ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE Janvier 2017 Claude MOLINA et Jacques GAYRAUD 1. Acides gras poly-insaturés, dérivés de l huile de poisson, pendant la grossesse et allergie respiratoire de la progéniture 2. Prévention de l allergie à l œuf chez l enfant à risque, atteint d eczéma 3. Comment apprécier la tolérance dans l allergie à l œuf Introduction Chères Consœurs, Chers Confrères, Au seuil de cette nouvelle année, nous vous présentons nos meilleurs vœux de Nouvel an en espérant que 2017 soit pour vous et vos proches une année heureuse et féconde. Les voyants semblent au vert pour notre discipline. Nous avons enregistré avec satisfaction, la bonne nouvelle de la consécration de l Allergologie comme spécialité à part entière. C est le résultat des nombreux efforts entrepris par chacune et chacun d entre nous, à différents niveaux, depuis de nombreuses années. Ceci justifie et valide donc, à la fois l intérêt de nos ABA et de nos «Bibliographic Update in Allergy, que nous publions mensuellement en anglais «The monthly Choice» sur le site de l Académie Européenne d Allergologie et Immunologie Clinique (EAACI). De même la pertinence des QCM que certains pouvaient trouver livresques voire infantilisants pour des Allergologues accomplis et compétents que sont nos lecteurs, est confirmée dans la perspective de Formation Continue permanente. Nous allons aussi vous proposer, en illustration de certains thèmes, un cas clinique, exposant les différentes options et les difficultés de prise de décision s y rapportant. Enfin, nous sommes toujours preneurs de vos critiques et de vos suggestions pour améliorer nos textes. Cordialement à vous et bonne année. 1. Acides Gras Poly-Insaturés (AGPI),dérivés de l huile de poisson, pendant la grossesse et allergie respiratoire de la progéniture : 3 articles récents y sont consacrés, deux y sont favorables, un y est hostile. 1) Effets favorables: H.Bisgaard et al, NEJM 2016 December 29
S.Hansen et al, JACI 2017 January139 1104-11 Le premier article : Danois et Américain, relatant les effets délétères de la carence en AGPI sur la fréquence des désordres respiratoires, ont testé l effet de la supplémentation en AGPI longue chaine-3 dans le 3 ème trimestre de la grossesse. Ils ont administré 2-4 g d huile de poisson/jour contre placebo (huile d olive) à 730 gestantes et ont suivi leurs enfants pendant 3 ans (puis une nouvelle période de 2ans). 695 enfants dont 95,5% ont complété les 3 ans de surveillance, en double aveugle. Le risque d asthme ou de sifflements fut de 16,9% dans le groupe traité contre 23,7 % dans le groupe témoin donc statistiquement une réduction de 30,7%. Des analyses de sous-groupes ont montré que les risques d infections respiratoires étaient aussi significativement réduits. Le deuxième article Danois et Canadien, concerne une cohorte suivie pendant 24 ans depuis 1990 jusqu en 2014, étude randomisée de 533 gestantes traitées par huile de poisson (AGPI longue chaine n-3, 2,7 g/j) pendant le 3 ème trimestre contre placebo (huile d olive). Parmi les descendants : 74% ont complété un questionnaire et 47% ont été examinés entre 18 et 19 ans. La probabilité d un traitement pour asthme a été significativement réduite dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. L information rapportée par le groupe de 18 à 19 ans confirme le potentiel prophylactique d une prévention à long terme de l asthme ou d une sensibilisation allergique. N est-ce pas une version moderne de notre bonne vieille (mais un peu écœurante) «huile de foie de morue»?!!! 2) Effets défavorables : H.T.Waldytillake et al, Allergy 26 December 2016 Article accepted C est un groupe australien qui a mesuré les effets à long terme des AGPI n-3 dans le lait maternel censé selon les auteurs, permettre le développement pulmonaire et immunitaire de la descendance et d estimer l intérêt de l association n-3 et n-6 AGPI dans le colostrum et le lait maternel sur les risques d allergie ou d atteinte respiratoire à l âge de 12 et 18 ans. Les estimations ont été réalisées sur 194 colostrum et 118 lait maternels pendant 3 mois sur la cohorte de Melbourne de femmes gestantes. Les hauts niveaux de n-3 AGPI (mais pas ceux de n-6) ont été associés chez les enfants de 12 et 18 ans à une tendance à des manifestations allergiques, particulièrement significatifs pour la rhinite allergique à 12 et 18 ans et l eczéma à 18 ans. En outre est notée une réduction de la sensibilisation et une atteinte de la fonction respiratoire avec
