LES DOSSIERS SONT A ENVOYER AVANT LE 27 JUIN 2014 A : PIA@USINENOUVELLE.FR TOUTES LES PIECES ADDITIONNELLES POURRONT ETRE ADRESSEES PAR COURRIER PRIX DES INGENIEURS DE L ANNEE 2014 ISABELLE GUITTON 1 ANTONY PARC 2 10 PLACE DU GENERAL DE GAULLE BP 20156 92186 ANTONY CEDEX IDENTITÉ DU CANDIDAT : ADRESSE E-MAIL :. TEL :.... ENTREPRISE OU ORGANISME REPRESENTÉ (E) NOM :. ADRESSE :... CODE POSTAL :... VILLE :... SITE WEB :... CONTACT (que nous pouvons joindre si besoin pour le suivi du dossier) : FONCTION :... ADRESSE E-MAIL :. TEL :.... ADRESSE (si différente) :... La société demande son inscription aux Prix des Ingénieurs de l année 2014. Elle s engage à se conformer aux modalités de son règlement, et déclare en avoir pris connaissance et en accepter sans réserve ni restriction toutes les clauses notamment l article 11 relatif au traitement des données personnelles. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 août 2004 (art. 34 et s.) vous disposez d un droit d accès, de rectification, de modification et de suppression sur l ensemble des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits, vous pouvez écrire à notre service clientèle situé au 10, place du Général de Gaulle - 92160 ANTONY. Si vous ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales de nos Partenaires par courrier, fax ou courrier électronique, Merci de cocher ici FORMULAIRE DE GARANTIE JE SOUSSIGNÉ(E) NOM : Déclare être propriétaire PRENOM :. Déclare ne pas être propriétaire des droits de propriété intellectuelle sur l œuvre ou l innovation présentée au concours du «Prix de l ingénieur de l année» (1) DESCRIPTION SOMMAIRE DE L ŒUVRE OU DE L INNOVATION PRESENTEE :....... Dans cette dernière hypothèse, atteste avoir recueilli du titulaire les droits de propriété intellectuelle ci-dessous nommé : La société dont le siège social est... Inscrite au RCS de... ou M./Mme. demeurant.... Son approbation du dépôt de ma candidature Son acceptation des termes du règlement du concours transmis avec le dossier Garantit en tout état de cause l organisateur du concours contre tout recours du titulaire les droits de propriété intellectuelle à leur encontre y compris si l identité du propriétaire des droits ci-dessus fournie se révélait erronée. Fait à :..., le..., (1) Cochez la case correspondant à votre situation.
IDENTITÉ DU CANDIDAT FORMATION PRINCIPALE :... FONCTION ACTUELLE :... ENTREPRISE OU ORGANISME REPRESENTÉ (E) SECTEUR D ACTIVITE :... EFFECTIFS DE LA SOCIETE : CHIFFRE D AFFAIRES (OBLIGATOIRE) :... 2 CHOIX DES CATEGORIES DANS LESQUELLE LA CANDIDATURE SEMBLE LEGITIME D ETRE PRESENTÉE (2 CATEGORIES MAXIMUM) : Prix de l élève ingénieur Prix de l Ingénieur pour un projet industriel Prix de l Ingénieur pour un début prometteur Prix de l Ingénieur pour un entrepreneur Prix de l Ingénieur pour l innovation Prix de l Ingénieur pour la R&D Prix de l Ingénieur pour le développement durable Prix de l Ingénieur du numérique RECOMMANDATION : MON INSCRIPTION EST RECOMMANDEE PAR UN ORGANISME OU UNE ECOLE NOM DU PARRAIN (NOM DE L ORGANISME / SOCIETE / ECOLE) : DESCRIPTION DE L ÉQUIPE DE TRAVAIL L ÉQUIPE DENOMINATION :...... TAILLE (NOMBRE DE PERSONNES) :... SOCIETES REPRESENTEES :...... RESPONSABLE DE L ÉQUIPE NOM / PRENOM :... SOCIETE :... FONCTION :... ROLE DANS L EQUIPE :........... FORMATION PRINCIPALE :...
DESCRIPTION SUCCINCTE DU PROJET 3 Fournir en annexe 2 photos minimum pour illustrer le projet ou l innovation, fichier en haute définition 300 dpi (format jpeg recommandé). NOM DU PROJET / DE L INNOVATION :... DATE OU PERIODE DE REALISATION :... BREVE DESCRIPTION PRINCIPALES CARACTERISTIQUES :
CARACTERE INNOVANT : 4 ETAT DE L ART CONCERNANT VOTRE DOMAINE : BREVET - ENVELOPPE SOLEAU - PLI CACHETE (NUMEROS ET DATES) :
RESULTATS ECONOMIQUES/ENVIRONNEMENTAUX/SOCIETAUX EVENTUELS : 5 POURQUOI PENSEZ-VOUS QUE VOTRE PROJET MERITE D ETRE RETENU? AVENIR DE VOTRE PROJET :