Les recommandations médicales Enseignement facultaire de médecine Master3 2010/2011 Université de Bordeaux II DMG Professeur B Gay
Recommandations Médicales Professionnelles Propositions développées é méthodiquement pour aider le praticien et le patient dans leurs décisions concernant les soins appropriés dans des circonstances cliniques données. Institute of Medicine - 1990 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 2
Recommandations Médicales Professionnelles Définition Standards de pratique déterminant ce qui est approprié p et/ou inapproprié p de faire, lors de la mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques et/ou thérapeutiques dans des situations cliniques données Institute of Medicine - 1990 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 3
Recommandations Médicales Professionnelles Caractéristiques Scientifiquement valides Adaptées à la pratique Adoptées par le praticien Acceptées par le patient 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 4
Recommandations Médicales Professionnelles Objectifs Aider à la décision Faciliter l intégration ti des connaissances nouvelles Disposer d un référentiel d évaluation Réduire l écart entre la connaissance et la pratique 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 5
Recommandations Médicales Professionnelles Une recommandation repose sur : une revue de la littérature l avis des experts la connaissance des pratiques professionnelles 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 6
Recommandation pour la Pratique Clinique i (RPC) Littérature Scientifique Etat des pratiques Groupe d Experts Document intermédiaire Test de faisabilité Groupe de lecture Recommandations 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 7
Niveau de preuve et grade des recommandations Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyses d essais comparatifs randomisés Grade A Analyses de décisions basées sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Grade B Etudes comparatives non randomisés bien menés Etudes de cohortes Niveau 3 Etudes cas-témoins Grade C Niveau 4 Essais comparatifs comportant des biais importants Etudes rétrospectives Série de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales) Grade C 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 8
Mise en œuvre des RPC Les méthodes Interventions e t inefficaces : - Diffusion simple - FMC traditionnelle Interventions d efficacité discutable ou non clairement démontrée : - Leaders d opinion, - Démarche qualité ANAES 2000 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 9
Mise en œuvre des RPC Les méthodes Interventions d efficacité démontrée mais effet d intervention ti limité ité : - Audit avec retour d information - FMC interactive Interventions d efficacité démontrée avec effet d intervention important : - Visites à domicile - Rappels (reminders) ANAES 2000 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 10
Les obstacles Changement de pratique : processus complexes, lent et multifactoriel, Manque de temps, Peur de se tromper, Entrave à la liberté de prescription, Faible performance du système informatique, Demande du patient, t Difficulté à maintenir le changement de prescription. Wilkinson EK et al. Eur J Gen Pract 1999;5(2):66-70. 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 11
Les difficultés d utilisation des recommandations Contexte expérimental Niveau de preuve (méthode) «Absence of evidence is not evidence of absence» (syndrome de la Revue Prescrire) Applicabilité (contexte de soins) Diffusion (sélection des ressources documentaires) Sélection critique des données scientifiques Résistances individuelles à l application 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 12
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Les facteurs limitants L expérience personnelle et professionnelle La relation médecin-patient Les difficultés perçues entre soins primaires et soins secondaires L impact émotionnel sur les patients et les médecins Les mots choisis pour justifier la décision Les conditions d exercice Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study.bmj 2001;323:1-5. 17/11/2010 DMG. Pf. B.Gay 14
Publication de recommandations Lues Non lues Considérées comme non crédibles et non applicables Considérées comme crédibles et applicables Non intégrées dans la pratique quotidienne Pratique adaptée pour tenir compte des recommandations Amélioration des résultats cliniques 17/11/2010 DMG. Pf. due B.Gay aux nouvelles recommandations 15