TEP-TDM à la fluorodopa et au FDG pour l exploration des tumeurs endocrines digestives et des phéochromocytomes F. Montravers, K. Kerrou, D. Grahek, F. Gutman, V. Huchet, J.N. Talbot Service de Médecine Nucléaire Hôpital Tenon, PARIS
Les tumeurs endocrines ne fixent en principe pas le FDG lorsqu elles sont bien différenciées (sans atypies nucléaires, faible nombre de mitoses, faible expression du Ki-67)
Les tumeurs endocrines bien différenciées ont la capacité de - capter, - décarboxyler - et stocker dans des granules de sécrétion l acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA). [F-18] fluorodopa
Distribution physiologique du FDG et de la F- DOPA FDG F-DOPA noyaux gris centraux cérébraux vésicule biliaire pancréas duodenum voies urinaires
tumeurs endocrines digestives
ref Tumeur Effectif TEP - F DOPA Comparateur TEP FDG Comparateur SRS 1 Carcinoïdes digestifs 17 pts 92 lésions Se = 65% Sp > 90% Modif théra : 31% Se = 29% Sp > 90% Se = 57% Sp > 90% 2 18 carcinoïdes + 3 gastrinomes 1 glucagonome 1 somatostatinome 23 pts 57 lésions 81 sites négatifs Se (site) = 85% Sp (site) = 96% Ex = 92% Se = 59% Sp = 99% Ex = 83% 3 19 carcinoïdes 14 non carcinoïdes 33 examens Carcinoïde : Se = 14/15 (93%) Ex = 17/19 (89%) Non carcinoïde : Se = 3/12 (25%) Ex = 5/14 (36%) 1. S. Hoegerle et al. Radiology 2001; 220:373-380. 2. A. Becherer et al. J Nucl Med 2004 ; 45 : 1161-1167. 3. F. Montravers et al. J Nucl Med 2006 ; 47 : 1455-1462 Carcinoïde : Se = 13/16 (81%) Ex = 15/19 (79%) Non carcinoïde : Se = 9/12 (75%) Ex = 10/14 (71%)
tumeurs carcinoïdes grêle bien différencié
Réélévation de la concentration circulante de sérotonine faisant suspecter une nouvelle récidive de tumeur carcinoïde du grêle, après résection chirurgicale considérée comme complète de lésions péritonéales TEP-FDG TEP-fluoroDOPA 3D ant In-pentetreotide
Nouvelle exploration TEP F DOPA en novembre 2004, chez une patiente asymptomatique, sans traitement, concentration circulante de sérotonine stable (1000 ng/ml ; normale < 200) Mars 2002 Nov 2004
Femme, 68 ans, opérée d un adénocarcinome de l endomètre Lors de l examen histologique systématique après hystérectomie totale, découverte de 3 petits nodules ovariens (deux à droite et un à gauche) correspondant à des lésions endocrines bien différenciées sans rupture capsulaire TDM abdominopelvien sans anomalie
TEP FDG négative Hôpital TENON
F-DOPA TEP 1h p.i. Primitif : carcinoïde du grêle TEMP pentétréotide négatif à 4h Discret foyer à 24h
F-DOPA TEP Evaluation d une récidive péritonéale et hépatique de tumeur carcinoïde après chimiothérapie et interféron Persistance de multiples lésions TEMP pentétréotide
Persistance d un syndrome carcinoïde après exérèse d une tumeur carcinoïde de l iléon SRS - et TEP F-DOPA - Chirurgie exploratrice 3 semaines plus tard RAS à l examen du grêle mais hypotension à la palpation de la dernière anse grêle Résection systématique de 20 cm d iléon de part et d autre de la zone de résection précédente : T carcinoïde de 3 mm
Autres tumeurs endocrines digestives
TEP F-DOPA VP SRS VP Bilan d extension d un carcinome endocrine pancréatique bien différencié
TEP FDG VP
Examen demandé après résection d un carcinome endocrine bien différencié de la racine du mésentère pour bilan d extension et recherche du primitif TEP-FDOPA - (et SRS -) TEP-FDG + : foyer de la tête du pancréas Écho endoscopie : nodule de la tête du pancréas Décision : DPC après 2 cures de streptozotocine
Bilan d extension, avant transplantation hépatique, pour tumeur endocrine bien différenciée du pancréas avec atteinte hépatique massive TEP F-DOPA FN TEP FDG VP et SRS VP
TEMP pentétréotide TEP FDG TEP F-DOPA IRM Recherche de primitif et bilan d extension après résection de métastases hépatiques d une tumeur endocrine bien différenciée Primitif: tumeur bien différenciée de la queue du pancréas
Dans notre expérience, TEP FDOPA non performante pour la localisation des insulinomes de l adulte alors que la technique a été montrée comme très performante pour réaliser le diagnostic différentiel entre lésion focale et atteinte diffuse en cas d hyperinsulinisme néonatal. Ribeiro MJ, et al. J Nucl Med 2005; 46 : 560-566.
Hyperinsulinisme néonatal. Lésion focale de la tête du pancréas, unique, confirmée lors de la chirurgie
Phéochromocytomes Taux de détection pré-opératoire des tumeurs supracentimétriques : 90% pour mibg - I123 ; 25% pour SRS (Van der Harst, 2001) En TEP Hydroxyéphédrine, épinéphrine, phényléphrine marqués par le carbone-11 (demi - vie : 20 minutes) FDG, fluoro - DOPA, fluoro - dopamine
ref Effectif 1 14 pts 17 lésions 25 sites négatifs 2 29 pts 12 bénins 17 malins 3 4 TEP - F DOPA Se = 100% Sp = 100% Ex = 100% TEP F-F dopamine 16 pts 16 pts VP 90 lésions VP et mibg FN 5 pts métastatiques (agressivité ++) 1. Hoegerle et al. Radiology 2002; 222 ; 507-512. 2. Shulkin et al. Radiology 2002 ; 212 : 35-41. Lésions mibg + et nombreuses lésions supplémentaires TEP FDG Se = 7/12 Se = 15/17 Détection de lésions mibg- et dopamine - mibg mibg I - 123 Se = 71% Sp = 100% Ex = 89% mibg I - 131 Se = 10/12 Se = 15/17 4 FN tous FDG + mibg I - 131 9 VP - 7 FN 10 lésions mibg VP et F-dopamine FN mibg I - 123 5 VP (niveau patient) 3. Ilias et al. Hypertension 2001 ; 38 : 6-8 4. Mamede et al. Nucl Med Commun 2006 ; 27 : 31-36
Persistance d une augmentation de la concentration circulante des catécholamines après exérèse d une récidive médiastinale de phéochromocytome malin TEP F-DOPA Images planaires corps entier mibg I-123 tomoscintigraphies
Mamede et al. Nucl Med Commun, 2006
CONCLUSION -Pour les tumeurs endocrines digestives, performance de la TEP-FDOPA excellente en cas de tumeur carcinoïde du grêle, inférieure à celle de la SRS pour les tumeurs non carcinoïdes (au niveau patient) - TEP-FDG : toujours négative en cas de tumeur carcinoïde du grêle, souvent positive dans les tumeurs non carcinoïdes bien différenciées (possible facteur pronostic indépendant) - perspective en TEP : comparaison des performances de la TEP FDOPA et de la TEP utilisant des récepteurs de la somatostatine marqués par émetteurs de positons - phéochromocytome : stratégie proposée = 1 - scintigraphie à la mibg- (I-123), 2 - TEP FDOPA et 3 -TEP FDG (+/- SRS).