D. Abiteboul Service de Santé au Travail Hôpital Bichat - Claude Bernard Paris GERES

LES VACCINATIONS DES PERSONNELS DE SANTE D. Abiteboul Service de Santé au Travail Hôpital Bichat - Claude Bernard Paris GERES La vaccination des personnels de santé 4 2 OBJECTIFS Protéger le soignant d une infection professionnelle : protection individuelle En protégeant le soignant, éviter qu il ne contamine son entourage notamment les patients : vaccination «altruiste» 42 2 TYPES de vaccination Vaccinations obligatoires Vaccinations recommandées es

Les Vaccinations obligatoires 4La LOI SEULE peut donner un caractère obligatoire à une vaccination : articles L 3- à L 32-5 5 du Code de la Santé Publique (CSP) Hépatite B + DTP + Typhoïde (Art. L 3-4 4 CSP ) BCG (Art. L 32- CSP ) 4C est une obligation individuelle, de nature contractuelle, des personnels concernés (Art. R 36-3 3 : amende) Hépatite B : intérêt de la vaccination 8 7 6 5 4 3 2 Hépatites virales - Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 22 : 5 hépatite B dont 2 aigues 23 : 4 hépatite B chroniques 24 : 4 hépatites B dont 2 aigues 25 : 5 hépatites B 26 : 5 hépatites B 975 98 985 99 995 2 25 VACCIN Obligation vaccinale Taux de transmission après AES : 3%

Vaccination anti-vhb : personnes concernées () ) Les élèves et étudiants d un établissement préparant à l exercice des professions médicales et des autres professions de santé (Art. L 3-4 4 CSP alinéa 4) 4 Arr. 6/3/7 (actualisant l arrêté du 23/8/9) " Professions médicales (médecins, chir. dentistes, sages-femmes) et autres professions de santé (infirmiers, aides soignants, ambulanciers, ) Ne sont plus soumis : ergothérapeutes, orthophonistes, audio-prothésistes, orthoptistes, psychomotriciens Vaccination anti-vhb : personnes concernées (2) 2) Les personnels EXPOSES de certains établissements 4 Arrêté 5/3/9 et 29/3/5 " Etablissements ou organismes..." où travaillent des personnels : de santé, de laboratoire, jeunesse et enfance handicapée, hébergement personnes nes âgées " 4 L obligation vaccinale s applique aux personnes qui, dans les établissements listés, sont exposés au risque évaluation individuelle par le médecin du travail (Arr. 6/3/7)

Vaccination anti-vhb : conditions d immunisation 4Arrêté du 6 mars 27 (remplaçant l arrêté du 26/4/99) Vaccination réalisée par le médecin du travail ou tout médecin du choix de la personne Renvoie aux recommandations du CSHPF (HCSP) : calendrier vaccinal Vaccination anti-vhb 3 injections (--6) Si nécessité d immunisation rapide : schéma 3 doses et un rappel à an en plus d une vaccination complète, un contrôle des Ac anti-hbs post-vaccinaux est exigé dans certains cas Arrêté du 6 mars 27 OBJECTIF protection des patients OBJECTIF protection de soignants

er Objectif : protection des soignants Un peu d histoire 4982 : recommandation 499 : obligation (Arrêté du 6 février 99) Schéma 4 doses + rappel tous les 5 ans Pas de contrôle post-vaccinal 4999 (Arrêté du 26/4/99) 4999 Primo-vaccination = J, mois, 6 à 2 mois Suppression des rappels systématiques Vérification que taux d AC anti-hbs post-vaccinal > mui/ml uniquement si vaccination après 25 ans : dépistage des non- répondeurs doses additionnelles 8 7 6 Régime Général G 5 4 3 2 975 98 985 99 995 2 VACCIN Hépatites virales professionnelles ral - SS (CNAM) Obligation vaccinale 2ème Objectif : protection des patients Arrêté du 6 mars 27 (remplaçant l arrêté du 26/4/99) 4Nouvel objectif du contrôle des Ac anti-hbs post- vaccinaux dépistage des porteurs chroniques de l antigène ne HBs

