Urgences : Appel immédiat de candidatures de médecins en disponibilité

Documents pareils
ENTENTE DE PRINCIPE INTERVENUE ENTRE LA FMOQ ET LE MSSS AFIN D ACCROÎTRE ET D AMÉLIORER L ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES MÉDICAUX DE PREMIÈRE LIGNE

La facturation à l acte

Le genre féminin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Calcul du versement périodique 2014 Guide détaillé

Quadra Entreprise On Demand

Modification 67 à l Accord-cadre et autres renseignements administratifs

Guide sur les mutuelles de formation. Règlement sur les mutuelles de formation

Convention de partage des dépenses Le Contentieux de la FMOQ

RECRUTEMENT EXTERNE SANS CONCOURS. Plombier Génie Climatique 2 ème Classe BAP G

Objet : Proposition de partenariat avec le Fastt

Déclaration du Rapprochement annuel des soldes

CONTRAT DE PRESTATIONS DE SERVICES EN INGENIERIE INFORMATIQUE

«OUTIL DE GESTION DE LA RELATION CLIENT - CRM» CONVENTION DE PRESTATIONS

GUIDE SUR LES MUTUELLES DE FORMATION. Règlement sur les mutuelles de formation

DEMANDE D ADHÉSION/DE RÉACTIVATION D ADHÉSION

SOCIÉTÉ D ASSURANCE VIE MD Siège social : Ottawa, Canada. Le présent certificat est émis en vertu de la

Yourcegid Fiscalité On Demand

Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec

RELAIS BABY-SITTING Bureau Information Jeunesse Saint-lô CANDIDATURE BABY-SITTER

MODELE DE CONTRAT DE TRAVAIL A DUREE INDETERMINEE ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES

Obtenir le titre de prêteur. agréé. La clé qui ouvre de nouvelles portes AU CŒUR DE L HABITATION

Guide d accompagnement à l intention des entreprises désirant obtenir ou renouveler une autorisation pour contracter/souscontracter avec un organisme

ATTENDU QU un avis de motion AM a été dûment donné par Madame Sylvie Ménard lors de la séance régulière du 5 mai 2015;

PROCÉDURE POUR LES DÉPLACEMENTS

Calcul du versement périodique 2015 GUIDE.

AVIS DU PERSONNEL DE L ACFM ARRANGEMENTS ENTRE UN REMISIER ET UN COURTIER CHARGÉ DE COMPTES

FORMULAIRE D'OUVERTURE DE COMPTE

Du 1 avril 2013 au 31 mars 2014 DEMANDE D'ADMISSION/ FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES À TITRE DE TRAVAILLEUR SOCIAL

MISE À JOUR DE LA DÉCLARATION DES INTÉRÊTS PERSONNELS DU DÉPUTÉ FORMULAIRE III (ENFANT À CHARGE)

CONTRAT DE PERMANENCE TELEPHONIQUE EXTERNALISATION DE STANDARD

LA SOCIÉTÉ DE L ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC (S.A.A.Q.) DÉCISION

CONDITIONS GENERALES D UTILISATION

Assurance responsabilité civile Du fait d un chien de catégorie 1 ou d un chien de catégorie 2 ou de tout autre chien

GESTION DU DOSSIER SCOLAIRE DE L ÉLÈVE. Adoption le Amendement le Mise en vigueur le 6 mai 2004 Résolution #

Le Bulletin de salaire

MARCHE PUBLIC DE FOURNITURES ET DE SERVICES CAHIER DES CLAUSES ADMINISTRATIVES ET TECHNIQUES PARTICULIERES

Procédure ouverte avec Publicité Evaluation de projets innovants pour une pré-maturation et Formation à une méthode d analyse de projets innovants.

Avis IMPORTANT : Lire le document «Instructions» avant de remplir le formulaire. Remplir le formulaire en lettres moulées.

