Hystéroscopie en consultation : pour une revalorisation de l acte V. VILLEFRANQUE (Pontoise) Résumé L hystéroscopie de consultation fait désormais partie de l arsenal diagnostique courant. Elle permet des diagnostics plus fins, des thérapeutiques ciblées et moins invasives. La bonne tolérance de l examen permet d ouvrir de nouvelles perspectives pour des procédures opératoires simples (polypes, stérilisation tubaire, synéchies...). Cependant les coûts en investissement et en fonctionnement d unités d hystéroscopie de consultation sont aujourd hui dissuasifs en regard des tarifs octroyés par la Caisse nationale d assurance maladie (CNAM). Pour autant, le coût des hystéroscopies diagnostiques et de nombreuses procédures simples reste élevé pour la société car la grande majorité d entre elles sont réalisées en hospitalisation. Il apparaît donc urgent de reconsidérer la tarification des endoscopies gynéco - logiques réalisées en consultation afin de pouvoir faire bénéficier un nombre plus Centre hospitalier René Dubos - 6 avenue de l Ile-de-France - 95300 Pontoise Correspondance : vincent.villefranque@ch-pontoise.fr 213
VILLEFRANQUE important de patientes de cette avancée dans l exploration et le traitement des pathologies gynécologiques. La revalorisation des tarifs permettra le développement de ces pratiques et de diminuer de manière notable les coûts pour la société. Mots clés : hystéroscopie, consultation, coût, tarification, stérilisation tubaire Déclaration publique d intérêt L auteur organise des formations pour la société Conceptus. INTRODUCTION Il fut un temps où métrorragies rimaient avec hystérectomie. Depuis de nombreuses années, des traitements plus ciblés et des prises en charge conservatrices ont pu se développer grâce entre autres à une meilleure connaissance de la physiopathologie et surtout au développement des techniques d imagerie et d endoscopie. L hystérosalpingographie fut un premier pas pour les yeux entraînés de nos aînés vers des diagnostics assez précis des pathologies gynécologiques et notamment endocavitaires. Cependant cet examen laissait souvent un mauvais souvenir aux patientes et n autorisait pas une vue directe de la pathologie, notam - ment endométriale, ni de faire des prélèvements histologiques dirigés. L échographie a fait évoluer la stratégie diagnostique. Moins invasive, elle peut nous aider à différencier une hyper - trophie d un fibrome ou d une adénomyose. Malheureusement elle reste imparfaite pour l analyse de la cavité utérine. L hystérosonographie peut corriger cette insuffisance mais reste moins bien tolérée qu une vaginoscopie, moins précise dans l identi - fication et ne permet pas les biopsies dirigées. 214
HYSTÉROSCOPIE EN CONSULTATION : POUR UNE REVALORISATION DE L ACTE I. L HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE Pendant des années, l hystéroscopie diagnostique utilisant des optiques de 5 mm rigides restait d une indication assez limitée du fait de la nécessité de recourir à une anesthésie. Le développement des optiques de moins de 3 mm et des hystéro - scopes souples a permis de se soustraire à l anesthésie et de sortir les procédures du bloc opératoire. Celles-ci ont vu progres sivement leur nombre augmenter et apparaissent, à ce jour, devoir être disponibles dans l exploration des métrorragies. La simplicité, la rapidité d apprentissage et la tolérance de l exa - men, notamment en vaginoscopie, ne justifient plus une anes thésie, ni une hospitalisation. Les recommandations pour la pratique clinique 2013 du Collège national des gynécologues et obstétriciens français ont pour la première fois établi comme opposable la pratique de l hystéroscopie diagnostique en consultation. Il n est plus justifié de réaliser de première intention une anes - thésie afin de réaliser une hystéroscopie diagnostique. Si cela semble une évidence pour la majorité des praticiens réalisant des hystéroscopies en consultation, il n en demeure pas moins que les obstacles rencontrés au sein des établissements sont parfois difficiles à surmonter. En dehors des règles d hygiène, de réglementation, de désinfection des endoscopes, de la configuration des locaux, se pose la question du financement. II. LE FINANCEMENT D UNE UNITÉ D ENDOSCOPIE GYNÉCOLOGIQUE Les difficultés se situent en effet à plusieurs niveaux : la salle de procédure, la salle de désinfection, le prix du matériel et son amortissement, le prix de la désinfection, les salaires des personnels. 215
