Lutte contre la légionellose dans les campings, hôtels et résidences de tourisme de Dordogne

Ingénieur d Etudes Sanitaires Promotion : 2009-2010 Date du Jury : septembre 2010 Lutte contre la légionellose dans les campings, hôtels et résidences de tourisme de Dordogne J-François VAUDOISOT

R e m e r c i e m e n t s Je tenais tout d abord à remercier Jean-Claude FRÖCHEN, responsable du service santé-environnement de la délégation territoriale de l Agence régionale de santé d Aquitaine en Dordogne, pour sa disponibilité et ses conseils. Tous mes remerciements vont également à l équipe du service Santé-Environnement pour son accueil chaleureux et, notamment, Mme LEROUX, pour m avoir fait partager son expertise technique. Merci à Mme DEJEAN et au groupe de travail régional piloté par Mme ARNAUD, de m avoir fait profiter de son expérience. Je remercie également les équipes de direction de l Union des métiers et des industries de l hôtellerie et du Syndicat départemental de l hôtellerie de plein air de Dordogne d avoir participé à l élaboration des documents d information. Je terminerai en remerciant M LE CANN, enseignant - chercheur à l EHESP, pour son regard averti sur mon sujet. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

S o m m a i r e Introduction... 1 1 Les légionelles : un problème de santé publique... 3 1.1 Définition... 3 1.2 Risques sanitaires... 3 1.3 Facteurs de risque individuels... 4 1.4 Nombre de cas déclarés et taux d incidence... 5 2 L arrêté du 1 er février 2010 : surveillance des légionelles dans les bâtiments recevant du public... 7 2.1 Contexte sanitaire... 7 2.2 Principales dispositions de l arrêté... 8 3 Proposition de plan d action : communication et inspection... 11 3.1 Rappel des objectifs... 11 3.2 Identification et recensement des établissements concernés... 11 3.3 Analyse des enquêtes réalisées dans les établissements de tourisme.. 14 3.4 Plan de communication... 16 3.5 Plan d inspection... 20 Conclusion... 25 Bibliographie... 27 Liste des annexes...i Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

L i s t e s d e s i l l u s t r a t i o n s Liste des tableaux : Tableau 1 : nombre de cas déclaré de légionellose en 2009 (données en cours de validation par l Institut de veille sanitaire)... 6 Tableau 2 : exposition à risque parmi les cas de légionellose survenus en France entre 2005 et 2008 [2]... 7 Tableau 3 : nombre d établissement recensé par la Préfecture de la Dordogne (juin 2010)....13 Tableau 4 : nombre et pourcentage d établissement adhérent à une association professionnelle (juin 2010)...13 Tableau 5 : proposition d échéancier du plan de communication...19 Tableau 6 : nombre minimum d inspection programmée pour l année 2011 (département de la Dordogne)...21 Tableau 7 : proposition d échéancier pour le plan d inspection 2011...24 Liste des figures : Figure 1 : évolution du nombre de cas de légionellose en France, 1988 2009 [7]... 5 Figure 2 : évolution du taux d'incidence de la légionellose en France de 1988 à 2009 [7]. 6 Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Introduction La légionellose ou maladie des légionnaires a été identifiée pour la première fois en 1976, à l'occasion d'une épidémie survenue à Philadelphie lors d'un congrès d'anciens combattants de l'american Legion. Depuis cette date, les connaissances sur la légionelle se sont développées. On sait qu à partir du milieu naturel, la bactérie colonise des milieux hydriques artificiels lorsque les conditions, de température notamment, sont favorables. On sait également que la légionellose est transmise par inhalation de micro-gouttelettes d eau contaminée diffusées en aérosols. Les installations citées comme susceptibles d entrainer une légionellose, sont le plus souvent : les systèmes de refroidissement par voie humide (dans ces installations, l'eau est mise en contact direct avec l'air dans une tour aéroréfrigérante utilisée par certains procédés industriels et par les climatisations centralisées). les réseaux d'eau chaude sanitaire. Les tours aéroréfrigérantes par voie humide ont fait l objet de plusieurs mesures réglementaires depuis 2000 (notamment décret du 1 er décembre 2004 soumettant ces installations à autorisation). Concernant les réseaux d'eau chaude sanitaire, l arrêté du 1 er février 2010 renforce les contrôles préconisés jusqu à présent (circulaires de 1998 et 2002). Ce nouvel arrêté rend obligatoire la surveillance des légionelles dans les réseaux collectifs d eau chaude sanitaire des établissements recevant du public. Conformément à son article 7, les nouvelles dispositions de ce texte s appliquent à partir du 1 er janvier 2011 dans les campings, hôtels et résidences de tourisme. La région Aquitaine - et plus particulièrement le département de la Dordogne - compte de très nombreux établissements de tourisme. A titre d exemple, la zone touristique du Périgord, avec ces 2,9 millions de touristes et 26 millions de nuitées [4], est la première destination du tourisme vert en France. La mise en place de cet arrêté nécessite donc des efforts particuliers de communication et de contrôle. La présente étude a pour objectif d élaborer un plan d action afin d accompagner la mise en œuvre de l arrêté du 1 er février 2010 dans les campings, hôtels et résidences de tourisme de Dordogne. Ce plan d action décliné sous les deux aspects de l information et de l inspection, a vocation à être étendu au niveau régional. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-1 -