REQUÊTE INTRODUCTIVE D'INSTANCE PRÉCISÉE

Vu les décisions HES-SO (COSTRA, Protocole du 3 février 2011) Les Hautes Ecoles ci-après : Haute Ecole Vaudoise de la Santé

FORMULAIRE OBLIGATOIRE CONTRAT DE COURTAGE EXCLUSIF VENTE IMMEUBLE PRINCIPALEMENT RÉSIDENTIEL DE MOINS DE 5 LOGEMENTS EXCLUANT LA COPROPRIÉTÉ

Régime québécois d assurance parentale

Projet de loi n o 25 (2003, chapitre 21) Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux

Membres du groupe de travail sur l accessibilité aux soins de première ligne. Ont collaboré aux travaux du groupe de travail

Yourcegid Consolidation On Demand

COMMISSION DE L ÉQUITÉ SALARIALE

FORMULAIRE OBLIGATOIRE CONTRAT DE COURTAGE EXCLUSIF COPROPRIÉTÉ DIVISE FRACTION D UN IMMEUBLE PRINCIPALEMENT RÉSIDENTIEL DÉTENU EN COPROPRIÉTÉ DIVISE

Liste des documents à joindre à l avis. Liste des documents à conserver en tout temps. Renseignements généraux

PRÉAMBULE. La version administrative reproduit l intégralité des Règles et Principes directeurs de l ACFM.

EXEMPLE DE CONTRAT DE TRAVAIL ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES

REGLEMENT DE LA LOTERIE ENERGIE

C O U R S U P É R I E U R E (Chambre commerciale)

CONTRAT DE DOMICILIATION Spécimen sans valeur légale

PROTOCOLE DE COLLABORATION COMMERCIALE TOUTES BRANCHES

IDENTITÉ DU PROPOSANT (personne morale ou physique)

District de Montréal «Chambre commerciale» N o Division : 01-Montréal. - et -

Demande de licence. de bingo en salle seul. Guide. Formulaire de demande de licence. Annexe A Déclaration annuelle de l organisme

PROPOSITION D ASSURANCE

Hébergement TNT OM Important

CIRCULAIRE N 01/02 (annule et remplace la circulaire n 01/00)

CONDITIONS GENERALES DE VENTE PRODUITS & SERVICES SPGO HIGH TEC

Portage salarial : effets de l ordonnance n du 2 avril 2015

Approbation temporaire

REGIMES COMPLEMENTAIRES DE RETRAITE ET PREVOYANCE : CONDITIONS D EXONERATION DE COTISATIONS

LANCEMENT D UN PROGRAMME DE FORMATION DE NOUVEAUX NÉGOCIATEURS APPEL DE CANDIDATURES

CONVENTION DE L OFFRE e.lcl A LA CARTE

Objet SURVEILLANCE DE LA CONFORMITÉ POSTÉRIEURE AUX ALIÉNATIONS

NOTE FISCALE DU FIP SPI PROXIMITE 2014

DEMANDE DE BOURSE Note : Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour une demande de stage ou de voyage d étude.

GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE

Programme régional de soutien au développement et à la consolidation des organismes de formation spécialisée (préparatoire ou de loisir) en arts de

Nom Prénom :... Baby-sitters

(POSTES)...7 TABLE DES MATIÈRES PAGE DÉFINITION DES TERMES ET APPLICATION...3 LA CONSULTATION...6

POLITIQUE RELATIVE AUX CRITÈRES RÉGISSANT L ADMISSION ET L INSCRIPTION DES ÉLÈVES PRÉSCOLAIRE, PRIMAIRE ET SECONDAIRE

Copropriété : contrat type et rémunération du syndic

À utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

DEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS

CONVENTION DE STAGE OBLIGATOIRE

CONVENTION de souscription du forfait «AGIR 18/28» CONDITIONS PARTICULIERES

ORDONNANCE. relative au portage salarial. NOR : ETST R/Bleue RAPPORT AU PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

Mise en contexte PAR CONSÉQUENT, IL EST CONVENU CE QUI SUIT : 1. Objet

Contrat d'abonnement A l'offre NetBox

CFDT, representee par Messieurs Christian GUITTER, Christophe VEILLON et Jean-Luc FEUILLAS

Procès-verbal de la séance régulière du 12 juin 2014 CONSEIL INTERMUNICIPAL DE TRANSPORT DE LA PRESQU ÎLE

Statuts. Mutuelle de France

CONVENTION D ACCUEIL AU PAIR 1

ANNEXE II ARTICLE 33 ENTRÉE EN VIGUEUR ET DURÉE DE L'ENTENTE

Le jeu-concours se déroulera du Mardi 28 Avril 2015 à 12h00 au dimanche 17 Mai 2015 à 19h inclus (date et heure française de connexion faisant foi).

Faire réaliser des travaux chez soi. Ce qu il faut savoir pour préparer, suivre et faire aboutir des travaux dans votre logement

Documents requis et instructions pour l inscription

CIRSEE POLE INFORMATIQUE TECHNIQUE. Support et service après vente.

