Les cancers de la thyroïde

INFORMATION & PRÉVENTION Les cancers de la thyroïde G R A N D P U B L I C

Les cancers de la thyroïde Environ 3 700 nouveaux cas de cancers de la thyroïde sont découverts chaque année en France. Depuis une vingtaine d'années, on observe une augmentation de leur fréquence, mais également une diminution de leur mortalité (environ 400 décès par an) grâce au dépistage de ces tumeurs à un stade de plus en plus précoce. Qu'est-ce que la glande thyroïde? La glande thyroïde est une glande endocrine, ce qui signifie qu'elle secrète des hormones. Elle est située à la base du cou, en avant de la trachée et en dessous du larynx. Elle est formée de deux lobes réunis par un isthme. Chez l'adulte, son poids est de 15 à 20 grammes. Pour cette production d'hormones, la thyroïde concentre l'iode du sang ; l'iode va alors être incorporé dans la thyroglobuline, protéine qui n'est produite que par la thyroïde, et qui permet la formation des hormones thyroïdiennes. La formation de ces hormones est contrôlée par une hormone hypophysaire, la thyréostimuline ou TSH. La TSH stimule aussi la multiplication des cellules thyroïdiennes normales ou tumorales. Schématiquement, les hormones thyroïdiennes règlent le niveau de fonctionnement des organes. Ainsi, une insuffisance de production provoque un ralentissement de ces fonctionnements, avec lenteur psychique, frilosité, constipation, ralentissement du rythme cardiaque ; un excès de production provoque les phénomènes inverses : sueurs, diarrhée, amaigrissement, nervosité, accélération du rythme cardiaque et palpitations. > les cellules C sécrètent la calcitonine, hormone tout à fait différente qui intervient dans l'équilibre du calcium dans l'organisme. Glande thyroïde Trachée Elle est constituée de deux types de cellules : > les cellules vésiculaires qui constituent la plus grande partie des cellules. Ces cellules sécrètent les hormones thyroïdiennes qui sont riches en iode, la thyroxine (ou T4) et la triiodothyronine (ou T3). Les cancers de la thyroïde > La plupart des tumeurs de la thyroïde dérivent des cellules vésiculaires. Environ 95 % de ces tumeurs sont bénignes et 5 % sont des cancers, dont on distingue au microscope deux types principaux : papillaire et vésiculaire. Les cellules des cancers papillaires et vésiculaires conservent une structure glandulaire et certaines propriétés des cellules vésiculaires normales, notamment la fixation de l'iode et la production de la thyroglobuline. Ces cancers sont qualifiés de différenciés. Ils surviennent chez des adultes jeunes et représentent plus de 80 % des cancers thyroïdiens. Leur évolution après traitement initial est favorable. 1 2

Lorsque les cellules cancéreuses ont perdu ces caractéristiques des cellules normales, on parle de cancer peu différencié et lorsque cette perte est totale de cancer indifférencié* ou anaplasique. Ces cancers surviennent surtout chez des sujets âgés : leur évolution est plus grave. Quelles sont les causes des cancers de la thyroïde? La seule cause connue est l'irradiation de la thyroïde pendant l'enfance, soit lors d'une irradiation externe effectuée pour traiter une autre maladie, soit lors d'une contamination par de l'iode radioactif. Les études effectuées ont montré que seuls les enfants de moins de 15 ans sont sensibles à l'action cancérigène des radiations, et chez ces enfants le risque est d'autant plus grand que la dose d'irradiation a été plus forte ; ce risque n'est pas démontré pour des doses d'irradiation inférieures à 100mGy*, ce qui correspond à une irradiation de la thyroïde bien supérieure à celle provoquée par des examens radiologiques ou scintigraphiques. La contamination liée à l'accident de Tchernobyl en 1986 a provoqué une augmentation importante de l'incidence des cancers de la thyroïde chez les enfants contaminés de Biélorussie, d'ukraine et de Russie, et dont la thyroïde avait reçu des doses de l'ordre de 1 Gy ; par contre, en France, la contamination a été beaucoup plus faible (la dose d'irradiation de la thyroïde a été au maximum égale à 10mGy), et aucun effet sur la santé ne lui est attribué. Des études épidémiologiques sont en cours. Entre 3 % et 5 % des patients atteints de cancer de la thyroïde ont un apparenté atteint lui-même d'un cancer de la thyroïde. La survenue d'un cancer de la thyroïde dans la famille peut être liée à des facteurs génétiques prédisposants ou à des facteurs 3 d'environnement, notamment alimentaires, carence en iode par exemple. L'intégrité de la glande thyroïde chez les apparentés peut être vérifiée par un simple examen clinique. Quels sont les signes révélateurs d'un cancer de la thyroïde? Il s'agit le plus souvent de la découverte, par la simple palpation, d'un nodule* à la partie inférieure du cou, qui est mobile lors des mouvements de déglutition. En général, ce nodule ne provoque aucune gêne. Plus rarement, c'est la découverte d'un ganglion (ou adénopathie) au niveau du cou, l'augmentation de volume d'un goitre déjà connu ou la modification de la voix qui attirent l'attention. L'un ou l'autre de ces symptômes doit conduire à consulter son médecin. Celui-ci confirmera l'origine thyroïdienne du nodule par l'examen clinique, et orientera le patient vers un spécialiste. De plus en plus souvent, le nodule est découvert lors d'un examen pratiqué pour d'autres raisons tel une échographie cervicale, un examen Doppler, un examen scanographique. Comment se fait le diagnostic? Plusieurs examens peuvent être pratiqués : > L'examen échographique permet de mesurer le nodule et de déterminer sa nature, solide, liquide ou mixte (avec des parties liquides et des parties solides). * cf glossaire p. 9 4

