LE DOSSIER MEDICAL Dr P.Peton Contenu Communication du dossier Propriétaire du dossier Accès au dossier La procédure Notion de personne concernée Conservation du dossier Informatisation du dossier Conclusion Sites internets La propriété du dossier est un thème des plus controversés entre les différents partenaires de la santé en raison de l'importance que peut revêtir la connaissance ou la révélation de son contenu. La question de l'accès à ce dossier fait l'objet de multiples déclarations et le plus souvent, le patient affirme un droit de propriété sur son dossier, surtout si ce dernier est un dossier hospitalier, démarche qui a conduit le législateur à envisager de nouveaux droits. Cependant, l'apparition de différentes normes avait conduit à une superposition de textes qui ne concourraient pas toujours à donner une cohérence suffisamment explicite aux différentes situations que peut rencontrer le professionnel de santé. Entre les deux extrêmes, tout donner et tout garder, il y a d'abord la nécessité de se conformer à ce que la loi autorise. Les textes législatifs et réglementaires du dossier médical. Sans caractère d'exhaustivité, nous citerons les principaux textes relatifs au sujet : Loi hospitalière n 70-318 du 31 décembre 1970 Décret n 73-183 du 22 février 1973 Convention type de l'hospitalisation privée : décret n 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et au règlement des archives hospitalières. Décret n 74-230 du 7 mars 1974 relatif à la communication des dossiers des malades hospitalisés ou consultant dans des établissements hospitaliers publics. Loi n 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal. Loi n 79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public. Loi hospitalière n 91-748 du 31 juillet 1991 Décret du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l'information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés. 1 sur 5 1/06/06 16:16
Loi n 93-121 du 27 janvier 1993 modifiant l'article L 710-5 du Code de la Santé Publique. Loi n 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale. Décret n 95-1000 du 6 septembre 1995 portant Code de déontologie médicale. Loi 2230 du 13/03/2000 qui prévoit la preuve de l'écrit sous forme électronique. En conclusion, il apparaît nécessaire de souligner que ces différentes dispositions s'appliquent quel que soit le mode d'exercice. Le deuxième élément est celui de la pérennisation du dossier, soit en cas de changement de praticien, voire d'établissement, soit après la cessation d'activité d'un établissement ou d'un praticien. Enfin, le développement technologique concourt à créer de nouvelles contraintes. Le dossier médical Un dossier médical contient plusieurs types de données : Le décret N 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical définit son contenu et s'inscrit dans le cadre de la santé publique sous plusieurs articles. Ainsi, il est stipulé dans la section 1 du chapitre 1 du Livre VII de Code de la Santé Publique, à travers l'article L1112-1 que "les établissements de santé publique ou privé sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins sur leur demande, et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical." Cet intitulé a été repris dans le Livre Ier de la protection des personnes en matière de santé, à travers le titre 1, droit des personnes malades et des usagers du système de santé. Un dossier médical contient plusieurs types de données : (selon les décrets du 30 mars 1992, mentionnés dans les articles R 710-2-1, à R 710-1-2 à R 710-2-10) Des données subjectives : il s'agit essentiellement de l'interrogatoire des patients et des interprétations d'examens cliniques. Des données objectives : il s'agit des examens cliniques et para-cliniques comme ceux de laboratoire, des radiographies, mais aussi des constantes ou des paramètres mesurés, des prescriptions diagnostiques et thérapeutiques. Des données interprétatives : il s'agit des commentaires sur une radiographie ou un électromyogramme par exemple, cela permet éventuellement de ne pas conserver l'ensemble des documents et de n'en garder que la mémoire. Enfin, les notes personnelles : elles sont à distinguer du dossier médical proprement dit, car elles ne doivent pas être transmises avec l'ensemble de ce dossier ; la rédaction par le médecin n'a pas nécessairement quelque chose à voir avec l'état clinique du patient, du moins indirectement. Cela peut être une précision sur sa famille, sur son travail, sur sa vie sentimentale, sur un projet de quelque nature que ce soit, qui n'a en apparence pas de lien direct avec sa santé mais qui peut avoir un sens pour le praticien traitant. Ces notes confidentielles sont donc la propriété, à proprement parler, du médecin, d'autant que ces propos transcrits peuvent connaître de multiples origines, le patient lui-même, mais aussi son entourage, voire un confrère. On retrouve également ce type de données au niveau du dossier infirmier, élément quant à lui, du dossier médical. C'est souligner le rappel nécessaire à faire auprès de l'équipe médicale sur le style à adopter dans la rédaction de ces données. Dès lors, on voit poindre une difficulté d'appréciation de la part du demandeur sur le contenu de ce dossier. Si le patient demande son dossier, le plus souvent, il souhaite en fait entrer en possession de résultats d'examens, de comptes rendus d'interventions, mais ne formalisera pas de façon très affirmative l'obtention de sa fiche personnelle, d'autant qu'il en ignore l'existence, car celle-ci dépend très étroitement de la méthode de travail du praticien, (mais rendue obligatoire selon l'article 45 du Code de Déontologie). 2 sur 5 1/06/06 16:16