UNIVERSITE DE TOULON UFR FACULTE DE DROIT REGLEMENT D EXAMEN ANNEE 2012/2017 LICENCE DROIT MENTION DROIT GENERAL

Phase 1 Entre le 16 janvier et le 4 mars 2012

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).

PROPOSITION D ASSURANCE

Contrat de travail et d accueil à durée indéterminée entre particuliers employeurs (parents) et assistants maternels agréés

Formation, Objet et Composition de la Mutuelle page 3. CHAPITRE II : Admission, Démission, Radiation et Exclusion page 3

LES CONGES DU PRATICIEN HOSPITALIER FICHES PRATIQUES

Transcription:

040 À l intention des médecins omnipraticiens 26 mai 2015 Urgences : Appel immédiat de candidatures de médecins en disponibilité Lettre d entente n o 272 Afin d assurer l accessibilité auprès d un service d urgence confronté à une menace de rupture de services due à une pénurie d effectifs, les parties négociantes ont convenu de la Lettre d entente n o 272 prévoyant des modalités de rémunération particulières pour le médecin qui engagera sa disponibilité pour une semaine ou plus pendant la période du 29 juin 2015 au 7 septembre 2015 inclusivement. Veuillez noter que les frais de déplacement du médecin dépêché (transport et temps) sont remboursés selon les modalités de l article 30.00 de l entente générale. De plus, la rémunération des forfaits prévus à cette fin est exclue du plafond trimestriel et se détaille comme suit : 4 365 $ par semaine de disponibilité engagée, si le médecin est effectivement dépêché dans un établissement, auquel s ajoute la rémunération des services rendus; 5 060 $ par semaine de disponibilité prévue, si le médecin n est pas dépêché. Si vous êtes intéressé, vous devez : détenir des privilèges pour exercer dans un service d urgence ou en avoir détenu au cours des trois dernières années; avoir de la disponibilité pour une semaine ou plus et accepter d être dépêché à quelques heures de préavis dans un établissement à risque de rupture de services. Pour plus de détails, veuillez prendre connaissance de la Lettre d entente n o 272. Le texte paraphé intégral est présenté dans la version de l infolettre disponible sur notre site Web. Les instructions de facturation y sont intégrées de même que dans l extrait reproduit en partie I. Pour l été 2015, les semaines débutent le vendredi pour se terminer le jeudi suivant ou le lundi pour se terminer le dimanche suivant. Pour vous inscrire, veuillez retourner le formulaire ci-joint en utilisant les coordonnées du Centre national Médecins-Québec qui y figurent, et ce, d ici le 29 mai 2015. L attribution des semaines de disponibilité s effectuera sans attendre la fin de la période d appel de candidatures. Vous avez donc intérêt à faire parvenir votre formulaire d inscription le plus tôt possible. Documents de référence Partie I Extraits du texte paraphé de la Lettre d entente n o 272 Partie II Lettre d entente n o 272 (uniquement sur Internet) Formulaire d inscription Courriel Téléphone Télécopieur NOS PRÉPOSÉS SONT EN SERVICE services.professionnels@ramq.gouv.qc.ca Québec 418 643-8210 Québec 418 646-9251 DU LUNDI AU VENDREDI, Montréal 514 873-3480 DE 8 H 30 À 16 H 30 Ailleurs 1 800 463-4776 (MERCREDI DE 10 H 30 À 16 H 30)

