NOM : NOM DE JEUNE FILLE : PRÉNOM : PHOTO À AGRAFER DOSSIER D INSCRIPTION Facebook! http://gipreussir.fr Réussir en Sambre Avesnois bienvenue! VOTRE RENDEZ-VOUS EST FIXÉ LE : À : h AVEC VOTRE CONSEILLER : ORIENTÉ PAR : TÉLÉPHONE DE VOTRE ANTENNE : DOCUMENTS À RAMENER OBLIGATOIREMENT LORS DE MON INSCRIPTION Si je suis mineur(e), penser à ramener une autorisation parentale, (je peux ramener Ma carte d'identité, mes originaux, Ma photo et mon CV (sur clé USB de préférence), RÉUSSIR s occupe des photocopies!) Mes diplômes, Vitale Un R.I.B. à mon nom, Vitale Ma carte d inscription Pôle emploi, Mon attestation de déscolarisation, Mon attestation : «Journée Défense et Citoyenneté» (ex-japd), Une copie de mon permis de conduire, Mon attestation de sécurité sociale, Mes justificatifs de revenus (Pôle emploi, CAF, salaires etc.), Si vous êtes reconnu comme un travailleur handicapé : votre reconnaissance. NOM PRÉNOM 0 00 00 00 000 000 00 NOM PRÉNOM 0 00 00 00 000 000 00
Si vous changez votre numéro de téléphone, adresse etc. Si vous trouvez un emploi, une formation, un stage etc. : MERCI DE NOUS PRÉVENIR À CHAQUE CHANGEMENT DE SITUATION État civil Madame (si coché, nom de jeune fille : ) Mademoiselle! Monsieur Nom :!Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité :!! Française! ou! Autre :!!!!!! N de la carte nationale d identité :!! Situation familiale :! Célibataire! Marié(e)!!! Concubinage!!! Pacsé(e)!! Divorcé(e)!!! Veuf(ve)!! Autre Adresse postale : Code postal :!!! Commune :!!!!!! Nature de votre logement :!!! Avez-vous des difficultés liées au logement? Hébergé chez les parents!!!! Pas de difficulté Logement autonome!!!! Loyers impayés Hébergé par les amis ou la famille!! Fin de bail, expulsion Hébergé en foyer!!!!! Qualité du logement (insalubrité...) Autre situation d'hébergement!!! Logement inadapté (surpeuplement...) Sans hébergement Numéro de portable :!! Personnel! Parents Autre Numéro fixe :!!! Personnel! Parents Autre Avez-vous un accès Internet à votre domicile?!! Oui!! Non Adresse email :!!!!!!!!! Nous vous recommandons de créer une adresse email du type prenom.nom@live.fr/gmail.com etc. Complément d identité Avez-vous effectué la Journée Défense et Citoyenneté (ex-japd)?! Oui!! Non Si non, avez-vous été recensé auprès de votre mairie?!!! Oui!! Non Nombre de frère(s) et sœur(s) :!! frère(s)!! sœur(s) Profession du père Profession de la mère Avez-vous le permis?!!!!! Oui!! Non!! En cours Si oui, précisez :!!!!!! AM (ex-bsr) A B C D E Si oui, précisez également la date d obtention :!!!!!!!!
Quel(s) moyen(s) de locomotion disposez-vous?! Véhicule personnel! Deux roues!!!!!!!! Autres!!! Aucun Seriez-vous prêt à prendre ces transports en commun?!! Bus!! Train!!!!!!!!!! Métro! Tramway Je peux me déplacer jusque... Moins de 20 km!!! 20 km!!!! 40 km 70 km!!!! Plus de 70 km Nombre d enfant(s) à votre charge : Précisez le mode de garde : Ressources Bénéficiez-vous de ces ressources? Allocations Familiales (AF)!!!! Depuis le : Numéro allocataire CAF : Allocation Retour à l Emploi (ARE)!!! Depuis le : Allocation Adulte Handicapé (AAH)!!! Depuis le : Salaire!!!!!!! Depuis le : Autres (précisez) : Êtes vous bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA)?! Oui!! Non Type du RSA :!! Activité!! Jeune!! Majoré!! Socle Santé Numéro de Sécurité Sociale (NIR) :!!!!!!!! Avez-vous la CMU?!!!!! Oui!! Non!! En cours!!!!!!!! Bénéficiaire!! Ayant droit Avez-vous une mutuelle?!!!!! Oui!! Non!! En cours Êtes-vous reconnu(e) comme travailleur handicapé?!! Oui!! Non!!!!!!!!!! En cours Avez-vous des problèmes de santé (asthme, allergie etc.)?! Oui!! Non Pôle emploi Votre identifiant :! Date d inscription : Domaine(s)/Métier(s) recherché(s) :!!!!!!!!!!!!! À part Pôle emploi, êtes-vous suivi(e) par d autres structures?! Oui!! Non Précisez :!!!!!!!!!!!!!!
Parcours scolaire Dernière classe fréquentée : Sorti(e) le :! Lieu : Diplôme(s) obtenu(s) (intitulé exact) Date d obtention Lieu Attestation(s) diverse(s) BAFA, CACES, AFPS etc. Formation professionnelle continue Date de début Date de fin Type de formation Organisme de formation Expériences professionnelles À remplir en cas de stages, CDD, emplois saisonniers, etc. Date de début Date de fin Poste occupé et type de contrat Employeur
Pour connaître les adresses et les numéros de téléphone de toutes nos antennes, fixer ou annuler un rendez-vous ou nous contacter en un clic : http://gipreussir.fr RéussirBook Ma demande (à remplir) Mes attentes : Mon projet professionnel (si vous avez une idée) : PARTIE RÉSERVÉE AU CONSEILLER Date Observations SIÈGE SOCIAL DE MAUBEUGE : 20 avenue Alphonse de Lamartine 59600 Maubeuge 03 66 32 32 00 http://facebook.com/gipreussir
Date Observations PARTIE RÉSERVÉE AU CONSEILLER