Nématodoses intestinales : aspects épidémio-cliniques et diagnostic

Nématodoses intestinales : aspects épidémio-cliniques et diagnostic Guillaume Desoubeaux a, *, Jacques Chandenier a RÉSUMÉ Les nématodoses intestinales sont des parasitoses dues à la présence de vers ronds adultes dans la lumière du tube digestif. Il s agit surtout d helminthoses cosmopolites, bien que certaines soient plus volontiers rencontrées dans les régions chaudes du globe. Les cycles évolutifs présentent quelques différences notables qui toutes ont des conséquences cliniques, diagnostiques ou thérapeutiques. Bon nombre de ces parasitoses n ont pas d impacts cliniques graves, la symptomatologie étant modérée et peu spécifique. Cependant, dans certains cas particuliers et/ou lors de fort parasitisme, des complications sont à redouter. De ce fait, un diagnostic précis, qui passe bien souvent par un examen parasitologique des selles bien mené, est indispensable pour une meilleure prise en charge individuelle. Cet examen sera réalisé par un praticien biologiste aguerri qui saura mettre en place des techniques adaptées et qui pourra reconnaître les différents éléments parasitaires avec certitude. Dans cette revue, sont abordées les aspects épidémio-cliniques, ainsi que les méthodes diagnostiques et les traitements, de cinq nématodoses humaines majeures : l ascaridiose, la trichocéphalose, l oxyurose, l ankylostomose et l anguillulose. Nématodoses intestinales examen parasitologique des selles ascaridiose trichocéphalose oxyurose ankylostomose anguillulose. 1. L ascaridiose SUMMARY Intestinal nematodiasis: epidemiological, clinical and diagnostic aspects Intestinal nematodiasis are human parasitosis due to round worms in the lumen of digestive system. These infections are cosmopolitan. Nevertheless, a few ones are rather spread in tropical countries. Evolutionary cycles are quite different. A lot of these parasitosis haven t important clinical consequences. Symptomatology is often moderate and non specific. However, when the parasitism is high or when the patient immunosuppressed, complications are possible. So an accurate diagnostic is essential to get a better individual treatment. The biologist practitioner must develop adapted methods upon stool sample to identify parasite elements with certainty. In this review, we will study epidemio-clinical features and diagnostic / treatment management of the five main nematodiasis: ascariasis, trichocephaliasis, oxyuriasis, ankylostomiasis, anguilluliasis. Intestinal nematodiasis stool sample ascariasis trichocephaliasis oxyuriasis ankylostomiasis anguilluliasis. L ascaridiose est une helminthose cosmopolite due à un ver rond, Ascaris lumbricoides. Il s agit d une parasitose, strictement humaine, très fréquente qui toucherait un quart de la population mondiale [1]. Le cycle parasitaire est monoxène et possède la caractéristique de comporter deux phases : une de migration larvaire à travers les tissus, et une d état avec installation des adultes dans le tube digestif. Le diagnostic s établit essentiellement à partir de l observation d œufs au cours de l examen parasitologique des selles [2]. a Service de parasitologie mycologie médecine tropicale Centre hospitalier universitaire Hôpital Bretonneau Bâtiment B2A 2, bd Tonnellé 37044 Tours cedex 09 * Correspondance guillaume.desoubeaux@univ-tours.fr article reçu le 21 juillet, accepté le 30 novembre 2011 2012 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. 1.1. Rappels taxonomiques D un point de vue taxonomique, A. lumbricoides constitue la seule espèce pathogène du genre Ascaris. Ce ver rond appartient à l ordre des Ascaridida qui comprend également les espèces du genre Toxocara, responsables de syndromes de larva migrans viscérales. 1.2. Cycle parasitaire L Homme se contamine via le péril oro-fécal en consommant des aliments ou de l eau souillés, contenant des œufs embryonnés d Ascaris lumbricoides. Dans le duodénum, les œufs s ouvrent sous l action des enzymes digestives, libérant des larves de premier stade capables de migrer par voie sanguine jusqu au poumon. Cette phase dure 3-4 jours. Une maturation larvaire a lieu ensuite dans les poumons pendant 5 à 6 jours puis les nouvelles larves remontent l arbre aérien et repassent dans le circuit digestif par déglutition réflexe. Cette première phase du cycle est accompagnée de phénomènes toxico-allergiques dus aux protéines antigéniques des larves en migration, notamment celles contenues dans le liquide coelomique. Le développement jusqu au stade adulte prend encore plusieurs semaines [2]. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 39

Figure 1 Mâle et femelle adultes d ascaris. Ascaris lumbricoides est un ver rond strictement humain. La femelle, en bas sur l image, mesure 20-25 cm, le mâle dont l extrémité postérieure est recourbée et munie de spicule mesure 15-17 cm. Le ver est de couleur rosé lorsqu il est vivant. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, CHU Nantes. Au bout de deux mois, les adultes de sexes séparés, de forme ronde et d allure striée, sont donc bien installés dans le duodénum dont ils se nourrissent du contenu, et exercent une action mécanique et traumatique sur la muqueuse digestive. Un dimorphisme sexuel est visible : les femelles étant plus grandes que les mâles avec une extrémité caudale rectiligne alors qu elle est courbée en crosse pour les individus masculins (figure 1) [3]. Ils sont alors capables de s accoupler et d émettre des œufs. Les femelles sont très productives avec des pontes quotidiennes pouvant aller jusqu à 300 000 œufs/jour. Les œufs sont entraînés dans les fèces, non embryonnés. Ils sont très résistants et peuvent survivre des années dans le milieu extérieur. Si les conditions externes sont favorables, les œufs peuvent poursuivre leur développement embryonnaire. Avec des températures optimales de 28-32 C, celui-ci peut être terminé en 15-20 jours. Après cette maturation nécessaire, les œufs sont alors infestants pour un nouvel individu [4]. 1.3. Notions épidémiologiques Bien que cosmopolite, l ascaridiose est plus fréquente en milieu tropical, la transmission étant facilitée par la chaleur, l humidité, la promiscuité et le défaut d hygiène. Des études de prévalence font état de 1,45 milliards d individus atteints, avec une prépondérance de sujets jeunes [1, 3, 5]. 1.4. Présentations cliniques Les manifestations cliniques sont de deux ordres : une symptomatologie correspondant à la phase d invasion et une autre correspondant à la phase d état. La première est retrouvée pendant la migration des larves d Ascaris lumbricoides. Des réactions allergiques à tropisme cutané (urticaire) ou broncho-pulmonaire (rhino-sinusite, bronchite asthmatiforme) sont notées. C est à ce moment-là que le célèbre syndrome de Löffler peut être retrouvé. Il s agit d une triple association radio-clinico-biologique exprimée par des opacités pulmonaires floues et labiles, une toux sèche quinteuse, et une hyper éosinophilie sanguine et pulmonaire. Les opacités à l imagerie sont migratrices, fugaces apparaissant 3 à 16 jours après la contamination et régressant en 1 à 2 semaines. Ce phénomène matérialise la migration des larves au sein du tissu pulmonaire [6]. À cette étape du parasitisme, des légères fièvres sont parfois rapportées. La seconde phase des manifestations cliniques débute avec l installation des vers adultes dans l intestin grêle. L expression clinique est donc en relation avec la localisation des ascaris et est d autant plus forte que la charge parasitaire est élevée. Ce sont bien sûr des troubles digestifs qui prédominent. Cependant, ces derniers sont non spécifiques avec fréquemment des perturbations du transit (épisodes diarrhéiques, nausées et vomissements) et des douleurs abdominales diffuses, parfois pseudo-ulcéreuses, accompagnées de météorisme. Un syndrome vermineux peut se voir avec irritabilité, anxiété et troubles du sommeil, voire convulsions [3]. Autant l infestation à ascaris reste parfois complètement asymptomatique, autant de redoutables complications peuvent venir noircir le tableau clinique décrit ci-dessus. Ainsi des adultes peuvent s accumuler de façon importante, par centaines, et bloquer de ce fait l absorption alimentaire. Cette situation de compétition alimentaire peut aboutir à des états d amaigrissement avancé, voire de cachexie. Des cas d occlusions intestinales ou d étranglements herniaires sont aussi rapportés. Cela peut aller jusqu à la perforation intestinale se compliquant de péritonite. Par ailleurs, les vers adultes peuvent aussi migrer de façon erratique jusque dans les voies hépatobiliaires ou pancréatiques aboutissant respectivement à des angiocholites ou cholécystites, ainsi qu à des pancréatites aiguës. Des présentations plus modérées comme les appendicites, ou plus graves comme les abcès du foie avec hépatomégalie fébrile et risque de rupture, peuvent aussi se voir [7, 8, 9]. 1.5. Abords diagnostiques Le diagnostic étiologique de ces différentes présentations cliniques peut être suggéré devant des éléments d orientation d ordre biologique et radiologique. Une hyper éosinophilie suivant la courbe de Lavier est classiquement observée. Le taux de polynucléaires éosinophiles augmente à partir du huitième jour suivant la contamination pour atteindre un maximum aux environs de la troisième semaine (soit 10 à 60 % du taux de leucocytes) pour ensuite régresser progressivement jusqu au 45 e jour. Cette éosinophilie évolue en parallèle de la migration tissulaire des larves pour aboutir à des taux résiduels, une fois les ascaris adultes installés dans la lumière intestinale [10]. Les IgE totales et les IgE spécifiques anti-ascaris sont quelquefois augmentées, témoignant également des phénomènes allergiques accompagnant l effraction tissulaire par les larves. L imagerie se révéle, dans certaines circonstances, très contributive. Par exemple, l échographie abdominale, très simple à réaliser et très accessible, peut parfois montrer un aspect tourbillonnant dû aux vers adultes présents dans les anses du grêle. Au niveau du pancréas, le syndrome des 4 lignes échogènes et brillantes au sein des voies pancréatiques est quasi-pathognomonique. Une radiographie de l abdomen sans préparation peut donner un aspect zébré qui témoigne de la présence de nombreux ascaris. Le lavement baryté permet de voir les vers en négatif, la 40 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

