LES INFECTIONS RACHIDIENNES : L IRM EST-ELLE ELLE SUFFISANTE AU DIAGNOSTIC? S. Semlali,, M. Mahi,, T. Amil,, A Hanine,, M. Benameur,, S. Chaouir,, S. Akjouj JFR 2008
Introduction les infections rachidiennes représentent 2% de l ensemble l des ostéomy omyélites. Dominées par les spondylodiscites et les spondylites L immunodépression, le diabète, le traumatisme et la chirurgie constituent les principaux facteurs de risque.
Épidémiologie Deux fois plus l homme l que la femme 2 2 pics de fréquence: adolescence et entre 40-60 ans. Fréquence en augmentation gestes interventionnelles. Traitement immuno-supresseurs
Pathogénie Voie hématogh matogène +++: Portes d entrd entrée: e: urogénitale, pulmonaire, ORL, dentaire Par contiguïté: : abcès épiduraux primitifs Inoculation directe: plaie accidentelle Iatrogène ++
Germes Les germes pyogènes: staphylocoque, bacilles gram négatif, n streptocoques Les germes anaérobies: actinomycose Le BK: tuberculose => mal de Pott +++. Parasitose: KH +++
Topographie Tous les étages + sacro-iliaque Par ordre décroissant: d lombaire +++ - thoracique cervical sacrée. Parfois plusieurs étages affectés => difficultés s diagnostiques Image empreintée à wikipidia
Extension os LLA disque espaces épiduraux Espaces épiduraux disque LLA
Clinique Les tableaux cliniques sont variables et souvent trompeurs. Rachialgies intenses +++ Brutales, inflammatoire +/ +/- fièvre, AEG ou impotence fonctionnelle. Contracture + douleur à la palpation
Imagerie L imagerie par résonance r magnétique= examen de choix Spondylodiscite débutante Rechercher les complications. Les aspects en imagerie sont parfois suggestifs de l agent l pathogène responsable. Indispensable pour le diagnostic et le bilan lésionnel.
Preuves bactériologiques Doit être obtenue rapidement. Hémocultures +/-: : 25 à 50% de Dc + Prélèvements locaux par ponctions des collections ou par biopsie vertébrale => diagnostic dans 70 à 80% des cas. L examen est bactériologique et histologique.
1. Spondylodiscites à pyogène Les germes en cause staphylocoque, bacilles gram négatif, n brucellose streptocoques Clinique: Rachialgies intenses, brutales, Fièvre souvent présente, Impotence fonctionnelle.
Radiographie standard: Début: Érosion coin vertébral Diminution de la hauteur l espace intersomatique Estompement de la lame osseuse sous-chondrale chondrale. Plus tard: Érosion des plateaux vertébraux Tuméfaction des parties molles péri-vertébrales Rétro-listhésissis Diminution de l espace intersomatique T7-T8.
IRM +++: Début: Inflammation focale d un d plateau vertébral Hypersignal T2 du disque Phase d éd état: Estompement de la lame osseuse sous-chondrale Réaction inflammatoire en bande des plateaux V Hypersignal T2 du disque intervertébrale Affaissement disque/ augmentation hauteur (abcès)
IRM Extension et complication: Périvertébrale circonférentielle rentielle Épidurite compression sac dural ou racine nerveuse Abcès: mal limités s + réaction r inflammatoire Difficulté diagnostic: Spondylite isolée: tassement vertébral
a b c d e RX standard : érosion du coin antsup de L4 (a). L érosion des plateaux en L3-L4 est très discrète sur les clichés standards. c- TDM: érosions de la plaque osseuse (petites fléches). L IRM montre un hyposignal T1 (d) et hypersignal T2 (e) en bande des plateaux. La biopsie scano-quidée était en faveur d une spondylodiscite à staphylocoque
Spondylodiscite à streptocoque IRM: Le disque est en hypersignal avec diminution de sa hauteur. TDM: Estompement de la lame osseuse avec érosion des plateaux vertébraux T7-T8 Les plateaux présentent un hyposignal en bande et se rehaussent intensément après injection de gadolinium. localisation lombosacrée concomitante avec collection discale
a b c d e f a- Hypersignal T2 du disque intervertébral L1-L2. b,c- Corps vertébraux en hyposignal T1 avec rehaussement intense, collection discale qui reste en hyposignal. d,e- épidurite antérieure. f- ponction-biopsie d une autre lésion lytique sacrée a diagnostiquée une spondylodiscite à pseudomonas
Germes particuliers Brucellose: Zoonose, contexte professionnel Dc +: sérologie s de Wright Imagerie: aspect aspect de discopathie dégénérative d = condensation des plateaux + construction osseuse Atteinte Atteinte prédominant à la partie ant-sup du corps V Atteinte Atteinte discale précoce Abcès s PM et lésion l arc post (-)
Remaniement ostéo-vertébral intéressant les trois vertèbres lombaires, avec un bloc congénital L2-L3, mais il existe une ostéolyse des plateaux inférieur de L1 et supérieur de L2. Noter la lyse importante du coin sup-ant de L2. L atteinte discale est bien visible sur les coupes IRM. Les corps vertébraux sont en hypersignal T2 diffus. Il n existe pas d abcès des partie molles ni d épidurite. La biopsie lombaire scano-guidé est en faveur d une spondylodiscite brucillienne.
