Maladie hémolytique du nouveau né. Dr Emmanuel RIGAL Unité d hématologie transfusionelle GENEVE Présentation du 13 janvier 2012.
HISTORIQUE Période de DESCRIPTION : -Ictère, Anasarque 1609 Louyse BOURGEOIS -ANASARQUE 1900 SCHRIDDLE -ICTERE Nucléaire 1904 SHMORL -ANEMIE Erythroblastique 1909 ECKLIN -Relation des deux! Cause? 1932 DIAMOND -Cause immunologique : anti-hbf 1938 DARROW Période d OBSERVATION : 1939 LEVINE - STETSON : observation : Mary SENO enfant mort-né + hémolyse transfusionnelle avec sang du mari 1940 LANDSTEINER - WIENER : Cobaye + GR Macaccus rhesus anticorps agglutinant 85 % des GR humains dits Rh+ 1941 LEVINE : érythroblastose fœtale = INCOMPATIBILITE Rh 1941-45 : Ag Rh = D puis Ag C, E et c et e antithétiques 1945 COOMBS : test de mise en évidence des IgG maternelles sur GR de l enfant = diagnostic de l IFME
Quelques chiffres 10 à 12 % des couples sont Rh D négatif pour la mère et Rh D + pour le père. Fréquence des alloimmunisations pour la France, ABO inclus est autour de 4 pour 1000 MHPN est de 700 par an en France. Formes graves: 300 dont 100 avec traitement intra-uterin et 40 à 50 décès. 400 formes modérées
EVOLUTION de la MHPN Avant 1950 - Mortalité infantile / 1 000 : 40 dont 4 par MH anti-d - Mortalité de la MH anti-d (Anasarque/Ictère nucléaire) : 50 % - Risque d immunisation anti-d de la femme D- : 13.2 %. si ABO compatible : 16. si enfant D+ ABO incompatible (1/5) : 2 Progrès constants - Exsanguino-transfusion 1946 (Wallerstein, ictére nucléaire éradiqué) Accouchement anticipé provoqué Dosage de la bilirubine amniotique, transfusion intra-péritonéale Ponction sang foetal et transfusion intra-vasculaire fœtale, Progrès de la surveillance fœtale et de la pédiatrie Mortalité de la MH anti-d : 3-5 % Perspectives - Suivi des grossesses à risque d immunisation - Immunoprophylaxie anti-d
MHPN symptomatiques / Ac en cause Anticorps fréquence Risque d anémie foetale /1 000 anti-a 2 non anti-b 1 non anti-d RH1 0.8 oui à > 15 SA anti-c RH4 0.1 oui à > 20 SA anti-e RH3 0.1 1 rare au 3 trim anti-k KEL1 0.05 oui à > 15 SA autres : <0.1 anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k exceptionnel Kpb, Jsa, Jsb Ku PP1P K, Di b, LW, Wr a anti-c, Cw, G, Fyb, Jkb, S, s non d après Y. Brossard 2001
FORMES cliniques de MHPN Fréquence Titre Hb Clinique Pronostic n MODEREE 50 % < 32 >140 g/l Ictère Survie n SERIEUSE > 25 > 32 70-140 Prématurité >1 µg Anémie Survie ètransfusion Ictère èphotothérapie n GRAVE < 25 élevé <70 Anasarque èt.i.u anti-d 40 % (22-33 SA), 60 % >33 SA anti-k anti-c - constituée en 6 semaines - décès : 2 fois / 3 (1/3 MIU sans anasarque) Décès Anti-D, K : 20 % Anti- c : 10 % sans traitement
Corrélation titre/dosage pondéral.
2-1è Appréciation quantitative des Acs TITRAGE : reflet des anticorps de forte affinité CNRHP 2003 DOSAGE PONDERAL (anti-d, anti-c ) : - 2 temps : reflet de la concentration des anticorps (meilleur rendement des Acs de faible affinité) - 1 temps : expression des IgG1 de haute affinité (IgG3 détruites) Anti-D = 1 µg/ml pas d anémie < 32 SA = 4 µg/ml anémie dès 18 SA Risque moindre si Acs IgG3 et/ou basse affinité Pour anti-d, anti-c Répétition titrage et/ou DP : - toutes les 4 sem. après 3 mois de grossesse si taux initial modéré toutes les 2-3 sem. si taux initial moyen toutes les semaines si réactivation 5 à 10 jours après test invasif (amniocentèse ) anti-k Dosage initial puis tous les mois après 4 mois anti-e Dosage mensuel après 5 mois autres Acs 2 dosages en cours de grossesse
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ORIGINE DES ALLO AC CONCERNES -Hétéro immunisation ( anti A ou anti B ) -Allo immunisation transfusion ( prévenue par la distribution de CGR iso phénotypes) hémorragie foeto maternelle -IgG de classe 1 et 3 -Fréquence de l IFM dépend de l age gestationnel : 4% premier trimestre 45 % troisième trimestre
ANTIGENES CONCERNES - Ag Rh, K, JK, FY protéines transmembranaires des GR pleinement exprimées chez l embryon dès 6SA anémie chez fœtus et maladie hémolytique chez NN - Ag : ABH, P, Lewis carbohydrates pas de risque d anémie pour fœtus risque faible de maladie hémolytique post natale pour les incompatibilités ABO
OBJECTIFS DU SUIVI DES FEMMES ENCEINTES Dépister la présence d allo Ac dans la circulation maternelle En cas d IFM avérée suivre la cinétique des Ac orienter la prise en charge obstétricale des femmes traitement du fœtus et ou du NN Encadrer l immunoprophylaxie anti D réalisée en cours de grossesse et dans le post-partum chez les femmes Rh D négatif
