DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE D INSEMINATION INTRA-UTERINE

C1 - ENR 06 Version 04 DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE D INSEMINATION INTRA-UTERINE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE R. VIALLE Autorisation n 203400106 Directeur : R. VIALLE S.E.L.A.R.L. DE DIRECTEURS DE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE Directeur Monsieur Roland VIALLE Pharmacien Biologiste UNITE D AIDE MEDICALE A LA PROCREATION Biologistes agréés : Docteur Jean-Michel VIALLE Docteur Pierre SELLES NB : Ce dossier doit être apporté à chaque visite chez le gynécologue ou au laboratoire. Document à disposition (www.labovialle.com, onglet AMP) Médecin gynécologue :... N de téléphone :... N Dossier PMA :... (Référence à rappeler à chaque prise de rendez vous) 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 1 sur 23

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE R. VIALLE Autorisation n 203400106 Directeur : R. VIALLE S.E.L.A.R.L. DE DIRECTEURS DE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE Directeur Monsieur Roland VIALLE Pharmacien Biologiste Immeuble Santa Maria 20600 Bastia Tel: 04 95 30 17 40 Fax: 04 95 30 66 04 DOSSIER DE PRISE EN CHARGE POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE DOSSIER ADMINISTRATIF : Médecin traitant :... Couple Madame Monsieur Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Profession Origine géographique Adresse Téléphone Fiche familiale d état civil ou certificat de concubinage : OUI NON Photocopie et vérification des pièces d identités : OUI NON Visa labo : Entente préalable faite le :... Engagement sur l honneur à produire des pièces authentiques et à informer le laboratoire de toute modification (situation familiale, domicile, tel) : Signatures du couple : Mme Mr 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 2 sur 23

DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE : 1 ère tentative AMP? O/N Si Non fournir dossier Sérologies Madame Monsieur HIV 1 et 2 date date date date Hépatite B* date date date date Hépatite C date date date date Syphilis date date date date Chlamydiae date date date date date Toxoplasmose date Rubéole date date * Ag HBS, Ac HBS, Ac HBc Bilan féminin Poids :... Kg Taille :... m Trompes : 1.Normales/ 2.altérée Ovulation : 1.Normale/ 2.dysovulation/ 3.anovulation/ 4. OPK Antécédent d endométriose : 1.Non/ 2. Ovarienne kystique/ 3. péritonéale / 4.mixte:/ 5.inconnu Utérus : 1.Normal/ 2.DES / 3.malformation hors DES Autres pathologies (fibrome, synéchies, etc...) remarques Test post coital: Date :... Résultat :... Bilan hormonal de base (3 ème j du cycle) : Date : LH : FSH : Estradiol : Inhibine : AMH : PRL : Autre : 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 3 sur 23

Bilan masculin (moins de 6 mois avant 1ere tentative) Spermogramme : Date : Volume : Numération : Mobilité à 30 mn :. /. /. /.. Formes typiques : IAM Test de migration survie : Date : Résultat : M/200ul (Min 1 M) Spermoculture (moins de 3 mois avant 1ere tentative) : Date : Résultat : Couple Grossesse antérieure : couple Homme hors couple Femme hors couple Infécondité inexpliquée : OUI NON (cause éventuelle :..) Allergie aux ATB (penicilline, aminosides) : OUI NON Durée d infécondité : Remarque : Consentement A Bastia le Nous soussignons Mme et Mr certifions avoir reçu une information claire concernant l IAC et donner notre consentement à la réalisation de cette méthode dans un délai minimum d un mois à compter d aujourd hui. Signatures du couple : Mme Mr Après concertation Accord du Biologiste Accord du Clinicien 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 4 sur 23

STIMULATION POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE : CYCLE N Date des dernières règles : Pré-traitement : Jour du cycle J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 Date Traitement Echo Ovaire Droit Echo Gauche Ovaire Endomètre FSH LH 17 b E2 PRG Réalisation de l IIU : Date : Lieu : Cabinet Cathéter : Simple Résultat : Echec Hôpital Guide GS biochimique Clinique GS clinique NB : au-delà de 3 follicules matures, l arrêté du 11/04/08 relatif aux bonnes pratiques en AMP demande de surseoir à l insémination (sauf exception documentée). 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 5 sur 23

TRAITEMENT DE SPERME POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE CYCLE N Date : Monsieur : Né le : Paramètres spermatique avant traitement : Volume : Viscosité : Numération : Cellules rondes : Paramètres spermatiques après traitement sur gradient de puresperm : Volume traité : Nombre de couches : Numération : NOMBRE DE SPERMATOZOIDES MOBILES (a + b) INSEMINE : RESULTAT DE LA SPERMOCULTURE SI POS : RESULTAT DU CYCLE : 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 6 sur 23

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE R. VIALLE Autorisation n 203400106 Directeur : R. VIALLE S.E.L.A.R.L. DE DIRECTEURS DE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE Directeur Monsieur Roland VIALLE Pharmacien Biologiste UNITE DE PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE FICHE DE CONSENTEMENT ET DE TRACABILITE Madame : Monsieur : Nom de jeune fille : Né le : Née le : Adresse et tel : idem ou CYCLE NUMERO : Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande en date du / / sont toujours remplies. Consentons à une insémination artificielle nécessaire à la réalisation de notre projet parental et assurons le transport rapide du sperme traité. Fait à Bastia, Le / / à h lors de la remise de l inséminat (conditionné en boîte isotherme avec canule et seringue pour insémination) Madame Monsieur Laboratoire (cachet et signature) Médecin traitant (cachet et signature) Insémination réalisée à h Problèmes divers lors du transport ou de l insémination) : En cas de problèmes avant l'insémination (délai > 4h, chute de container...) merci d'appeler le biologiste au 04 95 30 17 40. Merci de revenir au laboratoire après l insémination pour photocopie de cette fiche et restitution de la boîte isotherme (condition sine qua non pour insémination supplémentaire) Visa labo : 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 7 sur 23

TRAITEMENT DE SPERME POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE CYCLE N Date : Monsieur : Né le : Paramètres spermatique avant traitement : Volume : Viscosité : Numération : Cellules rondes Paramètres spermatiques après traitement sur gradient de puresperm : Volume traité : Nombre de couches : Numération : NOMBRE DE SPERMATOZOIDES MOBILES (a + b) INSEMINE : RESULTAT DE LA SPERMOCULTURE SI POS : RESULTAT DU CYCLE : 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 9 sur 23

FORMULAIRE D INFORMATION EN RETOUR : CLINICIEN LABORATOIRE Couple Mme... et Mr... Insémination réalisée le :... * Grossesse débutante (HCG>100) le :... * Grossesse échographique (sac gestationnel + activité cardiaque) le :... * Problèmes gestationnels éventuels : Fausse couche précoce (< 12 SA) Fausse couche tardive (12 à 21 SA) Grossesse extra-utérine Réduction embryonnaire Interruption médicale de grossesse Interruption sélective de grossesse * Accouchement (> 22 SA et 500g) : le... à... SA Unique Gémellaire Triplés et + * Nouveau(x)-né(s) : Né(s) vivant(s) Mort(s) né(s) hors IMG Echec des tentatives d IAC (Nb :... ) et orientation vers une équipe clinico-biologique Formulaire à transmettre au laboratoire à l attention de Jean-Michel VIALLE et Pierre SELLES par: - Fax du laboratoire : 04 95 30 66 04 - Téléphone du laboratoire : 04 95 30 17 40 - E-mail : lamvialle@wanadoo.fr 2897-DE14-12-A0-006-04.doc C1 ENR06-v4 Page 23 sur 23