Salmonellose Terrain particulier: drépanocytose, hémopathie; connectivite Sites fragilisés s par les infarctus osseux Actinomycose BGN, anaérobie strict Atteinte apophyses transverses Dc +: histologique +++ et bactériologique
Abcès épiduraux primitifs Hématogène ou iatrogène. Staphylocoque +++ Clinique parlante => impotence fonctionnelle IRM +++: collection épidurale en hypersignal T2 et de signal variable en T1 Rehaussement périphp riphérique, rique, ou alors hétérogh rogène
Collection épidurale postérieure en hypersignal T2 et hyposignal T1, se rehaussant en périphérie sans lésion osseuse. Abcès épidural primitif, à staphylocoque.
2. Spondylodiscite tuberculeuse Très s fréquente dans les pays en voie de développement. Clinique souvent insidieuse Charnière re dorso-lombaire +++ Parfois pluri-étag tagée contiguë ou non Diagnostic: souvent évoqué à l imagerie, mais nécessite confirmation histologique +++ ou bactériologique.
Radiographie standard Larges érosions des plateaux vertébraux «en miroir» de part et d autre d du disque. +/ +/- séquestre osseux Affaissement du disque Fuseaux paravertébral
Tomodensitométrie trie Met en évidence les lésions l osseuse, le séquestre. s La destruction des plateaux est plus importante que dans les infections à pyogènes. Les abcès para-vert vertébraux et des psoas, se rehaussant en périphp riphérie rie
IRM Stade précoce: = infection à pyogène Tardivement: Hypersignal T1 des plateaux vertébraux Collection du disque et abcès paravertébraux hyposignal T1 hypersignal T2, rehaussement intense de la coque. Épidurite: : respecte le LLP Déformation rachidienne => pronostic fonctionnel
Collection liquidienne discale L2-L3 avec rehaussement des corps vertébraux. Il faut noter l érosion des plateaux vertébraux et l épidurite: spondylodiscite tuberculeuse
Spondylodiscite tuberculeuse: Lésions des plateaux vertébraux avec le disque en signal hétérogène L3 et L4. l extension de la lésion se fait vers le pédicule gauche de L4. l injection de gadolinium met en évidence le rehaussement des corps vertébraux, de l épidurite antérieur «en lunette» et des lésions des parties molles péri-vertébrales.
Lésion lytique intéressant les corps vertébraux de T6 et T7, avec pincement du disque intervertébral. L IRM montre l hypersignal hétérogène T2 des deux vertèbres. Petite collection postérieure et antérieure: spondylodiscite tuberculeuse
Lésion vertébrale T7-T8 avec collection pré-vertébrale et épidurale hétérogène. Cette collection est bien limité par le rehaussement de la coque. La destruction vertébrale est à l origine d une déformation rachidienne avec cyphose comprimant la moelle. Spondylodiscite tuberculeuse
Lésions intéressant la jonction lombo-sacrée avec atteinte de L4 L5 S1. Ils s accompagnent d une collection du psoas droit avec une coque épaisse se rehaussant intensément au produit de contraste. L aspect est en faveur d une spondylodiscite tuberculeuse confirmée par la biopsie osseuse
Localisations multiples cervicale haute en hyposignal T2 et discret hypersignal T1 avec début de compression médullaire. L injection de produit de contraste montre un rehaussement des parties molles latérocervicales droite. Une autre lésion thoracique postérieure, qui a été biopsiée, a diagnostiqué une spondylodiscite tuberculeuse multifocale.