1 Les légionelles : un problème de santé publique 1.1 Définition Les légionelles sont des bactéries répandues dans la nature en milieu humide. Cette famille de bacilles Gram négatif comporte plusieurs dizaines d'espèces différentes, mais c'est Legionella pneumophila qui est le plus souvent impliquée en pathologie humaine. Les légionelloses sont dans plus de 80 % des cas dues au sérogroupe 1 de cette espèce (Lp1). Les légionelles prolifèrent dans l'eau stagnante et lorsque la température de l'eau est comprise entre 25 C et 43 C. Elles sont détruites au-delà de 50 C. Elles tolèrent une large gamme de ph. Elles sont sensibles à de nombreux désinfectants (chlore notamment) et peuvent également être inactivées par des procédés physiques (choc thermique par exemple). Dans les réseaux d'eau, la contamination biologique provient d'organismes tels que des bactéries mais aussi des algues, des moisissures, des protozoaires (amibes)... Ces micro-organismes peuvent coloniser les surfaces et former un biofilm qui favorise la prolifération des légionelles. Leur croissance est également favorisée par la présence de dépôts de tartre, de certains résidus métalliques (comme le fer ou le zinc), de matériaux tels que le caoutchouc, le chlorure de polyvinyle, le polyéthylène ou le silicone [5, 6]. 1.2 Risques sanitaires Les légionelles peuvent être à l'origine de maladies chez l'homme par inhalation d'un aérosol de fines gouttelettes d'eau contaminée. Ces aérosols atteignent les alvéoles pulmonaires, infestent les macrophages pulmonaires et provoquent leur destruction. La contamination par ingestion d'eau ou par transmission inter-humaine n'a pas été démontrée. L'infection n'est pas immunisante et il n'existe pas de vaccin protégeant contre cette maladie. On distingue deux formes cliniques liées à une infection par les légionelles : La fièvre de Pontiac : syndrome pseudo-grippal bénin, ne s accompagnant pas de pneumonie. Cette affection se caractérise par une forte fièvre, des frissons, des douleurs musculaires, des maux de tête et des vertiges. Cette forme passe souvent inaperçue du fait de la similitude avec d'autres maladies banales. L'incubation est courte (en moyenne quelques heures). La guérison est habituellement spontanée en 2 à 5 jours. Le taux d attaque (nombre de malades/nombre de personnes exposées) est de 95% [5, 6]. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-3 -

La légionellose, qui se présente sous la forme d'une infection pulmonaire grave. Après une incubation silencieuse de 2 à 10 jours, la maladie peut comporter malaise, fièvre élevée, frissons, douleurs musculaires, diarrhée, maux de tête, douleurs thoraciques, toux le plus souvent sèche, essoufflement, insuffisance rénale, confusion mentale, agitation, voire délire. La gravité de la maladie peut conduire au décès. La létalité, de l ordre de 11 à 14%, peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés et plus chez les immunodéprimés. Dans les épidémies, le taux d attaque est de 0,1 à 0,5% [5, 6]. En 2009, la légionellose a entrainé 125 décès, soit une létalité de 11%. L amélioration du diagnostic et la mise en place rapide de traitements antibiotiques adaptés contribuent à diminuer la létalité de la légionellose [2]. 1.3 Facteurs de risque individuels Le risque de contracter la légionellose pour une personne après avoir été exposée à de l'eau contaminée dépend de certains facteurs : les caractéristiques de l'exposition ainsi que l'état de santé de la personne exposée. Sont considérés comme personnes à risque, les immunodéprimés sévères (après transplantation ou greffe d organe par exemple) et les personnes ayant un système immunitaire diminué (du fait d un cancer, d un traitement immunodépresseur ). D autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature : l âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin, les fumeurs, le diabète, les antécédents d une intervention chirurgicale récente, les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l insuffisance rénale, l'alcoolisme (ce dernier facteur n est pas toujours retrouvé dans la littérature) [5]. La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés. Un certain nombre de cas a été observé chez des sujets n ayant pas de facteur de risque rapporté. - 4 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

1.4 Nombre de cas déclarés et taux d incidence En France, la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1987. Cependant, le nombre de cas déclarés est resté très faible (autour de 50 par an) jusqu'au renforcement du dispositif de surveillance épidémiologique en 1997. 1.4.1 Données nationales Le nombre de légionellose notifié en France reste élevé même s il est observé une tendance à la baisse depuis 2005 (Figure 1). Cette baisse peut être attribuable en partie aux nombreux efforts réalisés pour la maîtrise du «risque légionelle» par l ensemble des intervenants (conception des réseaux, meilleure identification des sources potentielles de contamination, meilleure prévention du risque au niveau des installations à risque...). Cependant, l objectif du plan national Santé-Environnement de 2004, de réduire l incidence de 50 % n est pas atteint en 2008 [2]. En 2008, 1247 cas de légionellose ont été déclarés en France (1206 cas en 2009). Figure 1 : évolution du nombre de cas de légionellose en France, 1988 2009 [7] Les infections pulmonaires à Legionella sont plus nombreuses que les seuls cas de légionellose issus des déclarations obligatoires. Elles représenteraient, selon les études étiologiques récentes menées en Allemagne (CAPNETZ) et en Catalogne (SNMC), 4 à 7% des infections pulmonaires. L institut de surveillance épidémiologique allemand (Robert Koch) avance dans son rapport annuel 2008 le nombre de 20 000 personnes concernées, à comparer aux 522 cas de légionellose qui lui sont déclarés [11]. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-5 -

Concernant le taux d incidence, une augmentation régulière avait été constatée jusqu en 2005, avec un pic de 2,5 cas pour 100 000 habitants. Cette augmentation a été attribuée au renforcement de la surveillance de la légionellose en 1997. Depuis 2005, le nombre de cas de légionellose diminue pour se stabiliser autour de 2 cas pour 100 000 habitants en 2008 [2]. Figure 2 : évolution du taux d'incidence de la légionellose en France de 1988 à 2009 [7] 1.4.2 Données en Aquitaine [3] En Aquitaine, le nombre de cas varie peu depuis 2004. En 2008, 62 cas de légionellose on été déclarés (soit 4,9% des cas nationaux) dont un tiers en Gironde. En 2009, 42 cas ont été déclarés (soit 3,5% des cas nationaux). La moitié des cas ont été recensée en Gironde. Nombre de cas déclaré Lot et Pyrénées Dordogne Gironde Landes Garonne Atlantiques 9 21 1 0 11 Tableau 1 : nombre de cas déclaré de légionellose en 2009 (données en cours de validation par l Institut de veille sanitaire). En Aquitaine, 73 personnes sont décédées, entre 1997 et 2008, du fait d une légionelle (dont 10 décès en 2008). - 6 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