Extraits du texte paraphé de la Lettre d entente n o 272 (articles 5.00 et 7.00) Concernant certaines modalités de rémunération afin d assurer l accessibilité auprès d un service d urgence durant certaines périodes de l année. Partie I LES PARTIES CONVIENNENT DE CE QUI SUIT : 5.00 Modalités spécifiques de rémunération 5.01 Aux fins d application de la présente lettre d entente, le médecin dépêché auprès d un établissement désigné est rémunéré selon les modalités relatives au mécanisme du dépannage prévues à l article 30.00 et à l annexe XVIII de l entente générale. Il ne peut se prévaloir de lettres d entente prévoyant une rémunération bonifiée pour la prise en charge de l urgence par les médecins de l établissement. 5.02 Un forfait au montant de 4 365 $ par semaine de disponibilité sera versé au médecin s il respecte l ensemble des obligations prévues aux paragraphes a), b), c) et d) du troisième alinéa de l article 4.01 et s il effectue un ou des quarts de garde. Toutefois, ce forfait est fixé à 5 060 $ par semaine de disponibilité si le médecin engagé n est pas dépêché par le comité paritaire pour effectuer un ou des quarts de garde durant sa semaine de disponibilité. AVIS : Utiliser la Demande de paiement Médecin (1200) et inscrire les données suivantes : - XXXX01010112 dans la case NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE; - le code 19041 (montant de 4 365 $) ou le code 19042 (montant de 5 060 $) dans la section Actes (montants soumis à la rémunération majorée); - reporter le montant dans la case TOTAL; - la date de service correspondant au dernier jour de la semaine de disponibilité (le dimanche ou le jeudi selon la semaine retenue); - le code de localité de votre lieu de pratique principal. Aucun autre service ne doit être facturé sur cette demande de paiement. 5.03 La rémunération versée en vertu de la présente lettre d entente est sujette au paragraphe 5.3 de l annexe IX de l entente générale. [ ] 7.00 Respect de l engagement 7.01 Sauf si le médecin trouve lui-même un médecin pour le remplacer répondant aux critères d admissibilité prévus aux présentes ou sauf cas fortuits soumis à l approbation du comité paritaire, le médecin qui met fin unilatéralement à son engagement ou qui ne respecte pas son engagement est passible d une pénalité au montant de 2 530 $ pour chaque semaine d engagement non respectée. [ ] Infolettre 040 / 26 mai 2015 / Partie I 1 / 1

Texte paraphé de la Lettre d entente n o 272 Partie II Concernant certaines modalités de rémunération afin d assurer l accessibilité auprès d un service d urgence durant certaines périodes de l année. LES PARTIES CONVIENNENT DE CE QUI SUIT : 1.00 Objet 1.01 La présente entente a pour objet certaines modalités de rémunération afin d assurer l accessibilité auprès d un service d urgence d un établissement confronté à une menace de rupture due à une pénurie d effectifs. Elle vise la période du 29 juin au 7 septembre 2015 inclusivement. 2.00 Champ d application 2.01 L entente générale intervenue le 1 er septembre 1976 entre le ministre de la Santé et des Services sociaux et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec s applique sous réserve des dispositions de la présente lettre d entente. 3.00 Conditions d admissibilité de l établissement 3.01 Un établissement peut se prévaloir des dispositions de la présente lettre d entente s il répond aux conditions suivantes : Il compte dix (10) médecins ou moins détenant une nomination de l établissement avec privilèges au service d urgence et qui y exercent régulièrement; Plusieurs de ses médecins ne sont pas disponibles pour le service d urgence de sorte que l établissement est confronté à une pénurie très importante d effectifs; Il n a pas réussi à trouver des médecins dépanneurs via le mécanisme de dépannage prévu par l entente générale ou via la desserte intra-régionale convenue entre les parties; Les médecins exerçant à moins de soixante-quinze (75) kilomètres de l établissement et ayant exercé dans une salle d urgence ou détenant leur permis d exercice depuis moins de trois (3) ans ont été sollicités; Durant la période de rupture d effectifs visée par la présente lettre d entente, ses effectifs médicaux sont en nombre insuffisant de façon importante et depuis près d un an. À cette fin, le comité paritaire est responsable d évaluer l ampleur de la pénurie des effectifs en se fondant, notamment, sur l historique de l établissement quant aux effectifs en place et sur la charge de travail globale des médecins; Il doit adresser une demande, dans le cadre de la présente entente, au comité paritaire selon les délais prescrits par celui-ci; Infolettre 040 / 26 mai 2015 / Partie II 1 / 4