Localisations atypiques Spondylite: tassement vertébral ostéolyse olyse vertébrale isolée Atteinte de l arc l postérieur: aspect pseudo- tumoral. Sacroiliite tuberculeuse.
Ostéolyse somatique du coin supéro-antérieure de L4 avec conservation de la hauteur du disque et sans lésion de la vertèbre sus-jascente. La tomodensitométrie montre un séquestre au sein de la lésion (flèche blanche). La lésion s accompagne d une épidurite (tête de flèche). L assocation avec des tuberculomes cérébraux, indique l origine tuberculeuse de la spondylite
* Processus lytique intéressant l arc postérieur de Th6 (*) et de l extrémité postérieure de la côte droite (flèche), avec une collection des parties molles paravertébrales droite. La ponction biopsie est en faveur d une localisation tuberculeuse de l arc postérieure
* Sacroiliite droite tuberculeuse avec des géodes sous-chondrale en miroir avec élargissement de l interligne. Il existe une collection du psoas iliaque (*). La biopsie scanno-guidée est en faveur d une tuberculose sacro-iliaque.
3. Parasitose Hydatidose +++ La plus fréquente des localisations osseuses. Évolution lente et insidieuse Plusieurs étages contiguës
Imagerie Aspect souvent typique Masses liquidiennes multivésiculaires Destruction osseuse importante IRM+++: Extension vers les PM et intra-canalaires Signes de compression médullairem Parfois aspect atypique: pseudo tumoral mais non rehaussé par le produit de contraste
Ostéolyse du corps vertèbral. L IRM montre les multiples lésions kystiques intra-osseuses avec extension endo-canalaire et une compression médullaire: kyste hydatique vertèbral
Lésions liquidiennes multi-vésiculaires intéressant 2, 3 et 4 vertèbres thoraciques, avec extension vers les parties molles postérieures et en intracanalaire. L aspect est typique d une kyste hydatique vertébral.
Kyste hydatique vertébrale étendu avec lésion osseuse et extension en endocanalaire, comprimant et refoulant le cordon médullaire.
Mycoses vertébrales Très s rares (immunodéprim primé) Infections mycosiques systémiques Candidosique ou aspergillose (atteinte très étendue) Imagerie non spécifique Dc par prélèvement histologique
Diagnostic différentiel des infections rachidiennes
Pincement discal Après chimionucléolyse olyse Discectomie Discopathie destructrice rapide Les hémodialysh modialysés
Érosions des plateaux vertébraux Arthrose érosive Les rhumatismes inflammatoires Discopathies microcristallines Les hémodialysh modialysés Destruction tumorale: métastasesm
Conclusion L atteinte infectieuse vertébrale est fréquente et variable. Si l aspect l à l imagerie est assez évocateur, et permet des diagnostic assez précoce la nature du germe reste toujours à prouver. D où l intérêt des ponctions et des biopsies scanno-guid guidée pour un traitement ciblée e et rapide.
Références Cotten A. Imagerie musculosquelettique.. Pathologies générales. Masson, Paris, 2005: 251-79. Kökefi F, Aciduman A, Günaydin A, Kinikl S. A Rare Cause of Foot Drop : Spinal Epidural Brucella Granuloma. Turkish Neurosurgery 2007; 17: 255-9. Kulkarni AG, Chu G, Fehlings MG. Pyogenic intradural abscess: a case report. spine2007;20: 354-7. Kowalski TJ, Layton KF, Berbari EF, et coll. Follow-up MR imaging in patients with pyogenic spine infections: lack of correlation with clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28: 693-9. Chaudhary SB, Vives MJ, Basra SK, Reiter MF. Postoperative Spinal Wound Infections and Postprocedural Diskitis. J Spinal Cord Med 2007; 30: 441-51.