ANNEXE 3 ATTESTATION DE MANDAT DE GESTION INSTRUCTION DE L AMF N 2005-09 DU 1ER DÉCEMBRE 2005 RELATIVE À L ATTESTATION DE GESTION DE PORTEFEUILLE DANS LE CADRE D UN MANDAT Prise en application de l article 321-45 (désormais article 322-8) du règlement général de l AMF Article unique - Nous soussignés : - - Titulaire(s) du ou des comptes n.dans les livre de CM-CIC Securities, et ARKEON Gestion, Société de Gestion de Portefeuille agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF), au capital de 1.206.000 Euros, immatriculée au registre du commerce de Paris sous le numéro B 440 587 301, dont le siège social est situé au 27, rue de Berri, 75008 Paris, attestons l existence d un mandat de gestion de portefeuille sur ce compte, que nous avons confié à ARKEON Gestion. Nous avons bien noté que CM-CIC Securities n est pas tenu d avoir connaissance des termes de ce mandat. Nous nous engageons, s il est mis fin audit mandat, à en prévenir sans délai CM-CIC Securities. Le soussigné ARKEON Gestion
CP Personne Physique:Layout 7 17/03/08 14:13 Page 2 CONDITIONS PARTICULIÈRES Convention de compte Personnes Physiques Références CP-PP-2007/01 6 avenue de Provence -75441 Cedex 09 - Tél. : (+33) 01 45 96 77 00 - Fax (+33) 01 45 96 77 88 Entreprise d Investissement - S.A. au capital de 6 568 226 Euros - R.C.S Paris B 467 501 359 - TVA Intracommunautaire : FR 04 467 501 359
CP Personne Physique:Layout 7 13/03/08 10:19 Page 3 CONDITIONS PARTICULIÈRES Je (Nous), soussigné(e)(s), demande(ons) l ouverture d un : Compte Ordinaire Compte joint Compte indivis Compte PEA (suivant les modalités de l annexe indivision ) Titulaire / Indivisaire Nom patronymique (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom d usage Prénom Co-Titulaire / Co-Indivisaire Nom patronymique (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom d usage Prénom Date de naissance Lieu de Naissance Date de naissance Lieu de Naissance Nationalité Nationalité Tél. personnel Tél. professionnel Tél. personnel Tél. professionnel Tél. portable Adresse E-mail Tél. portable Adresse E-mail Situation de famille : Situation de famille : Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Autre À préciser : Profession : Adresse fiscale : Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Autre À préciser : Profession : Adresse fiscale : Adresse Courrier (si différente de l adresse fiscale) Je (Nous) demande(ons) expressément que CM-CIC Securities ne m (nous) adresse pas les différents relevés mentionnés dans les conditions générales à l adresse figurant ci-dessus mais souhaite(ons) les recevoir : Renseignements complémentaires Afin de faciliter le traitement des opérations de transfert de fonds (espèces) vers son compte bancaire, le client est invité à indiquer à CM-CIC Securities un compte bancaire dit compte bancaire de référence vers lequel les virements espèces seront préférentiellement réalisés. Renseigner les éléments ci-dessous et joindre un RIB du compte : Nom et prénom du titulaire du compte : Intitulé de l établissement et de l agence tenant le compte : Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé RIB
CP Personne Physique:Layout 7 13/03/08 10:19 Page 4 Cadre réservé Compte Titres : / CDC AAE Compte espèces associé : / Code analytique Compte PEA : / Si compte Nue-propriété, indiquer le compte usufruit.../... Fiscalité Compte PEA : Je soussigné(e), demande le transfert l ouverture d un compte PEA à mon nom dans les livres de CM-CIC Securities, et déclare sur l honneur être contribuable français et ne pas détenir à ce jour un PEA dans un autre établissement. J ai pris bonne note qu une déclaration mensongère m exposerait à l application des pénalités exclusives de bonne foi prévues à l article 1729 du Code Général des Impôts. Fait à Le : Signature : Résidence fiscale : France Union Européenne Pays tiers Lequel :... Options fiscales : Uniquement