2 L arrêté du 1 er février 2010 : surveillance des légionelles dans les bâtiments recevant du public L arrêté du 1 er février 2010 s'inscrit dans le cadre d'un élargissement progressif du champ d'application de la réglementation au cours des 10 dernières années : établissements thermaux (circulaire du 19 juin 2000), établissements de santé (circulaire du 22 avril 2002), établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées (circulaire du 28 octobre 2005). 2.1 Contexte sanitaire Au moment de la rédaction de ce rapport, la circulaire d application de l arrêté du 1 er février 2010 n est pas parue. Cependant, plusieurs éléments concernant le contexte sanitaire expliquant la publication de ce nouvel arrêté sont fournis par l Institut de veille sanitaire et par la Direction générale de la santé (Yannick PAVAGEAU / bureau EA4). Parmi les 1244 cas déclarés en 2008, une exposition à risque lors de la période d incubation était rapportée pour 38% des cas. Le mode d exposition principal étant un voyage avec séjour en établissement de tourisme (13% de l ensemble des cas, soit 164 personnes). Par ailleurs, le réseau européen de surveillance de la légionellose (EWGLI) a signalé à l Institut de veille sanitaire 44 cas supplémentaires (cas d étrangers ayant séjourné en France dans les 10 jours précédant le début des signes). Chaque année de 2005 à 2008, 11 à 13% des cas sont reliés à la fréquentation d'un établissement de tourisme. Par comparaison, les hébergements de tourisme sont plus souvent associés à la légionellose que les établissements de santé (6 à 7% des cas) ou ceux hébergeant des personnes âgées (4 à 5% des cas) [11]. Type d établissement % de cas Nombre de cas Etablissements de tourisme (hôtels campings) 11 à 13% 151 à 184 Etablissements de santé 6 à 7 % 83 à 100 Etablissements sociaux personnes âgées 4 à 5 % 55 à 73 Etablissements thermaux < 1% 6 à 13 Tableau 2 : exposition à risque parmi les cas de légionellose survenus en France entre 2005 et 2008 [2]. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-7 -

Pour le ministère de la santé, il s'agit là d'un signal important qui nécessite la mise en œuvre de dispositions réglementaires dans ces établissements. 2.2 Principales dispositions de l arrêté L arrêté du 1 er février 2010 (annexe 1) fixe les prescriptions techniques applicables aux installations collectives de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. Ce texte s applique aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médico-sociaux, aux établissements pénitentiaires, aux campings, aux hôtels et résidences de tourisme. Sont également concernés les autres établissements recevant du public qui possèdent des points d'usage à risque. En revanche, sont exclus les établissements thermaux lorsque les installations sont alimentées en eaux minérales naturelles utilisées à des fins thérapeutiques (réglementation spécifique). L article 2 précise qu un point d'usage à risque est un point accessible au public et pouvant produire des aérosols d'eau chaude sanitaire susceptible d'être contaminée par les légionelles. Il s'agit notamment des douches, des douchettes, des bains à remous ou à jets. 2.2.1 Surveillance des installations sous la responsabilité directe du responsable des installations (article 3) Le responsable des installations doit mettre en œuvre une surveillance afin de vérifier que les seuils fixés à l article 4 sont respectés en permanence au niveau de tous les points d'usage à risque. Cette surveillance repose notamment sur des mesures de la température de l'eau et des campagnes d'analyse de légionelles dans chacun des réseaux d'eau chaude sanitaire. Les fréquences de contrôle minimales sont précisées en annexe de l arrêté. La surveillance est renforcée par le responsable des installations en cas d'incident ou de dysfonctionnement sur le réseau d'eau chaude sanitaire de nature à favoriser la prolifération des légionelles. - 8 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

2.2.2 Surveillance particulière pour les réseaux d eau chaude sanitaire non utilisés pendant plusieurs semaines (article 3) Pour les réseaux d eau chaude sanitaire non utilisés pendant plusieurs semaines, des analyses de légionelles doivent être réalisées (après la purge des réseaux) dans les deux semaines qui précèdent l accueil du public. Ce délai doit permettre au responsable de l établissement de connaître les résultats d analyses avant l accueil du public et de mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires. 2.2.3 Traçabilité de la surveillance (article 3) Le responsable des installations doit assurer la traçabilité de la surveillance. Pour ce faire, il consigne dans un fichier sanitaire, tenu à disposition des autorités sanitaires : les éléments descriptifs des réseaux d eau chaude sanitaire ; les éléments relatifs à la maintenance des installations ; les modalités et les résultats de la surveillance (contrôle de température et analyses légionelles). 2.2.4 Seuils et objectifs cibles (article 4) Les dénombrements en Legionella pneumophila doivent être inférieurs à 1000 unités formant colonie par litre au niveau de tous les points d'usage à risque. Dans les établissements de santé, les dénombrements en Legionella pneumophila doivent être inférieurs au seuil de détection au niveau de tous les points d'usage à risque accessibles à des patients identifiés comme particulièrement vulnérables au risque de légionellose. 2.2.5 Mesures de la température de l'eau et des campagnes d'analyse de légionelles Les fréquences minimales sont définies dans les annexes de l arrêté. L annexe 1 s applique aux établissements de santé tandis que l annexe 2 concerne les autres établissements recevant du public (campings, hôtels et résidences de tourisme notamment). Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-9 -

