients ou parents / 50 ne connaissent pas le nombre de doses restantes. - La méthode de trempage n est pas assez précise. - La valve doseuse peut s endommager. 12
2. Aérosols-doseurs pressurisés avec CI Avantages : Compact et facilement transportable (ADP) Durée du traitement courte Peu de maintenance (CI : 1x / sem.) Nombreuses doses Coût (ADP) Inconvénients : Technique d inhalation complexe pour certains patients Disponibilité des médicaments Compteur de dose pas sur tous les médicaments (Ventolin ) Compatibilités des CI entre fabricants (plus avec les nouvelles CI AeroChamber Plus et Vortex ) CI assez encombrante CI en plastique : électricité statique (1x / sem. liq. vaisselle) 13 3. Inhalateurs de poudre sèche Diskus (GSK) 14 Turbuhaler (AstraZeneca)
3. Inhalateurs de poudre sèche Avantages : Compact et facilement transportable Durée du traitement courte Peu de maintenance Activé par le souffle : demande moins de coordination du patient Aucun gaz propulseur Compteurs de dose intégré Inconvénients : Demande un flux inspiratoire modéré à important Déposition oro-pharyngée importante possible Disponibilité des médicaments 15 4. Nébuliseurs Le système de nébulisation comprend : un générateur, un nébuliseur et une interface patient, éventuellement des fonctions annexes. Trois types de nébuliseurs Nébuliseurs pneumatiques Nébuliseurs ultrasoniques Nébuliseurs à maille vibrante (tamis) 16
4. Nébuliseurs : normes Normes NF EN 13544-1 (2002/2007) Système de nébulisation et leurs composants Généralités, environnement, protection contre les risques de chocs électriques, mécaniques, de rayonnement non désirés, d ignition, de températures excessives, règles de construction. Annexes : exposé des motifs des exigences, diamètre des particules (impacteur à cascade et diffraction laser), méthode d essai pour le débit d aérosol produit (fluorure de sodium). Exemples d évaluation indépendante : www.antadir.org (traitements à domicile, F). 17 4. Nébuliseurs : interface Interface nébuliseur - patient: Masque bucco-nasal Embout buccal Embout nasal Filtre expiratoire 18 Respirgard II (Vital Signs)
4. Nébuliseurs pneumatiques Principe de Bernoulli : concentration / refroidissement 3 types : A Traditionnels B A double Venturi C Intermittent Propulsion : compresseur / mur-bouteille (10-15 min) => Recommandations du fabricant à respecter (srt débit 6-8 L/min) Produits nébulisés : => Tenir compte de : AMM, ph, osmolalité, stérilité, volume (3-4 ml) 19 4. Nébuliseurs pneumatiques Sidestream (Medic-Aid, UK) 20 Effet Venturi
4. Nébuliseurs pneumatiques Up-Mist (Hospitak, USA) Sidestream (Medic-Aid, UK) Pari LL (Pari, D) 21 4. Nébuliseurs pneumatiques Avec masque facial Avec embout buccal Ne pas faire! 22
4. Nébuliseurs pneumatiques Compatibilités des médicaments En théorie, il faudrait effectuer une nébulisation séparée de chaque médicament. En pratique, l association des médicaments est courante: Salbutamol (Ventolin ) + ipratropium br.(atrovent ) Salbutamol (Ventolin ) + budésonide (Pulmicort ) Ipratropium br. (Atrovent ) + budésonide (Pulmicort ) A éviter (pratique locale) : associations avec antibiotiques et dornase alpha (Pulmozyme ) => spray Ventolin avant. Kamin W. J Cyst Fibros. 2006;5(4):205-13 23 4. Nébuliseurs pneumatiques Avantages : Pas de coordination main-poumons Nébulisations continues, doses élevées (Soins intensifs) Humidification des voies aériennes / O 2 Mélanges possibles : bronchodilatateur + corticoïde Mucoviscidose : antibiotiques et fluidifiants Inconvénients : Bruit, encombrement Source de gaz nécessaire Durée du traitement Contamination microbiologique (entretien!) Coût (compresseur) 24
4. Nébuliseurs ultrasoniques Elément piezo-électrique (quartz) => vibration à haute fréquence (1,2 à 2,4 MHz) 25 4. Nébuliseurs ultrasoniques Multisonic Infra Control (Schill, D) Contrôle infrarouge pour une génération pendant l inspiration 26
4. Nébuliseurs à maille vibrante Aeroneb Pro (Aerogen, USA) eflow Rapid (Pari, D) I-Neb (Respironics, UK) 27 Microair (Omron, Jpn) 4. Nébuliseurs : étude CHUV 28 A.-L.Sidler, U.Dolci, 2008-9
5. Conclusion Choix du système : Commercialisation des médicaments Pathologie Lieu de traitement Âge du patient Choix du patient Coût Importance de l enseignement aux patients Comparaison des systèmes : Dolovich MB et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy : evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-71. Place des nouveaux nébuliseurs à maille vibrante? Etudes indépendantes à promouvoir 29 6. Bibliographie Dolovich MB et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy : evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-71. Dautzenberg B, Diot P. L aérosolthérapie par nébulisation. 2e éd. Paris: Margaux Orange. 2006. Reychler G et al. Kinésithérapie respiratoire. 2e éd. Paris: Elsevier Masson; 2009 (chapitres sur l aérosolthérapie). Heijerman H et al. J Cyst Fibr 2009 (sur Medline) www.ginasthma.org Centre Valaisan de Pneumologie. Mieux vivre avec son asthme. Ligue Pulmonaire Suisse. Frey U, Wildhaber J. Mon enfant doit inhaler, et maintenant? (Soutien financier de GSK) www.antadir.org (Dispositifs médicaux) 30
Discussion Merci de votre attention! 31