L outil PATHOS Formation 2014 Capacité de Gériatrie Dr S. Hermabessière
Pourquoi un codage? Inégalités de pratiques et de lourdeur en soins des structures : adaptation des moyens aux besoins Valorisation des soins au sein de la structure Données épidémiologiques Guide de formation PATHOS - Formation nationale 2014 2
Personnes concernées? Patients : - vivant en structure EHPAD USLD - âgés de plus de 60 ans - bénéficiant de soins sur place y compris par HAD Guide de formation PATHOS - Formation nationale 2014 3
Guide de formation élaboré par les auteurs du «MODÈLE PATHOS» M. J.M. DUCOUDRAY Dr Y. EON Dr R. LEROUX Dr E.ODINET-RAULIN Dr P. PRÉVOST Dr C. REA Dr J-M. VETEL ~ Mise à jour 2014 Illustrations M. V. DUMARD 4
Principes du modèle PATHOS 5
PATHOS Outil de coupe transversale PATHOS fait la photographie des pathologies d un patient et des soins requis un jour donné PATHOS évalue les soins requis pour tous les «États pathologiques» présentés par un patient un jour donné. 6
«Soins requis» UTILE : fait référence aux recommandations professionnelles (HAS, sociétés savantes, littérature, ). FAISABLE et ACCEPTÉ : fait référence à l état de santé du patient, l antériorité du soin, la polypathologie, la qualité de vie, l avis du patient, l éthique, le service rendu à la personne, la persévérance raisonnable, VOULU aussi par le médecin traitant du résident, prescripteur des bilans et des soins pour son patient. Pas forcément ce qui est fait aujourd hui 7
Un thésaurus de 50 états pathologiques 8
Qu est-ce qu un état pathologique? Toute expression d un dysfonctionnement : symptôme, diagnostic précis, syndrome général. Classés en 10 grands domaines 9
États pathologiques Certains très généraux ex. : syndromes digestifs hauts, syndromes infectieux. D autres beaucoup plus précis ex. : escarre, embolie pulmonaire. 10
Pas d utilisation de la classification CIM 10 : l objectif de PATHOS n est pas épidémiologique Objectif : contribuer à la description de la population et de ses besoins en soins Un thésaurus simple est suffisant compte tenu de l objectif fixé 11
Les 50 états pathologiques recouvrent la totalité des situations rencontrées en limitant à 1,5 % les états pathologiques codifiés : «autres états pathologiques» 12
Chaque état pathologique recouvre parfois plusieurs maladies différentes mais dont la prise en charge requise va utiliser les mêmes types de moyens, exemple : les divers troubles du rythme quels qu ils soient vont mobiliser les mêmes investigations (ECG, échocardio, etc.). 13
8 postes de consommation de ressources 14
8 postes de consommation de ressources en soins identifiés Pour dispenser les soins médicaux, paramédicaux et techniques nécessaires pour la prise en charge d un état pathologique, diverses «ressources» vont être consommées à des degrés divers. 15
8 postes de ressources 1) Gériatre 2) Psychiatre 3) Infirmière 4) Rééducateurs Kiné/ergo/orthophoniste /psychomotricien 5) Psychologue 6) Biologie 7) Imagerie 8) Médicament 16
12 «profils» de soins 17
La notion de profil L état pathologique «seul» ne suffit pas à indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il faut le caractériser par son «ambiance» de soins techniques nécessaires : son PROFIL 18
Un profil de soins est à choisir pour qualifier chaque état pathologique identifié chez un patient. C est le couple état pathologique / profil de soin qui détermine la quantité de mobilisation nécessaire des 8 postes de ressources. 19
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Les 8 acteurs mobilisés Gériatre Psychiatre Infirmières Kiné / Ergo Psychologue Biologie Imagerie Médicaments 22
Profil T1 = pronostic vital en jeu au quotidien 23
Profil T1 = pronostic vital en jeu au quotidien Quasiment jamais rencontré en EHPAD et USLD surveillance médicale constante, prise en charge en réanimation cas exceptionnel du transfert d un résident en choc septique le jour de la coupe, détresse cardi-respiratoire, coma hyperosmolaire transféré le jour même 24
Profil T2 = équilibration des TT, surveillance rapprochée. Haut risque de rechutes 25
Profil T2 = équilibration thérapeutique et surveillance rapprochée Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24/24, soins techniques infirmiers quotidiens pathologie aigüe, état précaire avec décompensations itératives connues exemple : bronchopneumopathie aigüe sous perfusion, oxygénothérapie, surveillance quotidienne des constantes; insuffisance cardiaque stade III ou IV équilibrée grâce à la surveillance quotidienne, aux ajustements thérapeutiques fréquents, à la surveillance biologique, décompensations itératives dans l année 26
Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise ou à rechute 27
Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise ou à rechute Niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques individuels importants pathologies aigües ou en équilibration thérapeutique, surveillance rapprochée, risque de rechutes très fréquentes forte mobilisation du psychiatre et de l équipe soignante, comprend la prise en charge médicamenteuse 28