2.2.6 Laboratoires d'analyse (articles 5 et 6) L arrêté précise que les prélèvements et analyses de légionelles doivent être réalisés par un laboratoire accrédité, pour le paramètre légionelle, par le Comité français d'accréditation ou tout autre organisme d'accréditation équivalent européen. Jusqu au 1 er juillet 2012, des dispositions particulières s appliquent pour les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux d hébergement pour personnes âgées. Les analyses de recherche et de dénombrement de Legionella et Legionella pneumophila, doivent être pratiquées selon la norme NF T90-431. Les prélèvements d'eau sont effectués par une personne formée aux techniques de prélèvements et sont réalisés selon les conditions d'échantillonnage prévues par cette norme. Les frais relatifs aux prélèvements et analyses réalisés sont à la charge du responsable des installations. 2.2.7 Délais d application (article 7) 1 er juillet 2010 : pour les établissements de santé et les établissements sociaux et médicosociaux d'hébergement pour personnes âgées. 1 er janvier 2011 : pour les hôtels et résidences de tourisme, les campings, les autres établissements sociaux et médico-sociaux et les établissements pénitentiaires. 1 er janvier 2012 : pour les autres établissements recevant du public. - 10 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

3 Proposition de plan d action : communication et inspection 3.1 Rappel des objectifs Afin d accompagner la mise en œuvre de l arrêté du 1 er février 2010, cette étude a pour objectif d élaborer un plan d action décliné sous les deux aspects de l information et de l inspection. Dans le cadre du stage et en accord avec la commission de stage (réunion du 25 mars 2010), il a été décidé de cibler le plan d action sur les campings, hôtels et résidences de tourisme. Plusieurs raisons à ce choix : d abord, le département de la Dordogne, première destination pour le tourisme vert en France (2,9 millions de touristes et 26 millions de nuitées [4]) compte de nombreux hébergements de tourisme. Ensuite, les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux également concernés par l arrêté du 1 er février 2010, font l objet de suivis particuliers depuis les circulaires de 1998 et 2002. De plus, l arrêté de 2010 n introduit pas de modification majeure pour ces établissements qui font l objet d inspection régulière. A noter toutefois, que les établissements non concernés par la présente étude ont fait et feront l objet d actions particulières non détaillées ici. Lors de sa réunion en date du 13 avril 2010, le collège régional des ingénieurs de l Agence régional de santé d Aquitaine a souhaité la mise en place d une action régionale concertée suite à la parution du décret du 1 er février 2010. Un groupe de travail a été créé à partir d agents du siège de l Agence régionale de santé et des 5 délégations territoriales. Il a pour missions de définir les modalités d information des établissements concernés et d élaborer un plan de contrôle. La présente étude s intègre donc parfaitement dans ces objectifs. 3.2 Identification et recensement des établissements concernés A) La typologie des établissements Hôtel de tourisme : au sens de l article D 311-4 du Code du tourisme, l'hôtel de tourisme est un établissement commercial d'hébergement classé, qui offre des chambres ou des appartements meublés en location à une clientèle de passage. Il peut comporter un service de restauration. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-11 -

Résidence de tourisme : au sens de l article D 321-1 du Code du tourisme, la résidence de tourisme est constituée d'un ensemble homogène de chambres ou d'appartements meublés, disposés en unités collectives ou pavillonnaires. Elle est dotée d'un minimum d'équipements et de services communs. La distinction entre les hôtels et les résidences de tourisme repose sur trois éléments : les services offerts par les hôtels sont plus étendus que ceux des résidences de tourisme (petits déjeuners, entretien des chambres, fourniture du linge de toilette notamment) qui ne sont pas automatiquement fournis par les résidences de tourisme ; l homogénéité des unités d habitation, exigée des résidences, ne l est pas pour les hôtels ; les normes d habitabilité sont différentes (les unités d habitation des résidences doivent être équipées d une cuisine ou d un coin cuisine et d un sanitaire privé). Camping : au sens de l article L 443-1 et R 421-19 du Code de l urbanisme, la création d'un terrain de camping d'une capacité d'accueil supérieure à 20 personnes ou six tentes, caravanes ou résidences mobiles de loisirs (dites mobil-home) est soumise à la délivrance d un permis d aménager. Au sens de l article R 111-32 du Code de l urbanisme, les terrains de camping ne doivent pas disposer de plus de 35 habitations de loisirs ou 20% du nombre d emplacements. Si ces seuils sont dépassés il s agit d un alors d un parc résidentiel de loisirs (PRL). B) Recensement des établissements de tourisme a) Recensement par l intermédiaire de la Préfecture de la Dordogne Les campings font l objet d un classement obligatoire sous la forme d un arrêté préfectoral. Cependant, cette obligation va être abrogée par la réforme du système de classement des hébergements de tourisme (loi n 888-2009 de développement et de modernisation des services touristiques du 22 juillet 2009). Concernant les hôtels et résidences de tourisme, ce classement est optionnel mais est généralement demandé par les exploitants du fait du contexte concurrentiel fort. La Préfecture de la Dordogne dispose donc de listes recensant les campings, hôtels et résidences de tourisme classés, dont les données sont résumées ci-dessous (Tableau 3). - 12 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Type d établissement Nombre d établissement recensé par la Préfecture de la Dordogne Campings et parcs résidentiels de loisir 245 Hôtels classés 289 Résidences de tourisme 8 total 542 Tableau 3 : nombre d établissement recensé par la Préfecture de la Dordogne (juin 2010). Les informations fournies par les syndicats professionnels indiquent que 52% des campings, hôtels de tourisme et résidences de tourisme adhérent à un syndicat (Tableau 3). Ce taux est plus important pour les campings (62%) que pour les résidences de tourisme (37,5%) pour lesquelles il n a pas été trouvé de syndicat départemental ni régional. Type d établissement Nombre d établissement % d établissement adhérent adhérent Campings et parcs résidentiels de loisir 151 62 % Hôtels classés 128 44% Résidences de tourisme 3 (association nationale) 37,5 % total 282 52% Tableau 4 : nombre et pourcentage d établissement adhérent à une association professionnelle (juin 2010). b) Recensement par l intermédiaire du Comité régional du tourisme d Aquitaine Après avoir contacté le Comité régional du tourisme d Aquitaine, il s avère que celui-ci gère la base SIRTAQUI (Système d Information Régional Touristique de l AQUItaine). Cette base de données est intéressante à plusieurs titres : elle contient les coordonnées complètes des établissements (y compris les adresses électroniques lorsque celles-ci existent) ; elle est relativement exhaustive car SIRTAQUI est renseignée par les organismes institutionnels (Préfecture, Chambre de commerce et d industrie ), les Comités départementaux du tourisme, les offices de tourisme et les filières touristiques (clévacances, gîtes de France, logis de France ) ; elle est disponible gratuitement sous version Excel ; il s agit d une base régionale. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-13 -