baryte contournant ces derniers, ou au contraire, le ver pouvant ingérer le produit de contraste, on distingue alors son tube digestif (figure 2). La cholangiographie rétrograde per endoscopique dessine une image en rail avec un cholédoque dilaté en cas de migration dans les voies hépatobiliaires [11]. L endoscopie, qui est réalisée isolément ou de front avec la cholangiographie susnommée, permet de visualiser les vers adultes dans la lumière intestinale et donc de poser le diagnostic avec certitude. En cas de fort portage, les vers adultes seront parfois émis dans un effort de vomissements ou dans les selles. L identification formelle de l individu au laboratoire de parasitologie portera le diagnostic. L observation d un ver rond de couleur blanc rosé et de grande taille est sans équivoque. Le corps est annelé superficiellement et la bouche a trois grandes lèvres. La femelle plus longue, environ 20-25 cm, a une extrémité caudale droite. Sa vulve est visible sous forme d une dépression cylindrique au 1/3 antérieur du corps. Le mâle est plus court d une dizaine de centimètres. L extrémité est repliée en crosse et présente deux spicules copulateurs (figure 1). En dehors de ces cas particuliers, la seule façon de poser le diagnostic d ascaridiose de façon certaine consiste à pratiquer un examen parasitologique des selles. Il s agit à la fois d un examen macro- et microscopique à partir d un échantillon de fèces. Pour rappel, ce type de recherche se pratique sur des selles fraîches, émises si possible sur le lieu même où sera effectuée l analyse. À défaut, les selles devront être apportées le plus rapidement possible au laboratoire. Le pot de recueil doit être propre et sec, et rempli en quantité suffisante pour les diverses analyses. Le biologiste rappellera également au patient de ne pas utiliser de charbon/bismuth, ou de produits laxatifs huileux dont les cristaux et les bulles pourraient ensuite gêner la lecture au microscope, et d éviter de consommer des fibres végétales dans les deux-trois jours précédents, précautions permettant d obtenir un bol fécal de volume réduit, de consistance molle et de constitution homogène. La prise antérieure de médicaments à composition antiparasitaire présente l inconvénient majeur de camoufler les divers éléments parasitaires. Pour les verminoses intestinales, l examen parasitologique des selles ne devient rentable qu une fois les vers adultes installés dans l intestin et capables d émettre des œufs à l extérieur. Dans le cas de l ascaridiose, ce laps de temps peut prendre 2-3 mois à partir de la contamination présumée. Les œufs sont alors recherchés, à l état frais, grâce à une préparation, entre lame et lamelle, d une petite quantité de selles diluée dans un peu de sérum physiologique. Au faible grossissement, à l objectif x 10, il est possible de repérer ces œufs de grande taille. De forme ovalaire, ils mesurent 40 à 50 μm de large sur 60 à 70 μm de long. Au plus fort grossissement, à l objectif x 40, on distingue clairement une double coque brune : une coque interne lisse, épaisse et plutôt jaunâtre, entourée d une structure externe albumineuse, épaisse et mamelonnée, de couleur acajou [12]. L intérieur héberge une masse indifférenciée, encore non embryonnée au moment de la ponte. Il s agit d une cellule germinative granuleuse de couleur jaune (figure 3). À ce stade, les œufs sont facilement reconnaissables. La difficulté réside plutôt dans l identification des spécimens atypiques, dégénérés Figure 2 Radiographie de l abdomen après lavement baryté. L épreuve de transit œso-gastroduodénal permet de voir les vers en négatif avec l intestin rempli de baryte. En cas d hyperinfestation, la principale complication est l occlusion de l intestin grêle par des paquets d ascaris. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, CHU de Rennes. Figure 3 Observation microscopique d œufs typiques, grossissement x400. Les œufs sont bruns mesurant 60 x 45 μm. De présentation classique, ils ont une coque externe mamelonnée, brune. Ils contiennent une masse finement granuleuse qui ne remplit pas toute la cavité de l œuf. Cette masse grossit très rapidement avant de se diviser. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, Faculté de médecine Necker, Paris, J.-F. Pays. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 41

Figure 4 Observations microscopiques d œufs atypiques, grossissement x 400. Lorsqu ils sont non fécondés ou dégénérés, les œufs peuvent avoir une allure atypique et être difficiles à identifier dans les selles. Ils sont volontiers de grande taille, 100-200 μm et n ont ni coque interne ni coque externe facilement identifiables. On devine cependant quelques résidus de mamelons. Ils sont remplis de grosses granulations irrégulières. Ces œufs non fécondés peuvent ainsi prendre n importe quelle forme : celui de gauche ressemble vaguement à un œuf de douve, celui du centre à une forme végétative d amibe et celui à l extrémité droite grossièrement à un œuf de schistosome. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photos du service de parasitologie, Faculté de médecine Necker, Paris, J.-F. Pays et du service de parasitologie-mycologie, CHU de Nancy, M.-F. Biava/B. Fortier. 2.1. Rappels taxonomiques En médecine humaine, Trichuris trichiura constitue l espèce principale de la famille des Trichuridae. Cependant, deux autres espèces, T. vulpis et T. suis, habituelleou non fécondés. Il existe alors une grande variabilité de taille et de forme (figure 4). Habituellement, les femelles d Ascaris lumbricoides sont assez productives puisqu elles émettent en moyenne entre 20 000 et 300 000 œufs/jour, ce qui permet de repérer assez aisément ces derniers à l examen direct des selles. En cas de pauci-parasitisme et de ponte trop faible, les techniques de concentration sont nécessaires afin de mettre en évidence ces éléments dans un volume très réduit, après s être débarrassé au maximum des débris alimentaires. La technique de Kato est ainsi particulièrement adaptée à la recherche des œufs d helminthes. Le MIF concentration et le Ritchie, deux méthodes diphasiques, concentrent efficacement les œufs d ascaris. Il est recommandé d examiner tout le culot. L anatomopathologie met quelquefois en évidence des Figure 5 Section transversale d un ascaris adulte dans une pièce d appendicectomie, coloration HES, grossissement x20. structures parasitaires ascaridiennes. À titre d exemple, à partir d une pièce d exérèse d appendicectomie, il est possible de visualiser l ascaris en coupe transversale. Audessous de la cuticule anhyste se trouve l hypoderme. Les cellules musculaires font saillie dans la cavité coelomique. Le ver est dit «polymyaire». Le tube digestif est complet et conforme à la description morphologique générale des nématodes, ainsi que l appareil génital. Il n y a pas de système circulatoire (figure 5) [13]. La sérologie à la recherche d anticorps anti-ascaris est inconstamment positive au cours de la migration tissulaires des larves, régressant lors de l installation progressive des adultes dans le tube digestif. Des techniques d immunofluorescence sont encore utilisées dans certains centres spécialisés. Les préparations à base d antigène d Ascaris lumbricoides offrent davantage de spécificité que celles à bases d Ascaris suum, l ascaris de porc. Malheureusement, il existe encore trop de réactions croisées avec les autres vers. 1.6. Aspects thérapeutiques Une fois le diagnostic posé, le traitement est aisé, basé sur des molécules antiparasitaires de la famille des benzimidazolés. Ces drogues bloquent la polymérisation des microtubules à partir de la tubuline, et empêchent l absorption du glucose. Des schémas thérapeutiques à base de 2 doses par jour de Fluvermal 100 (flubendazole) en comprimés ou suspension buvable pendant 3 jours, ou une cure unique de Zentel 400 (albendazole), sont tout à fait envisageables (une demi-dose pour l enfant de moins de deux ans est préférable pour l albendazole). Les taux de guérison avec ces posologies atteignent 95 % [14]. En cas de parasitoses tenaces, des traitements prolongés avec cure de rappel à 2 semaines, peuvent s envisager [15]. À noter que le flubendazole est déconseillé chez la femme enceinte, alors que l albendazole est contre-indiqué. D autres produits comme le Combantrin 125 ou l Helminthox (pamoate de pyrantel), à dose unique de 10-12 mg/kg, vont paralyser le ver et représentent surtout l avantage d être utilisables chez la femme enceinte [16]. 1.7. Principes prophylactiques La prophylaxie est en lien direct avec l endiguement du péril féco-oral. Toutes les mesures se rapportant à l amélioration des conditions hygiéno-sanitaires sont à préconiser : lavage des mains, défécation dans les latrines, consommation d eau en bouteille... [2]. 2. La trichocéphalose La trichocéphalose est une parasitose intestinale bénigne liée au péril féco-oral. Il s agit d une heminthose très commune due à un ver rond, Trichuris trichiura. En cas d infestation massive, elle peut provoquer des troubles importants. Le cycle parasitaire est simple et monoxène et le diagnostic essentiellement direct [2]. On visualise quatre sections d un ver rond présentant un important tube digestif. La cuticule est lisse, la couche musculaire de type polymyaire séparée par deux crêtes longitudinales dorsales abritant le tronc nerveux. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, Faculté de médecine Necker, Paris. 42 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