A l'inverse, un médecin de compagnie d'assurances souhaite obtenir un renseignement utile à sa mission, selon qu'il s'agit d'une appréciation de dommage corporel ou d'une question plus générale d'assurance vie (comme la date de la prise en charge d'une affection, par exemple). Enfin, le juge d'instruction, lors de la saisie d'un dossier souhaite que la totalité soit transmise au médecin expert judiciaire désigné par lui afin que ce dernier puisse répondre aux questions de la mission en toute connaissance de cause. En matière civile, certains auteurs admettent que le médecin expert désigné par la juridiction ne doit retenir que ce qui est nécessaire à l'exercice de sa mission ; ainsi, une décision de la Cour d'appel de Toulouse en 2000 admet que le médecin expert ne peut se voir opposer le secret professionnel. A partir de ces données (textes législatifs et contenu du dossier), abordons quelques situations avec une tentative de réponse simple. La communication du dossier Ses modalités sont définies par des décrets intégrés au Code de la Santé Publique (articles R 710-2-1, R 710-2-5). La constitution d'un dossier médical est rendue obligatoire et sa communication ne peut se faire que par la médiation d'un praticien désigné par le patient qui doit en formuler la demande. Le médecin traitant n'est pas exonéré du recours à l'autorisation préalable de son patient. Les dossiers de consultation sont également accessibles aux mêmes conditions. Le propriétaire du dossier Il est classique de dire que le patient est propriétaire de son dossier mais que l'accès ne peut se faire que par un médecin intermédiaire de son choix. L'absence de définition de ce praticien et certains contournements de la loi ont amené le Conseil National de l'ordre des Médecins à préciser les critères de médecins intermédiaires. Les rôles du médecin intermédiaire ne sont pas détaillés mais les articles R 710-2-2 du Code de la Santé Publique et l'article 46 du Code de Déontologie précisent les obligations de tenir prioritairement compte des intérêts du patient et de respecter les règles déontologiques, en particulier le secret médical. Le médecin pourra donc prendre connaissance du dossier pour discerner les informations qui peuvent être communiquées, traduire les données médicales, donner une information intelligible et apporter le tact et le soutien psychologique nécessaire dans l'acte d'information. La Loi 9443 du 18 janvier 1994 insérait un article L 145-6 du Code de la Santé Publique au terme duquel le dossier était la propriété du patient. Il convient de rappeler qu'il y a eu une abrogation de cet article qui a laissé un vide. Qui peut avoir accès au dossier? Nous avons précédemment répondu qu'il s'agissait de tout médecin désigné par le patient mais il faut concevoir aussi les situations de l'accès à l'information pour tous ceux qui participent à l'activité médicale, au sens large, autrement dit, non seulement les médecins, mais aussi les autres professionnels de santé, chacun pour la partie qui le concerne. Certains éléments du dossier peuvent être ainsi communiqués aux kinésithérapeutes, aux chirurgiens dentistes, aux pharmaciens, aux infirmières, c'est dire les éléments utiles à la mission du professionnel de santé concerné. Ceci dit, il faut bien concevoir que le principe de la distinction entre les parties accessibles aux différents personnels de santé et l'ensemble du dossier, n'est que théorie pour le moment. On peut souhaiter que l'informatisation des dossiers médicaux et leur accès traduisent alors l'identification du consultant. Par ailleurs, il convient de rappeler que ce transfert de données doit se faire avec l'assentiment du patient. La procédure Il existe une procédure en cas de difficultés puisqu'une loi en date du 17 juillet 1978 sur l'accès aux documents administratifs permet au patient de prendre connaissance des pièces de son dossier selon 3 sur 5 1/06/06 16:16
des modalités particulières (arrêt du Conseil d'etat du 22/06/1983). La personne qui souhaite accéder à un document administratif doit présenter une demande préalable et l'établissement public doit accuser réception de cette demande en mentionnant le service chargé du dossier dans un délai de deux mois. Si l'administration estime que le document demandé n'est pas communicable, elle doit formaliser une raison motivée. Si l'administration garde le silence au-delà de deux mois, elle est réputée avoir refusé la communication. La saisie de la CADA (Commission d'accès aux Documents Administratifs) se fait par simple lettre adressée à son président accompagnée de la demande de communication et de la décision du refus de celle-ci si celle-ci est explicite (66, rue de BELLECHASSE, 75007 PARIS). La commission a alors un mois pour émettre un avis et dans un