LA NEUROPSYCHOLOGIE DU TRAUMATISÉ CRÂNIEN TROUBLES COGNITIFS 1 Emmanuelle Darnoux Psychologue spécialisée en Neuropsychologie (libéral, 77) CRFTC, 25/11/2014
LÉSIONS CÉRÉBRALES AVC: lésions focales ± étendues Troubles en lien avec les régions concernées et ses relations avec le reste du cerveau TC: lésions traumatiques, axonales diffuses atteinte + globale des fonctions cérébrales selon la sévérité du TC TC= contact brusque entre la matière cérébrale et la boîte crânienne (contusion, fracture, hématome). Endommage les cellules cérébrales (neurones) et leurs prolongements. Séquelles ± nombreuses/intenses selon la localisation 2
EVALUATION Diagnostic et intensité des troubles Prédiction des capacités d autonomie: corrélations entre échelles cognitives et les difficultés pour les actes de la vie quotidienne Qui? - Orthophonistes: langage, parole, déglutition - Neuropsychologues: mémoire, attention, fonctions exécutives, troubles neurovisuels - Ergothérapeutes: évaluation en situation de tâches concrêtes et d AVQ 3
EVALUATION EN NEUROPSYCHOLOGIE La neuropsychologie: Etude des perturbations cognitives et émotionnelles de même que les désordres de la personnalité provoqués par des lésions du cerveau qui est l organe de la pensée donc le siège de la conscience. (Gil R. Neuropsychologie Abrégés Masson Eds, 1996.) Evaluation de l efficience cognitive avec des tests adaptés, permettant de: - caractériser la nature des déficits cognitifs - et d identifier les capacités préservées 4
EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: POURQUOI? Dépistage: répondre à la plainte mnésique, authentifier l existence de troubles cognitifs et les fonctions préservées Prise en charge: évaluer le bénéfice sur les fonctions cognitives Suivi: évaluer l évolution d une pathologie ou confirmer une hypothèse diagnostique 5
EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: COMMENT? Entretien clinique (famille, patient); Tests psychométriques (papier-crayon, informatisés); Echelles cliniques, questionnaires 6
ENTRETIEN CLINIQUE Information sur les raisons à l origine de l examen; la demande Retracer l histoire de la maladie (nature des troubles, date d apparition, chronologie) Recueil et identification + précise de la plainte avec le retentissement dans les AVQ NSC : passé scolaire et professionnel Histoire personnelle, mémoire autobiographique ATCD, traitement État sensoriel 7
ENTRETIEN AVEC L AIDANT Troubles en situation écologique Depuis combien de temps, mode d apparition Autonomie touchée? Dépression Anosognosie Fardeau Trouble du comportement Fiabilité de l aidant ou accompagnant? 8
TRAUMATISME CRÂNIEN (TC) SYMPTÔMES COGNITIFS 4 grandes catégories pour les perturbations cognitives: - Lenteur de traitement de l information - Troubles de l attention - Troubles de mémoire (court et long terme) - Troubles des fonctions exécutives 9
LES AIRES CÉRÉBRALES 10
LE RALENTISSEMENT Le sujet cérébrolésé peut être atteint d un ralentissement général - du traitement de l information - dans les réactions - dans les pensées La personne a alors besoin de plus de temps pour réaliser une action ou comprendre les informations qu on va lui donner 11
TROUBLES ATTENTIONNELS - difficultés de concentration - distractibilité - difficulté à faire plusieurs choses en même temps Concrètement: des difficultés à réaliser une tâche en environnement bruyant, oubli immédiat de ce qui vient d être dit ou fait Attention soutenue: maintien de l attention pendant une durée ± longue Attention sélective: aptitude à se focaliser sur l information jugée prioritaire et la capacité à inhiber les stimuli non pertinents Attention divisée (plusieurs tâches simultanées) 12
LA MÉMOIRE Mémoire de travail : contient un nombre limité d éléments pendant un cours instant, avec possibilité de les manipuler mentalement. Mémoire à long terme : contient toutes les informations maintenues durablement. A une durée et un capacité illimitées. 13
TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT) MDT: à court terme, permet à une personne de disposer d un espace de travail mental afin de maintenir des informations pendant une période de plusieurs secondes Terme «de travail» cf. aspect actif Rôle: stocker et manipuler les informations pendant de courtes périodes et lors de la réalisation d une activité Ex: serveuse (commande, traverse le bar, repère des nouveaux clients ) 14
TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT) Sollicitée dans nos activités quotidiennes: - lors de la recherche d informations (ex: plan de quartier, code p.36, zone B ; cases 3 et 4 retenir le code le temps de trouver la bonne page, zone, cases ) - lors d un raisonnement: pour élaborer et comparer les différentes idées qui viennent à l esprit, garder en mémoire les avantages et les inconvénients des solutions proposées - lors de la compréhension en lecture: on garde le début de la phrase en mémoire, le temps de lire jusqu à la fin. 15
TROUBLES MÉMOIRE À LONG TERME Amnésie rétrograde : incapacité à restituer des informations anciennes acquises avant l accident Rares, moins sévères que l atteinte antérograde Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des informations nouvelles, depuis le début des troubles de la mémoire. Amnésie lacunaire : îlot d amnésie entourant des souvenirs intacts Lacune mnésique souvent autour de l accident 16
Mémoire= 3 processus: Encodage Stockage Récupération Troubles de mémoire peuvent être liés à un trouble attentionnel et/ou de l organisation du matériel à mémoriser plus qu à un réel trouble de l encodage ou de la récupération types de troubles mnésiques 17
TEST DE MÉMOIRE LE CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST -16 mots à mémoriser - 5 essais d apprentissage - 1 liste interférente - Rappel indicé avec les 4 catégories - Rappel différé - Phase de reconnaissance «oui/non» 18
TROUBLES DE MÉMOIRE QUELQUES CONSEILS Ne pas tenter de stimuler la mémoire par des activités que le patient n aime pas (mots croisés, jeux TV, mémoriser des chiffres/mots) mise devant échec Le + stimulant= activités qui lui font plaisir Aider et soutenir face aux oublis en relativisant la gravité des oublis, sans minimiser S il s agit d un problème d enregistrement des informations, répéter peut aider Post-it / mémos attention à ne pas surcharger Objectif: soutenir dans les difficultés pour diminuer la gêne et améliorer le quotidien 19
LOBE FRONTAL: «CHEF D ORCHESTRE DES FONCTIONS COGNITIVES» Fonctions exécutives: raisonnement/actions dirigés vers un but: programmation de la motricité, pensée, langage Régulation des comportements (activation ou inhibition) en mettant en relation le monde intérieur (motivation, émotions) et les contraintes extérieures Rôles dans la mémoire (apprentissage), l attention, le langage Impact dans l interaction à l autre 20
FONCTIONS EXÉCUTIVES Adaptation à des tâches nouvelles non routinières Planification Prise de décision Maintien d une consigne Auto-surveillance et auto-correction Flexibilité en cas d imprévu Clinique: difficultés d adaptation sociale, professionnelle Nécessité de routines Csqces dans la vie quotidienne, retentissement sur l autonomie syndromes frontaux selon la localisation lésionnelle 21
TROUBLES EXÉCUTIFS Trouble de l inhibition= difficultés à s empêcher de produire des actions inadaptées. Troubles de la flexibilité mentale= difficultés à passer d un comportement à un autre en fonction des exigences de l environnement. Trouble de la planification= difficultés à organiser une série d actions en une séquence optimale visant à atteindre un but. 22
TROUBLES EXÉCUTIFS (2) Des difficultés pour: maintenir le but planifier à l avance et choisir les différents plans d actions qui permettront d atteindre le but choisir le meilleur plan d action initier le plan d action sélectionné tout en tenant compte d incidents ou de changements nécessaires à l atteinte du but fixé 23
CONCLUSION FONCTIONS EXÉCUTIVES Processus complexe, non unitaire Définition, évaluation difficile Tenir compte du contexte (niveau antérieur, fonctions non exécutives) Prendre en compte le fonctionnement dans la vie quotidienne (personnel et familial) Complémentarité indispensable des tests neuropsychologiques / évaluation vie quotidienne / entretien avec les proches 24