2.5. Abords diagnostiques Le diagnostic biologique est orienté par la numération formule sanguine : une hyper éosinophilie peut être révélée de façon précoce. Elle est surtout visible au moment de l implantation des trichocéphales dans la muqueuse colique. Il y a alors une effraction tissulaire superficielle, engendrant une réaction allergique éosinophile transitoire. Les taux maxima observés restent cependant modérés, aux alentours de 1 000 polynucléaires éosinophiles par mm 3. Si la charge parasitaire est très forte, les repas sanguins des trichocéphales peuvent impacter sur le taux d hémoglobine. Une anémie ferriprive par carence martiale est alors objectivée sur la numération sanguine. Le diagnostic de certitude est posé sur l examen parasitologique des selles qu il faut savoir répéter à 3 jours d intervalle ou plus, car la capacité de ponte est plus modérée que pour les femelles ascaris (en moyenne 10 000 à 30 000 œufs/jour/femelle trichocéphale). Dans ce sens, il est nécessaire de bien homogénéiser le prélèvement avec un abaisse-langue, ou alors de prélever de petites quantités à analyser à différents endroits de la selle. De couleur jaune, les œufs, de taille 60 μm x 20-30 μm, sont repérables au faible grossissement microscopique. Ils ont une double coque épaisse, brune, d allure lisse, et présentent une forme caractéristique en citron, avec deux bouchons muqueux aux extrémités. Ils sont non embryonnés à la ponte hébergeant un magma de cellules germinatives grament parasites respectifs du tube digestif des chiens et des porcs, sont aussi observées dans certains cas humains [17]. 2.2. Cycle parasitaire Le cycle parasitaire de Trichuris trichiura est très simple, un seul hôte étant nécessaire. L individu se contamine en ingérant des œufs embryonnés contenus dans l eau sale, les aliments souillés. Les œufs libèrent des larves dans la lumière intestinale suite à la digestion de la coque au niveau du grêle. Ces larves muent pendant 1 à 3 mois et les adultes s installent finalement dans la muqueuse caecale. Leur caractère hématophage est responsable des manifestations irritatives et inflammatoires [2]. À ce stade, les trichocéphales présentent une allure caractéristique : il s agit de vers ronds de couleur rosée, qui s implantent par dizaine dans la muqueuse colique grâce à leur tête très effilée, en forme de cheveu, alors que l extrémité caudale est renflée. Les femelles sont plus longues que les mâles, mesurant jusqu à 5 cm, et d allure courbée (figure 6). La queue des mâles se termine par le spicule copulateur. Les vers peuvent vivre ainsi 2 à 4 ans. Ils sont alors capables de s interféconder et d émettre des œufs non embryonnés qui sont entraînés vers l extérieur avec les fèces. Trois à quatre semaines sont habituellement nécessaires pour permettre la maturation de ces derniers dans l environnement. Sous nos latitudes tempérées, il faut même parfois 6 à 12 mois pour que les œufs deviennent infestants pour un tiers individu. Ces œufs sont d ailleurs très résistants au froid et aux gelées, pouvant survivre plusieurs années dans le sol [18]. 2.3. Notions épidémiologiques La trichocéphalose est une nématodose très fréquente, surtout en zones subtropicales. La prévalence mondiale est estimée à 1,05 milliard d individus atteints, dont une grande majorité a moins de 14 ans. Jusqu à 90 % des enfants sont porteurs de trichocéphales dans certaines régions du globe. Les formes graves représentent 220 millions de cas avec une mortalité annuelle estimée à 10 000 décès [19]. 2.4. Présentations cliniques Le portage est bien souvent asymptomatique, l expression clinique étant corrélée à la charge parasitaire. Des troubles du transit intestinal sont principalement observés : épisodes diarrhéiques, constipation, flatulences, nausées et vomissements. Au niveau de la fosse iliaque droite, des douleurs diffuses sont accompagnées de météorisme abdominal. Des ténesmes et faux besoins sont également rapportés [20]. Les complications surviennent en cas de parasitisme important, avec un portage estimé à plus de 200 vers/sujet. L action irritative de la succion de sang par le trichocéphale entraîne à terme une asthénie, une perte de poids, voire une anémie (perte de 5 μl de sang/ver/jour environ). Une verminose se manifestant par des troubles nerveux (céphalées, agitations, convulsions) se voit de temps en temps chez le jeune enfant. Des manifestations inflammatoires, telles les appendicites, entérocolites, recto-colites, définissent le syndrome dysentérique trichocéphalique. La trichocéphalose peut parfois prendre un aspect pseudotumoral, avec pseudo-polypes. Des cas de très fortes charges parasitaires peuvent aboutir à des occlusions intestinales. Les prolapsus rectaux sont dus à l hyper irritation des terminaisons nerveuses intestinales et l hyper péristaltisme [21]. Figure 6 Femelle et mâle adulte de trichocéphale. Les adultes de trichocéphales (3-4 cm de long pour le mâle, 5 cm pour la femelle) sont facilement identifiables par le fait que les 2/3 antérieurs du ver soient filiformes alors que la partie postérieure est renflée (diamètre d un millimètre), arquée chez la femelle, large et enroulée en spirale chez le mâle. Les vers présentent une allure en fouet. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, CHU de Lyon. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 43

Figure 7 Observation microscopique d un œuf au grossissement x400. Figure 9 Coupe transversale de trichocéphale dans une pièce de biopsie digestive. L œuf, mesurant en moyenne 55 x 30 μm, est en forme de ballon de rugby avec une coque externe épaisse, d un brun plus ou moins foncé, fermée par deux bouchons muqueux saillants donnant l aspect d un citron. La coque interne est assez épaisse, incolore. L œuf n est pas embryonné à la ponte. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU d Angers. Section d un ver rond avec une cuticule lisse. La structure musculaire est de type holomyaire. Dans le ver, on observe un volumineux tube digestif. Il s agit là de trois sections de l extrémité antérieure d un trichocéphale fixée à la muqueuse digestive car on ne distingue pas les organes génitaux. Dans un même plan, la juxtaposition de ces coupes de diamètres différents permet d identifier le trichocéphale sans ambiguïté. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, CHU de Rennes. nuleuses indifférenciées (figure 7). À noter que cet examen parasitologique des selles n est rentable que s il est réalisé à une date postérieure à plus d un mois après la contamination supposée. Une étude a mis en évidence que la détection d un seul œuf de trichocéphale à l état frais correspond à environ 1 000 œufs/g de selles soit 10 à 20 vers adultes dans l intestin. Ceci explique que le microbiologiste puisse passer à côté du diagnostic avec le seul examen direct, et justifie donc la réalisation de techniques de concentration [22]. Ces méthodes d enrichissement permettent de concentrer dans un très faible volume les éventuels éléments parasitaires dispersés dans la selle. La méthode de Kato est ainsi tout à fait adaptée pour la mise en évidence des œufs d helminthes. D un point de vue pratique, des rectangles Figure 8 Image endoscopique de trichocéphales implantés dans la muqueuse caecale. de cellophane de 2 x 3 cm dont imprégnés d une solution de glycérine dans du ver de malachite à 3 %. Une quantité approximative de 50 mg de selles est étalée sur une lame de verre en couche épaisse et recouverte avec une bande de cette cellophane imprégnée. La lame est alors retournée sur du papier buvard et pressée délicatement, puis placée au chaud pendant au moins 20 minutes (à l étuve ou sur plaque chauffante). La lecture microscopique se fait à l objectif x 10. Les vers adultes sont facilement visibles et prélevables au cours des endoscopies (figure 8). L identification de ces spécimens récupérés au laboratoire de parasitologie permettra un diagnostic de certitude [23]. L examen anatomopathologique est aussi contributif. Les coupes fines de pièces opératoires digestives montrent, dans un même plan, des sections de vers ronds de taille variable suivant la portion du corps observée. La cuticule et l hypoderme sont comparables à celles de tous les nématodes. Les cellules musculaires sont serrées les unes contre les autres et forment un manchon ininterrompu. De ce fait, l animal est dit «holomyaire». Le tube digestif est visible tout le long du corps de l animal contrairement à l appareil génital qu on ne visualise qu à l extrémité postérieure (figure 9). Il est ainsi possible de voir les œufs très caractéristiques dans les utérus gravides des sujets femelles. 2.6. Aspects thérapeutiques Le traitement classique de la trichocéphalose repose sur les molécules benzimidazolées en suivant les mêmes modalités que dans le traitement de l ascaridiose. L efficacité de ces cures est proche de 95 % [14]. Sur cette image, on voit clairement que la partie postérieure est plus longue que l extrémité antérieure que le ver enfonce dans la muqueuse colique pour se nourrir de sang. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU de Toulouse. 3. L oxyurose Les oxyures, ou Enterobius vermicularis, sont des vers ronds à l origine de l oxyurose, une parasitose intestinale tenace, extrêmement fréquente. Cette helminthose strictement humaine 44 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