pour les résidents Attention : sans précision, aucun prélèvement n est effectué - sur les revenus des obligations pouvant en bénéficier, prélèvement libératoire : Dès le premier Euro Pas de prélèvement A partir de...euros - sur les revenus des actions pouvant en bénéficier, prélèvement libératoire : Dès le premier Euro Pas de prélèvement Détention de valeurs américaines : Je soussigné(e), ai pris connaissance des dispositions des Conditions Générales relatives à la détention de valeurs américaines et déclare : Ne pas être assujetti au droit fiscal américain et notamment : 1) ne pas être de nationalité américaine; 2) ne pas être titulaire de la Carte Verte (Green card); 3) ne pas être résident des Etats-Unis. Être assujetti au droit fiscal américain et autoriser CM-CIC Securities à divulguer mon identité à l IRS ; Dans ce cas, le Client doit remettre le formulaire W9 rempli et signé avant la passation de tout ordre sur les valeurs américaines. Être assujetti au droit fiscal américain et ne pas autoriser CM-CIC Securities à divulguer mon identité à l IRS je m engage dès lors à ne passer aucun ordre sur les valeurs américaines et m engage à en informer mon Mandataire. Déclaration et signature Je (nous) soussigné(e)(s), reconnais(sons) avoir reçu et lu les conditions générales n CG PP 2007/01 qui m ont été remises. Je déclare que les informations portées sur les présentes conditions particulières et sur tout autre document sont exactes et sincères et qu elles correspondent à ma situation actuelle. Je reconnais avoir reçu toute information utile pour me permettre d apprécier les caractéristiques des opérations dont je peux demander la réalisation. SIGNATURE ORIGINALE SUR CHACUN DES 3 FEUILLETS TITULAIRE CO-TITULAIRE Fait à Le : Fait à Le : Signature : Signature : Cadre réservé DATE ET SIGNATURE CM-CIC SECURITIES.
CP Personne Physique:Layout 7 13/03/08 10:19 Page 1 Documents à joindre obligatoirement : - Pièce d identité en cours de validité comportant photo et signature : CNI (copie recto verso) ou passeport (4 premières pages). - Justificatif de domicile de moins de 3 mois pour l adresse fiscale : quittance de gaz, d électricité, de téléphone fixe ; quittance de loyer, avis d imposition - Attestation de mandat de gestion ou de transmission, signée par le Client et le Mandataire - Grille tarifaire signée par chacun des Titulaires. - RIB du compte bancaire du client. Documents complémentaires (suivant la situation du Client) : - Formulaire W9 si requis - En cas d ouverture d un «dossier MONEP», attestation de prise de connaissance de la note d information sur le MONEP - Procuration, accompagnée de la pièce d identité avec photo et signature du Titulaire de la procuration Cas particuliers les plus courants : - En cas de situation d hébergement (ex : enfant majeur résidant au domicile de ses parents) : Attestation datée et signée sur papier libre de l hébergeur, accompagnée de la pièce d identité de ce dernier (comportant photo + signature) et d un justificatif de domicile de l hébergeur de moins de 3 mois. - Compte ouvert au nom d un enfant mineur (attention, les enfants mineurs ne peuvent pas ouvrir un PEA) : Convention d ouverture de compte remplie au nom de l enfant mineur, datée et signée par chacun des titulaires de l autorité parentale (ces derniers devant fournir la copie de leur pièce d identité comportant photo et signature) Livret de famille (page des parents et page de l enfant), ou acte de naissance avec filiation S il y a lieu, copie du jugement désignant le titulaire de l autorité parentale Pour les autres situations (ex : majeur protégé), contacter CM - CIC Securities. 6 avenue de Provence -75441 Cedex 09 - Tél. : (+33) 01 45 96 77 00 - Fax (+33) 01 45 96 77 88 Entreprise d Investissement - S.A. au capital de 6 568 226 Euros - R.C.S Paris B 467 501 359 - TVA Intracommunautaire : FR 04 467 501 359