VILLEFRANQUE La salle de procédure : elle ne nécessite pas de configuration particulière en dehors de surfaces résistant à l eau et d un bac de recueil du sérum sur la table d examen. La salle de désinfection-décontamination : celle-ci est soumise à des règles de ventilation, qui peut obliger à des travaux substantiels. La localisation de centres d endoscopie au contact des blocs opératoires peut pallier ce problème. Le matériel : l investissement est, lui, assez rapidement coûteux. Il se décompose au minimum en : un système vidéo : 7 000 à 20 000 euros, un endoscope rigide : environ 3 000 euros, une poche à pression, consommables (tubulures, poches de sérum, gants stériles), les coûts de stérilisation : environ 30 euros par procédure. L amortissement de l investissement sera bien évidemment plus ou moins rapide en fonction de l activité de l unité. Le calcul est assez rapide et assez simple. On admettra un amortissement des matériels sur 5 ans. Les calculs ont été effectués en fonction de nos prix d achat du matériel et des consommables. Amortissement de l endoscope : il varie selon le matériel utilisé. Un endoscope rigide de 2,9 mm a un coût d achat d environ 3 000 euros et une durée de vie correspondant à environ une centaine d utili - sations, soit environ 30 euros par utilisation, auxquels s ajoutent encore 30 euros pour les coûts de stérilisation, soit 60 euros pour chaque utilisation. Le coût d utilisation des endoscopes souples est assez similaire. Les systèmes jetables : il existe des systèmes avec gaines d hystéro - scopie jetables qui sont beaucoup plus onéreux, avec un coût unitaire de matériel médico-stérile évalué à environ 80 euros, sur lequel l amortissement de l optique qui est de l ordre de 30 euros et 10 euros de stérilisation (trempage). Le consommable : il s agit des gants, tubulures, poches de sérum physiologique : environ 5 euros. Le salaire des personnels : médecin : 23 euros ; infirmier : 7 euros par procédure. Au total : la dépense engagée, hors vidéo, est de 95 euros mini - mum par procédure. 216
HYSTÉROSCOPIE EN CONSULTATION : POUR UNE REVALORISATION DE L ACTE II.1. Hystéroscopie diagnostique en consultation En fonction du système vidéo et du nombre d hystéroscopies réalisées par an, on obtient le tableau suivant du coût d une hystéro - scopie en consultation. Tableau 1 - Prix de revient d une hystéroscopie diagnostique en fonction du nombre de procédures/an 50/an 100/an 500/an 1 000/an Vidéo 7 000 123 109 98 96 Vidéo 20 000 175 135 103 99 Le tarif de l hystéroscopie diagnostique est actuellement de 66,48 euros. II.2. Hystéroscopie opératoire en consultation Pour ce qui est des actes opératoires réalisables en consultation, le même raisonnement peut être mené. Par exemple, pour un polype endométrial dont l ablation pourrait être réalisée en consultation à la pince ou au moyen d électrodes monoou bipolaires. Le coût en équipement s accroît de l amortissement d un géné - rateur (environ 5 000 euros), et d électrodes 5 French réutilisables (environ 10 euros l utilisation). Si l on considère une unité d hystéroscopie diagnostique réalisant 500 procédures par an, ce qui suppose déjà une activité importante, et que l on considère environ 50 ablations de polypes, le surcoût par rapport à une hystéroscopie diagnostique est de 30 euros. Le coût de l ablation d un polype par hystéroscopie en consul - tation est alors compris entre 128 et 133 euros. L acte «ablation de polype par hystéroscopie» est rémunéré 90,56 euros. II.3. Stérilisation tubaire en hystéroscopie Le calcul est là plus simple car la seule différence de prix avec l hystéroscopie diagnostique réside dans le prix de l implant. 217