demeure habituellement bénigne et se rencontre préférentiellement au sein de communautés telles que les écoles, les crèches, les familles... Infection très contagieuse, elle présente la particularité de donner des auto-infestations fréquentes, difficiles à traiter. Cette parasitose est bien connue des médecins généralistes, pédiatres, pharmaciens mais également des mamans qui prennent l habitude d établir le diagnostic elles-mêmes. Sinon, le diagnostic biologique peut s opérer par le traditionnel examen parasitologique des selles, même si la technique du «scotch test» anal reste plus adaptée [2]. 3.1. Rappels taxonomiques Dans la famille des Oxyuridae, il existe plusieurs espèces d oxyures appartenant au genre Enterobius, notamment chez les primates. Cependant, seule l espèce E. vermicularis est retrouvée chez l Homme. Il semble exister une barrière d espèce, sauf peut-être pour E. gregorii [24]. 3.2. Cycle parasitaire Le cycle parasitaire est extrêmement simple. Un seul hôte est nécessaire : on parle alors de cycle monoxène. L Homme se contamine en ingérant des œufs via le péril oro-fécal. Les œufs éclosent dans le tube digestif, la coque étant dissoute dans l estomac, et libèrent des larves qui deviendront adultes en 5 mues. Cette évolution prend entre 2 et 4 semaines. Les adultes s installent au niveau de la lumière iléo-caecale en s insérant en superficie de la muqueuse grâce à leur trois lèvres rétractiles, à l origine de manifestations irritatives et inflammatoires [2]. Les oxyures sont de sexes séparés. Les mâles sont plus petits, mesurant moins d 1 cm, avec une queue courte et tronquée. Les femelles sont plus longues, environ 1 à 1,5 cm avec une extrémité caudale effilée représentant le tiers du corps de l individu (figure 10). Ces vers ronds, blanchâtres avec une vésicule céphalique, peuvent vivre de 12 à 18 mois [25]. Le mâle meurt peu après la fécondation qui s opère grâce à son spicule copulateur, émergeant au niveau du cloaque. Ensuite, la femelle gravide, l utérus rempli d œufs, migre vers la région péri anale à une vitesse de 10-12 cm/heure. En 20 minutes, elle pond environ 10 000 œufs au niveau de la marge anale et meurt peu après. Les œufs deviennent rapidement infestants dans les conditions hygrothermiques ano-rectales. En moins de 6 heures, avec un taux d humidité supérieur à 50 % et une température de l ordre de 21 C, les œufs sont embryonnés. Ces derniers peuvent survivre plusieurs semaines dans le milieu extérieur. Ils sont très volatils et donc directement infestants et peuvent ainsi contaminer un tiers individu ou le même sujet très peu de temps après la ponte [26]. 3.3. Notions épidémiologiques L oxyurose est une nématodose cosmopolite. Les estimations épidémiologiques font état d une prévalence de l ordre d un milliard d individus. Les enfants surtout ceux de moins de 10 ans sont préférentiellement touchés, sans distinction de sexe. Un contexte de contamination familiale doit être recherché à l interrogatoire. De véritables épidémies sont rapportées dans les écoles maternelles, les crèches, les colonies de vacances, ainsi que dans les internats ou certains services hospitaliers (psychiatrie) [27]. Il faut dire que les sources de contamination sont nombreuses : indirectes par l alimentation ou l eau souillée, ou directe par Figure 10 Oxyure adulte femelle au grossissement x40. L oxyure femelle présente une queue pointue mesurant le tiers de la longueur totale. L utérus gravide est distendu par les œufs. Dans les deux sexes, l extrémité antérieure porte une bouche entourée de 3 lèvres rétractiles. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, CHU de Rennes. (auto-)infestation manu portée. Des cas de contamination par inhalation puis ingestion sont également décrits, les œufs étant très volatils [26]. Par ailleurs, il existe une forte prévalence dans les populations VIH positives, plus par les pratiques homosexuelles bucco-anales que dans un contexte de maladie opportuniste. 3.4. Présentations cliniques La symptomatologie s exprime à la phase d état, surtout en cas de forte charge parasitaire. Des troubles digestifs avec selles molles diarrhéiques d allure muqueuse et des douleurs abdominales sont relevés de façon non spécifique. En revanche, le prurit anal vespéral accompagnant la ponte des œufs au niveau de la marge de l anus, est beaucoup plus évocateur pour tout praticien aguerri. Ce signe est retrouvé dans environ 30 % des oxyuroses et s accompagne volontiers de lésions de grattage renouvelées tous les 2 à 4 jours, suivant le rythme de ponte [2]. Il peut y avoir eczématisation de ces lésions. Les complications redoutées sont dues à un parasitisme massif ce qui peut avoir un retentissement digestif (perte de poids) ou nerveux. Une irritabilité ou une agitation (dues à des sécrétions toxiques du parasite) avec céphalées, cauchemars, pincement des ailes du nez, prurit nasal, bruxisme nocturne peuvent impacter, à terme, sur les résultats scolaires de l enfant. Par ailleurs, des localisations inhabituelles sont parfois décrites avec des appendicites, des anites ou vulvo-vaginites voire des migrations ectopiques plus graves faisant suite à une perforation préexistante ou par proximité avec les voies génitales (péritoine, appareil génital féminin, voies urinaires jusqu au rein, foie, rate, poumon...) [28, 29]. 3.5. Abords diagnostiques Le tableau clinique, avec le prurit anal du soir, est très suggestif et aboutit souvent à un traitement antihelminthique de principe. Parfois, la découverte d un ver adulte au niveau de la marge anale ou du linge de l enfant permet d établir un diagnostic de certitude. Une confirmation biologique par le laboratoire de parasitologie se fera sur l identification REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 45

Figure 11 Observation microscopique d une préparation de Kato-Katz montrant des œufs d oxyure au grossissement x400. La coque seule de ces œufs reste visible. Sa double asymétrie associée à l absence d opercule permet le diagnostic d œufs d oxyure. et observé au microscope à la recherche d œufs décrits cidessus. La lecture et les résultats sont rapidement obtenus, sans préparation complémentaire (figure 12). La sensibilité est supérieure à 80 % si l examen est répété trois jours consécutivement. Il est également bon de penser à mener cette recherche chez tous les membres d une fratrie dont l un des membres est atteint [30]. L hémogramme révèle parfois une hyperéosinophilie modérée, très inconstante et transitoire. Évidemment plus invasifs, les examens tels que l endoscopie permettent de voir les nombreux adultes insérés au niveau de la muqueuse iléo-caecale [31]. L examen anatomopathologique permet de déceler entre 1 Figure 12 Observation microscopique d un ruban adhésif prélevé lors d un «scotch test» anal et montrant des œufs d oxyure au grossissement x400. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU d Angers. formelle du ver recueilli. Il s agit essentiellement d oxyures femelles venant pondre sur la marge anale. Elles mesurent volontiers 1 cm voire plus et possèdent une queue longuement effilée. À la loupe binoculaire, la bouche est entourée de trois grosses lèvres cornées, capables de se rétracter dans le corps. Celui-ci est garni de deux crêtes prismatiques, latérales, caractéristiques. Dans l utérus, on peut repérer des œufs embryonnés (figure 10). Néanmoins, le recours au diagnostic biologique traditionnel est parfois nécessaire et peut éventuellement se réaliser via l examen parasitologique des selles sur la première émission du matin. Cependant, cette technique ne constitue pas l examen de choix pour cette parasitose. Macroscopiquement, des vers adultes sont quelquefois visibles dans le pot de recueil des fèces. Sinon, microscopiquement, un état frais ou des techniques de concentration permettent de visualiser les œufs. Pour l examen direct, une goutte de sérum physiologique est déposée sur une lame de verre. Une parcelle de matières fécales est ensuite diluée dans cette gouttelette. Une lamelle est déposée au-dessus. La préparation est regardée entièrement au faible grossissement qu il sera possible d augmenter en cas de besoin. Les œufs d oxyures sont transparents, ovalaires et asymétriques et mesurent environ 30-40 μm sur 60 μm. Le contour est lisse, épais et incolore. À l intérieur, on peut distinguer, au plus fort grossissement, un embryon gyriniforme mobile (figure 11). Cet examen parasitologique des selles, peu sensible (5 à 10 % de sensibilité), ne peut se réaliser qu après les 2 à 4 semaines suivant la primo-infestation, le temps nécessaire aux vers pour pouvoir se reproduire et pondre. Le célèbre «scotch test» anal, ou test de Graham à la cellophane adhésive, représente une alternative tout à fait intéressante pour pallier ce manque de sensibilité. De plus, il est de réalisation relativement aisée pour n importe quel praticien qui prendra néanmoins la précaution de porter des gants, les œufs étant infestants. En pratique, un morceau de ruban adhésif transparent est appliqué fortement sur la marge anale en la déplissant, le matin avant toute toilette ou défécation. Le ruban adhésif est ensuite apposé sur une lame de verre Les œufs mûrs d Enterobius vermicularis sont doublement asymétriques et fermés par une coque unique, épaisse, lisse et incolore. Ils contiennent habituellement un embryon gyriniforme, comme sur cette image. Ils mesurent en moyenne 40-55 μm Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU de Poitiers. Figure 13 Observation microscopique d une coupe d appendice montrant un oxyure adulte en coupe transversale, au grossissement x50. La section du ver est bien ronde. On distingue nettement de l extérieur vers l intérieur une cuticule épaisse portant deux crêtes latérales, des masses musculaires volumineuses peu nombreuses faisant saillie dans la cavité coelomique (musculature de type méromyaire), le tube digestif et l utérus. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, Faculté de médecine Necker, Paris. 46 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

