FORMULAIRE DE SAISINE Objet : COMMISSION DE REFORME Date : 08/2016 PAGES 1, 2 et 3 à transmettre SOUS PLI CONFIDENTIEL au Centre de Gestion du Cantal COMMISSION DE REFORME Parc d Activités de Tronquières 14 avenue du Garric 15000 AURILLAC Vos interlocuteurs : Collectivités affiliées : Françoise NANGERONI : 04.71.63.35.25 cmcdr.ca@cdg15.fr Collectivités non affiliées et EPCI : Cécile ROQUESALANE : 04.71.63.89.37 cmcdr.cna@cdg15.fr I - IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE COLLECTIVITE : AGENT EN CHARGE DU SUIVI DU DOSSIER : (ligne directe) : email : II - IDENTIFICATION DE L'AGENT BENEFICIAIRE NOM : NOM PATRONYMIQUE : PRENOM : (Domicile): (Portable): Renseigner IMPERATIVEMENT un numéro de téléphone MEDECIN TRAITANT DE L AGENT : : email : 1
III - SITUATION ADMINISTRATIVE ACTUELLE Grade : Affectation / service : Fonctions actuelles détaillées exercées par l'agent - joindre obligatoirement la fiche de poste: Stagiaire Titulaire Non titulaire Depuis le : Durée hebdomadaire de travail : Temps complet Temps non complet : Heures : Minutes : => emploi créé pour une durée inférieure au temps complet Temps partiel : % => emploi créé à temps complet, l'agent a été autorisé à travailler à temps partiel Autres employeurs : nombre d'heures : (y compris dans le secteur privé) Fonctions exercées dans cet emploi : III MOTIFS DE SAISINE DU COMMISSION DE REFORME CIRCONSTANCES ET QUESTIONS PRECISES POUR LESQUELLES LA COLLECTIVITE SOUHAITE OBTENIR UN AVIS (ces interrogations peuvent être différentes du souhait de l agent). Fait le A Signature de l'autorité territoriale et cachet de la collectivité 2
IV CAS DE SAISINE - FONCTIONNAIRES AFFILIÉS A LA CNRACL (titulaires et stagiaires dont la durée hebdomadaire de travail est au moins égale à 28 heures) Imputabilité au service (en cas de non reconnaissance) d un(e) : Accident de service Accident de trajet Maladie survenue dans l exercice des fonctions Imputabilité au service (en cas de non reconnaissance) d une rechute : Accident de service Accident de trajet Maladie survenue dans l exercice des fonctions Prise en charge des frais médicaux consécutifs à un accident ou une maladie survenue à l occasion de l exercice des fonctions Attribution d une allocation temporaire d invalidité (ATI) (prestation en espèces du régime spécial de la sécurité sociale) Attribution Révision Consolidation, Reclassement, Aptitude ou Inaptitude suite à un accident ou maladie survenu à l occasion de l exercice des fonctions Consolidation Reclassement Aptitude ou inaptitude Temps partiel thérapeutique (après accident de service ou maladie professionnelle) Attribution Prolongation Attribution d une allocation d invalidité temporaire (AIT) (prestations espèces régime spécial de sécurité sociale) Disponibilité d office pour maladie après un congé longue durée liée à une affection contractée en service Attribution ou Renouvellement Prolongation au titre de la dernière période Retraite pour invalidité Imputable au service Non imputable au service Retraite anticipée au titre du conjoint invalide Demande : NOM et Prénom du Conjoint Né(e) le : Demande de pension d orphelin infirme à la charge du fonctionnaire : NOM et prénom de l orphelin Né(e) le : Adresse : Demande de majoration spéciale pour tierce-personne AUTRE (précisez): Observations complémentaires de la collectivité : Tout dossier incomplet sera retourné à la collectivité 3
PIECES A JOINDRE Le présent formulaire de saisine (pages 1, 2 et 3) dument complété daté et signé par l autorité territoriale La déclaration d accident ou de maladie professionnelle Le rapport hiérarchique indiquant clairement la position de la collectivité en cas de non reconnaissance d imputabilité au service Lettre manuscrite de demande de reconnaissance de l'agent adressée à l'autorité territoriale La fiche de poste Copie des certificats médicaux (initial, prolongation et final) Le rapport d expertise médicale du médecin agréé Le rapport du médecin de prévention Autres voir cas particuliers CAS PARTICULIERS DEMANDE D AVIS SUR LA MISE À LA RETRAITE POUR INVALIDITÉ * NON IMPUTABLE AU SERVICE Dans ce cas, viennent s ajouter aux pièces demandées ci-dessus, les éléments suivants : Lettre de demande de mise à la retraite