> On appelle kystes les nodules totalement liquidiens ; la ponction permet d'affaisser un kyste et d'en examiner le liquide, mais un grand nombre de kystes se reforment après ponction. > La scintigraphie de la thyroïde consiste à injecter un isotope* radioactif et à étudier sa fixation par le nodule. Ainsi, elle précise si le nodule est peu fixant (ou froid) ou hyperfixant (ou chaud). Les cancers sont des nodules solides ou mixtes en échographie et froids en scintigraphie, mais la majorité des nodules bénins ont également ces caractéristiques. Aussi, même parmi ces nodules seuls 10 % sont des cancers. Les nodules chauds sont bénins et leur risque est de provoquer une hyperthyroïdie. > En fait, l'examen-clé pour le diagnostic est la ponction à l'aiguille fine avec un examen cytologique du produit de la ponction. Il s'agit d'un examen indolore qui se fait sans anesthésie, en consultation. Trois résultats sont possibles :. bénin : le risque de cancer est très faible, une surveillance est suffisante ;. suspect : le risque de cancer est de 20 % environ ;. malin : le risque de cancer est alors élevé, supérieur à 95 %. La chirurgie est indiquée en cas de cytologie maligne ou suspecte, et en cas de nodule de grandes dimensions ou augmentant de volume, ceci quel que soit le résultat de la cytologie. Environ 20 % des prélèvements sont ininterprétables, ce qui peut conduire soit à répéter la cytoponction quelques mois plus tard, soit à envisager une intervention chirurgicale. Les nodules de moins de un centimètre de diamètre, découverts fortuitement par exemple lors d'une échographie cervicale, sont très fréquents, étant mis en évidence chez plus de la moitié des femmes âgées de plus de 50 ans. Dans ces cas, le conseil habituel est une simple surveillance avec un contrôle échographique 6 mois plus tard. Quels sont les traitements? > La chirurgie constitue toujours la première étape thérapeutique et permet de confirmer le diagnostic. Elle consiste en une thyroïdectomie totale (ablation de toute la glande thyroïde), associée à l'ablation des chaînes ganglionnaires situées autour de la glande thyroïde, et notamment le long de la trachée, qui constituent le compartiment central du cou. Les complications de la chirurgie sont peu fréquentes. Il s'agit essentiellement de paralysie d'une corde vocale (responsable d'une voix rauque), ou d'une hypoparathyroïdie* responsable d'une hypocalcémie*, qui sont en général réversibles. Les autres complications sont celles de tout acte chirurgical (infection et problèmes de cicatrisation). > Le traitement par l'iode radioactif (iode 131) permet de détruire le tissu thyroïdien restant, en irradiant de manière très sélective les cellules thyroïdiennes, ce qui facilite la surveillance ultérieure. Il est donc indiqué lorsqu'il existe un risque significatif de rechute. Il est effectué un mois après la chirurgie pendant lequel le patient ne doit prendre aucun traitement hormonal thyroïdien. Il nécessite, pour des raisons de radioprotection, une hospitalisation pendant 3 à 5 jours ; il est en général très bien supporté. Aucune conséquence cancérigène ou génétique n'a été mise en évidence. > A la suite de ce traitement, un traitement par hormone thyroïdienne (thyroxine) est prescrit à vie. Ce traitement permet de compenser l'absence de thyroïde et de maintenir le taux de TSH (hormone hypophysaire stimulatrice de la thyroïde) à une valeur basse, ce qui évite de stimuler la croissance * cf glossaire p. 9 5 6