TROUBLES SENSORIELS Traitement erroné des perceptions (vision, audition, odorat, toucher, ) Trouble de la vision d origine centrale, ne peuvent être corrigés avec des lunettes, résultent d un dysfonctionnement du traitement des signaux au niveau cérébral perception brouillée après quelques minutes de lecture ; sensation d une pression cérébrale, maux de tête Trouble de l audition centrale entraîne une sensibilité accrue au bruit. Le patient cérébrolésé n est plus en mesure de filtrer les bruits environnants indésirables 25
ANOSOGNOSIE Anosognosie= méconnaissance des troubles Origine est neurologique A ne pas confondre avec le déni (mécanisme de défense psychologique) Impact sur l implication dans la rééducation des troubles Prise de conscience des troubles est une étape importante 26
EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN Difficultés d orientation (temps et/ou espace) Troubles de mémoire: événements très anciens > actions du quotidien Difficultés à retenir les noms, les rendez-vous et les informations nouvelles. Patient peut redemander une info donnée il y a quelques minutes à peine 27
EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN (2) La capacité d apprentissage, la concentration, l aptitude à planifier ou à s adapter à la nouveauté sont diminuées Difficultés à prendre des décisions Difficultés à faire deux choses à la fois (Ex: parler tout en marchant) Perte des automatismes (d abord la chaussure ou la chaussette?) 28
PRISE EN CHARGE Hospitalisation souvent suivie d une réadaptation fonctionnelle (jusqu à plusieurs années) Permet de récupérer certaines fonctions, ou de mettre en place des stratégies pour contourner les difficultés Rééducation construite en fonction des difficultés particulières / capacités préservées / besoins et en fonction du projet 29
CAS PARTICULIER DES PATIENTS TC Un handicap «invisible» parfois: - sous-estimation fréquente des troubles - d autant que les patients sont anosognosiques Nécessité d une prise en charge spécifique: accompagnement familial rôle des associations des familles de TC 30
CAS CLINIQUE (1) Monsieur M., 44 ans TC grave par agression Cécité corticale initiale Troubles phasiques (paraphasies ++) Troubles de mémoire antérograde et rétrograde majeurs avec oubli à mesure Troubles d équilibre (syndrome cérébelleux) Conservation de l efficience intellectuelle Aucune plainte: anosognosie majeure 31
Monsieur C.C., 37 ans CAS CLINIQUE (2) TC crânio-facial par accident de la voie publique (moto contre camion, en Inde) Hématome temporo-pariétal extradural droit avec hémorragie inter-hémisphérique Plaintes: -Lenteur de traitement, oublis - Difficultés de compréhension de l implicite - Irritabilité, sensibilité au bruit - Fatigue - Vertiges - Maux de tête lors d efforts intellectuels (lecture) 32
CAS CLINIQUE (2) SUITE Monsieur C.C., est gênée par des angoisses ; impression de se focaliser sur les événements négatifs sans pouvoir s en empêcher Bilan neuropsychologique: - concentration fluctuante mais les performances sont normales - bonnes capacités de mémoire de travail, - mémoire antérograde efficiente - Entourage ne comprend pas les difficultés exprimées 33
CONCLUSIONS Séquelles cognitives et comportementales= 1 ère cause de handicap personnel et social Limitations d activité Handicap invisible cf. prédominance des troubles cognitifs et comportementaux Variabilité ++ des symptômes d un patient à l autre Importance de connaître les déficiences cognitives et comportementales dues aux lésions cérébrales de nos patients permet de prédire et de comprendre leurs difficultés et nos réactions face à elles 34
CONCLUSIONS (2) Parfois difficile de faire la part des choses - personnalité et performances antérieures - rapports entre troubles cognitifs et cptmt - rapports entre troubles psychologiques et cptmt Intrication entre: - Dysharmonie cérébrale acquise - Rupture existentielle et identitaire (l avant/l après) - Les défenses psychiques mobilisées (par l atteinte cérébrale, par le traumatisme psychique) 35
CONCLUSIONS (3) Piège: confondre les troubles cognitifs et comportementaux avec une pathologie psychiatrique Ne pas oublier l intrication des répercussions relationnelles, comportementales, affectives et intellectuelles 36
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