Hygiène, Risques et Qualité chez la Personne Agée Nîmes, 23 septembre 2008 Atelier LA GESTION DE LA CONTENTION PHYSIQUE R. Gonthier et G. Martin-Gaujard
LES PERSONNES CONTENUES Les personnes âgées sont 3 fois plus contenues Chez les plus de 65 ans hospitalisés 18 à 22 % sont contenus En SLD cela varie de 19 % à 84 %
LA CONTENTION : Intervention de soin Définition ANAES : La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté.
MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES n Décision médicale, éclairée par l avis de l équipe soignante n Prescription écrite médicale qui doit mentionner n Date, nom du prescripteur n Le motif de la contention n Nature de la contention, durée et horaires de la contention n Surveillance de la contention n n n Surveillance physique : fonction respiratoire, état cutané au niveau des points d attache et des points d appui, hydratation, continence Evaluation de la tolérance psychologique A consigner sur une fiche de surveillance
MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES n Une évaluation de l état de santé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Reconduction de la contention si nécessaire. n Obligation d informer la personne âgée et sa famille des raisons et des buts de la contention. n Si urgence : possibilité de mettre en place une contention en absence de prescription médicale. Intérêt d établir un protocole d urgence avec l équipe soignante. Cf. : ANAES, Référentiel de pratique pour la contention
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : PRINCIPE DE PRECAUTION n (1) Prévenir la chute : crainte de la chute n (2) Limiter les troubles du comportement n Déambulation, instabilité motrice n Fugue n Agitation / Confusion / Agressivité n (3) soins Faciliter la mise en œuvre des
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX INTERVENANTS Méconnaissance de la problématique Préséance de la sécurité sur la liberté de l individu Peur des représailles Intolérance Besoin de contrôle
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX ETABLISSEMENTS DE SOINS Manque de ressources humaines et financières Absence d éducation du personnel Absence d interdisciplinarité Environnement inadapté
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX PROCHES Méconnaissance de la problématique Besoin de sécurité
LES RISQUES
RISQUES POUR LES PATIENTS Augmentation du risque de chutes graves (Étude de Tinetti et coll JAGS 1987) / (Capezuti :JAGS 2002 pour les barrières) (TAN 2004) Apparition ou aggravation d une confusion (Tinetti JAMA 1991) Syndrome d immobilisation /Perte d autonomie
RISQUES POUR LES PATIENTS Infections nosocomiales Blessures Déshydratation, malnutrition Rétention /constipation Décès accidentel (strangulation, asphyxie ou lié à un traumatisme) Augmentation de la durée de séjour
RISQUES POUR LES CONTENUS SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE Dépression, régression Anxiété, peur, colère Altération du sommeil Perte de dignité, Humiliation (Strumpf et Evans)
RISQUES POUR LES INTERVENANTS Ressenti pénible Sentiment d anxiété, de frustration et culpabilité Charge en soins plus importante avec les patients contenus Paradoxalement cela ne rassure pas le personnel
RISQUE POUR LES ÉTABLISSEMENTS Diminution de la qualité des soins Mauvaise réputation Répercussions sur les coûts (Nécessite plus de surveillance)
EFFETS SUR LES PROCHES Sentiment d impuissance Désolation et tristesse
QUELS MOYENS DE CONTENTION? n n n n Sangles thoraciques, ceintures abdominales Attaches de poignets et de chevilles Barrières de lit Usages détournés : draps ou vêtements...