Transmission soignant -> > soigné du VHB 45 cas publiés 5 patients contaminés 36 chirurgiens, 9 dentistes. 4Infection active, charge virale élevée 4Souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination chirurgien contamine 8 patients 995-98 98 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol.. 22) ADN VHB > 9 copies/ml ; sérum de 989 = Ag HBs + Vacciné non non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs < UI/l chirurgien contamine 3 patients en 2 ( décès) (Laurenson I. J Hosp Infect 27) ADN VHB > 6 copies / ml Vacciné en 99 non répondeur doses additionnelles Recommandations pour la prévention de la transmission soignant soigné du VHB 4Rapport au CSHPF Avis du CSHPF ( (27 juin et 7 novembre 23) 4Recommande de dépister les soignants porteurs chroniques du VHB à cette fin : Abaisser l'âge de la primo-vaccination au delà duquel une recherche d'anticorps est nécessaire, de 25 à 3 ans (possibilité de contamination : sexuelle, toxicomanie ), pour les professions pratiquant des actes invasifs : filières préparant aux professions médicales et paramédicales + professionnels en exercice ou à l embauche Vérifier l absence de l antigène HBs si Ac anti-hbs < UI/L : présence concomittante d AgHBs et d Ac à des titres faibles décrite chez des personnes infectées (Gunson R et al. European Consensus Group. Journal of Clinical Virology 23)

Conditions d immunisation contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 27 (2) 4Sont considérées comme immunisées contre l hépatite B les personnes Ayant reçu une vaccination complète (schéma -- 6) Avant 3 ans pour les médecins, chirurgiens, sage femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens d analyse biomédicales Avant 25 ans pour les autres Si vaccination au-delà de ces limites d âge, un taux, même ancien des anticorps anti-hbs est exigé Ac antihbs > UI/l : OK Ac antihbs < UI/l recherche Ag HBs Conditions d immunisation contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 27 (3) 4Si Ag HBs négatif et : : arrêté du 6 mars 27 (3) UI/l < Ac anti HBs < UI/l : OK Anti HBs < UI/l Doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu à 3) sont à proposer Si persistance Anti HBs < UI/l à un contrôle à 2 mois après la 6 ème dose : NON REPONDEUR maintien en poste mais contrôle sérologique annuel pour dépister une éventuelle contamination par le VHB

Information du non répondeur Le soignant non-répondeur doit être informé sur Son statut de non-répondeur à la vaccination Le risque de contamination par le VHB lors d un AES L importance du respect des précautions universelles La prise en charge impérative en cas d AES Recherche en urgence du statut VHB de la source Immunoglobulines spécifiques si patient AgHBs + ou inconnu (circulaire DGS/DH/DRT 99/68 du 8 décembre 998) Conditions d immunisation contre l hépatite B Arrêté du 6 mars 27 (3) Arrêté du 6 mars 27 (3) 4Si Ag HBs positif : pas lieu de procéder à la vaccination 4Avis du CSHP relatif à la prévention de la transmission du VHB aux a patients par les professionnels de santé (27 juin et 7 novembre 23) pas d éviction systématique des soins pendant la phase aigue : aucun geste invasif peuvent continuer à pratiquer des gestes sous certaines conditions ns = charge virale < 3 copies /ml indications éventuelles à traitement Avis d une commission nationale ad hoc Si activité professionnelle modifiée : le reclassement professionnel doit être largement favorisé

La vaccination par le BCG 4OBLIGATION = seule vaccination : suppression de l obligation de revaccination si IDR négative n ( (Décret du 3 juin 24 et Arrêté du 3 juillet 24) 4Preuve = écrit ou cicatrice (si pas de vaccination anti-variolique : personnes nées n après s juillet 979) 4 Personnes concernées es : listés aux articles L 32-,, R.32- C et R.32-2 2 du Code de la santé publique: étudiants et professionnels Les personnes concernées Article R32-C C du CSP - Etudiants 4Etudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie 4Etudiants sages-femmes 4Les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :

º Etudiants - Professions de caractère sanitaire a) Aides-soignants soignants ; b) Ambulanciers ; c) Audio-prothésistes ; d) Auxiliaires de puériculture ; e) Ergothérapeutes ; f) Infirmiers et infirmières ; g) Manipulateurs d'électro-radiologie radiologie médicale ; h) Masseurs-kinésithérapeutes ; i) Orthophonistes ; j) Orthoptistes ; k) Pédicures-podologues ; l) Psychomotriciens ; m) Techniciens d'analyses biologiques ; 2º Etudiants - Professions de caractère social a) Aides médico-psychologiques ; b) Animateurs socio-éducatifs ; c) Assistants de service social ; d) Conseillers en économie sociale et familiale ; e) Educateurs de jeunes enfants ; f) Educateurs spécialisés ; g) Educateurs techniques spécialisés ; h) Moniteurs-éducateurs ; i) Techniciens de l'intervention sociale et familiale.

Article R32-2 2 du CSP - Professionnels 4En contact d enfants en bas âges : dans les établissements ou services mentionnés au A de l'article R. 32- ainsi que les assistantes maternelles 4En laboratoire d analyses de biologie médicale 4Personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la PJJ; 4Sapeurs pompiers des services d incendie et de secours 4Personnel soignant des établissements et services énumérés ci- après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux : a) Etablissements de santé publics et privés, y compris les établissements mentionnés à l'article L. 64-5 5 ; b) Hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides ; c) Services d'hospitalisation à domicile ; d) Dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile ; e) Etablissements d'hébergement et services pour personnes âgées ; f) Structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes ; g) Centres d'hébergement et de réinsertion sociale ; h) Structures contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale ; i) Foyers d'hébergement pour travailleurs migrants.

Obligation de vaccination de ces professionnels par le BCG OBJECTIFS 4Deux objectifs différents Protection contre un risque professionnel : personnels de santé, pénitentiaires Protection des personnes prises en charge «vaccination altruiste» : professionnels de la petite enfance Perspectives de nouveaux textes

Recommandations du HCSP du 5 mars 2 4 Vu La diminution de l incidence de la tuberculose Années 5 : instauration de l obligation de vaccination par le BCG B incidence > / 5 Depuis 24 < / 5 mais disparités Le peu de données sur l efficacité du BCG chez l adulte Population générale : chez l adulte et l adolescent Hans Rieder http://www.tbrieder.org/ Efficacité entre et 3 % dans 4 études Efficacité > 5% dans 3 études Professionnels de santé : 4 études Brewer et Coldtiz (CID, 995) Efficacité entre 54 et 85 % qualité méthodologique très médiocre Conclusion des auteurs de la synthèse : «elles suggèrent que le BCG puisse être efficace chez les professionnels de santé tuberculino-négatifs négatifs» Recommandations du HCSP du 5 mars 2 (2) 4 Vu L efficacité prouvée des mesures de prévention (dépistage et traitement précoce, isolement, port du masque..) Menzies D et al. Int J Tuberc Dis 27; Seidler et al. 25 La pratique de 2 autres pays à hauts revenus Aucune obligation 6/2 recommandations ciblées Les conséquences de l obligation vaccinale sur le contrat de travail ou la poursuite d études dans une filière visée par l obligation Levée de l obligation pour l ensemble des personnels listés aux articles L 32-,, R.32- C et R.32-2 2 du CSP