et 8 % de coupes d oxyures sur les pièces d appendicectomie, surtout chez les sujets de moins de 15 ans qui ont présenté des tableaux appendiculaires douloureux d évolution subaiguë ou chronique [32]. La morphologie interne, observable en coupes transversales, est comparable à tous les nématodes en ce qui concerne la cuticule et l hypoderme. En revanche, la présence de deux crêtes latérales d allure triangulaire aux pôles latéraux est très caractéristique. Les cellules musculaires sont aplaties et peu nombreuses. On parle alors d animal «méromyaire» (figure 13). 3.6. Aspects thérapeutiques Le traitement, s il est bien mené, se révèle très efficace. À l heure actuelle, les antiparasitaires benzimidazolés restent les plus utilisés. Une dose unique de Fluvermal 100 (flubendazole), à répéter trois semaines plus tard afin d endiguer les cycles d auto-infestation, est très facile à administrer sous forme de comprimé ou de sirop avec cuillère-mesure pour les enfants. Un demi-comprimé ou un comprimé entier de Zentel 400 (albendazole), à répéter également, offre des résultats très satisfaisants [2]. D autres familles de molécules peuvent être utilisées, au besoin. Le pamoate de pyrantel, distribué dans les spécialités Combantrin ou Helminthox, propose une action curarisante qui va bloquer les transmissions neuromusculaires du ver. La posologie habituelle est de 1 comprimé ou 1 cuillère-mesure par 10 kg de masse corporelle en prise unique, à répéter 2-3 semaines après. Le Povanyl 50 (embonate de pyrvinium), à base de cyanine, bloque l absorption de sucres du ver. Ce médicament se prescrit aussi à la posologie d une dose (un comprimé ou une cuillère-mesure) par tranche de 10 kg de masse corporelle. Des effets indésirables tels que des nausées, vomissements mais surtout la coloration d excréments en rouge pendant 2-3 jours sont volontiers rapportés. 3.7. Principes prophylactiques Comme pour l ascaridiose ou la trichocéphalose, la prophylaxie anti-oxyure passe par la prévention du péril féco-oral. Le lavage des mains, le rinçage des fruits, légumes, crudités, la consommation d eau en bouteille dans les régions en développement, constituent des mesures simples à mettre en place. Par rapport à la particularité du cycle d auto-infestation, d autres précautions sont à prendre comme traiter de façon concomitante tous les membres de la famille, couper les ongles courts pour éviter d héberger des œufs à l extrémité distale de l ongle, porter des pyjamas serrés et fermés pour empêcher le grattage anal nocturne, laver la lingerie et la literie à haute température. Le nettoyage de la chambre doit se faire préférentiellement à l aspirateur, plutôt qu au balai, afin d éviter de remettre en suspension dans l air les œufs d oxyure qui sont très volatils [2]. La figure 14 est une synthèse des cycles parasitaires des trois nématodes à transmission orale. Figure 14 Cycle des nématodoses intestinales à contamination orale. La contamination de l Homme est ici liée à l absorption d œufs présents dans l alimentation, sur des objets ou sur des mains. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 47

4. L ankylostomose L ankylostomose est une parasitose intestinale due, chez l Homme, à deux vers ronds Ancylostoma duodenale et Necator americanus. Elle se rencontre préférentiellement en zones chaudes et humides. L infestation se produit par pénétration transcutanée des larves et se caractérise par l hématophagie des vers adultes. Le cycle parasitaire est complexe présentant une phase de migration larvaire tissulaire laissant place à une phase d état intestinale. Bien que souvent suspecté devant une anémie et une hyper éosinophilie, le diagnostic de certitude de l ankylostomose est essentiellement direct, basé sur l examen parasitologique des selles [2]. 4.1. Rappels taxonomiques Les espèces humaines Ancylostoma duodenale et Necator americanus appartiennent aux Ancylostomidae, une famille de Nématodes qui comprend aussi des espèces canines ou félines capables de passer accidentellement chez l Homme pour donner des tableaux de larva migrans cutanées [33]. 4.2. Cycle parasitaire L être humain se contamine par voie transcutanée, la larve infestante, dite strongyloïde, pénètre activement la peau saine grâce à des sérines protéases capables de détruire le collagène. L Ancylostoma secreted protein, une protéine riche en cystéines, participe à la réaction inflammatoire lors de la pénétration puis disparaît en quelques jours. S initie alors une phase de migration tissulaire des larves d ankylostomes. Cette dernière dure en tout 40 à 50 jours et s accompagne de phénomènes toxico-allergiques, dus à l effraction tissulaire. Après un ultime séjour de 4-5 jours dans les poumons, les larves remontent l arbre bronchique et sont dégluties de façon réflexe, repassant ensuite dans la lumière du tube digestif. Elles évoluent alors en adultes hématophages qui s attachent à la muqueuse jéjuno-duodénale et peuvent vivre ainsi fixés 4 à 5 ans, voire 10 ans pour N. americanus. Les ankylostomes adultes sont des vers ronds, de couleur blanc rosé, avec une extrémité antérieure effilée. Les mâles mesurent moins d un centimètre de long et présentent une queue évasée avec deux spicules copulateurs. Les femelles sont plus longues, surtout pour A. duodenale, mesurant entre 9 et 18 mm. Les ankylostomes «broutent» et font saigner la muqueuse de l hôte grâce à leur bouche armée de capsules avec crochets pour A. duodenalis et de lames tranchantes ventrales pour N. americanus. La phase d état intestinale s accompagne donc d une action spoliatrice et traumatique [34]. Après accouplement, chaque femelle ankylostome peut pondre entre 5 000 et 10 000 œufs/jour (jusqu à 30 000 pour le genre Ancylostoma). Ces derniers sont éliminés non embryonnés par les fèces. Dans le milieu extérieur, dans des conditions environnementales chaudes (température entre 22 et 26 C pour A. duodenale et entre 27 et 30 C pour N. americanus) et humides (plus de 1 000 mm d eau/an) à peine 24 heures sont nécessaires pour la maturation de l œuf et la libération de la larve dite rhabditoïde. À ce stade, les larves peuvent rentrer en hypobiose, sorte de dormance possible sur plusieurs mois avant de passer en strongyloïdes infestantes si jamais les conditions extérieures ne sont pas idoines. Cependant, les larves meurent en quelques semaines si le soleil ou la dessiccation deviennent trop importants. Dans le cas contraire, après des mues qui prennent 5 à 10 jours en conditions favorables, les larves rhabditoïdes se transforment en larves strongyloïdes, de nouveau infestantes pour un tiers individu. Les milieux sablonneux ou les terres grasses et humides, ombragées sont tout particulièrement adaptés à la pérennisation du cycle [16]. 4.3. Notions épidémiologiques L ankylostomose est une helminthose fréquente en zones chaudes et humides. Les études de prévalence font état de chiffres mondiaux de l ordre de 1,3 milliards de cas. La fréquence augmente avec l âge. La prévalence de portage est quasiment de 90-95 % dans certaines régions du globe. Les 10 % de cas graves seraient plutôt observés chez les individus de sexe féminin peut-être à cause des pertes sanguines menstruelles mais aussi par les carences alimentaires et les grossesses. L incidence des décès est estimée à 65 000 morts/an, liées de près ou de loin à l ankylostomose [35]. L espèce Ancylostoma duodenale est plutôt observée en zones tempérées et subtropicales (région méditerranéenne et Moyen-Orient, Asie du Sudest, Chine et Indes, îles du Pacifique et Australie, Amérique du Sud). Necator americanus est volontiers retrouvé entre les deux tropiques, dans les zones plus chaudes (Afrique tropicale, pourtour de la mer des Caraïbes, Amérique du Sud). Des cas de transmission sporadique dans certains microclimats sont aussi relevés (galeries de mines, chantiers de tunnels, briqueteries, plantations d hévéas, rizières ). 4.4. Présentations cliniques La présentation clinique se divise en trois phases distinctes. La première est caractérisée par un phénomène cutané local au point de pénétration de la larve strongyloïde. Des appellations diverses telles que la gourme des mineurs ou la gale de terre sont retrouvées dans le langage populaire. Il s agit d une dermite d inoculation au point de contact qui se manifeste par un érythème maculo-papuleux prurigineux fugace, disparaissant en 3-4 jours. Elle peut laisser place à un nodule ou s eczématiser. Ensuite, les manifestations allergiques correspondent à la phase de migration larvaire à travers les tissus de l hôte. Typiquement, il s agit du syndrome laryngo-trachéo-pulmonaire ou catarrhe des mineurs, visible uniquement en cas de forte parasitémie et souvent absent chez les enfants. Il associe une pseudobronchite avec toux sèche et irritative, dysphonie, plus une dyspnée asthmatiforme, le tout sans infiltrat pulmonaire, ce qui en fait donc un syndrome de Löffler atypique, malgré l hyper éosinophilie. L auscultation pulmonaire est non contributive. La symptomatologie à la phase d état est marquée d abord par des troubles digestifs non spécifiques : douleurs abdominales, transit perturbé avec épisodes diarrhéiques, nausées, régurgitations. Des douleurs épigastriques pseudo-ulcéreuses caractérisent la duodénite ankylostomienne d installation, correspondant à l arrivée des vers adultes dans cette portion intestinale. Ces signes digestifs régressent avec le temps. Seuls subsistent une sensation de pesanteur, des ballonnements intestinaux et une émission de 5-10 selles/jour. À noter que pour une 48 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