Expérience lyonnaise Hôpital gériatrique des Charpennes
Mise en place d un groupe de réflexion sur la contention en 2002 Pluri-professionnel 1 réunion mensuelle Référentiel ANAES 2000 Etats des lieux
RÉSULTATS DE L ENQUÊTE 82 % des patients sont contenus 73.3% en CS 64.9 en SSR 85.5 en SLD 58% de contentions par barrières de lits
RÉSULTATS DE L ENQUÊTE 90% des contentions dans situation chronique Durée de l immobilisation : 51% étaient supérieure à 12 heures 27% des contentions étaient réalisée sur 24 heures. Horaires d utilisation de la contention sur la journée : Autant de contention le jour que la nuit
RÉSULTATS DE L ENQUÊTE 85 % des contentions sans prescription médicale (pas de procédure) 67 % pas d information des familles Motifs 44%risque de chutes 27% Troubles du comportement 15 % installation 9% ne sait pas 3% soin aigu
PROCESSUS HABITUEL
Points forts Volonté institutionnelle d améliorer les pratiques de contention afin d améliorer la qualité des soins et la prévention des risques Points faibles Absence de procédure pour la mise en place d une contention Absence de réévaluation de la mise en place d une contention Absence de prescription médicale dans 85 % Traçabilité de l information donnée aux familles absente dans 67% 58% des patients sont contenus avec les barrières de lits 14.27 % matériel divers Utilisation de matériel inadapté ou hors normes (draps, contention nouée) 4 % Seuls 22% des patients n ont
PROCESSUS IDEAL
ACTIONS D AMELIORATION Élaboration et diffusion d un livret sur la contention Inventaire du matériel et remplacement du matériel défectueux ou non conforme Réalisation de cessions régulières de formation du personnel soignant et des médecins de l hôpital des Charpennes Formation des équipes de gériatrie du groupement hospitalier gériatrique de Lyon
RESULTATS ENQUETE 2007 et COMPARATIF 2003-2007
LES RAISONS En 2003 Risque de chute et contention étaient à 44% Les troubles du comportement: 27% Moins de contention pour l installation Situations où «on ne sait pas» : 9% En 2007 LA RAISON Installation, prévention escarres Soin aigu 1% Fugue 7% 1% Ne sais pas 4% oubles du comportement 23% Risque de chute 64%
100% 27 30 90% 80% 70% 60% 50% 22 6 22 37 1 32 Matériel de positionnement Adaptables Matériel détourné Matériel de contention 40% 30% 160 164 Barrières 20% 10% 0% 1 2 31
Barrières de lit Nb de patients 200 150 100 50 Série1 Série2 0 Nb PM Info
Matériel détourné 6 5 4 3 2 2003 Série2 1 0 Nb PM Info
PRESCRIPTION MEDICALE En 2003 En 2007 PRESCRIPTION MEDICALE Prescription médicale seulement dans 15 % des cas PM OUI 31% PM NON 69%
INFORMATION En 2003 En 2007 INFORMATION FAMILLE Dans 67% des cas : pas d information NON 29% OUI 71%
Evolution de la contention entre 2003 et 2007 300 200 100 0 Nb PM Info 2003 2007
CONCLUSIONS La contention ne doit pas être une réponse simple et commode aux états et comportements qu on ne souhaiterait pas se donner la peine d évaluer, de traiter ou d accompagner adéquatement Rapport Bénéfice / Risque défavorable Les études montrent que la contention physique ne semble pas résoudre les problèmes qui servent à justifier son utilisation, (la prévention des chutes et à la maîtrise de l agitation)
CONCLUSIONS Problèmes éthiques Principe de précaution ou droit au risque?
CONCLUSIONS 2007 Encore trop de patients contenus +++ Barrières Continuer d améliorer la prescription médicale et l information (OPIUM) Meilleure utilisation du matériel et disparition du matériel détourné Travailler le rapport chutes et contention Réévaluation pour éviter les situations chroniques 39
CONTENTION POURQUOI PAS SI.. Contention = Démarche de soins cohérente La contention ne repose pas sur une décision arbitraire La contention se réfère à un cadre de soins / Sens de la contention= Adhésion au projet
Expérience Stéphanoise Service de gérontologie clinique CHU Saint- Etienne
ETAT DES LIEUX SUR L'USAGE DE LA CONTENTION SERVICE DE GERONTOLOGIE CLINIQUE CHU DE SAINT-ETIENNE n Objectifs n (1) Evaluer la prévalence de la contention + décrire la population sous contention n (2) Evaluation de la pratique de la contention n Méthodologie n n n Enquête prospective un jour donné Recrutement en court séjour, long séjour, service de rééducation fonctionnelle et service de NeuroPsychoGériatrie Durée de l étude : 1 mois