Recommandations du HCSP du 5 mars 2 (3) 4Vu Convergence de données en faveur d un risque d infection tuberculeuse accru (X2) pour les PS en contact répétés avec le BK B Méta-analyses analyses Menzies D et al. Int J Tuberc Dis 27; Seidler et al. 25 Données de déclarations de Maladies Professionnelles Analyses décisionnelles comparant deux stratégies : suivi IDR et e prophylaxie versus BCG (Greenberg Am Rev Respir Dis, 99; Marcus Preventive medecine,, 997; Stevens Tubercle and Lung Diseases,, 996) Même un BCG peu efficace = stratégie plus pertinente que la surveillance seule si compliance insuffisante Recommandations du HCSP du 5 mars 2 (4) Recommander le BCG uniquement pour les PS très exposés Personnels de soins avec contact répétés avec le BK et personnels de labo manipulant des cultures Pour un bénéfice individuel Au cas par cas après évaluation du risque La personne garde le choix Renforcement de la surveillance médicale avec maintien d un test tuberculinique de référence à l embauche

Vaccination DTP DTP Primovaccination complète puis rappels tous les ans avec vaccin avec dose réduite d anatoxine (dtp ( : Revaxis, dtcap : Repevax, Boostrixtetra ) La vaccination contre la Typhoïde 4 Personnes concernées : les personnes exposées qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire d analyses de biologie médicale (Art. L 3-4 4 CSP alinéa 4 ) 4 Conditions d immunisation injection puis revaccination tous les 3 ans (Typhim Typherix )

Vaccinations recommandées aux personnels de santé 4Une vaccination peut être recommandée dans deux contextes différents : Prévention d un risque professionnel : Art R 23-65 65- CT (décret 94 d exposition à des agents biologiques) (décret 94-352 du 4 mai 994 : risques «le chef d établissement recommande,, s il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre le ou les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés, d effectuer, à sa charge,, les vaccinations appropriées Prévention d un risque nosocomial (avis du HCSP) 4Se baser sur Evaluation des risques professionnels Avis et rapports du HSCP (ex CSHPF) et Calendrier vaccinal Vaccinations recommandées aux personnels de santé (2) 4Calendrier vaccinal 2 Coqueluche Varicelle Rougeole Grippe

Trop jeunes pour être immunisés La coqueluche Protection par la vaccination Immunité transitoire environ ans Perte de l immunité CONTAMINATION Baron S et al. Épidémiologie de la coqueluche dans les pays industrialisés : Cahiers Santé 994 ; 4 : 95-2. Grimprel E, Bégué P. La résurgence de la coqueluche : épidémiologie actuelle. Antibiotiques 22 ; 4 : 27-3. Coqueluche : première cause de décès par infection bactérienne avant 2 mois en Unité de Soins Intensifs en France Germes* Pneumocoque Méningocoque Bordetella pertussis < 2 mois (n = 3) 3 3 > 2 mois (n = 7) 27 2 Pathologies** Méningite Purpura fulminans Coqueluche < 2 mois (n = 3) 2 3 > 2 mois (n = 7) 3 29 Streptocoque B Staphylocoque doré Streptocoque A Escherichia coli Haemophilus Clostridium pref. Leptosire Mycoplasma pneum. Salmonella 7 2 2 4 3 Septicémie isolée Pleuro pneumopathies Toxic shock syndr. Méningo-encéphalite Abcès cérébral SHU Leptospirose Floret D. et al., Les décès par infection bactérienne communautaire. Enquête dans les services de réanimation pédiatrique français. Arch Pédiatr 2 : 8 suppl 4: 75-2 5 4