bon de préconiser une répétition des examens, espacés de 3 à 7 jours chacun, de façon à augmenter la sensibilité de ces différentes techniques et de s affranchir des limites de détection inhérentes aux périodes d émission intermittente. Historiquement, la technique de flottation de Willis, de réalisation extrêmement simple, était d utilisation fréquente dans les enquêtes épidémiologiques. D un point de vue pratique, les selles tamisées sont diluées dans du sérum hypertonique à 25 % et versées dans un tube à ras bord. Une lamelle de verre est appliquée sur le tube. Quinze minutes après, la lamelle est retirée et appliquée sur une lame pour lecture microscopique, les œufs d ankylostomes s étant déposés dessus. L endoscopie digestive permet de visualiser les vers adultes in situ, au niveau du duodéo-jéjunum. L extraction de l un d eux au décours de l examen rend le diagnostic d escharge parasitaire inférieure à 25 vers/individu, ces signes sont totalement absents. À l inverse, au-delà de 500 vers, des complications apparaissent et une anémie ferriprive inhérente au régime alimentaire de l ankylostome, se met en place [2]. Chaque N. americanus consomme environ 30 μl de sang/jour. Ce volume est dix fois plus important pour A. duodenale (entre 0,15 et 0,5 ml par jour). Des hémolysines de la salive à propriétés anticoagulantes (inhibition des facteurs VII et X) sont particulièrement impliquées dans les pertes de sang au niveau de la muqueuse digestive. À terme, ces carences peuvent impacter sur la croissance de l enfant, et provoquer des troubles mentaux (aboulie, dépression, amnésie, ). Dans les formes les plus avancées, cela peut aller jusqu à un état cachectique avec syndrome neuro-anémique. La symptomatologie de cette phase d état, nommée parfois anémie des mineurs ou des tunnels, est à rapprocher de ce qu on appelait autrefois la «chlorose égyptienne» [36]. 4.5. Abords diagnostiques Une orientation diagnostique est prise devant la numération formule sanguine. L hyper éosinophilie augmente à partir du 8 e jour d infestation, pour atteindre un plateau en 2-3 mois (à ce moment-là, les polynucléaires éosinophiles peuvent atteindre 80 % de la formule leucocytaire) puis diminue progressivement en un an. L éosinophilie n est pas modifiée par une ré-infestation ultérieure. L anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative. Le taux d hémoglobine est directement corrélé à la charge parasitaire. Elle s installe progressivement et reste assez longtemps bien tolérée. Les déficits protéiques témoignent de l état carentiel global. Le diagnostic biologique de certitude se pose grâce à l examen parasitologique des selles rentable au moins 4-5 semaines après la contamination présumée. Des précisions épidémio-cliniques doivent être spécifiées avec rigueur afin de faciliter le travail du biologiste, en l orientant dans sa recherche. Il faut parfois savoir répéter l examen parasitologique des selles devant la négativité des premières tentatives et il est nécessaire de le pratiquer immédiatement après l émission des fèces (délai inférieur à 3 h), de façon à éviter l évolution des œufs vers des stades plus avancés qui nuisent à la bonne identification parasitaire. Les œufs sont ovoïdes, de grande taille, mesurant 40 μm sur 60-70 μm. Ils ont une coque externe lisse et mince, les pôles sont légèrement aplatis. La masse intérieure est foncée, segmentée mais non embryonnée à la ponte, les tissus n étant pas différenciés. On distingue un amas de blastomères au nombre de 4 pour A. duodenale, de 8 pour N. americanus (figure 15). À noter que si l examen parasitologique des selles n est pas réalisé rapidement, ces constatations n ont plus de valeur diagnostique. En effet, l œuf poursuit sa maturation naturelle pouvant même libérer une larve rhabditoïde dans des conditions de température et d humidité adéquates. C est d ailleurs cette propriété qui est recherchée lors de la mise en place de coproculture sur papier buvard in vitro. Microscopiquement, après un long pharynx caractéristique, la larve présente un double renflement œsophagien, un premier allongé, un second piriforme. Lors de l examen parasitologique standard des selles, des techniques de concentration sont nécessaires en cas de faible parasitémie (figure 16). Il est également A Figure 15 A. Observation microscopique d un œuf d Ancylostoma duodenale, grossissement x400. B. Observation microscopique d un œuf de Necator americanus, grossissement x400. L œuf d Ancylostoma duodenale est ovalaire avec de larges extrémités arrondies et incolore, transparent. Il se caractérise par une coque lisse unique, très mince comme tracée à la plume. Il contient à la ponte quatre blastomères n occupant pas la totalité de l œuf. L œuf de Necator americanus est très ressemblant mais contient à la ponte 8 blastomères qui n emplissent pas entièrement l espace libre. Le nombre de blastomères n a cependant de significativité que si l examen est réalisé sitôt après l émission des selles. Clichés du CD-ROM Anofel 4, 2010 A. Photo du service de parasitologie de la Faculté de médecine Necker, J.-F. Pays B. Photo du service de parasitologie-mycologie, CHU d Angers, M. Pihet. Figure 16 Observation microscopique d un œuf d ankylostomidés avec la technique de Kato-Katz, grossissement x400. L œuf est à paroi lisse, incolore et contient plusieurs blastomères. La recherche des œufs par cette technique doit être faite dans l heure qui suit la préparation des lames, car ceux-ci ont tendance à s éclaircir rapidement puis à disparaître. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU d Angers, M. Pihet. B REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 49

