Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters (N hésitez pas à fournir des renseignements supplémentaires sur une feuille séparée ou à soumettre votre curriculum-vitae) Renseignements personnels Nom de famille Prénom(s) Adresse Ville Province Code postal N o de téléphone (domicile) N o de téléphone (bureau) Situation de famille Nom du/de la conjoint(e) Avez-vous 18 ans ou plus? Oui Non Expérience dans le contexte de conseil d administration Veuillez fournir des détails sur votre participation actuelle et précédente à un conseil, en incluant les comités auxquels vous avez siégé à titre de membre ou de président, le(s) nom(s) des organisations, les dates des nominations : Veuillez indiquer votre niveau de connaissance de chacun des domaines suivants : Moyen Élevé Audit, comptabilité, actuariat, droit Gestion des services financiers Technologie de l information Investissement Gestion d assurance vie Marketing, ressources humaines ou communication Planification stratégique Bénévolat et gestion du secours mutuel 408423 FR (05/12) Page 1 de 7
Antécédents professionnels Employé(e) Retraité(e) (Veuillez choisir une option) Emploi actuel Nom de la société Province Date d entrée en service N o de téléphone Fonctions exercées Description du travail et des responsabilités Emploi antérieur (les 10 dernières années) Nom de la société Province Fonctions exercées Dates d entrée en service / de la fin de l emploi (1) (2) (3) Établissez la liste des organisations professionnelles et des associations d entreprises desquelles vous êtes (ou étiez) membre (en incluant les dates et les fonctions exercées) : Établissez la liste de toutes les certifications professionnelles obtenues : 408423 FR (05/12) Page 2 de 7
Êtes-vous ou avez-vous été un conseiller en sécurité financière chez Foresters? Oui Non Si «Oui», veuillez donnez des détails (conseiller en sécurité financière inclut également registraire) Éducation École secondaire Diplôme Collège communautaire/cégep Diplôme Université Diplôme Autre Renseignements généraux (Divulgation requise en vertu de la Loi sur les sociétés d assurance) Avez-vous déjà été reconnu(e) coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n avez pas reçu de pardon ou pour laquelle le pardon a été révoqué? Oui Non Si «Oui», veuillez donner la divulgation des renseignements confidentiels. Avez-vous déjà été mis en faillite, déclaré volontairement faillite, conclu un arrangement avec vos créanciers ou êtes-vous considéré un failli non libéré? Oui Non Si «Oui», veuillez fournir des détails. Avez-vous déjà été un actionnaire majoritaire, dirigeant ou partenaire d une corporation ou d un partenariat qui a fait faillite, ou a déclaré volontairement faillite, a soumis une proposition concordataire en vertu de la législation sur la faillite ou l'insolvabilité ou n est pas actuellement réhabilité? Oui Non 408423 FR (05/12) Page 3 de 7
Si «Oui», veuillez fournir des détails. Expérience relative à l adhésion et au bénévolat de Foresters Êtes-vous un membre votant en règle de Foresters? Si oui, fournissez le n o de certificat Fonctions exercées chez Foresters (y compris tous les titres, toutes les dates et si au niveau régional ou de section) Expérience en bénévolat et réalisations (Veuillez fournir des détails) Raisons de l intérêt que vous portez envers le conseil d administration de Foresters Veuillez indiquer pourquoi vous pensez être un bon candidat à titre d administrateur de Foresters : Énoncez quelle expérience et expertise vous apporteriez au conseil d administration de Foresters : 408423 FR (05/12) Page 4 de 7
Veuillez confirmer que vous êtes en mesure de remplir les obligations suivantes d un administrateur de société : Oui Non a. Un engagement annuel de 20 à 25 jours b. Une présence en personne à toutes les réunions* c. La possibilité de voyager aux É.-U., au R.U. et au Canada d. Vous n avez aucun empêchement susceptible d entraver les obligations d un administrateur en termes de temps, de voyages et de présences *(sous réserve, à l occasion, d urgences personnelles) Signé Date Diverses réglementations gouvernementales exigent que soient effectuées des vérifications personnelles sur ceux et celles qui peuvent exercer des fonctions d administrateur ou qui les exerceront. Veuillez lire et remplir le formulaire ci-joint nous y autorisant. CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS FOURNIS - Foresters maintiendra la confidentialité des renseignements que vous fournissez, et, sauf si la loi exige d autres dispositions, ne les utilisera que dans le but d évaluer la pertinence de votre candidature à un poste d administrateur. 408423 FR (05/12) Page 5 de 7