Il établit, à la satisfaction du comité paritaire, en prévision de la période d application de la présente lettre d entente, avoir pris les moyens afin que ses effectifs médicaux réguliers assurent le maximum possible des quarts de garde requis. 3.02 Un établissement peut se prévaloir au maximum deux (2) fois des dispositions de la présente lettre d entente pour combler, à chaque fois, un maximum de cinq (5) quarts de garde pendant la période visée par la présente lettre d entente sauf en cas de situation exceptionnelle préalablement autorisée par le comité paritaire. 4.00 Conditions d admissibilité du médecin 4.01 Pour se prévaloir de la présente lettre d entente, un médecin doit répondre aux conditions ci-après énumérées : Il détient des privilèges pour exercer dans un service d urgence d un établissement ou en a détenu au cours des trois (3) dernières années; Tant durant la période visée par la présente lettre d entente qu au cours de l année précédant le moment où il manifeste sa disponibilité, l établissement ou les établissements où le médecin exerce de façon régulière n est pas ou ne sont pas en pénurie d effectifs médicaux selon l évaluation qu en fait le comité paritaire; Il souscrit un engagement écrit suivant lequel il s engage spécifiquement : a) à se rendre disponible durant une semaine complète, soit du lundi au dimanche inclusivement ou du vendredi au jeudi inclusivement, semaine dont les dates seront fixées à l avance et qui seront choisies par le comité paritaire parmi les semaines de disponibilité indiquées par le médecin; b) pendant sa semaine de disponibilité, à être joignable en tout temps par le comité paritaire au cas où les besoins nécessitent qu il soit dépêché dans un très court délai; c) à assumer, selon les besoins pour chaque semaine de disponibilité, cinq (5) quarts de garde échelonnés sur une période de cinq (5) jours non nécessairement consécutifs, d une durée de huit (8) à douze (12) heures ou selon le mode d organisation de l établissement et ce, auprès d un ou de plusieurs établissements désignés par le comité paritaire; d) à assumer les quarts de garde selon l horaire qui lui sera assigné par l établissement demandeur et tel qu entériné par le comité paritaire. Durant sa semaine d engagement, le médecin s engage aussi à ne pas effectuer de dépannage autrement que dans le cadre de la présente lettre d entente dans un ou des établissements, à moins d y avoir été préalablement autorisé par le comité paritaire prévu aux présentes. À la suite de l acceptation de sa candidature, le médecin transmet au comité paritaire un exemplaire de l engagement écrit prévu aux fins de la présente lettre d entente. Aux fins d application de la présente lettre d entente, un médecin peut souscrire un engagement pour plus d une (1) semaine de disponibilité. Infolettre 040 / 26 mai 2015 / Partie II 2 / 4

5.00 Modalités spécifiques de rémunération 5.01 Aux fins d application de la présente lettre d entente, le médecin dépêché auprès d un établissement désigné est rémunéré selon les modalités relatives au mécanisme du dépannage prévues à l article 30.00 et à l annexe XVIII de l entente générale. Il ne peut se prévaloir de lettres d entente prévoyant une rémunération bonifiée pour la prise en charge de l urgence par les médecins de l établissement. 5.02 Un forfait au montant de 4 365 $ par semaine de disponibilité sera versé au médecin s il respecte l ensemble des obligations prévues aux paragraphes a), b), c) et d) et s il effectue un ou des quarts de garde. Toutefois, ce forfait est fixé à 5 060 $ par semaine de disponibilité si le médecin engagé n est pas dépêché par le comité paritaire pour effectuer un ou des quarts de garde durant sa semaine de disponibilité. AVIS : Utiliser la Demande de paiement Médecin (1200) et inscrire les données suivantes : - XXXX01010112 dans la case NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE; - le code 19041 (montant de 4 365 $) ou le code 19042 (montant de 5 060 $) dans la section Actes (montants soumis à la rémunération majorée); - reporter le montant dans la case TOTAL; - la date de service correspondant au dernier jour de la semaine de disponibilité (le dimanche ou le jeudi selon la semaine retenue); - le code de localité de votre lieu de pratique principal. Aucun autre service ne doit être facturé sur cette demande de paiement. 5.03 La rémunération versée en vertu de la présente lettre d entente est sujette au paragraphe 5.3 de l annexe IX de l entente générale. 6.00 Banque 6.01 Aux fins d application de la présente lettre d entente, le comité paritaire détermine, au plus tard le 5 juin 2015, la banque maximale de semaines de disponibilité allouée au total. 7.00 Respect de l engagement 7.01 Sauf si le médecin trouve lui-même un médecin pour le remplacer répondant aux critères d admissibilité prévus aux présentes ou sauf cas fortuits soumis à l approbation du comité paritaire, le médecin qui met fin unilatéralement à son engagement ou qui ne respecte pas son engagement est passible d une pénalité au montant de 2 530 $ pour chaque semaine d engagement non-respectée. 8.00 Modalités de fonctionnement 8.01 Le comité paritaire remplit les fonctions suivantes : En prévision de la période visée par la présente lettre d entente, il fera, jusqu au 29 mai 2015, un appel de candidatures des médecins. Il attribuera les semaines de disponibilité aux médecins sans attendre la fin de la période d'appels de candidatures et en tenant compte, notamment, de la banque de semaines de disponibilité allouées et des dates de disponibilité des médecins; Infolettre 040 / 26 mai 2015 / Partie II 3 / 4