Le Comité régional du tourisme a transmis ces données régionales à l Agence régionale de santé d Aquitaine en juin 2010. 3.3 Analyse des enquêtes réalisées dans les établissements de tourisme 3.3.1 Etude réalisée dans les hôtels des Pays-de-la-Loire (septembre-octobre 2006) A) Objectif et Méthodologie Entre septembre et octobre 2006, les DDASS et DRASS des Pays de Loire ont mené une étude de la maîtrise du risque lié aux légionelles dans les hôtels. L'objectif était d'utiliser les résultats pour engager une information ciblée des 931 responsables et gestionnaires d établissements hôteliers. Cette étude repose sur des visites d établissements hôteliers de plus de 10 chambres, incluant un entretien avec le gestionnaire et l examen des installations. L échantillon des établissements retenus s est effectué en : regroupant les hôtels selon leur capacité d'accueil (moins de 25 chambres / de 26 à 50 chambres / plus de 50 chambres) ; effectuant un tirage au sort de 63 hôtels, au prorata de leur représentation dans les départements respectifs. B) Principales conclusions Seulement 19% des établissements ont recherché au moins une fois les légionelles dans leur réseau d'eau chaude sanitaire (ces établissements sont pour la plupart affiliés à des chaînes hôtelières). La contamination par Legionella pneumophila (>250 UFC/l) a touché 16% des hôtels (10 établissements) dans lesquels des prélèvements ont été effectués dans le cadre de l enquête. Pour 6 d'entre eux le non-respect des températures minimales permettait d'expliquer ces résultats. - 14 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Autres conclusions relatives aux pratiques des établissements : Plus de 20% des hôtels distribuent une eau chaude sanitaire inférieure à 50 C et 27 % à des températures supérieures à 60 C. Seulement 14% des établissements équipés de ballons à accumulation font l'objet de purges périodiques. Les réseaux d'eau chaude sont bouclés pour 65% des hôtels (en général pour des raisons de confort ou d'économie d'eau). Les éléments de robinetterie (mousseurs aérateurs, pommeaux de douche, flexibles) font rarement l'objet d'un entretien préventif : seulement 14% des hôtels assurent réaliser cette opération. Moins de la moitié des établissements fermés temporairement purgent leur réseau avant réouverture. 3.3.2 Etude réalisée en Dordogne (août 2008) L objectif de l étude était de faire un bilan de la situation à partir d un échantillon de campings et d hôtels. 13 campings et 12 hôtels ont ainsi été sélectionnés en collaboration avec les syndicats professionnels. Cette démarche reposait sur le volontariat des établissements. Des prélèvements d eau chaude sanitaire ont été réalisés au niveau d un point de mise en distribution. Les frais engagés étaient à la charge de la DDASS. Au final, des Legionella pneumophila ont été retrouvées dans un échantillon prélevé dans un seul hôtel. Ce résultat a été attribué à la non maîtrise de la température au point de distribution et à l absence de puisage dans une chambre. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-15 -

3.4 Plan de communication Cette étude s effectuant dans un cadre régional défini par le collège des ingénieurs de l Agence régionale de santé d Aquitaine, les actions détaillées ci-dessous sont des propositions. Ce plan de communication a été présenté le 30 juin 2010, au groupe de travail régional ad hoc. 3.4.1 Objectifs de la communication Trois objectifs principaux peuvent être définis. Le premier objectif est de présenter les nouvelles prescriptions de l arrêté du 1 er février 2010. Le second objectif est de sensibiliser les responsables d établissement à l importance de la surveillance des installations. Cette surveillance doit permettre de vérifier l efficacité des opérations de maîtrise des températures et d entretien des installations. Enfin, le troisième objectif est de rappeler les mesures de prévention de la prolifération des légionelles. L action de communication devrait également permettre : de rappeler les guides techniques et sources d information existants ; de préparer les contrôles à venir ; d informer sur les compétences de l Agence régionale de santé dans le domaine des légionelles. 3.4.2 Publics cibles La communication a pour cible trois types de structure : les campings, les hôtels et les résidences de tourisme. Les syndicats professionnels et la Chambre de commerce et d'industrie doivent faire l objet d une communication spécifique. En effet, ces organismes conseillent les structures concernées et sont des relais d information. De même, une communication à l attention de l Union des maires est proposé puisque : les communes peuvent être gestionnaire de campings ; les maires ont des compétences en termes de salubrité publique ; à partir de 2012, les établissements recevant du public (y compris ceux communaux) possédant un point d usage à risque d exposition aux légionelles seront concernés par l arrêté du 1 er février 2010. - 16 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