d'éventuelles cellules tumorales résiduelles et réduit ainsi le risque de rechute. Ce traitement doit être pris le matin à jeun, très régulièrement. La dose de thyroxine doit parfois être ajustée en fonction de sa tolérance et des dosages sanguins. > Les indications de la radiothérapie externe sont peu fréquentes, et celles de la chimiothérapie sont exceptionnelles. Quel est le pronostic? Il est globalement excellent. > Dans plus de 85 % des cas, lorsqu'il s'agit d'un sujet jeune, porteur d'une tumeur localisée et d'histologie bien différenciée*, on pourra parler pratiquement de guérison, bien que la surveillance régulière doive être poursuivie toute la vie. > Par contre, en cas de tumeurs volumineuses, avec extension locale importante et dont l'histologie est peu différenciée*, il existe un risque non négligeable d'évolution ultérieure. Ces formes sont plus fréquentes chez les sujets âgés. Les rechutes cervicales surviennent chez 15 à 20 % des patients, notamment en cas de grosse tumeur. La majorité peut être traitée et guérie. Les métastases à distance surviennent chez 10 % des patients ; un grand nombre peut être traité par la chirurgie, l'iode 131 ou la radiothérapie externe, avec des résultats favorables. Bien évidemment, ces chiffres sont donnés à titre indicatif, chaque cas étant particulier. Quel est le suivi après le traitement initial? Le suivi a deux objectifs : 1. contrôler le traitement par les hormones thyroïdiennes (thyroxine) 2. dépister précocement les rechutes. Le contrôle du traitement par thyroxine est clinique (recherche de signes d'intolérance tels qu'une modification du poids et de l'appétit, nervosité, insomnie, palpitations, sueurs) et biologique (dosage de la TSH). Ce contrôle est effectué 2 à 3 mois après le début du traitement, puis une fois par an. Le dépistage des rechutes locales repose sur la palpation du cou, et en cas de doute sur l'échographie cervicale. Pour repérer une éventuelle rechute, le dosage de la thyroglobuline dans le sang est un moyen précieux. La thyroglobuline est une protéine qui n'est produite que par le tissu thyroïdien ; après l'ablation complète de la thyroïde son taux doit être indécelable, et toute présence de thyroglobuline traduit l'existence de tissu cancéreux. La stimulation par la TSH augmente la sensibilité du dosage de la thyroglobuline pour le dépistage des foyers néoplasiques*. L'examen scintigraphique du corps entier à l'iode 131 permet de visualiser les éventuels foyers tumoraux qui fixent cet isotope radioactif. Cet examen est pratiqué après stimulation par la TSH : il est nécessaire de suspendre momentanément le traitement par hormone thyroïdienne, ce qui a l'inconvénient d'induire une hypothyroïdie qui est souvent mal tolérée. Actuellement, cet inconvénient peut être évité grâce à l'utilisation d'une forme de TSH obtenue par génie génétique* : la TSH recombinante humaine (Thyrogen) administrée par injections intramusculaires, ce qui permet de ne pas arrêter le traitement par hormones thyroïdiennes et ainsi améliore la qualité de vie de ces patients. * cf glossaire p. 9 7 8