Figure 17 Section sagittale d un ankylostome adulte inséré dans la muqueuse duodénale, coloration HES, grossissement x50. eaux stagnantes sont drainées et les eaux usées doivent être évacuées. Dans certaines régions, des traitements de masse par dose unique sont proposés en guise de prophylaxie individuelle [38]. 5. L anguillulose La capsule buccale de cet ankylostome est inclinée vers la face dorsale et cernée de deux paires de crochets ventraux colorés en jaune à l image. Elle contient un petit morceau de muqueuse intestinale aspirée par succion. Les microhémorragies provoquées par les ankylostomes finissent par entraîner une anémie qui peut être importante. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologie, Faculté de médecine Necker, Paris, J.-F. Pays. pèce certain, une fois l individu transmis au laboratoire de parasitologie pour identification [31]. Les œufs peuvent être vus directement dans le liquide de tubage, dans les traînées de mucus. L examen anatomopathologique à partir d une biopsie digestive montre une muqueuse œdématiée et hématique, avec un infiltrat inflammatoire de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. On distingue les ankylostomes insérés dans la muqueuse, facilement reconnaissables grâce à leurs puissantes pièces buccales (figure 17). 4.6. Aspects thérapeutiques Le traitement sur trois jours à base de Fluvermal 100 (flubendazole) en deux prises quotidiennes semble être efficace à 90-95 %. Le Zentel 400 (albendazole) en prise unique éradique la parasitose dans 70 à 95 % des essais menés (une demi-dose est suggérée chez l enfant de moins de deux ans) [14]. Les taux de réussite passent à 100 % si la dose de 400 mg est répétée trois jours de suite. Le pamoate de pyrantel est utilisable chez la femme enceinte, distribuée dans une spécialité appelée Combantrin 125. Avec des doses de 10-12 mg/kg/j sur 3 jours, l efficacité est proche de 95 %. Il est même possible de doubler la dose en cas d infestation sévère. Au sein de cet arsenal thérapeutique, l ivermectine semble peu efficace. Des contrôles parasitologiques à un mois et à un an du traitement sont indispensables en raison de l hypobiose larvaire possible [37]. 4.7. Principes prophylactiques La prophylaxie vise à interrompre le cycle en empêchant l émission et la dispersion d œufs d ankylostomes dans le milieu extérieur. Pour ce faire, la construction de latrines a été une étape importante, tout comme l arrêt de l utilisation d engrais d origine humaine. En zones chaudes, les L anguillulose ou strongyloïdose humaine est une helminthose intestinale pérenne due à un ver rond Strongyloides stercoralis ou plus rarement S. fulleborni. Pathologie parasitaire très fréquente en zone tropicales et subtropicales, son mode de contamination est la voie transcutanée. Le cycle, bien que monoxène, est extrêmement complexe : il peut être interne ou externe, court ou long. L anguillulose, fréquemment asymptomatique, est potentiellement grave chez les patients immunodéprimés d où l importance de faire une recherche systématique chez les patients ayant séjourné en zone d endémie. Le diagnostic biologique ne se porte bien souvent que via des techniques spécialisées comme le test d extraction de Baermann [2]. 5.1. Rappels taxonomiques Les anguillules sont des vers ronds de la famille des Strongyloïdidae. Deux espèces majeures sont rencontrées en pathologie humaine : principalement Strongyloides stercoralis, retrouvée également chez les grands singes, le chat, le renard ou le chien, et Strongyloides fulleborni plutôt parasite habituel des primates non humains. Le nom de genre Strongyloïdes, dont l origine est rattachée au grec ancien, «strongulos» signifie «rond», et le terme «stercoris» veut dire «excrément» en latin. 5.2. Cycle parasitaire Les anguillules adultes femelles vivent implantés dans la muqueuse duodéno-jéjunale. Vers ronds de couleur blanchâtre, elles mesurent 2-3 mm sur 35-40 μm, et leur tube digestif présente un renflement oesophagien unique. Chez l Homme, les femelles ovipares sont dites parthénogénétiques, c est-à-dire capables d émettre des œufs sans fécondation préalable. La production journalière individuelle est de l ordre de 20 à 50 œufs, qui éclosent rapidement dans la lumière intestinale et donnent des larves rhabditoïdes. À partir de ce point, différentes évolutions de cycle sont envisageables [2]. - En premier lieu, peut exister une phase d auto-infestation interne. Observée surtout en cas de constipation chronique, de prise de médicaments qui ralentissent le transit, de diverticulose, d état sub occlusif, de mégacôlon, les larves deviennent directement strongyloïdes dans l intestin donc capables de ré-infester le même individu. Elles sont transportées dans la circulation sanguine jusqu aux alvéoles pulmonaires puis à la trachée où elles sont dégluties et repassent dans le tube digestif. - Autrement, les larves rhabditoïdes sont émises vers l extérieur, via les fèces. Là, deux schémas sont possibles en fonction des conditions environnementales. Si celles-ci sont optimales avec une humidité supérieure à 60 % et des températures au-delà de 20 C, le cycle externe long sexué se met en place : les larves évoluent en 2 à 5 jours en adultes libres stercoraux mâles et femelles qui sont aptes à s interféconder. Les œufs qui en résultent deviennent à leur 50 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

tour des larves rhabditoïdes puis strongyloïdes. Ce stade est alors potentiellement infestant pour un tiers individu, puisque les larves sont capables de traverser la peau saine. En cas de température faible, inférieure à 20 C et d index d hygrométrie modéré, un cycle externe court shunte la voie longue sexuée. Les larves rhabditoïdes emprunte un cheminement asexué qui les transforme directement en larves strongyloïdes infestantes en moins de 36 heures [39]. 5.3. Notions épidémiologiques L anguillulose est avant tout une nématodose des pays tropicaux. Elle est surtout décrite en Amérique du Sud (avec, selon les études, des taux de prévalence de l ordre de 20 % au Panama et au Surinam, 16 % en Colombie et au Costa Rica, 13 % au Brésil, 8 % en Argentine), en Afrique tropicale et dans la vallée du Nil (48 % des échantillons de selles positifs en Centrafrique, 33 % au Nigeria, 26 % au Congo, 15 % en Côte d Ivoire), en Asie du Sudest (9,6 % au Japon) [40]. En Europe, il existe quelques cas d anguilluloses autochtones notamment dans les pays de l Est autour du Danube mais aussi sur les pourtours de l Èbre, du Pô, du Guadalquivir [41]. En France métropolitaine, les cas d anguillulose sont surtout originaires des DOM-TOM (Guyane où les taux de prévalence sont estimés par certaines études aux alentours de 23,6 %, Réunion, Antilles) mais il existe de rares cas autochtones en métropole avec des anguilluloses décrites autour de la Garonne et en Midi-Pyrénées dans les années 2000 [42]. Les études de prévalence mondiale font état de chiffres de l ordre de 50 millions d individus porteurs du parasite. Néanmoins, ces données sont à prendre avec précaution car les méthodes d analyse et de recherche ne sont pas toujours adaptées à la détection des anguillules. 5.4. Présentations cliniques L expression clinique de l anguillulose s articule en trois axes. Le premier regroupe les symptômes de la phase de pénétration, essentiellement des phénomènes locaux cutanés. Une éruption papuleuse fugace au point de pénétration fait place à une réaction allergique avec prurit et urticaire transitoire. Ensuite, pendant la phase de migration larvaire, des manifestations toxi-allergiques à tropisme cutané ou pulmonaire sont principalement notées. Le célèbre larva currens à localisations périnéale et lombaire préférentielles est une dermatite linéaire rampante fugace, irrégulière. On observe des sillons d une dizaine de centimètres qui se déplacent rapidement et évoluent en plaque érythématoprurigineuses. Au niveau pulmonaire, le syndrome de Löffler doit être recherché. Il correspond à une association triple de toux sèche irritative avec crises asthmatiformes et sibilances, plus un infiltrat pulmonaire labile, plus une hyperéosinophilie [43]. Enfin, à la phase d état, 3 à 4 semaines après la contamination, on assiste essentiellement à des phénomènes inflammatoires digestifs avec des troubles du transit plus ou moins douloureux. Cette expression clinique est assez rythmée, s étalant sur 3-4 jours puis réapparaissant trois semaines plus tard. Cette particularité suit le rythme des auto-infestations endogènes. Ainsi, des alternances d épisodes diarrhéiques et de constipation sont relevées dans 16 à 35 % des cas. Des douleurs hypocondriaques droites et épigastriques pseudo- ulcéreuses sont notées chez 35-50 % des patients atteints d anguillulose. Les complications digestives sont à type de rectorragie, anorectite, violentes douleurs abdominales pseudo-pancréatiques, iléus paralytique, syndrome hépato biliaire par diminution de l écoulement biliaire, malabsorption. Cependant, dans 15 à 50 % des cas, cette parasitose demeure totalement asymptomatique. Il s agit en réalité d une helminthose d accumulation dont l expression clinique s accroît avec le niveau d exposition du patient, donc en corrélation avec son âge et les conditions hygiéno-sanitaires de son habitat [2]. À côté de ces présentations cliniques en général assez bien tolérées chez l immunocompétent, l anguillulose peut prendre une orientation extrêmement préjudiciable chez le patient immunodéprimé. On parle alors d anguillulose maligne ou pernicieuse qui correspond à un emballement du cycle d auto-infestation endogène chez des personnes dont le système immunitaire est inapte à maîtriser l infestation. L hyper-infestation et la dissémination sont particulièrement impressionnantes en cas de co-infection par le virus HTLV-1, lors des immunosuppressions médicamenteuses par chimiothérapies ou corticoïdes encadrant les greffes, les transplantations, les traitements de maladies cancéreuses mais aussi en cas de terrain débilité associé tel que la malnutrition/cachexie, l alcoolisme puis la cirrhose, les maladies auto-immunes. Cliniquement, des diarrhées profuses, une détresse respiratoire et une méningo-encéphalite sont les signes les plus courants et aboutissent à une issue dramatique dans plus d un cas sur deux [44]. La coagulation intra-vasculaire disséminée, le syndrome d activation macrophagique, la cytolyse hépatique, les surinfections bactériennes (germes véhiculés par les larves en migration) participent à ce pronostic très sombre [44]. 5.5. Abords diagnostiques D un point de vue diagnostique, une hyperéosinophilie sans corrélation avec la présentation clinique est habituellement repérée sur la numération formule sanguine, avec des taux de polynucléaires éosinophiles approchant les 50 % du nombre de leucocytes totaux. Elle est ondulante, anarchique et peut survenir plusieurs années après le retour de zones d endémie. Cette hyperéosinophilie en dents de scie correspond aux phases de ré-infestations répétées via le cycle endogène et devient maximale aux alentours de la 7 e semaine de (ré-)infestation. Une augmentation des IgE totales est liée aux phénomènes allergiques de la phase de migration larvaire [42, 45]. L imagerie médicale est peu spécifique. Il est décrit classiquement un épaississement de la paroi intestinale qui apparaît œdémateuse. La distance inter-anse est augmentée et il y a une perte du plissement. Un recueil de selles est indispensable pour poser le diagnostic parasitologique. Le pot de collecte doit être suffisamment rempli pour pouvoir effectuer toutes les analyses (environ la moitié du pot, soit deux noix) et il est nécessaire d acheminer rapidement le prélèvement au laboratoire au risque de voir les différents éléments parasitaires disparaître. L examen parasitologique des selles standard est souvent non contributif, même si l aspect macroscopique pâteux ou semi-liquide est classiquement décrit en cas d anguillulose, ou si des cristaux de Charcot-Leyden témoignant de la REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 51