3.4.3 Documents de communication Pour atteindre ces objectifs, il est proposé d élaborer 2 documents de communication. A) Synthèse de l arrêté du 1 er février 2010 Ce nouveau règlement impose la mise en place d une surveillance dans des établissements relativement peu sensibilisés à la problématique légionelle. Il apparaît donc nécessaire de présenter les nouvelles dispositions introduites par l arrêté. Ce premier document constitue une synthèse de quelques pages. Il précise également les ressources techniques disponibles (internet, guide) et comprend une partie questions / réponses. Afin de répondre au mieux aux besoins des hôtels et campings, le document a été élaboré en concertation avec les syndicats professionnels, à savoir l UMIH (Union des métiers et des industries de l hôtellerie) et le SDHPAD (Syndicat départemental de l hôtellerie de plein air de Dordogne). Dans un premier temps, les présidents de ces deux organisations professionnelles ont été rencontrés. Sur la base de ces entretiens, un support de communication a été réalisé. Afin d évaluer sa clarté et sa pertinence, ce document a été envoyé pour avis aux syndicats professionnels. Ce retour a été positif et a permis de conforter la participation de l UMIH et du SDHPAD dans cette opération de communication. B) Plaquette d information sur la prévention du risque lié aux légionelles Le second document prend la forme d une plaquette d information qui présente les mesures de prévention du risque lié aux légionelles. Elle comporte 6 parties : informations sur la légionellose, conditions de prolifération de la bactérie, présentation des responsabilités des exploitants des hébergements de tourisme, 10 points clés pour prévenir le développement des légionelles, des recommandations et une rubrique «pour en savoir plus». Le document réalisé par la DRASS et les DDASS des Pays de la Loire en décembre 2007 constitue une base de travail intéressante. Il est à la fois complet et synthétique (plaquette 3 volets imprimée en recto/verso). 3.4.4 Diffusion des documents A) Par l intermédiaire des syndicats professionnels Il est proposé de diffuser les supports de communication par l intermédiaire des syndicats professionnels puisque ces structures envoient régulièrement des bulletins d information à leurs adhérents. Leur participation permet de diffuser facilement l information. Ces organisations peuvent y trouver un intérêt puisque c est l occasion pour elles de Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-17 -

communiquer sur leurs actions collectives comme par exemple, la passation d appel d offre pour les analyses légionelles. En Dordogne, 2 syndicats professionnels départementaux ont été recensés : l Union des métiers des industries de l'hôtellerie (UMIH) et le Syndicat départemental de l hôtellerie de plein air de Dordogne (SDHPAD). Au niveau régional, 2 organisations ont été dénombrées : l Union des métiers de l'industrie hôtelière de la Région Aquitaine (UMIHRA) et la Fédération régionale aquitaine de l'hôtellerie de plein air (FRAHPA). Concernant les résidences de tourisme, seul un syndicat national a été trouvé : le Syndicat national des résidences de tourisme (SNRT). Cependant cette diffusion n est pas suffisante car seuls les adhérents des associations professionnelles sont informés (environ un établissement sur deux en Dordogne). B) Par l intermédiaire d autres canaux Afin de compléter la diffusion, il est proposé d envoyer ces supports de communication par l intermédiaire d autres canaux : Mise en ligne sur le site internet de l Agence régionale de santé ; Envoi direct par messagerie électronique et/ou papier ; Envoi d un communiqué à la Chambre de commerce et d industrie ; Envoi d un communiqué à l Union des maires. La diffusion de ces documents peut également se faire lors de réunions d information à destination des exploitants d établissement (forum ou journée thématique par exemple). 3.4.5 Support de communication Il est proposé de privilégier la diffusion de ces deux documents de communication sous format électronique puisque la grande majorité des structures sont équipées d un accès internet et d une adresse électronique. Ce type de diffusion nécessite peu de moyens financiers et est, d un point de vue environnemental, plus acceptable. Ce mode de diffusion est particulièrement adapté pour la synthèse qui nécessite d être envoyée rapidement. Concernant la plaquette, en plus du support électronique, l impression d une version papier est conseillée. L envoi pourrait se faire par voie postale, par l intermédiaire des associations professionnelles, lors des inspections sur place et lors de présentations orales destinées aux professionnels de l hébergement de tourisme. - 18 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

3.4.6 Echéancier proposé Deux vagues de diffusion pourraient être réalisées. La première porterait sur l envoi de la synthèse et aurait lieu à la fin de la saison 2010. La seconde consisterait à diffuser la plaquette d information et se déroulerait au début de la saison 2011. Le phasage proposé est fourni au Tableau 5. Actions Responsable Calendrier Validation du plan de communication Validation des documents de communication Diffusion de la synthèse (premier document) : Groupe de travail régional Groupe de travail régional 3 ème trimestre 2010 3 ème trimestre 2010 Mise en ligne sur le site internet de l Agence régionale de santé Siège 4 ème trimestre 2010 Envoi du document de synthèse aux syndicats professionnels, aux Chambres de commerce et d industrie et à l Union des maires Envoi du document de synthèse aux exploitants par messagerie électronique Siège (organisations régionales) et Délégations territoriales (organisation départementale) Délégations territoriales 4 ème trimestre 2010 4 ème trimestre 2010 Diffusion de la plaquette d information (second document) : Mise en ligne sur le site internet de l Agence régionale de santé Siège 1 er trimestre 2011 Envoi du document aux syndicats professionnels, aux Chambres de commerce et d industrie et à l Union des maires Envoi du document aux exploitants par messagerie électronique et papier. Siège (organisations régionales) et Délégations territoriales (organisation départementale) Délégations territoriales 2 ème trimestre 2011 3 ème trimestre 2011 Tableau 5 : proposition d échéancier du plan de communication. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-19 -

