Tuberculose Actualités 2009 Dr Bruno Leydier CLAT Forbach Dr Philippe Scheid HOSPITALOR St Avold
Plan Histoire naturelle de la tuberculose La politique vaccinale Le dépistage Dosage d interferon γ Suspicion de tuberculose, bilan Traitement et surveillance Cas cliniques
ASPECT MEDICAL : HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE INDIVIDU(S) CONTAGIEUX BK Contamination aérienne INDIVIDU(S) CONTACT(S) 90% GUERISON APPARENTE (bactéries persistantes) INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE ou primo-infection TB 10% TUBERCULOSE MALADIE = PATENTE Extrapulmonaire Pulmonaire active TUBERCULOSE MALADIE Diapositive Pr May modifiée, DU antibiothérapie Pulmonaire active INDIVIDUS CONTAGIEUX BK Contamination aérienne
LA POLITITIQUE VACCINALE
Comité Technique des Vaccinations et avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France 09 mars 2007 Incidence moyenne de la tuberculose 2005: 8,9/10 5 h Ile de France: 21,8/10 5 h Guyane: 28,9/10 5 h Population de nationalité étrangère: 69,8/10 5 h Incidence de la tuberculose dans les premières années suivant l arrivée dans le pays d accueil = incidence dans le pays d origine Régions de forte endémie: Afrique, Asie, moyen et proche Orient, Amérique centrale et du sud, Europe centrale et de l est, UE (Bulgarie, Hongrie, Roumanie, Pologne, Lettonie, Estonie, Lituanie, Portugal) Conditions socio-économiques défavorables Autres facteurs: milieu carcéral, immunodéprimés, VIH, anti-tnfα (infliximab, Remicade )
Efficacité du BCG 75% pour les atteintes graves extra-pulmonaires de l enfant 50% pour les atteintes pulmonaires Pendant les 10 à 15 ans qui suivent la vaccination (faite à la naissance et dans les 1ers mois Protection des enfants vaccinés mais pas d impact sur la transmission de la maladie Tuberculose de l enfant rarement contagieuse, presque toujours due à une contamination à partir d un adulte bacillifère Dépistage précoce des tuberculoses pulmonaires de l adulte Recherche active des cas secondaires d infection tuberculeuse (latente et maladie) et traitement
«L expérience suédoise» Arrêt de la vaccination généralisée Augmentation globale de l incidence de la tuberculose de l enfant Surtout dans environnement à risque défini principalement par son pays d origine ou celui de ses parents Renforcement des mesures de vaccination de sujets à risque Amélioration de la situation sans retour cependant au niveau d incidence observé avec la vaccination généralisée
Effets secondaires du BCG Seul vaccin disponible en intradermique (SSI) depuis janvier 2006 Infection généralisée, déficit immunitaire congénital Prédominance d effets secondaires loco-régionaux: 0,6-1,2/1000
Vaccination BCG : qui? Recommandée chez enfant à risque élevé définie par au moins un des critères suivant: Enfant né en pays de forte endémie tuberculeuse Au mois un des parents est originaire d un des de ces pays Enfant devant séjourner au moins un mois d affilée dans un de ces pays Antécédent familial de tuberculose (collatéraux, ascendants directs) Enfant résidant en Île de France ou en Guyane Jugement du médecin: condition de logement ou socio-économiques précaires, contacts réguliers avec des sujets originaires des pays d endémie tuberculeuse Sur demande des parents
Vaccination: quand? Naissance ou 1er mois sans IDR préalable Jusqu à 15 ans IDR préalable à partir de 3 mois Ne pas vacciner si: Déficit immunitaire Mère VIH +, vaccination après preuve de l absence d infection VIH de l enfant
LE DEPISTAGE
Dépistage: Tubertest (0,1 ml; 5 unités) et RP Selon cas index: Tuberculose non contagieuse: T < 15 mm et RP normale arrêt surveillance T 15 mm ou RP anormale bilan et traitement éventuel Tuberculose contagieuse: Dépistage initial: T < 5 mm 5 mm T <15 mm T 15 mm surveillance traitement préventif
Dépistage: Tubertest et RP Tuberculose contagieuse: Contrôle à 3 mois: T < 5mm 5mm T < 15mm T augmenté de + de 10mm (virage) fin de surveillance surveillance 2 ans traitement préventif Surveillance 2 ans: Infection tuberculeuse latente traitée et non traitée (refus patient) IDR intermédiaire Facteurs de risque: > 75 ans, immunodépression
Cas particuliers Enfant contact de moins de 2 ans: Traitement préventif
Tests in vitro par dosage d Interféron γ QUANTIFERON-TB Gold: sur sang total T-spotTB: sur lymphocytes Détection de la sécrétion d interféron-γ en présence d antigènes tuberculeux Indications HAS: Dépistage autour d un cas index Avant anti-tnf-α Aide au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires Personnel soignant et personnel à risque Intérêts/ inconvénients
SUSPICION DE TUBERCULOSE Patient symptomatique LE BILAN
RP ± scanner thorax ± explorations des formes extrapulmonaires Examen de crachats (ou tubages gastriques) x 3 jours Si négatifs endoscopie bronchique + ECBC x 2 jours Urines à mi-jet x 3 jours (leucocyturie aseptique) Autres: PL, hémoc, ponction adénopathie, biopsies Examen direct, culture, PCR (groupe tuberculosis) IDR et/ou test interféron-γ Hémogramme, bilan hépatique, VIH, hépatite C et B, test de grossesse
TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
Traitement de la tuberculose maladie 6 mois en 2 phases INH 2 mois + 4mois Rifampicine Pyrazinamide Ethambutol Chez l enfant: ethambutol dans les cas riches en bacilles ou suspects d être à bacilles résistants Enfant de mois de 2 ans: augmenter posologie d INH Vitamine B6: patients à risque de neuropathie (grossesse, alcoolisme, dénutrition,neuropathie préexistante, VIH, insuffisance rénale) Corticothérapie: péricardite, méningite, miliaire, tuberculome cérébral, obstruction bronchique,
Traitement de l infection tuberculeuse latente INH 6 mois INH +Rifampicine 3 mois Autres
Surveillance pendant le traitement RP : au minimum au 2ème mois, en fin de traitement, à 1 an Transaminases: à J10, J 30 puis 1x par mois < 3N : surveillance jusqu à normalisation 3N - 6N : arrêt pyrazinamide et + 3 mois de traitement > 6N : arrêt au moins 48 h Vision des couleurs: début du traitement et au 2ème mois Toxicité cutanéo-muqueuse avec réaction général: arrêt+bilan Hyperuricémie isolée: pas de traitement
Cas clinique Madame I. 38 ans, 4 enfants (18, 12, 7 ans et 18 mois) tous vaccinés par BCG Vit en France depuis 25 ans Retour de vacances avec ses enfants en Algérie pendant 2 mois Voyage en avion (3 heures) Syndrome infectieux persistant sous antibiotiques RP typique: tuberculose lobaire supérieure droite excavée ECBC: nombreux BAAR à l examen direct Pas de point d appel extra-thoracique
Patiente: Annonce du diagnostic, D.O. Isolement Bilan biologique, vision des couleurs Quadri-thérapie adaptée secondairement à l antibiogramme Contrôle de l expectoration après 2 semaines
CAT pour l entourage? Mari: IDR 20 mm, RP normale Fils 18 ans: IDR 0 mm, RP normale Fille 12 ans: IDR 17mm, RP normale Fils 7 ans: IDR 8 mm, RP normale Fille 18 mois: 12 mm, RP normale et si elle n était pas vaccinée