- IFM ABO la plus fréquente EPIDEMIOLOGIE NN A ou B de mère O pas d anémie fœtale sévère, risque d ictère immunisation non évitable - IFM anti D atteint le second enfant ¼ anémie fœtale sévère avant 34 SA allo immunisation par microhémorragies de sang fœtal Rh D positif chez une mère Rh D négative possibilité d immunoprophylaxie - Autres IFM anti C, anti Kell, exceptionnelle pour les autres
SURVEILLANCE CLINIQUE = Moyens de détection de l ANEMIE FOETALE ECHOGRAPHIE morphologique = Signes d anasarque (insuffisance cardiaque anoxique) ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale moyenne depistage de l anémie à 7g + BIOLOGIE. Taux des Ac. Phéno paternel. Antécédents. PLA : dosage bilirubine. PSF : taux Hb Conduite à Tenir : è Abstention (poursuite de la grossesse) è soit ACCOUCHEMENT anticipé (>31 SA) soit TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA) Essais de diminution des Acs maternels : - Echanges plasmatiques Injections d IG 1-2g/kg pas,peu efficaces
Doppler cérébral : le Pic Systolique Cérébral de l artère moyenne cérébrale ( PSC-AMC) C est le grand progrès de ces 20 dernières années. Cependant cette mesure relève de la compétence d un opérateur bien entraîné à ce type d exploration dans un service rompu à la réalisation de cette exploration. L installation d une anémie chez le fœtus se traduit par une diminution de la viscosité sanguine et d une augmentation du débit cardiaque fœtal bien mis en évidence par les analyses par Doppler des flux artériels. Au début des années 1990 plusieurs équipes ont cherché à analyser ce flux et à établir une corrélation avec l anémie chez le fœtus. L artère moyenne cérébrale (AMC) a été retenue du fait de son accessibilité chez le fœtus et du fait des moindres variabilités dans l établissement des mesures entre équipes. Pour ce faire les opérateurs se réfèrent aux valeurs des PSC-AMC établies en fonction de l âge gestationnel ( Courbe de MARI) et calculent chez le fœtus la valeur du PSC-AMC en l exprimant par rapport à la valeur médiane de la population du même âge gestationnel donné par les références publiées. Ils établissent ainsi le «MoM» ( Multiple of Median) du fœtus. Cette valeur est bien corrélée au taux d hémoglobine fœtal lui aussi exprimé en multiple de la médiane de l hémoglobine pour l âge gestationnel du fœtus comme le montre la figure suivante : Cette mesure est très fiable entre 16 et 35 SA et doit être répétée trois fois de façon rapprochée pour en assurer la validité. Classiquement une valeur du PSC-AMC de plus de 1,5 MoM est le reflet d une anémie dans 86% des cas. L anémie est détectable à 7g environ.
Exsanguino-transfusion (robinet 4 voies) Nouveau né Accouchement CLINIQUE : soit anticipé provoqué soit spontané - Ictèrique forme - Anémique - Grave (anasarque) - Seringue - V.ombilicale - Unité de sang - Rejet Exsanguino-transfusion DIAGNOSTIC de MH - Recherche de l Ag-cible (Groupage, Phénotypage) - Test à l AGH direct : Positif (Elution des Ac maternel) SURVEILLANCE BIOLOGIQUE - Taux d Hb Indication de TRANSFUSION jusqu au 4 mois de vie - Bilirubinémie «PHOTOTHERAPIE
MHPN grave RH1=D, RH4= c KEL1=K
GRAVITE de 285 MHPN selon la spécificité de l anticorps en cause Lyon 2000-2007
cas cas 1 0 0 100 90 90 80 80 70 60 50 40 30 20 10 0 sans sans transfusion transfusion : 160 160 97 avec transfusion : 106 85 Décès : 19 9 21 5 6 6 6 1 % 56.2 56.2 37.2 6.6 écarts écarts 47-62 47-62 25-50 2.4-13.5 36 10 3 191 a n anti-d t i - D 27 a n anti-c anti-k t i - c a 18 191 anti-d 27 anti-c 18 n t i anti-k autres anti-k - K a u 49 49 t r autres autres e s 50.7 % 77.7 % 33.3 % 73.5 % 50.7 44.5 % 18.5 77.7 % 33.3 33.3 % 73.5 20.4 % 44.5 4.7 3.7 18.5 33.3 20.4 6.1
En 2006 700 MH annuelles en France 400 formes modérées 300 formes sérieuses dont 100 TIU 60 sauvés 40 50 décès 5 % mortalité
CAT Soit il s agit d une situation avec titre de l anticorps < 16 et un dosage pondéral < 0,8 µg/ml, il convient dès lors de surveiller attentivement l évolution des anticorps tous les mois puis tous les 15 jours (au-delà de 20 SA). Soit la patiente a un titre d anticorps supérieur à 16 ou un DP > 0,8 il faut confier cette patiente à une équipe spécialisée dotée de l ensemble des moyens humains et techniques appropriés 24h/24 et 7j/7 car l évolution peut se faire rapidement vers l aggravation surtout lorsqu il s agit des anticorps anti-rh1 ( D ), KEL1 ( K ) et RH4 ( c).
CAT thérapeutique avant 17 SA : transfusion intrapéritonéale entre 17 et 32-34 SA : transfusion ou exsanguino tranfusion par cordocentèse après 32-34 SA : naissance de l enfant et prise en charge par un service de néonatalogie spécialisé.