3.5 Plan d inspection Ce plan est proposé pour l année 2011, première année d application de l arrêté du 1 er février 2010 dans les campings, hôtels et résidences de tourisme. 3.5.1 Objectifs du plan d inspection Les objectifs proposés sont au nombre de trois : Evaluer dans quelle mesure l arrêté du 1 er février 2010 est appliqué dans les hôtels, résidences de tourisme et campings ; Sensibiliser les exploitants à l importance de la surveillance et de la maintenance préventive des installations d eau chaude sanitaire ; Montrer que l application de l arrêté est contrôlée. 3.5.2 Choix des établissements En priorité, les établissements devant faire l objet d une inspection sont ceux : dans lesquels un ou des cas de légionellose ont déjà été recensés ; où les risques sanitaires sont les plus importants. Les risques peuvent s apprécier au regard de la capacité d accueil de l établissement, de la complexité du réseau et du mode de fonctionnement (absence de plan de maintenance, pas de vidange des réseaux d eau chaude durant l intersaison ). Cependant, ces deux derniers aspects sont souvent difficiles à connaître avant l inspection, sauf connaissance particulière développée par les services. 3.5.3 Nombre d établissements Au moment de la rédaction de ce rapport, d éventuelles directives nationales ne sont pas connues. Il est souhaitable que chaque département définisse le nombre annuel d établissements à inspecter en fonction des spécificités locales, des effectifs des services et des priorités d action. Pour le département de la Dordogne, il est proposé de définir un programme minimum qui pourrait être augmenté en fonction du contexte et des capacités du service (Tableau 6). - 20 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Nombre d établissements Programme minimum % à inspecter Nombre correspondant Campings (y 245 2,5 % 6 compris PRL 1 ) Résidences de tourisme 8 2,5 % 1 Hôtels 289 2,5 % 7 Total 542 2.5 % 14 Tableau 6 : nombre minimum d inspection programmée pour l année 2011 (département de la Dordogne). Aux inspections programmées s ajoutent celles réalisées dans le cadre des enquêtes environnementales consécutives à la déclaration d un cas de légionellose. 3.5.4 Organisation des inspections A) Périmètre de l inspection Au moins trois périmètres d inspection sont envisageables. Inspection spécifique «légionelle» : Il n est vérifié que l application de la réglementation «légionelle» dans l établissement : mise en place d une surveillance des installations d eau chaude sanitaire (contrôles températures et analyses légionelles), réalisation d une analyse en cas de non utilisation des réseaux pendant plus de 6 semaines, existence et mise à jour du fichier sanitaire Avantages : rapidité de l intervention, répond aux objectifs définis, simplicité du rapport d inspection. Inconvénient : les autres aspects relevant des missions de l Agence régionale de santé ne sont pas contrôlées. Inspection «générale» de l établissement : Les différentes problématiques sur lesquelles l Agence régionale de santé est compétente sont examinées (eau destinée à la consommation humaine, baignade, déchets, amiante, hygiène alimentaire ). Avantage : inspection exhaustive. Inconvénient : temps important consacré à chaque inspection (sur place et lors de la rédaction des rapports d inspection). 1 Parc résidentiel de loisir : terrain aménagé pour l accueil d habitations légères de loisirs Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-21 -

Inspection spécifique «eau» : Une inspection spécifique sur le thème de l eau constituerait un compromis entre les deux précédentes approches. Outre la problématique «légionelle», seraient également examinées l alimentation en eau destinée à la consommation humaine (raccordement, stockage éventuel ), l utilisation de puits privé et d eau de pluie... Les aspects baignade pourraient également faire partie de l inspection. Avantages : inspection plus rapide qu une inspection «générale», répond aux objectifs, rapport d inspection relativement simple et domaine de compétence élargie à la thématique «eau». Inconvénients : inspection non exhaustive et temps important consacré à chaque inspection. Il est proposé de retenir ce périmètre d inspection spécifique «eau» qui permettrait de concilier efficacité et exhaustivité. Afin d harmoniser les pratiques, il serait souhaitable d élaborer une grille d inspection régionale. B) Programmation Un des objectifs étant de sensibiliser les responsables d établissement, il semble donc préférable de les informer avant l inspection. Cette information se justifie d autant plus que la saison 2011 constitue la première année de l application de l arrêté. L information des exploitants pourrait se faire en deux temps. D abord, l envoi d un message électronique à toutes les structures afin d informer que des contrôles sont programmés. Ensuite, envoi d un courrier aux établissements qui vont effectivement faire l objet d une inspection. Cette dernière correspondance préciserait la date d inspection et serait envoyée trois semaines avant la date retenue. C) Lettre de mission Une lettre de mission rappellera le cadre de l inspection et le protocole d intervention. 3.5.5 Suites données aux inspections. L inspection donnera lieu à un rapport synthétique élaboré dans le cadre d une procédure contradictoire. Cette démarche a plusieurs intérêts puisqu elle permet : de faire valider les informations recueillies lors de l inspection ; une adhésion accrue de la part de la structure inspectée (notamment en ce qui concerne les délais d exécution d éventuelles mesures correctives) ; en cas d absence d action du responsable, de pouvoir prolonger l inspection par une procédure administrative. - 22 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Le guide destiné aux établissements de tourisme (réalisé par le Centre scientifique et technique du bâtiment et la Direction générale de la santé en juillet 2008) précise que des sanctions administratives peuvent être prises en se basant sur l'article L. 1324-1-A du Code de la santé publique. Cet article indique que la personne responsable de la distribution de l eau au public encoure une sanction de la part de l autorité administrative compétente (réalisation des mesures d office ou suspension de la distribution d eau notamment). Le Code du tourisme prévoit, quant à lui, que «le préfet peut prononcer la radiation de la liste des établissements classés pour défaut ou insuffisance grave d'entretien de l'immeuble et des installations» (articles R 311-13 pour les hôtels, R 321-9 pour les résidences de tourisme et R 332-11 pour les campings). 3.5.6 Bilan du plan d inspection Un bilan permettra d adapter, si nécessaire, le plan d inspection pour l année 2012. Ce bilan permettra en outre de pouvoir communiquer vers le public et les professionnels de l hébergement de tourisme. 3.5.7 Estimation de la charge de travail Cette estimation repose sur les hypothèses d une inspection spécifique sur la thématique «eau». Sur la base des documents de la Direction générale de la santé élaborés en 2008 (annexe 6), dans le cadre de la directive nationale d orientation, la charge de travail peut être estimée ainsi : Préparation : ½ journée Inspection sur site : ½ journée (x 2 agents, conformément aux recommandations de l Inspection générale des affaires sociales). Traitement de données et rédaction de rapport : ½ journée. Gestion des suites : ½ journée. Total pour l ensemble de la procédure : 2,5 jours. Pour le département de la Dordogne, 14 inspections minimum correspondraient donc à 35 jours de travail. A ce temps, s ajoute celui lié à l organisation du plan d inspection et à la participation aux réunions du groupe de travail. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-23 -