La coqueluche chez les soignants 4Nombreux cas documentés chez les soignants Cas isolés (Nouvellon,, Infect Control Hosp Epidemiol (ICHE) 999) Epidémies Service d urgences pédiatrique (Gehanno,, ICHE 999) En chirurgie (Pascual,, ICHE 26) ) : 2 cas soignants / cas patients Créteil (Bassinet,( ICHE 24) ) : 5 cas soignants / 2 cas patients, immunodéprimés Beaujon (Vanjak,, Med Mal Inf 26) ) : cas soignants / cas patients Rouen 25 37 cas soignants / cas patients 9 services concernés : Rhumatologie (7 cas), Chirurgie cardiaque (3 cas), pédiatrie (7 cas), médecine du travail (4 cas) Rappel des recommandations de vaccination anti- coqueluche en population générale 4 Dans l enfance (DTPCa : Infanrixtetra ou penta, Tetra ou Pentavac ) 3 doses en primo-vaccination : 2, 3, 4 mois er rappel à 6-8 8 mois 2 ème à -3 3 ans (si non fait, rattrapage à 6-8 8 ans) 4A A l âge adulte (dtpca : Boostrixtetra ou Repevax ) UNE SEULE DOSE Rappel à 26-28 28 ans (si dernier rappel > ans) Entourage d un nourrisson < 6 mois pendant la grossesse pour le père et autres futurs contacts proches En post-partum partum pour la mère ( possible en cas d allaitement )

La vaccination contre la coqueluche chez les personnels de santé 4Vaccination contre la coqueluche recommandée pour Elèves des écoles paramédicales et médicales Professionnels de santé et de la petite enfance, en priorité ceux en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccins coquelucheux Vaccin dtcapolio (Repevax ou Boostrixtetra ) à l'occasion d'un rappel décennal diphtérie-tétanos-polio tétanos-polio ou tétanos-polio, rattrapage = délai possible = 2 ans Si survenue ou plusieurs cas, un rappel anticipé est possible (avis du HCSP du 9 mars 28) : mois au lieu de 2 ans Varicelle et personnel soignant 4 à 2% des personnels de santé ne sont pas immunisés Peuvent contracter des formes graves : pneumopathies varicelleuses (létalité augmente avec l âge) Etre à l origine de varicelles nosocomiales Femmes en âge de procréer : complications fœtales et périnatales 4Mesures de protection Eviction n est pas une mesure suffisante : transmission possible pendant la phase d incubation Idem pour les mesures d isolement (respiratoire + contact) Immunoglobulines spécifiques pas facilement disponibles (ATU) 4Vaccin vivant atténué disponible

La vaccination contre la varicelle 4La vaccination est recommandée pour les professionnels de santé et en contact avec la petite enfance sans antécédents de varicelle (ou histoire douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l embauche ou en poste en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immuno-déprimés, services de gynéco-obstétrique, obstétrique, néo-natalogie, natalogie, maladies infectieuses) La vaccination contre la varicelle 42 2 vaccins ( VARIVAX, VARILRIX ) Schéma adulte : 2 injections espacées de 6 à semaines Absence de grossesse et contraception efficace de 3 mois après chaque dose Taux de séroconversion > 9% Efficace en prophylaxie post-exposition : prévient plus de 9% des varicelles si administré dans les 72 heures 4Effets secondaires Rash possible dans à 6% des cas Eviction nécessaire de j si apparaît chez un soignant vacciné

La rougeole en France Nombre de cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, Janvier 27-mars 2 54 cas (2 décès) 659 cas 4 cas 64 cas Epidémies en milieu hospitalier : Reims, IDF, PACA La rougeole en France Nombre de cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, er janvier 27-3 mai 2 972 cas

Cas groupés au CHU de Nice (2/3/8 3/5/8) 42 cas, tous confirmés biologiquement J : cas index de retour de Thaïlande, hospitalisé pour dengue sans isolement De J à J3 Frère re contaminé lors de visites, hospitalisé pour mononucléose ose 2 autres cas diagnostiqués s par un autre médecin, non signalés De J3 à J45 : 4 cas (3 hospitalisés s et urgence) De J46 à J6 : 3 cas dont l interne l de garde après s examen d un cas J75 : cas = le médecin infectiologue après s examen de l internel Franck Silam CIRE - Sud Points communs aux cas groupés en milieu hospitalier 4Retard du diagnostic (maladie assez rare en France, possibilité de cas chez l adulte méconnue), diagnostic par défaut (dengue, mononucléose ) 4Retard de signalement de cas (signalement au 9 ème cas) 4Mesures d isolement non réalisées (cas index non isolé, visites autorisées ) 4Soignants non vaccinés (5 cas professionnels de santé, vacciné mais une seule dose) Franck Silam CIRE - Sud