AVIS ET CONSENTEMENT RELATIFS À L OBTENTION DE RAPPORTS DE CONSOMMATION D UN CANDIDAT AU CONSEIL D ADMINISTRATION DE FORESTERS Je soussigné, reconnais et prends note que L Ordre Indépendant des Forestiers (Foresters) peut demander ou a décidé de demander des rapports de consommation ou des rapports d enquête de consommation relativement à ma candidature à titre de membre du conseil d administration de Foresters, ou peut le faire au cours de mes fonctions d administrateur de Foresters. Tous les renseignements contenus dans ces rapports peuvent être pris en compte pour évaluer la pertinence de ma candidature ou de mes fonctions. Ces rapports, s ils sont obtenus, auront été préparés par une agence de renseignements sur le consommateur et pourront contenir des renseignements sur mon crédit et mon degré de solvabilité, ma moralité, ma réputation générale, mes caractéristiques personnelles et mon mode de vie. Les types de rapports qui pourront être demandés comporteront, sans que cette liste soit limitative, des rapports de solvabilité, des vérifications de casier judiciaire, des vérifications de dossiers judiciaires ainsi que des sommaires de dossiers scolaires et universitaires et des historiques d emploi. Les renseignements contenus dans ces rapports peuvent être obtenus auprès d administrations publiques ou par le biais d entretiens avec mes voisins, mes amis, mes associés, mes employeurs actuel ou passés ou d autres connaissances personnelles. Si Foresters demande un rapport d enquête sur mes habitudes de consommation, qui pourrait comprendre les entretiens personnels mentionnés ci-dessus, je prends bonne note que je recevrai un deuxième avis m indiquant que cette démarche a été effectuée, et ce, trois jours au plus tard après le dépôt de cette requête auprès de l institution chargée des rapports sur la consommation. Cet avis supplémentaire, s il m est délivré, m informera de mes droits en matière de rapports d enquête sur le consommateur. Si une décision négative est éventuellement prise en regard de ma candidature au conseil d administration ou de la poursuite de mes fonctions au sein de ce dernier, et que cette décision est fondée entièrement ou en partie sur les renseignements contenus dans un rapport sur mes habitudes de consommation, je prends bonne note que je serai avisé des raisons de cette décision et que l on me remettra une copie de ce rapport, ainsi qu un sommaire de mes droits. Je prends bonne note que mon consentement est requis de par la loi avant que Foresters puisse obtenir un rapport sur le consommateur ou un rapport d enquête sur le consommateur en relation avec mes fonctions actuelles ou éventuelles d administrateur de Foresters. ATTESTATION DE CONSENTEMENT J ai bien pris connaissance de ce formulaire d avis et de consentement et, en apposant ma signature ci-dessous, consens à ce que soient communiqué des rapports de consommation ou rapports d enquête de consommation, selon la définition qui en est donnée ci-dessus, à L Ordre Indépendant des Forestiers (Foresters), en relation avec ma candidature à un poste au conseil d administration de Foresters ou aux décisions éventuelles afférent à mes fonctions d administrateur. Par ailleurs, je prends note que ce consentement s appliquera pour la durée entière de mes fonctions d administrateur de Foresters si ces fonctions me sont confiées, et qu il sera indéfiniment en vigueur jusqu à ce qu il soit révoqué dans un document écrit signé de ma main. Je note en outre 408423 FR (05/12) Page 6 de 7
que tous les renseignements contenus dans ma candidature au conseil d administration que j aurai personnellement dévoilées à Foresters pourront être utilisées dans le but d obtenir les rapports de consommation ou rapports d enquête de consommation demandés par Foresters, et confirme que tous ces renseignements sont corrects et véridiques. Date (jj/mm/aaaa) Signature du candidat Nom complet en caractères d imprimerie Nom de jeune fille ou autres noms utilisés Adresse actuelle Depuis combien de temps? Ville Province Code postal Ancienne adresse Depuis combien de temps? Ville Province Code postal Date de naissance Numéro d assurance sociale Numéro de permis de conduire Province de l émission du permis 408423 FR (05/12) Page 7 de 7