pour invalidité de l agent (si la retraite d office est demandée par la collectivité, la demande de l agent n est pas nécessaire) Le rapport d expertise médicale AF3 complété par le médecin agréé Le formulaire AF3 doit être obligatoirement accompagné de l expertise médicale dactylographiée. L attestation de non-reclassement sauf si l inaptitude est absolue et définitive à toutes fonctions Le dernier PV du Comité médical statuant sur l inaptitude définitive aux fonctions * IMPUTABLE AU SERVICE Rajouter toutes les pièces relatives à l accident de service ou de trajet, ou à une maladie imputable au service RECLASSEMENT PROFESSIONNEL En plus des pièces demandées sur la première page du formulaire, la collectivité doit fournir : Lettre manuscrite de l'agent sollicitant le reclassement professionnel La fiche de poste avec le descriptif des tâches actuelles exercées par l agent La fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec le descriptif des tâches envisagées Le rapport du médecin de prévention APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE L admission à la retraite est jalonnée du recueil de différents avis (Comité Médical, médecin agréé, Commission de Réforme, CNRACL) ; il convient donc de mettre en œuvre cette procédure suffisamment tôt pour éviter de placer l agent dans une position statutaire irrégulière : la saisine du Comité Médical doit intervenir suffisamment tôt pour pouvoir recueillir un avis avant la fin des droits à congés maladie ou de disponibilité. On peut estimer qu à ce jour, la procédure d admission à la retraite pour invalidité doit être initiée au moins 8 mois avant la date de radiation des cadres. La collectivité doit donc fournir : Le rapport d expertise médicale AF3 imprimé CDC dument complété et signé Lettre manuscrite de l'agent en cas de procédure d invalidité sur demande de l agent 4
LES DELAIS DE SAISINE Tout dossier incomplet 15 jours avant la séance ne pourra pas être inscrit à l'ordre du jour. Reportez-vous au calendrier des séances afin d anticiper la situation administrative de vos agents. LES MODALITÉS DE RECOURS Les avis de la commission de réforme sont des avis simples et ne peuvent donc faire l objet d un recours pour excès de pouvoir devant la juridiction administrative. L avis n engage ni la collectivité, qui a seule pouvoir de décision (hormis pour l octroi d un temps partiel thérapeutique qui requière un avis favorable), ni la CNRACL, qui peut toujours demander des renseignements ou attestations complémentaires, exiger un nouvel examen par la commission de réforme ou refuser son accord. Toutefois, en cas de contestation de l agent, il peut être opportun de rechercher une solution par une nouvelle consultation, avant que l affaire ne soit portée au contentieux. L autorité territoriale peut alors demander une contre expertise à un médecin spécialiste agréé qui n a pas encore été consulté sur le dossier de l intéressé. Si les conclusions de ce médecin vont dans le même sens que celles du comité médical ou de la commission de réforme, l autorité territoriale est suffisamment éclairée pour prendre sa décision ; en revanche, si elles expriment une opinion différente, l autorité territoriale peut demander une nouvelle délibération à l instance consultative. Ces démarches sont à l initiative de l autorité territoriale. La commission de réforme pourra donc être saisie une seconde fois, mais uniquement si de nouveaux éléments contradictoires sont produits. La saisine de la commission de réforme se limite aux cas où l'administration a refusé de reconnaître l'imputabilité au service d'un accident ou d'une maladie. L'Administration rencontre des difficultés d'appréciation. Dans cette situation, l'administration ne doit plus systématiquement transmettre le dossier pour avis à la commission de réforme mais peut recourir à l'expertise d'un médecin agréé. Attention toutefois : l administration ne pourra avoir accès qu aux seules conclusions du médecin agréé relatives à la relation de cause à effet entre l accident ou la maladie et le service. Quant au rapport complet d expertise médicale, accompagné du double des conclusions, il devra être transmis par le médecin agréé au secrétariat de la commission de réforme. 5