La rougeole : un risque méconnu des soignants 4Risque pour les patients immunodéprimés 4Risque pour eux même En 2 37% des cas ont 2 ans et plus Globalement 38 % des cas déclarés hospitalisés mais 57 % chez 2 ans Gravité augmente avec l âge pour cas 8 6 4 2 Nombres et proportions de rougeoles déclarées par classes d'âges et années Létalité de la rougeole en fonction de l'âge Données anglaises 97-988 988 Ramsay et al. 994 < an -4 ans 5-9 ans -4 ans 5-24 ans 25 ans et + Groupes d'âges La vaccination contre la rougeole 4Vaccination recommandée En formation, embauche et en poste (priorité aux services où risque de rougeole grave) Pour les non vaccinés, sans antécédents de rougeole (ou histoire douteuse) et dont la sérologie est négative Nés avant 98 (> 3 ans) : une dose de vaccin trivalent Nés après 98 : idem population générale Vaccin vivant atténué : s'assurer de l'absence d'une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la l vaccination, en raison d'un risque tératogène théorique

(2) La vaccination contre la rougeole (2) 4Vaccination post-exposition des sujets contact (circulaire du 4//9) Chez les professionnels non vaccinés sans antécédents certains de rougeole dose de vaccin trivalent Si dans le passé une seule dose : en faire une 2ème Administrée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas, elle peut éviter la survenue de la maladie La vaccination contre la grippe 4La grippe chez les professionnels de santé : Pas de morbidité grave ou de mortalité accrue MAIS nombreuses épidémies en milieu hospitalier et en maison de retraite Taux d attaque de 3 à 5% chez les patients et de à 59% chez les soignants 4Intérêt de la vaccination des personnels dans la prévention de la grippe chez les personnes âgées Carman WF. Lancet 2; 359 : 93-96

4 Vise à : La vaccination contre la grippe réduire la transmission nosocomiale de la grippe et par conséquent nt les formes graves de la grippe, les complications secondaires et les décès dans la population des personnes à risque. protéger les personnels diminuer le risque de désorganisation du système de soins lors d une épidémie d envergure. 4 Recommandée pour les professionnels de santé et tout professionnel el en contact avec des sujets à risque 4 Faible couverture vaccinale environ 3% dans les grands centres hospitaliers; 66% pour les médecins libéraux plus importante si vaccination proposée sur le lieu de travail : 6 % vs 38 % (enquête TNS-SOFRES-HealthcareSOFRES-Healthcare 25) Vaccination Hépatite A 4Cas d épidémies sporadiques dan les établissements pour handicapés et les crèches 4Vaccination recommandée pour : Professionnels s occupant d enfants n ayant pas atteint l âge de la propreté (crèches, assistante maternelle) Personnels des établissements d enfants handicapés) 4 dose suivie d un rappel 6 à 2 mois après 4Vaccination de l entourage familial d un cas des personnes non immunisées (dans les 4 jours suivant l apparition des premiers signes)

4La vaccination Conclusion N est qu'un élément de la prévention primaire Ne doit en aucun cas se substituer aux mesures de protection collectives lectives et individuelles 4C est un acte médical Indication posée avec soin En tenant compte De l'évaluation des risques Des effets secondaires éventuels 4Attitude différente selon qu'il s'agit d'une vaccination obligatoire ou recommandée 4Quel que soit le type de vaccination, la personne doit être clairement informée 4Calendrier vaccinal 2 Pour en savoir plus 4Guide des vaccinations http://www.sante- sports.gouv.fr/img/pdf/guide_des_vaccinations_-_edition_28.pdf _Edition_28.pdf 4Guide EFICATT (INRS-GERES) Conduites à tenir après exposition fortuite à des agents biologiques en milieu de travail www.inrs.fr/eficatt www.geres.org