DESCRIPTION DE LA POPULATION (N = 169) Age 84,7 % (± 7,5) Femmes % 82 % MMS 14,9 (± 8,76) GIR [1-2] % [3-4] % [5-6] % 58 % 30 % 12 % Traitements psychotropes 79 % Syndrome démentiel 70 % Troubles du comportement 56 % Patients considérés à risque de chutes 68 %
COMPARAISON GROUPE CONTENTION / SANS CONTENTION CONTENTION (n = 108) SANS CONTENTION (n = 59) Age (moy. (± e.t) 85 ans (± 8 ) 84 ans (± 6) ns Sexe (femmes) 80% 85% ns Troubles 69% 34% p < 0,0001 comportement Risque de 77% 53% p = 0,001 chutes Psychotropes 80% 78% ns MMS 12 (± 8) 20 (± 8) p < 0,0001 GIR 1,9 (± 1.1) 3,6 (± 1,1) p < 0,0001 p
PREVALENCE DE LA CONTENTION JOUR / NUIT (N = 169) PATIENTS SOUS CONTENTION : 65 % (n = 109) CONTENTION JOUR 22 % CONTENTION NUIT 65 % Fauteuil : 16% Lit : 6%
MOTIFS INVOQUES Prévention des chutes JOUR 82 % (n =3 1) NUIT 81,5 % (n = 88) Tr comportement 50 % (n = 19) Faciliter les soins 8 % (n = 3) 49 % (n = 53) 6,5 % (n = 7) 3 patients demandeurs de la contention
ETAT DES LIEUX : CHUTES DECLAREES EN 2006 EN GERIATRIE Pas de blessure ou blessure mineure Blessure modérée Fracture NPG 102 15 1 CS + SSR MPR L1 + L2 114 14 2 8 11 2 Total 224 40 5
Fauteuil (n = 27) Barrière - 100 % (n = 11) Bracelet - 1,8 % (n = 2) Ceinture abdominale DISPOSITIFS UTILISES 56 % (n = 15) Jour Nuit Lit Lit (n = 11) (n = 108) 97 % (n = 105) 1,8 (n = 2) - 3,7 % (n = 4) Gilet 13 % (n = 5) Drap 13 % (n = 5) - - - -
PREVALENCE DE LA CONTENTION EN FONCTION DES SERVICES Long séjour Rééducation Court séjour NPG* p Jour 36 % 13 % 16 % 0 % 0,0004 Nuit 81 % 70 % 51 % 22 % < 0,0001 * NPG : NeuroPsychoGériatrie
1 ère ANALYSE A PROPOS DE L'ENQUETE n Usage fréquent de la contention (70%) n La contention de nuit est souvent "masquée". n Pas de prescription médicale n Déclin cognitif et perte d'autonomie sévère = facteur de risque de contention n Importance de l'architecture n Importance de la formation du personnel
PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L USAGE DE LA CONTENTION : INFORMATION DES SOIGNANTS n (1) Risque liés à l usage de contention n (2) Maladies neuro-dégénératives et prise en charge des Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (SCPD) n Moyen : réunion d information + fiche résumée d information
PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L USAGE DE LA CONTENTION : MISE EN PLACE D'UNE FICHE CONTENTION n Personnel concerné : soignants. n Objectifs n n Ne pas banaliser l usage de la contention. Se questionner sur l usage de la contention. n Indique le type et le motif de la contention. n A faire contre-signer par le médecin qui confirme ou non la prescription.
PROTOCOLE POUR EVALUER L'EFFICACITE DE LA MESURE LA NUIT n Comparaison en janvier 2008 entre service sensibilisé et service témoin n Comparaison en avril 2008 entre service sensibilisé avec fiche d'information systématique et service témoin
RESULTAT CONTENTION LA NUIT Janvier 2008 Service sensibilisé Service témoin Contention 67 % 64 % 0,66 Prescription 39 % 5 % < 0,001 Avril 2008 Service sensibilisé + Fiche contention Service témoin Contention 65 % 58 % 0,28 Prescription 42 % 3 % < 0,001 P P
COMMENTAIRES n Résistance importante aux changements des pratiques : pratiques dictées par le risque perçu plus que par les risques réels! n Chute : événement violent pour le soignant dont il faut tenir compte n Fantasme de mort : la vue du patient au sol. n Culpabilité avec sentiment d'inefficacité, d'incompétence, de faute! n Mettre en œuvre la validation d'une décision commune interdisciplinaire n Prescription médicale a posteriori n Discuter en équipe le bénéfice / risque
COMMENTAIRES S'adapter à la démence ou comment développer des alternatives à la contention? n (1) Mieux connaître la maladie n Améliorer la formation des soignants n Donner un sens aux troubles observés n E v i t e r l a i a t r o g é n i e r e l a t i o n n e l l e e t environnementale n (2) L'institution et les déments n Nécessité de structure adaptée (architecture, organisation de la journée, ateliers ou groupes thérapeutiques) n Créer un cadre rassurant n Intérêt des unités de PsychoGériatrie
COMMENTAIRES La contention : pourquoi ne pas la valoriser? n Contexte particulier n Faciliter la mise en place des soins pour une période brève (syndrome confusionnel) n Penser la contention autrement n La contention (ou la contrainte) peut-elle être un acte de soin? n Fonction de contenance : patients agités, hétéro ou auto-agressifs, instabilité anxieuse n I n t é r ê t d e s c o n t e n t i o n s b r è v e s e t programmées