délai de deux mois, l'administration devra indiquer au demandeur et à la commission la suite qu'elle donne à l'avis. Si l'administration confirme son refus, si l'intéressé, après avoir saisi la CADA, n'obtient pas de réponse, il y a alors une procédure possible auprès du Tribunal Administratif deux mois après saisie de la CADA. La notion de personne concernée Les demandes de communication présentées par le parent d'un enfant mineur peuvent être satisfaites, même lorsque celui-ci est privé de l'autorité parentale sur l'enfant et ne dispose que d'un droit de visite et d'hébergement. Il n'est pas alors privé du droit reconnu à tout parent de surveiller l'entretien et l'éducation de l'enfant et d'être informé des choix importants le concernant. En revanche, la commission a refusé à un enfant mineur la communication de son dossier médical parce que la demande n'était pas formulée par son représentant légal. De même, la mère d'un patient majeur traité dans un CMPP ne peut avoir accès à son dossier d'information (Conseil d'etat 6/12/1993). La communication à des tiers pose plus de difficultés mais l'exception porte sur les proches des parents décédés. Dans un arrêt du 22 janvier 1982, le Conseil d'etat a autorisé la communication à une veuve du dossier de son mari décédé au cours d'une intervention chirurgicale. La CADA a eu à se prononcer à plusieurs reprises sur des cas semblables et trois conditions semblent être nécessaires : L'administration ne doit pas avoir connaissance des litiges entre les ayants droit et le défunt à propos de cette communication. Le défunt ne doit ne pas avoir exprimé formellement de son vivant, son opposition. Et enfin le médecin traitant doit estimer cette communication possible en regard des secrets concernant le défunt et dont il est dépositaire. La conservation des dossiers L'intérêt du malade rend nécessaire la conservation par le médecin de son dossier ou de sa fiche. Sans qu'une limite précise puisse être fixée, il doit être pris en considération l'intérêt du médecin qui peut être l'objet d'une mise en cause le cas échéant longtemps après l'examen d'un patient, surtout s'il s'agit d'un mineur. Les diverses prescriptions en matière pénale (3 ans pour le délit), en matière administrative (4 ans) sont assez courtes, mais la prescription est de 30 ans en matière civile. Elle est aussi la plus couramment applicable ce qui rend théoriquement possible une action devant un tribunal civil (30 ans après la survenue de fait et 18 ans jusqu'à la majorité, soit 48 ans en situation obstétricale). Elle doit inciter à conserver les dossiers médicaux au cabinet le plus longtemps possible. Au niveau du service public, des textes précis réglementent la conservation des dossiers médicaux. Nombre de dossiers peuvent être éliminés au bout de vingt ans mais ceux qui concernent des affections chez des patients suivis en pédiatrie, en neurologie doivent être conservés durant 70 ans. Enfin, les documents relatifs à des affections héréditaires doivent être conservés indéfiniment. L'informatisation du dossier Les ordonnances du 24 avril 1996 mettent à profit la banalisation des outils informatiques pour la communication des informations médicales. 4 sur 5 1/06/06 16:16
Le concept de sécurité défini dans la loi du 6 janvier 1978 et la directive européenne du 24 octobre 1995 font intervenir les notions de validité, d'intégrité et de disponibilité pour contrôler des informations et donc de leur confidentialité. L'objectif est clair puisqu'il s'agit de disposer d'informations de qualité, accessibles uniquement par des tiers autorisés, avec comme élément déterminant ou droit essentiel du patient, le respect du secret. Contre les risques d'interception frauduleuse, la CNIL a été amené à recommander l'utilisation de la cryptographie qui reste un moyen coûteux. Les principes fondamentaux relatifs à la conservation et à la sécurité des archives et des fichiers informatiques avaient été affirmés à la convention du Conseil de l'ordre n 108, du 28 janvier 1981. CONCLUSION Le dossier médical doit demeurer un outil pour le médecin, mémoire écrite et documentée, il s'agit d'un outil collectif imposant une rigueur dans sa tenue (lisibilité, classement, hiérarchisation, datation, validation, transparence ) La perspective d'utilisation en vue de procédures ne doit pas amener une frilosité dans la tenue de ces documents mais au contraire, une plus grande discipline dans la rédaction au service du patient, levant ainsi toute suspicion sur le corps médical. Les modalités du projet de loi prévoient un droit d'accès aux informations recueillies et formalisées dans le dossier médical (comptes rendus, feuilles de surveillance, résultats d'examens, correspondances) Cet accès peut être direct par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne. Le délai de mise à disposition sera défini par voie réglementaire. Le dossier des personnes décédées est couvert par le secret médical. L'accès de leurs ayants droit aux informations les concernant n'est possible que lorsqu'il s'agit de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits. SITES INTERNETS Accessibilité au dossier médical www.santé.gouv.fr www.anaes.fr www.hbroussais.fr 5 sur 5 1/06/06 16:16