Ce bilan après stimulation par la TSH est pratiqué 6 à 12 mois après le traitement initial. En l'absence d'anomalie décelable, la surveillance ultérieure est annuelle, alors que le patient est sous thyroxine, et doit être poursuivie toute la vie. Glossaire Cellule différenciée : cellule qui a acquis des caractères qui lui permettent d'assurer ses fonctions (par exemple : les cellules glandulaires, ou osseuses, ou cutanées, etc. ont chacune des caractères propres). Les cellules différenciées ne se divisent plus. En général, une tumeur à cellules différenciées croît plus lentement qu'une tumeur dont les cellules sont indifférenciées. Génie génétique : manipulation des gènes permettant la formation de nouvelle combinaison de matériel héritable, de manière à obtenir leur incorporation dans un organisme hôte. Cette méthode permet de produire des substances qui seront recueillies et purifiées (de nombreux médicaments sont ainsi produits, tels l'insuline ou d'autres hormones). Glande : organe sécrétant des hormones délivrées dans le sang circulant (ex. : thyroïde, hypophyse, ovaire...). Gy = gray : unité utilisée en radiothérapie pour mesurer l'énergie délivrée par les rayons et absorbée dans les tissus cibles. 1mGy = 1 millième de gray. Hormone : substance sécrétée par les cellules glandulaires (ex. : hormone thyroïdienne, œstrogènes, progestérone, etc.). Hypocalcémie : abaissement du taux de calcium dans le sang. Hypoparathyroïdie : diminution du fonctionnement des glandes parathyroïdes qui régulent le métabolisme du calcium et est donc responsable d'une hypocalcémie. Isotope : élément instable qui en se désintégrant émet un rayonnement (ex. : cobalt, iode 131). Métastase : greffe de cellules cancéreuses parties d'une tumeur dite primaire (tel le cancer de la thyroïde). Ces métastases sont donc d'autres tumeurs dites secondaires. Elles peuvent siéger dans divers endroits du corps (foie, poumons, os, etc.). Néoplasique : cancéreux. Nodule : noyau palpable. Scintigraphie : technique d'imagerie utilisant une substance radioactive qui permet de visualiser une lésion (particulièrement utilisée pour étudier la thyroïde ou les os). Brochure rédigée par le Pr Martin Schlumberger, service de médecine nucléaire et de cancérologie endocrinienne, Institut Gustave Roussy, Villejuif et le Dr Françoise May-Levin, Ligue contre le cancer - Septembre 2001. Mise à jour octobre 2002. 9 10

Le cancer Le cancer se caractérise par un développement anarchique et ininterrompu de cellules anormales dans l'organisme qui aboutit à la formation d'une tumeur ou grosseur. Cette population de cellules agresse et détruit l'organe dans lequel elle est implantée et peut migrer dans d'autres parties du corps (on parle alors de métastases). Si la prolifération n'est pas stoppée, le cancer se généralise plus ou moins rapidement. Quelques chiffres En France, le cancer est la seconde cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires et plus de 150 000 décès lui sont imputables chaque année. C'est la première cause de décès prématuré (avant 65 ans) et la première cause de mortalité chez l'homme. Plus 270 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chaque année. Actuellement, un cancer sur deux en moyenne (toutes localisations confondues) peut être guéri. Le cancer n'est pas contagieux. Le cancer n'est pas héréditaire, sauf dans de très rares cas, mais il existe des terrains (prédispositions familiales) qui fragilisent le sujet vis-à-vis des facteurs toxiques, notamment ceux liés au mode de vie, qui peuvent le favoriser. Environ 70 % des cancers (plus de 85 % des cancers du poumon) sont attribuables à des modes de vie et aux comportements. La prévention et le dépistage sont donc essentiels. Le rôle du médecin Le médecin généraliste a un rôle fondamental dans les stratégies de prévention et de dépistage. N'hésitez pas à le consulter. Il est là pour vous informer sur les facteurs de risque, les moyens de dépistage et de prévention. En général, plus un cancer sera décelé tôt, plus vite il sera soigné et aura des chances de guérir. 11 Prévention et dépistage La prévention des cancers tend à diminuer ou supprimer l'exposition à des " facteurs de risques ". Les actions de prévention ont souvent un caractère éducatif et collectif comme par exemple la lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme, les expositions professionnelles... Le dépistage consiste à détecter des lésions précancéreuses ou cancéreuses à un stade très précoce, avant même que le patient n'en ressente les premiers symptômes. Par exemple, le cancer du sein peut être dépisté au moyen d'examens tels que la mammographie ; le cancer du col de l'utérus par le frottis cervical ; le cancer du côlon-rectum par le test Hémoccult II. Plus le diagnostic est précoce, moins les traitements sont lourds et plus les chances de guérison sont grandes. Les connaissances s'améliorent en permanence, il faut donc s'informer régulièrement auprès d'un médecin, en consultant des brochures ou le site www.ligue-cancer.net, sur les facteurs de risques, les examens à pratiquer, les signes d'alarme qui peuvent révéler la maladie. Les signes d alarme 1. La peau : apparition ou modification de forme, de couleur, d'épaisseur d'un grain de beauté ou d'une tache ocrée. 2. Changements dans le fonctionnement des intestins (constipation, diarrhée) ou de la vessie (fréquente envie d'uriner). 3. Persistance d'une voix enrouée ou de toux. 4. Troubles permanents pour avaler de la nourriture. 5. Une enflure ou une boule non douloureuse et qui ne disparaît pas (dans le sein, au cou, dans l'aine, dans les testicules). 6. Apparition de sang dans les urines, les selles, en dehors des règles chez les femmes. 7. Perte de poids, anémie, fatigue inhabituelle.

