Effets secondaires cutanéo-muqueux des thérapies ciblées Dr Damien Giacchero Dermatologue Centre Antoine Lacassagne, Nice
«Histoire» de la cancérologie Les cytotoxiques - Les Anthracyclines - Les Taxanes - Les sels de Platine Les thérapies ciblées - Inhibiteurs pharmacologiques - Anti angiogéniques - Immunothérapie
Copyright Caroline Robert, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Conduite à tenir Eliminer par l examen clinique une urgence dermatologique: - Fièvre? - Atteinte muqueuse? - Bulles? Vérifier l imputabilité chronologique, sémiologique et bibliographique et notamment l absence d autre médicament imputable
Clinique et Etiologie Exanthèmes maculo-papuleux Urticaire/ Angioedeme Stevens-Johnson/ NET (Lyell) Purpura vasculaire DRESS Diagnostics différentiels Viroses, Toxines IDIOPATHIQUE Autres causes Envenimation Délai 7-21 j Qques minutes à qques heures Principaux médicaments en cause Part des causes médicamenteuses Pénicillines Sulfamides IEC 60-80% chez l adulte Aspirine IEC Produits de contraste iodés SSSS Erythème polymorphe Pemphigus Infectieux Auto immun (Cryo++) Hémopathies Cancer 7-21j 7-21j 20 à 40j Sulfamides Anticomitiaux Allopurinol AINS (pyrazolés et oxycams)... Sulfamides Allopurinol Furosémide Iode Autres toxidermies Viroses Hémopathies Anticomitiaux Sulfamides Allopurinol Médicaments à cycle aromatique 10% TJS médicamenteux 10% TJS médicamenteux PEAG, EPF, Photosensibilité
Nécrolyse Epidermique Toxique < 10% de la SC : Syndrome de Stevens Johnson Souvent confondu avec l érythème polymorphe Toujours post médicamenteux Pas de cocardes vraies > 30% de la SC: Syndrome de Lyell Pseudo signe de Nikolsky Pronostic vital engagé Allopurinol, Bactrim, AINS, Antibiotiques
«Anti» EGF L exemple d un récepteur: «Epidermal» GFR - Erlotinib (Tarceva ), Gefitinib (Iressa ) - Cetuximab (Erbitux ) - Panitumumab (Vectibix ) - Lapatinib (Tyverb ) En cancérologie digestive (cancer du colon métastatique ou adjuvant chez le patient KRAS WT), en association à la radiothérapie en ORL, en cancérologie pulmonaire, en sénologie
Folliculite: sémiologie Ressemble à de l acné (pas de comédons ni de microkystes cornés) Effet secondaire cutané quasi obligatoire (50 à 85% des cas) Survient le plus souvent entre J7 et J10 Est à l origine de 75% des modifications de dose et de l arrêt du produit dans un tiers des cas Corrélé à la survie Robert et al, Lancet Oncol 2005
Grades CTC-NCI Grade 1: Eruption cutanée isolée Grade 2: Eruption symptomatique (ex: prurigineuse) de moins de 50% de la surface corporelle Grade 3: Eruption supérieure à 50% de la surface corporelle Grade 4: Eruption généralisée, ulcérée ou bulleuse
Kahlouche
Folliculite: Prise en charge TTT préventif? Grades 1-2: - Cyclines à dose anti acnéïque tous les jours pdt toute la durée du traitement - Emollients - Antibiotique local? Dermocorticoïde? Grades 3-4 - Suspendre le traitement et discuter diminution de posologie en cas de récidive - Isotretinoïne?? Prise en charge socioesthétique Toxicité digestive?
Physiopathologie mal connue Ressemble à un botriomycome ou à un ongle incarné Peut parfois empêcher la marche ou la préhension Effet secondaire fréquent (10 à 20% des malades) Survenue entre le premier et le troisième mois de traitement Périonyxis: sémiologie
Périonyxis: traitement Cyclines à dose antibiotique ou pénicilline en cure courte Bains de pied de 15 minutes, séchage minutieux Nitrate d argent en bâtonnet: une application par jour après humidification sur le bourgeon charnu Diprolène: une application par jour pendant 10 jours en l absence de signes de surinfection Baume cicatrisant Dans les cas les plus gênants, envisager TCA? Traitement chirurgical? Laser? Prévention
Fissures Très fréquent Chimiothérapies cytotoxiques et anti EGFR+++ Nitrate d argent et baume cicatrisant (PMR baume du commandeur ou cicaplast)
L exemple d un symptôme: la réaction Mains Pieds Anti VEGF et anti RAF (sorafenib, vemurafenib, dabrafenib): toxicité dose limitante Précoce : dans les six premières semaines Différent du Syndrome Mains Pieds «habituel» Erythème, dysesthésies, hyperkératose
Prise en charge Port de chaussures confortables avec semelles absorbantes Kératolytiques topiques à base d urée ou d acide acetylsalicylique Dermocorticoïdes pendant quelques jours en cas d inflammation Diminution de posologie du sorafenib de 50% en cas de grade 3 jusqu à retour à un grade 1 Rôle de la pédicurie dans la prévention?
Inhibiteurs de BRAF, inhibiteurs de RET : Photosensibilité
Au delà de la gestion des toxicités cutanées Mieux vivre sa maladie: meilleure compréhension des effets secondaires, réassurance Prise en charge globale: socio esthéticienne, psychologue, soins de support Rôle parfois déterminant dans l arrêt de l escalade thérapeutique