Profil P2 = prise en charge psychothérapique de soutien 29
Profil P2 = prise en charge psychothérapique de soutien niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques pour prendre en charge, surveiller et traiter des troubles neuropsychiatriques diagnostiqués, mobilisant surtout les paramédicaux s applique aux états pathologiques caractérisés et non aux symptômes psychothérapie ordonnancée pas exclusive des psychologues, concerne l ensemble de l équipe soignante (formée) 30
Profil R1 = RRF intensive (individuelle) 31
Profil R1 = RRF intensive (individuelle) niveau de soins et environnement technique de rééducation réadaptation fonctionnelle quotidienne et individuelle (2 fois 25 minutes par jour au minimum), pour une personne coopérative et en capacité d en tirer un bénéfice implique (requis) le médecin MPR pour l analyse de la situation (objectifs, évaluation), kinésithérapeute, ergothérapeute... Exception : lymphoedème, kinésithérapie respiratoire et incontinence urinaire* sont R1 * si les conditions sont remplies 32
Profil R2 = RRF de soutien ou allégée 33
Profil R2 = RRF de soutien ou allégée niveau de soins rééducation et de réadaptation fonctionnelle quotidienne de 20 à 30 minutes par jour, par un kinésithérapeute et/ou un autre rééducateur pour une personne coopérative et en capacité d en tirer un bénéfice (compréhension) évaluation inscrite au dossier, objectifs de rééducation la mobilisation passive des patients alités pour des affections aigües ou subaigües, ou porteurs d escarres, ou en état terminal est comprise dans les profils de ces EP 34
Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs 35
Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs niveau de soins médicaux et techniques pour effectuer et surveiller des pansements lourds au moins 20 minutes tous les jours ou tous les deux jours, temps de préparation du chariot exclu état clinique grave sous-jacent le plus souvent 36
Profil DG = investigations pour un état non diagnostiqué (hors T1 ou T2) 37
Profil DG = investigations pour un état non diagnostiqué (hors T1 ou T2) Ambiance «froide» : pathologie effective, non diagnostiquée, démarche diagnostique souhaitable, utile et acceptée (bénéfice pour le patient), voulue par le médecin traitant exclusion des troubles anciens : démence évoluée, jamais étiquetée, question posée au moment de la coupe travail généré : démarche diagnostique, examen, prise de contact, ampleur des explorations complémentaires prévisibles (ECBU pour infection urinaire ne justifie pas un DG) 38
Profil M1 = soins palliatifs psychothérapiques et/ou techniques lourds 39
Profil M1 = soins palliatifs psychothérapiques et/ou techniques lourds Situation de fin de vie, nécessitant une mobilisation importante de moyens d ordre psychothérapeutiques et de moyens techniques, symptômes pénibles permanents ou instables information de la famille et formalisation dans le dossier médical d un projet de soins centré sur le confort et l accompagnement de fin de vie arrêt des thérapeutiques actives, sauf celles assurant le confort 40
Profil M2 = «état crépusculaire» soins palliatifs d accompagnement 41
Profil M2 = «état crépusculaire» soins palliatifs d accompagnement État de fin de vie formulé clairement, conséquences de l évolution de maladies, symptômes d inconfort physique et psychique contrôlés sans soins techniques lourds comprend l accompagnement psychologique de l entourage de caractère courant arrêt des thérapeutiques actives, kinésithérapie de confort incluse dans le profil. 42
Profil S1 = prévention, surveillance, dispensation médicamenteuse 43
Profil S1 = prévention, surveillance, dispensation médicamenteuse Surveillance au long cours des pathologies chroniques stabilisées et de leur traitement, pansements simples, préparation et dispensation médicamenteuse surveillance épisodique de situations particulières, bilans programmés (hebdomadaires, mensuels) comprend les protocoles thérapeutiques d adaptation des doses d insuline, perfusions sous cutanées en prévention de la déshydratation, prise en charge de la dénutrition avec surveillance de l alimentation... 44
Profil S0 = absence significative de prévention, de surveillance ou de soins 45
Profil S0 = absence significative de prévention, de surveillance ou de soins États pathologiques stabilisés et séquellaires signalés car pouvant générer et expliquer une perte d autonomie ne requérant aucun soin technique, aucune surveillance particulière cas particuliers : démence non traitée et évoluée - S0, incontinence - S0 46
240 couples plausibles état pathologique / profil 47
Le modèle pathos Comment ça marche? 48
La valorisation 240 «ordonnances de moyens» ont été élaborées en aveugle par les experts Objectif : prescrire a priori les moyens hebdomadaires nécessaires dans chacun des 8 postes de consommation de ressources pour chaque couple EP/profil : en temps estimé, en actes ou en francs à l époque 49