Suivant la date de réception de sa candidature, il informe, dans un délai raisonnable, le médecin de la semaine ou des semaines de disponibilité qui lui sont attribuées et lui transmet un exemplaire de l engagement écrit prévu aux présentes; Il transmet à la Régie le nom des médecins sélectionnés et leur(s) semaine(s) de disponibilité attribuée(s); Il informe la Régie des autorisations de dépannage en vertu de la présente entente s il y a lieu, le tout selon la procédure habituelle; En collaboration avec le CISSS régional, qui assume dorénavant la mission autrefois dévolue à l agence régionale, et tenant compte prioritairement des besoins des CHSGS, le comité paritaire procédera à la désignation du ou des médecins ainsi que du nombre de quarts de garde attendus; Il décide de l application de la pénalité prévue à l article 7.00 et il transmet à la Régie le nom du médecin sujet à la pénalité. 9.00 Entrée en vigueur et durée 9.01 La présente lettre d entente entre en vigueur le 17 avril 2015 et se termine le 7 septembre 2015. EN FOI DE QUOI, les parties ont signé à ce e jour de 2015. GAÉTAN BARRETTE Ministre Ministère de la Santé et des Services sociaux LOUIS GODIN, m.d. Président Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Infolettre 040 / 26 mai 2015 / Partie II 4 / 4

FORMULAIRE D INSCRIPTION À LA LETTRE D ENTENTE N o 272 Du 29 juin au 6 septembre 2015 ( La gestion de la présente lettre d entente est sous la responsabilité du Comité paritaire MSSS-FMOQ sur le dépannage) Nom 1. IDENTIFICATION Adresse Résidentielle : Prénom Sexe : Féminin Masculin Établissement d attache principal : Ind. rég. Téléphone (résidence) : Ind. rég. Cellulaire : Ind. rég. Télécopieur : Adresse électronique obligatoire : PERMIS D EXERCICE N o du permis ASSURANCE Collège des médecins du Québec RESPONSABILITÉ : Code de travail Langues parlées : Français Anglais 2. DISPONIBILITÉ Nombre de semaines de disponibilité offertes : semaine(s) Veuillez indiquer ci-dessous vos semaines de disponibilité en numérotant vos choix par ordre de priorité (1 étant votre 1 er choix) Choix n o Semaine Choix n o Semaine Choix n o Semaine Lundi 29 juin dimanche 5 juillet Vendredi 24 juillet jeudi 30 juillet Lundi 17 août dimanche 23 août Vendredi 3 juillet jeudi 9 juillet Lundi 27 juillet dimanche 2 août Vendredi 21 août jeudi 27 août Lundi 6 juillet dimanche 12 juillet Vendredi 31 juillet jeudi 6 août Lundi 24 août - dimanche 30 août Vendredi 10 juillet jeudi 16 juillet Lundi 3 août dimanche 9 août Vendredi 28 août jeudi 3 septembre Lundi 13 juillet dimanche 19 juillet Vendredi 7 août jeudi 13 août Lundi 31 août dimanche 6 septembre Vendredi 17 juillet jeudi 23 juillet Lundi 20 juillet dimanche 26 juillet Lundi 10 août dimanche 16 août Vendredi 14 août jeudi 20 août 3. DESCRIPTION DE LA PRATIQUE Dans les 3 dernières années, avez-vous pratiqué dans un service d urgence : oui non Spécifiez dans quel(s) établissement(s) vous détenez actuellement des privilèges en urgence et précisez votre statut : 1) 2) 3) Établissement(s) Statut(s) 4. NOUVEAU GRADUÉ Vous n avez pas encore exercé Indiquez le nom de l université où vous avez complété votre formation en médecine de famille : Spécifiez le nom du directeur de programme : 5. SIGNATURE (Apposez votre signature ci-dessous) année mois jours Veuillez retourner ce formulaire par courriel ou par télécopieur aux coordonnées ci-dessous. Pour information: 418 266-6977 ou 1 800 463-2647 Centre national Médecins-Québec, 1075, chemin Ste-Foy, 9 e étage, Québec (Québec) G1S 2M1 / Adresse électronique : cnmq@msss.gouv.qc.ca / Télécopieur : 418 266-8974 [MSSS, Direction des soins urgents, de traumatologie et du continuum clinique, Centre national Médecins-Québec, 04-2015]