diminution du VEMS et du rapport VEMS/CVF à 12 ans. Ces résultats méritent d être confirmés compte-tenu des risques de biais statistiques possibles, mais les stratégies qui prônent la supplémentation en AGPI chez la femme enceinte ne peuvent être pour ces auteurs, d aucune aide dans la prévention de l asthme ou des maladies allergiques pour leurs enfants 3) Cas clinique : Faut-il administrer de l huile de poisson chez une femme enceinte dont l histoire suit? R.Ramaswami NEJM 201 711Janvier. Il s agit d une jeune femme de 30 ans à la 20 ème semaine de sa 2 ème grossesse, qui est en bonne santé, a des antécédents d asthme dans l enfance, actuellement sans symptômes, même pendant sa première grossesse. L échographie n a montré aucune anomalie fœtale. Son fils âgé de 4 ans présente des sifflements persistants et des infections respiratoires fréquentes. Elle se demande, si pour éviter les mêmes ennuis respiratoires chez le futur nouveau-né, elle doit consommer de l huile de poisson comme conseillé sur Internet. 2 options sont possibles : laquelle vous parait la plus souhaitable? a) Les AGPI n-3 n étant pas toujours suffisants dans le lait maternel la supplémentation en huile de poisson dans le 3 ème trimestre de grossesse parait indiquée et bénéfique. b) La supplémentation en huile de poisson n a pas d intérêt. Il faut distinguer les études épidémiologiques, intéressant un grand nombre de sujets et la décision individuelle pragmatique. Nous avons vu que l étude australienne ne rapporte aucun bénéfice à l administration d huile de poisson et même des risques d effets délétères. c) Dans le cas particulier où le premier enfant a présenté des signes d allergie, et où les inconvénients de l huile de poisson ne sont pas évidents, on conseille à la famille d adopter la 1 ère solution qui peut s avérer bénéfique et de faible coût ou encore comme l avait suggéré la FDA en 2014, la consommation de 3 rations par semaine de fruits de mer pendant la 3 ème semaine de grossesse. 2. Prévention de l allergie à l œuf chez l enfant à risque, atteint d eczéma. O. Natsume et al The Lancet9 December in press on line. Il est prouvé que la consommation précoce d aliment allergisant est une stratégie préventive efficace dans la plupart des cas d allergie alimentaire. Les auteurs japonais ont voulu savoir si l administration d œufs chez des enfants de 4 à 5 mois, atteints d eczéma traité correctement et efficacement préviendrait l allergie alimentaire confirmée par test de provocation à 12 mois.
L étude en double aveugle a concerné 147 enfants traités entre 2012 et 2015 en 2 étapes (et 74 dans le groupe placebo) soit 50mg/j de poudre d œuf chauffé de 6 à 9 mois puis 250 mg jusqu à 12 mois. 5 seulement sur 60 présentaient des signes d allergie à l œuf (dont 6 admissions à l hôpital) contre 23 sur 61 dans le groupe placebo, sans effet secondaire. Les auteurs concluent que l introduction en 2 étapes de poudre d œuf chauffé, prévient significativement l allergie à l œuf chez des enfants à haut risque traités efficacement pour eczéma. 3. Comment apprécier la tolérance dans l allergie à l œuf? (sans utiliser le test de provocation) 2 articles tentent d y répondre : a) J.Gradman et al : Ped.Allergy.Immunol 2016 27 825-830 En suivant l évolution au long cours des IgE spécifiques au blanc d œuf et à l ovomocoide et leur négativation (et pas se contenter d un ou deux dosages: Etude réalisée chez 130 enfants danois suivis 26 mois) b) C.Caffarelli et al Ped.Allergy.Immunol 2016 27871-884 Lorsque les tests cutanés au blanc et au jaune d œuf (extraits ALK) deviennent négatifs et qu en même temps l ingestion d œuf n entraine que de faibles réactions : étude réalisée chez 75 enfants italiens de moyenne d âge 14 mois. QCM de Janvier 2017 1) Le pourcentage d aérosols atmosphériques d origine biologique est : a. 5% b. 25% c. 50% d. 75% e. Je ne sais pas 2) Par quel mécanisme les particules d aérosols affectent la paroi alvéolaire? a) La réponse de cytokines b) L activation macrophagique c) L apoptose cellulaire d) Le stress oxydatif
3) Le NO 2 affecte les voies aériennes de l asthmatique par : a) Recrutement d éosinophiles b) Production d IgE spécifiques à l allergène c) Effet bronchospastique direct d) Accroissement de la réactivité à l allergène 4) L allergie au lait de vache est due à la fois à la caséine et aux protéines du lactosérum. Si le chauffage détruit plusieurs de ces protéines, quelles sont celles dont l allergénicité est accrue par la pasteurisation : a) α-lactalbumine b) lactoferrine c) β-lactoglobine d) sérum-albumine bovine 5) La majorité des allergiques à l Ambrosia (ragweed) réagissent aux allergènes suivants : a) Amb 1 et Amb 2 b) Amb 2 et Amb 3 c) Amb 3 et Amb 4 d) Amb 1 et Amb 4 Réponses 1 : b : Ces bio-aérosols sont constitués de pollens, de fragments de plantes, de spores de moisissures, d epithelia animaux. Contrairement aux particules inorganiques, ils se caractérisent par leur diamètre aérodynamique. 2 : d : Les particules aériennes se déposent dans les voies aériennes périphériques et traversent l épithélium pour exercer au niveau alvéolaire un effet de stress oxydatif. 3 : d : Le NO2 provoque surtout une inflammation à neutrophiles et les sujets exposés au NO2 puis à l allergène ont une réactivité accrue ; à noter aussi une élévation du taux des protéines cationiques éosinophiles induites par l allergène.
4 : c : la pasteurisation de routine n est pas suffisante pour dénaturer les protéines du lactosérum, mais augmente l allergénicité de certaines, dont la β-lactoglobine 5 : a. Vos Questions et commentaires peuvent être adressés à Claude Molina ou Jacques Gayraud claude.nelly.molina@orange.fr jacquesgm.gayraud@gmail.com