Pour chaque poste de ressource On a le choix entre 4 niveaux possibles : 0 (pas besoin de cette ressource) A (un peu) B (beaucoup) C (passionnément) Point essentiel : le maximum C (passionnément est variable selon la ressource) Le maximum de gériatre C : 20 minutes par jour Le maximum d infirmière C : 2 heures/jour 50
Exemple de couple EP/profil : insuffisance cardiaque / T2 51
Niveau de soins par poste Insuffisance cardiaque - T2 50% Géri Psy Inf Rééd Psycho Bio Image Pharma B 0 B A 0 B B B 40% 30% 13 min 36min 20% 10% 20 min 0 52
Exceptions à cette règle des 4 niveaux par poste de consommation de ressources Elles concernent : l imagerie, la biologie et la pharmacie. Des «C+» portent sur des prescriptions rares et coûteuses qui s appliquent à certains couples EP/Profil. 53
Prise en compte de la polypathologie pour un patient Notion de «sommation pondérée» 54
Lorsqu une personne âgée présente plusieurs pathologies la simple addition des moyens mobilisés dans chacun des 8 postes de consommation de ressources pour chacune des pathologies n est pas pertinente. Ont donc été élaborés différents algorithmes de sommation pondérée. 55
Objectifs de la sommation pondérée Coller à la réalité : le bon sens, en se donnant des maxima plausibles de plafond de ressources. Tenir compte de la simultanéité de certaines tâches. Prendre en compte les exceptions. 56
Qu est-ce qu une sommation pondérée? Ce n est pas une simple addition. Ce sont des «prix de gros» selon des règles préétablies dans chaque poste de ressources. Dans l exemple suivant : la démence P2 ajoutée à l insuffisance cardiaque T2 n augmente ni le temps médecin, ni le temps infirmier, mais rajoute 1 ct/15 jours de psychiatre et 1 h/semaine de psychologue 57
Niveau de soins par poste Insuf. Card. T2 et démence P2 50% Géri Psy Inf Rééd Psycho Bio Image Pharma B A B A A B B B 40% 30% 13mn 36min 20% 10% 1Ct/15J 20 min 1H/sem 0 58
En résumé L indicateur individuel de niveaux de soins requis pour un patient s élabore en trois étapes : 59
1/ Identification des états pathologiques et de leurs profils de soins, seule tâche à laquelle est astreint le corps médical. 60
2/ Détermination, grâce au logiciel, par couple état pathologique/profil de soins des niveaux 0 A B C nécessaires dans chacun des 8 types de ressources pour chaque maladie avec son profil (avec d éventuels suppléments). 61
3/ Pour l ensemble des maladies (couples EP/profil) du malade, la sommation pondérée des niveaux de soins dans chacun des 8 postes de ressources aboutit à déterminer : le nombre de points pathos total de gériatre, d IDE, de psychiatre, etc. pour la prise en charge des x maladies de ce malade. 62
Pour un groupe de malades, le bilan résulte ensuite de la simple addition des indicateurs individuels dans chacun des 8 postes. 63
Au total, sont constitués pour un groupe de patients : 8 indicateurs globaux de niveau de soins à mobiliser (pour chacun des 8 postes de ressources). 1 indicateur moyen dans chaque poste calculé de la façon suivante : Indicateur global Nombre de patients 64
ATTENTION Pas de barème permettant de passer des indicateurs de points à des ressources normatives. L outil n a pas été conçu pour calculer les points PATHOS d un malade donné. PATHOS ne sert qu à évaluer des groupes de patients. 65
LE PMP (PATHOS Moyen Pondéré) Indicateur global de charge en soins pour la prise en charge des poly-pathologies d une population donnée. Le PMP exprime la «lourdeur en soins médicaux d un malade moyen» comme le GIR moyen pondéré exprime la «lourdeur en soins de base d un malade moyen». Il correspond à la somme des points valorisés des niveaux de soins nécessaires dans les huit postes de ressources d un groupe de malades. 66
Les soins médicaux et techniques importants : «SMTI» Correspondent à la nécessité d'une prise en charge par une structure disposant de ressources humaines et matérielles suffisantes pour assumer correctement et en toute sécurité des pathologies «lourdes» évolutives et/ou instables, sans préjuger de la nature de cette structure. Un patient est SMTI quand il présente un ou plusieurs couples état pathologique - profil imposant le plus souvent une permanence infirmière 24 heures sur 24 et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire. Profils : T1, P1, M1, T2 et certains profils R1 Critère d entrée en USLD ++ 67
Complémentarité AGGIR/PATHOS Le degré d autonomie est évalué avec le modèle AGGIR et fait intervenir les aides soignants Les soins requis relatifs aux pathologies sont évalués avec le modèle PATHOS et font intervenir les médecins, pharmaciens, infirmiers, kinés, Depuis peu, codage simultané pour croisement des données Ces 2 variables sont indépendantes mais certains codages sont peu compatibles 68
Cas cliniques Formation nationale validation coupes PATHOS 2014 69
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