Figure 18 A. Montages pour la recherche d anguillules par la technique de Baermann et B. par la technique de coproculture parasitaire. A Le test de Baermann est basé sur la propriété d hydro-thermotropisme des larves rhabditoïdes d anguillules. Concrètement, un échantillon de selles fraîches est placé dans un tamis chinois. Ce dernier repose sur les rebords d un entonnoir en verre fermé à l extrémité par un clamping. De l eau tiède est ajoutée dans l entonnoir jusqu à atteindre un niveau qui affleure à la limite inférieure de la selle. Dans les heures qui suivent, les anguillules passent dans l eau qui est collectée après avoir déclampé le montage. Le liquide est centrifugé puis le culot est lu immédiatement au microscope à faible grossissement. La coproculture parasitaire mime in vitro les conditions environnementales propices au développement du cycle externe de l anguillule. L échantillon de selles est étalé sur du papier buvard, en milieu humide et placé à l étuve à 25 C. Les larves d anguillules peuvent ainsi évoluer et passer à divers stades parasitaires. Après 5 et 10 jours de culture, on récupère de l eau en périphérie du montage. On centrifuge délicatement et on lit le culot au microscope. Photos personnelles. réaction éosinophile sont repérés en microscopie. Pour remédier à cette insuffisance, des techniques d exploration spécifiques doivent être mises en place. La recherche de larves rhabditoïdes est optimisée avec le test de Baermann, pratiqué sur des selles fraîches, au minimum 1 mois après la date de contamination présumée. Pratiquement, une noix de selles est protégée au sein d une gaze, laquelle est placée dans une passoire conique de type tamis chinois. Cette dernière est posée sur un entonnoir fermé par un robinet. Le montage est immergé dans de l eau tiède qui affleure à la surface de la selle (figure 18A). En quelques heures, les larves vont passer dans le liquide par hydrothermotropisme. Ce dernier est recueilli par ouverture du B robinet après au moins 3 heures, puis centrifugé à vitesse réduite, 1 500 tours/min pendant 5 minutes. Le culot est observé au faible grossissement microscopique. Des larves rhabditoïdes mobiles sont facilement repérables sur la préparation. Elles mesurent 200 à 300 μm de long sur 15 μm de large. Elles présentent un stylet buccal court avec un double renflement œsophagien, un bulbe antérieur allongé, un postérieur piriforme. L extrémité caudale est longue et modérément effilée. L ébauche génitale est un espace clair, à la face antérieure de l extrémité postérieure (figure 19). Le niveau de sensibilité de l examen est de l ordre de 30 % si pratiqué isolément, et grimpe à 50 % si fait trois fois espacées de quelques jours. Le taux de détection passe même à 90-100 % au bout de sept tests de Baermann consécutifs [46]. Le risque de confusion avec certaines structures végétales existe. Une alternative à la technique de Baermann est la coproculture parasitaire d Harada-Mori. Deux à trois lames de verre sont accolées et enrobées dans du papier filtre ou buvard. Des selles, en pâtes molles, sont étalées sur une des faces de la préparation. Le tout est immergé dans une boîte de Petri, l eau tiède affleurant aux bords supérieurs du montage. La boîte est placée à l étuve à 25 C pendant une dizaine de jours (figure 18B). À temps réguliers, en général à J5 et J10, de l eau est récupérée en bordure de la préparation, puis centrifugée et le culot est observé à l objectif x10. Il est possible de distinguer plusieurs stades parasitaires dans ces coprocultures, notamment des adultes stercoraux et des larves strongyloïdes. Ces dernières mesurent 500 à 600 μm. Elles n ont qu un seul renflement œsophagien faisant quasiment la moitié du corps et l extrémité terminale paraît tronquée, bifide. La larve perd sa gaine lorsqu elle devient infestante (figure 20). La coproculture, qui reproduit le cycle parasitaire externe in vitro, est très performante, affichant une sensibilité de 96 %. Elle présente aussi l avantage de ne nécessiter qu une faible fraction de selles et de pouvoir se pratiquer même si l échantillon est liquide. À noter que le Figure 19 Larve rhabditoïde d anguillule, grossissement x400. Figure 20 Larve strongyloïde d anguillule, grossissement x400. Très mobile, la larve rhabditoïde ci-dessus mesure 284 x 15 μm. Elle se caractérise par un stylet buccal court, un double renflement œsophagien dont le premier est allongé et le second en forme de poire. La queue est longue et effilée. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU de Nantes, P. Le Pape. La larve strongyloïde est plus grande que la rhabditoïde, mesurant 500 à 600 μm de long. Elle n arbore qu un seul renflement œsophagien, très long. La queue est tronquée à présentation bifide. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU de Lyon. 52 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440

risque de transmission est très élevé à ce stade évolutif. Le port de gants s impose tout particulièrement chez le personnel de laboratoire qui manipule les coprocultures parasitaires [46]. L aspiration du liquide duodénal permet parfois d obtenir des femelles adultes anguillules. Elles mesurent moins de 3 mm de long. Au niveau de la bouche, deux petites lèvres accèdent directement à un œsophage cylindrique qui se poursuit dans l intestin puis se termine par un anus situé dans la base de la queue. La vulve se trouve au tiers postérieur du corps. L utérus peut contenir 5 à 9 œufs embryonnés, verdâtres, longs de 50-60 μm, larges de 30-35 μm. La queue est conique avec une extrémité arrondie, un peu dilatée. L examen anatomo-pathologique des pièces biopsiques montre des lésions inflammatoires avec adénites mésentériques et ulcérations hémorragiques. Parfois, on a la chance de voir le ver dans la coupe histologique (figure 21) [31]. 5.6. Aspects thérapeutiques Au sein de la famille des lactones macrocycliques, l avènement de l ivermectine, produit d origine vétérinaire, a révolutionné la prise en charge thérapeutique de l anguil- Figure 21 Observation microscopique d une coupe anatomopathologique de biopsie duodénale avec anguillule, grossissement x400. Au fond d une crypte duodénale, on observe des sections longitudinales d un ver. On évoque ici une femelle parthénogénétique de Strongyloïdes stercoralis. En haut à droite de l image, on note la présence d une section transversale permettant de voir le tube digestif du ver. Cliché du CD-ROM Anofel 4, 2010 photo du service de parasitologiemycologie, CHU de Montpellier, D. Basset. Figure 22 Cycle des nématodoses intestinales à contamination transcutanée. La contamination de l Homme est ici liée à la pénétration transcutanée de larves à l occasion d un contact de la peau avec un sol chaud et humide dans lequel les parasites ont effectué une étape de leur développement. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2012 - N 440 // 53

lulose. Selon les études, des taux d efficacité s étalant de 83 à 100 % ont été observés avec des doses uniques de 200 μg/kg d ivermectine en comprimés (Stromectol 3 ). Une seconde cure est possible à 15 jours du traitement initial. En cas de forte présomption clinique, un traitement probabiliste instauré d emblée est possible. Des thérapies prolongées sont envisageables en cas de formes graves [47]. Si l ivermectine est indisponible, l utilisation de l albendazole (Zentel 400 ) à la dose de 2 comprimés/jour pendant 3 jours constitue une alternative intéressante avec une efficacité satisfaisante de l ordre de 80 %. Là encore, une seconde cure à une semaine de distance est envisageable [48]. La pratique d un examen de contrôle est vivement encouragée un mois plus tard pour objectiver la guérison. Le bilan comprend alors un examen clinique, une NFS et un examen parasitologique standard des selles avec extraction de Baermann. 5.7. Principes prophylactiques Comme pour l ankylostomose, la prophylaxie est à la fois individuelle et collective. Pour cette dernière, l endiguement du péril fécal constitue un enjeu majeur d éradication de la transmission de la parasitose. La construction de latrines et l incitation à l usage de celles-ci permet d éviter la dissémination de larves rhabditoïdes dans l environnement. D un point de vue individuel, la prévention passe par le port de chaussures fermées dans les zones sablonneuses, humides, marécageuses. Malgré tout, en cas de suspicion de contamination, un lavage énergique de la peau au jet d eau doit être pratiqué rapidement [2, 40]. La figure 22 est une synthèse des cycles parasitaires des deux nématodes à transmission transcutanée. Déclaration d intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Hall A, Anwar KS, Tomkins A, Rahman L. 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