VILLEFRANQUE III. DISCUSSION Il apparaît donc assez rapidement que l hystéroscopie diagnostique de consultation, qui apparaît désormais comme devant être accessible à chaque patiente, est une source de perte financière non négligeable. Pour autant, la réalisation d une hystéroscopie diagnostique sans anesthésie, dans le cadre d une hospitalisation, en fauteuil, au sein d une unité de chirurgie ambulatoire est rémunérée 481,72 euros [2]. Seul le rattachement administratif à une hospitalisation change le tarif. La procédure en elle-même peut se dérouler toujours dans la même salle. En 2012, le nombre d hystéroscopies diagnostiques réalisées au bloc opératoire a été de 21 640 sous anesthésie et 2 304 sans anesthésie [1]. À raison de 750,25 euros l hystéroscopie diagnostique en hospita - lisation sous anesthésie générale et de 481,72 euros sans anesthésie (tarifs GHS 2013 ; codes 1304Z et 1305Z) [2], ceci nous conduit à un coût total pour l assurance maladie de 17,5 millions d euros. Le coût moyen par hystéroscopie diagnostique en hospitalisation est donc de 724 euros. Nous sommes donc bien loin des 66,48 euros actuels. Pour l ablation d un polype c est le même raisonnement que précédemment. Le même acte réalisé dans la même salle d hystéroscopie avec une hospitalisation en fauteuil en unité de chirurgie ambulatoire rapporte 718,96 euros sans anesthésie et 1 009,88 euros avec anesthésie (tarifs GHS 2013 13K03Z et 13K02Z) [2]. En 2012, 17 128 exérèses de polypes ont été effectuées sous anes - thésie générale contre 49 sans anesthésie pour un montant d environ 17 millions d euros [1]. Le coût pour la Caisse nationale d assurance maladie avoisine donc les 1 008 euros pour un geste payé 90,56 euros. Il en va de même pour les stérilisations tubaires par hystéroscopie. Notre service a réalisé plus de 1 100 procédures de stérilisation en consultation. L acte est coté 167,20 euros, ce qui permet de couvrir nos frais, semblables à ceux d une hystéroscopie diagnostique. La problématique dans ce cas particulier réside dans le rembour - sement de l implant (environ 700 euros hors taxe). 218
HYSTÉROSCOPIE EN CONSULTATION : POUR UNE REVALORISATION DE L ACTE Celui-ci est dépendant d une hospitalisation, et donc théori - quement il est impossible de réaliser l acte en consultation et de se faire rembourser l implant. Là encore une hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire en fauteuil permet de régler le problème. En 2012, 13 638 procédures ont été réalisées sous anesthésie générale et 4 727 sans anesthésie en hospitalisation [1], soit une dépense pour la CNAM (tarifs GHS, 2013, 13K03Z et 13K02Z) [2] d un peu plus de 17 millions d euros et un coût moyen par procédure de 935 euros (coût de l implant non compris). Il apparaît donc urgent d ouvrir les négociations sur la base d un accord «gagnant-gagnant» pour les patientes, la Caisse nationale d assurance maladie, les établissements et les praticiens. Il est évident que ces procédures en consultation sont bénéfiques aux patientes : pas d hospitalisation, d arrêt de travail, diagnostic précis... Les sommes dépensées en hospitalisation semblent actuellement démesurées par rapport aux coûts en consultation. Une forte revalorisation de l acte en consultation permettrait une plus large diffusion de ces nouvelles pratiques pour la satisfaction de tous les acteurs. CONCLUSION L activité d hystéroscopies diagnostiques en consultation et les procédures simples d hystéroscopies opératoires peuvent être réalisées sans aucune difficulté. Actuellement le schéma proposé par la Caisse nationale d assu - rance maladie rend ces procédures peu rentables, voire franchement déficitaires. D un autre côté, nombre de procédures réalisées en hospitalisation pourrait être facilement réalisé dans une unité de consultation et les frais engendrés pour la CNAM pourraient en être largement diminués. Cette économie substantielle pourrait servir à revaloriser le taux des actes d hystéroscopies de consultation pour le bénéfice des patientes, de la CNAM et des praticiens. 219
VILLEFRANQUE Bibliographie [1] Agence technique de l information sur l hospitalisation. Données PMSI 2012 http://stats. atih.sante.fr/mco/catalogmco.php. [2] Tarifs GHS 2013 ; http://www.ameli.fr/lassurance-maladie/documentation-technique/t2a-ccamet-lpp/fichier-des-ghs-version-19-mars-2013.php. 220