3.5.8 Echéancier proposé Actions Responsable Calendrier Validation du plan d inspection Groupe de travail régional 1 er trimestre 2011 Elaboration d une grille d inspection régionale Groupe de travail régional 1 er trimestre 2011 Choix des établissements à inspecter Délégations territoriales 1 er trimestre 2011 Réalisation des inspections et envois des rapports Délégations territoriales 2 ème, 3 ème et 4 ème trimestre 2011 Bilan des inspections Groupe de travail régional 4 ème trimestre 2011 Tableau 7 : proposition d échéancier pour le plan d inspection 2011. - 24 - Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010

Conclusion Pour le Ministère de la santé, la légionellose reste une priorité de santé publique. Afin de renforcer le contrôle des réseaux collectifs d eau chaude sanitaire alimentant les établissements recevant du public, l arrêté du 1 er février 2010 impose une surveillance de ce type d installation. Pour accompagner la mise en place de ce texte, il est apparu nécessaire d apporter une attention particulière à la définition d un plan de communication à destination des campings, hôtels et résidences de tourisme. Afin de répondre au mieux aux besoins de ces établissements, l élaboration des documents d information s est effectuée en collaboration avec les syndicats professionnels. Le plan de communication a été présenté au groupe de travail régional au cours de sa réunion du 30 juin 2010. Il a reçu un accueil favorable et les documents d information proposés ont été trouvés clairs et pertinents. Une note destinée à la Directrice générale de l Agence régionale de santé d Aquitaine va ainsi être rédigée pour valider la démarche régionale qui sera mise en œuvre à partir de septembre 2010. Cette étude définit également les modalités d inspection à mettre en place en 2011 afin d évaluer l efficacité de la communication et de vérifier la bonne application de la réglementation. Le 1 er janvier 2012 constituera la dernière étape de la mise en place de l arrêté du 1 er février 2010. En effet, à cette date, tous les établissements recevant du public qui possèdent des points d usage à risque «légionelle» devront respecter les prescriptions de l arrêté. Ainsi, la communication et l inspection se poursuivront dans les années à venir. Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-25 -

Bibliographie 1. Balty I., Bayeux-Dunglas M., 2006, le point des connaissances sur les légionelles, fascicule ED 5012, Institut national de recherche et de sécurité. 2. Campese C., Che D. Les légionelloses survenues en France en 2008. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, août 2009, n 31-32, pp. 342-343. 3. Cellule Interrégionale d Epidémiologie Aquitaine, Surveillance des maladies à déclaration obligatoire : bilan en région Aquitaine, Bulletin de veille sanitaire, juin 2010, n 4, pp 10-11. 4. Comité départemental du tourisme de la Dordogne, le tourisme en chiffre, [visité le 19 mai 2010], disponible sur Internet : http://www.dordogne-perigordtourisme.fr/tourisme%20en%20chiffres/jeu_chiffres.htm 5. Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France. Gestion du risque lié aux légionelles, Guide d investigation et d aide à la gestion, 1 er juillet 2005. 6. Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France. Gestion du risque lié aux légionelles, novembre 2001. 7. Institut de veille sanitaire, Evolution du nombre de cas et du taux d'incidence de la légionellose en France à partir des données de la déclaration obligatoire 1988-2009, [visité le 19 mai 2010], disponible sur Internet : http://www.invs.sante.fr/surveillance/legionellose/default.htm 8. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, Direction Générale de la Santé. La légionellose - Outils pédagogiques pour la gestion et l évaluation des problèmes de sécurité sanitaire. [CD-ROM]. Novembre 2002. 9. Pavageau Y., «prévention de la légionellose : l arrêté du 1 er février 2010», in Ministère de la santé et des sports, réunion des DDASS et des laboratoires agréés, 30 mars 2010, Paris. 10. Pavageau Y., juin 2010, «prévention de la légionellose : une surveillance qui s organise», Environnement et Techniques, pp 37-38. 11. Réseau d'échanges en santé environnementale, Questions - réponses concernant l'arrêté du 1 er février 2010, [visité le 28 juin 2010], disponible sur l intranet : http://rese.intranet.sante.gouv.fr/santenv/interven/legionel/reg/qrar0210.htm Jean-François VAUDOISOT - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2010-27 -