Qu est-ce que La Ligue? Créée en 1918, La Ligue Contre le Cancer est une association à but non lucratif, régie par la loi de 1901 et reconnue d utilité publique. Elle est organisée en une fédération de 102 comités départementaux. Leurs missions? Informer et accompagner toutes personnes susceptibles d être concernées par le cancer : malades, anciens malades et leurs proches, grand public, responsables de santé publique, médecins et chercheurs. L activité de La Ligue et de ses comités s exerce dans trois directions : - La recherche - L information, la prévention et le dépistage - L accompagnement des malades et de leur famille.. LA RECHERCHE La recherche, prioritaire pour accroître demain le nombre de guérisons, représente plus de 60 % des fonds attribués par La Ligue. Elle s organise autour de différents pôles : recherche fondamentale, recherche clinique (amélioration des traitements) et recherche épidémiologique (étude des facteurs de risque pour l amélioration des conditions de prévention et de dépistage). Elle est pilotée par un Conseil scientifique national et des Conseils scientifiques départementaux et régionaux.. L INFORMATION, LA PRÉVENTION ET LE DÉPISTAGE Second volet de l action menée par La Ligue : l information du public pour la prévention et le dépistage. L objectif est triple : sensibiliser chacun au danger de certaines pratiques (consommation de tabac, d alcool, exposition prolongée au soleil...) ; alerter sur les facteurs de risques ; informer sur l identification de certains symptômes. De nombreux moyens de communication adaptés aux publics concernés sont mis en place. 13. L ACCOMPAGNEMENT DES MALADES ET DE LEUR FAMILLE Les comités de La Ligue apportent leur soutien aux malades, aux anciens malades et à leur famille : un soutien matériel, moral et psychologique. En organisant les Etats Généraux des malades atteints de cancer, La Ligue a donné en 1998 et en 2000 une très forte impulsion pour que les malades soient mieux pris en charge. En donnant la parole aux malades, La Ligue a permis que soient connus et pris en compte leurs attentes et leurs besoins pour l amélioration de la qualité des soins et de la qualité de vie. DEVENEZ LIGUEUR L action de La Ligue repose sur la générosité des Français et leur engagement dans le cadre du bénévolat. Vous pouvez vous aussi nous aider à lutter contre le cancer : - en adhérant au comité départemental de La Ligue le plus proche de chez vous ; - en participant à des opérations organisées par votre comité départemental ; - en soutenant notre effort par vos dons ; - en faisant une donation ou un legs (La Ligue est habilitée à recueillir dons, donations et legs, exonérés de tous droits de succession). Un sérieux et une transparence reconnus La Ligue adhère au Comité de la Charte de déontologie des organisations sociales et humanitaires faisant appel à la générosité du public, depuis sa création. 14

La Ligue vous aide et vous informe :. Ecoute Cancer (Service d'écoute anonyme). Internet www.ligue-cancer.net Votre comité départemental Ligue Nationale contre le Cancer 14, rue Corvisart. 75013 Paris Tél. 01 53 55 24 00 La Ligue tient à votre disposition les coordonnées des comités départementaux. Réalisation graphique : Recherche Prévention Action pour les malades